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安之翼通航B-10AQ號(hào)飛機(jī)偏出跑道事件調(diào)查報(bào)告

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航空器事故/事故征候
及其他不安全事件調(diào)查報(bào)告
事件類型:偏出跑道
責(zé)任單位信息:北京安之翼通用航空有限公司
航空器所屬單位信息:北京安之翼通用航空有限公司
航空器信息:p2002-jf/b-10AQ
事發(fā)地點(diǎn):河北黃驊治蝗機(jī)場(chǎng)
事發(fā)時(shí)間:2019年6月8日
“6.8”事故調(diào)查組
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2019年6月8日安之翼通航
偏出跑道事件調(diào)查報(bào)告
概述
2019年6月8日,安之翼通用航空有限公司(以下簡(jiǎn)稱安之
翼通航)使用P2002-JF/B-10AQ初級(jí)飛機(jī)在河北黃驊治蝗機(jī)場(chǎng)執(zhí)
行訓(xùn)練飛行任務(wù)。10:11在落地連續(xù)起飛過(guò)程中飛機(jī)偏出跑道后翻
轉(zhuǎn)倒扣,飛機(jī)嚴(yán)重受損,飛行人員輕微擦傷。
接到事件信息后河北監(jiān)管局迅速啟動(dòng)應(yīng)急處置,值班員立即
向管理局報(bào)告了信息,相關(guān)監(jiān)察員組成調(diào)查組,趕赴現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查,
同時(shí)要求安之翼通航對(duì)涉事飛機(jī)以及人員相關(guān)資料進(jìn)行封存。調(diào)
查組到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后,立即進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)勘查拍照取證,同時(shí)查閱了
公司相關(guān)手冊(cè)、飛機(jī)維護(hù)記錄、飛行計(jì)劃等資料,并對(duì)相關(guān)人員
進(jìn)行了調(diào)查,制作了調(diào)查筆錄。
依據(jù)國(guó)務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院
令第493號(hào))第三條第(三)款“1000萬(wàn)元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的
事故為一般事故”的規(guī)定,該事件中飛機(jī)受損嚴(yán)重,安之翼通航
已將飛機(jī)做報(bào)廢處理,不再進(jìn)行修復(fù),故本次事件構(gòu)成一起通用
航空一般事故。
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目錄
1.事實(shí)情況
4
1.1事件經(jīng)過(guò)…
.4
1.2人員受傷情況
.4
1.3飛機(jī)損壞情況
.4
1.4其他損壞
6
1.5人員情況
.6
1.6飛機(jī)情況
.7
1.7氣象資料
8
1.8助航設(shè)…
….8
1.9通信
8
1.10機(jī)場(chǎng)情況
.8
1.11殘骸分布情況……
9
1.12失火情況
9
1.13生存與救援情況
9
1.14組織和管理情況
.10
1.15空域批準(zhǔn)情況
10
2.分…
11
2.1飛行操縱分析
.11
2.2機(jī)械故障的可能性分析
.12
2.3氣象條件分析…
12
2.4墜地狀態(tài)分析
12
2.5組織管理因素分析
.13
3.結(jié)論
.13
3.1調(diào)查發(fā)現(xiàn)
13
3.2調(diào)查結(jié)論
14
4.安全建
..14
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1.事實(shí)情況
1.1事情經(jīng)過(guò)
北京安之翼通用航空有限公司泰克南p2002f/b-10Q飛
機(jī),07:50從唐山南湖臨時(shí)起降點(diǎn)調(diào)機(jī)到黃驊機(jī)場(chǎng),08:53到達(dá)
黃驊機(jī)場(chǎng)。之后由機(jī)長(zhǎng)石,學(xué)員林駕駛該機(jī)進(jìn)行左起落
航線帶飛訓(xùn)練。10:11飛機(jī)在01號(hào)跑道落地連續(xù)起飛過(guò)程中,飛
機(jī)下墜觸地彈起,右翼尖與道面剮蹭,之后左翼尖與道面剮蹭,
飛機(jī)隨即偏出跑道。偏出跑道24米后,左主輪接地,5米后右主
輪著地,繼續(xù)向前滑行10米后螺旋槳觸地,隨后飛機(jī)緩慢翻轉(zhuǎn)倒
扣在地面。飛機(jī)停止在距01號(hào)跑道端425米,距跑道邊緣8.6米
處。機(jī)上人員在地面人員幫助下離開(kāi)飛機(jī),飛機(jī)未起火,人員受
輕微皮外傷?，F(xiàn)場(chǎng)人員對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了保護(hù)
1.2人員受傷情況
飛行學(xué)員林輕微擦傷。
1.3飛機(jī)損壞情況
螺旋槳整流罩破損;兩片螺旋槳自根部斷裂;發(fā)動(dòng)機(jī)艙罩破
損;前起落架彎曲變形;駕駛艙蓋損壞,玻璃完全碎裂;左機(jī)翼
自中部開(kāi)始褶皺變形;右翼尖磨損,蒙皮變形
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 OVOI-8
 OO LE
 HUAWEI P10
 LEICA DUAL CAMERA
圖1:整體損壞情況
圖2:局部損壞情況
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1.4其他損壞
無(wú)。
1.5人員情況
1.5.1機(jī)組情況
飛行員,石,男,執(zhí)照編號(hào):1
0,執(zhí)照
等級(jí)為商用駕駛員執(zhí)照,單發(fā)飛機(jī)基礎(chǔ)教員,簽發(fā)日期為2016年
3月16日。該人持有級(jí)體檢合格證,有效期至2020年5月31
日,限制為戴遠(yuǎn)視力矯正鏡(雙眼)。截止事發(fā)當(dāng)日,其總飛行時(shí)
間約為623小時(shí)。
飛行學(xué)員,林,運(yùn)動(dòng)類學(xué)生執(zhí)照編號(hào):
1,持有效汽車駕照。截止事發(fā)當(dāng)日,總訓(xùn)練
時(shí)間約為7.5小時(shí)。
1.5.2機(jī)務(wù)人員情況
航前航后維護(hù)、放行人員:郝,男,執(zhí)照編號(hào):
6,頒發(fā)日期為2018年10月30日,專業(yè)S-S2
2018年11月6日,公司授權(quán)為P2002-JF初級(jí)飛機(jī)航前、航后維
護(hù)、放行人員。
1.5.3地面管制人員情況
郝,男,歲,公司維修副總,運(yùn)行控制員,曾空軍服
役,擔(dān)任機(jī)務(wù)大隊(duì)長(zhǎng),2010年~2012年在中測(cè)新圖(北京)遙感
技術(shù)有限公司擔(dān)任機(jī)務(wù)負(fù)責(zé)人及地面指揮員,2018年公司授權(quán)為
飛行調(diào)度指揮員,當(dāng)日現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)指揮和監(jiān)控。
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1.6飛機(jī)情況
1.6.1飛機(jī)情況
制造廠家
 TECNAM公司
型號(hào)
P2002-JF
類別
初級(jí)飛機(jī)
出廠日期
2015/3/25
機(jī)身序號(hào)
262
發(fā)動(dòng)機(jī)類型
活塞發(fā)動(dòng)機(jī)
發(fā)動(dòng)機(jī)型號(hào)
 Rotax 912 S2
發(fā)動(dòng)機(jī)序號(hào)
4924890
注冊(cè)號(hào)
 B-10AQ
營(yíng)運(yùn)人
北京安之翼通用航空有限公司
總飛行時(shí)間
104小時(shí)
1.6.2三證情況
國(guó)籍登記證編號(hào):NR6149,簽發(fā)日期:2017年11月15日;
適航證編號(hào):正常類AC6289,簽發(fā)日期:2015年8月4日;無(wú)線
電臺(tái)執(zhí)照號(hào):N-2018-1607,有效期至2021年08月05日
1.6.3發(fā)動(dòng)機(jī)使用情況
該飛機(jī)裝有1臺(tái)奧地利 Rotax公司生產(chǎn)的912S2型發(fā)動(dòng)機(jī)
發(fā)動(dòng)機(jī)序號(hào):4924890,出廠時(shí)間2015年03月25日,裝機(jī)時(shí)
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為全新發(fā)動(dòng)機(jī)。截至事發(fā)當(dāng)日,共運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間為104小時(shí),未進(jìn)
行過(guò)更換維修。
1.6.4維修情況
該機(jī)2015年3月25日出廠,于2015年7月8日組裝后交付。
至事發(fā)當(dāng)日,未發(fā)生過(guò)重大故障或重復(fù)性故障。最后一次航后無(wú)
故障報(bào)告,事發(fā)當(dāng)天維修人員航前檢查正常。
1.6.5燃油情況
該機(jī)使用95號(hào)車用汽油,油箱分布在飛機(jī)兩側(cè)機(jī)翼,燃油
加注完畢后雙油箱通過(guò)控制閥切換,保持兩側(cè)平衡。當(dāng)天起飛前
加注燃油60L,燃油是在唐山交通運(yùn)輸集團(tuán)有限公司第三加油站采
購(gòu),加油站的此批燃油出庫(kù)單號(hào)是:47130808880
1.7氣象資料
由于事發(fā)地點(diǎn)沒(méi)有氣象觀測(cè)設(shè)備,采用周邊竇莊機(jī)場(chǎng)的氣象
數(shù)據(jù)作為參考。當(dāng)日09:00竇莊機(jī)場(chǎng)氣壓值1002hPa,氣溫23℃
本場(chǎng)能見(jiàn)度大于10千米,風(fēng)向20°,風(fēng)速2-3m/s
1.8助航設(shè)備
無(wú)。
1.9通信
該機(jī)裝有兩部甚高頻(VHF)無(wú)線電收發(fā)機(jī),型號(hào)為GARMIN
GNC255、 GARMIN GTR225飛行時(shí),飛行員與地面指揮員通過(guò)無(wú)線
電交流。
1.10機(jī)場(chǎng)情況
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事發(fā)機(jī)場(chǎng)位于黃驊市市區(qū)以北7公里,地理坐標(biāo)為N38°25′
11,E117°17′54M,公司于2019年6月8日轉(zhuǎn)場(chǎng)至該機(jī)場(chǎng)進(jìn)行
訓(xùn)練飛行。該機(jī)場(chǎng)跑道為水泥道面,跑道號(hào)碼:01-19,跑道尺
寸(長(zhǎng)×寬):500m×30m
1.11殘骸分布情況
飛機(jī)翻轉(zhuǎn)倒扣在地面,機(jī)身主體位于01號(hào)跑道端425米,距
跑道東側(cè)邊緣8.6米處。機(jī)身周邊散落螺旋槳?dú)埰?駕駛艙玻璃
從機(jī)身脫落,散落在機(jī)身周圍。
圖3:殘骸分布情況
1.12失火情況
無(wú)。
1.13生存與救援情況
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事發(fā)后飛行員在現(xiàn)場(chǎng)地面人員協(xié)助下,爬出機(jī)艙,并送往附
近醫(yī)院。經(jīng)檢查,除飛行學(xué)員右膝蓋處輕微擦傷外并無(wú)大礙,在
醫(yī)院涂擦藥水后返回公司駐地。
1.14組織和管理情況
1.14.1公司情況
安之翼通航成立于2016年7月4日,2017年02月08日取
得通用航空企業(yè)經(jīng)營(yíng)許可證(民航通企字第375號(hào)),經(jīng)營(yíng)范圍為
丁類:使用具有特殊適航證的航空器開(kāi)展航空表演飛行、個(gè)人娛
樂(lè)飛行、運(yùn)動(dòng)駕駛員執(zhí)照培訓(xùn)、航空噴灑(撒)、電力作業(yè)。
公司于2018年3月12日通過(guò)運(yùn)行合格審定,取得商業(yè)非運(yùn)
輸航空運(yùn)營(yíng)人運(yùn)行合格證(G-0239-HB),運(yùn)行種類為一般商業(yè)飛
行。
2018年5月29號(hào),公司通過(guò)國(guó)家體育總局航管中心審定,取
得初級(jí)飛機(jī)私人運(yùn)動(dòng)執(zhí)照駕駛員培訓(xùn)資質(zhì)。
1.14.2飛行計(jì)劃
6月7日15點(diǎn)公司向滄州空軍進(jìn)行了飛行計(jì)劃申報(bào),6月8
日9點(diǎn)進(jìn)行了開(kāi)飛時(shí)刻報(bào)告。
1.15空域批準(zhǔn)情況
公司于6月7日15點(diǎn)公司以電話形式向滄州空軍進(jìn)行了飛行
計(jì)劃申報(bào),以黃驊防蝗機(jī)場(chǎng)為中心半徑5公里范圍內(nèi)真高300米
以下進(jìn)行訓(xùn)練飛行。6月8日8:50進(jìn)行了開(kāi)飛申請(qǐng),滄州空軍答
復(fù)起飛報(bào)。
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2.分析
因該飛機(jī)未安裝QAR、CVR等設(shè)備,事發(fā)地點(diǎn)也未安裝視頻監(jiān)
控設(shè)備,故事件原因系結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)勘察和當(dāng)事人問(wèn)詢進(jìn)行推斷分析
2.1飛行操縱分析
(1)操作不當(dāng)。根據(jù)該機(jī)型《飛機(jī)飛行手冊(cè)》規(guī)定光潔狀態(tài)
失速速度為40KIAS、全襟翼狀態(tài)失速速度為30KIAS,抬前輪速度
42節(jié)。事發(fā)時(shí)為學(xué)員操作,根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘察及對(duì)當(dāng)事機(jī)組的問(wèn)詢推
斷事發(fā)時(shí)學(xué)員連續(xù)起飛過(guò)程中帶桿較早,帶桿量偏大,致使飛機(jī)
大迎角小速度離地,離地后飛機(jī)有失速下墜的現(xiàn)象。飛機(jī)下墜觸
地后彈起,此時(shí)速度小氣動(dòng)效應(yīng)差,機(jī)組使用駕駛桿修正過(guò)程中,
飛機(jī)對(duì)修正動(dòng)作的響應(yīng)不足,致使飛機(jī)偏離穩(wěn)定狀態(tài),飛機(jī)的縱
軸方向與跑道不平行,隨即偏出跑道。在跑道外觸地后主起落架
接地,滑跑一段后前起落架接地,前起落架受地面沖撞,加之飛
機(jī)尚有余速,造成機(jī)頭下俯螺旋槳打地進(jìn)而使飛機(jī)整體翻轉(zhuǎn)倒扣。
(2)教員放手量過(guò)大、糾正偏差過(guò)晚。在向當(dāng)事飛行員問(wèn)詢
后得知,由于帶飛的學(xué)員屬于剛開(kāi)始接觸飛行訓(xùn)練,教員未能根
據(jù)學(xué)員的實(shí)際水平做好防范預(yù)案,上手協(xié)助修正不及時(shí),糾正偏
差過(guò)晚,錯(cuò)過(guò)修正時(shí)機(jī)是造成飛機(jī)離地后又下墜彈起的主要原因。
(3)修正動(dòng)作不當(dāng)。飛機(jī)觸地彈起后,影響到飛機(jī)的橫側(cè)狀
態(tài),教員修正動(dòng)作粗猛,方法不得當(dāng),導(dǎo)致飛機(jī)橫側(cè)偏差持續(xù)增
加,造成擦翼尖。
(4)心理因素影響。黃驊治蝗機(jī)場(chǎng)北側(cè)有廠房等建筑設(shè)施,
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雖滿足凈空條件要求,不排除對(duì)飛行員造成需盡快離地爬升的心
里影響。
2.2機(jī)械故障的可能性分析
經(jīng)查,該飛機(jī)航前處于適航狀態(tài),事發(fā)當(dāng)天維修人員航前地
面檢查正常,工作單卡齊全,無(wú)故障記錄和更換件記錄、無(wú)保留
故障。根據(jù)飛行員、指揮員、機(jī)務(wù)員描述,該飛機(jī)在起飛時(shí)未發(fā)
現(xiàn)異常,無(wú)法確定該飛機(jī)在事發(fā)時(shí)是否存在突發(fā)故障的可能性。
2.3氣象條件分析
該飛機(jī)訓(xùn)練飛行的氣象要求為:逆風(fēng)風(fēng)速小于等于10米/秒,
側(cè)風(fēng)風(fēng)速小于等于10米/秒。根據(jù)事發(fā)當(dāng)日的天氣報(bào)告:當(dāng)天能見(jiàn)
度大于10公里,風(fēng)向不定,風(fēng)速2-3m/s,當(dāng)天飛機(jī)由南向北逆風(fēng)
起飛,符合天氣標(biāo)準(zhǔn)。
2.4墜地狀態(tài)分析
飛機(jī)下墜觸地彈起后橫側(cè)偏差過(guò)大造成機(jī)翼翼尖與道面剮
蹭,偏出跑道后主輪先接地,后前輪接地,螺旋槳觸地,并逐漸
翻轉(zhuǎn)倒扣在地面?，F(xiàn)場(chǎng)勘察發(fā)現(xiàn)機(jī)身前后段結(jié)合部位沿橫向成環(huán)
帶狀凹陷,尾椎下部尾翹成90度變形;蒙皮變形嚴(yán)重,蒙皮前端
撕裂;機(jī)身上部前風(fēng)擋、滑動(dòng)座艙蓋、后風(fēng)擋及整流罩成碎片化
解體;發(fā)動(dòng)機(jī)支架受前部沖擊,完全失穩(wěn)變形,鋼管結(jié)構(gòu)因失穩(wěn)
斷裂,機(jī)翼部分左側(cè)機(jī)翼大面積結(jié)構(gòu)變形失穩(wěn),多處裂紋;垂尾
翼尖部位變形,左右平尾蒙皮均有變形。經(jīng)勘察對(duì)比,損壞情況
與墜地過(guò)程基本相符。
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2.5組織管理因素分析
(1)公司培訓(xùn)教育不到位,對(duì)新學(xué)員未能有效開(kāi)展培訓(xùn)?，F(xiàn)
有的培訓(xùn)課程內(nèi)容涵蓋面不夠,課程相對(duì)單一;對(duì)于不同層次的
學(xué)員,理論培訓(xùn)針對(duì)性不強(qiáng),未進(jìn)行分層分級(jí)管控;培訓(xùn)質(zhì)量未
能做到有效果評(píng)估。
(2)在組織飛行訓(xùn)練時(shí),計(jì)劃性不強(qiáng),飛行前準(zhǔn)備不充分,
飛行準(zhǔn)備無(wú)相關(guān)記錄。公司原計(jì)劃當(dāng)天僅僅是轉(zhuǎn)場(chǎng)調(diào)機(jī),飛行前
準(zhǔn)備工作也是圍繞轉(zhuǎn)場(chǎng)調(diào)機(jī)展開(kāi),且調(diào)查中未能出示相關(guān)準(zhǔn)備記
錄。轉(zhuǎn)場(chǎng)任務(wù)結(jié)束后,又臨時(shí)決定增加本場(chǎng)訓(xùn)練任務(wù),對(duì)于臨時(shí)
增加的本場(chǎng)訓(xùn)練并未重新進(jìn)行飛行前準(zhǔn)備。
(3)公司對(duì)于相關(guān)的技術(shù)資料理解不夠透徹,未能按照技術(shù)
資料的要求來(lái)指導(dǎo)和落實(shí)訓(xùn)練生產(chǎn)任務(wù)。
(4)公司未對(duì)機(jī)組人員應(yīng)當(dāng)獲取的運(yùn)行信息進(jìn)行監(jiān)控。對(duì)于
本次訓(xùn)練飛行,機(jī)組人員對(duì)該機(jī)場(chǎng)細(xì)則、跑道特點(diǎn)及氣象條件等
均不清楚,公司對(duì)此情況未監(jiān)控到,也未提出異議。
3.結(jié)論
3.1調(diào)查發(fā)現(xiàn)
3.1.1當(dāng)日安之翼通航實(shí)施訓(xùn)練飛行,公司經(jīng)營(yíng)和運(yùn)行資質(zhì)
符合規(guī)定;
3.1.2飛行人員執(zhí)照符合要求,體檢合格證在有效期內(nèi),當(dāng)
日飛行按規(guī)定佩戴了視力矯正鏡,當(dāng)日指揮員、機(jī)務(wù)員資質(zhì)符合
要求;
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3.1.3當(dāng)日氣象條件符合公司《運(yùn)行手冊(cè)》要求的訓(xùn)練飛行
標(biāo)準(zhǔn);
3.1.4該機(jī)未安裝QAR、CVR等飛行數(shù)據(jù)記錄設(shè)備;
3.1.5相關(guān)空域獲軍方批準(zhǔn)當(dāng)日,當(dāng)日飛行計(jì)劃已申報(bào);
3.1.6事發(fā)后飛機(jī)未起火,人員輕微傷;
3.1.7當(dāng)事學(xué)員地面課程培訓(xùn)記錄僅有簽到頁(yè);
3.1.8公司反映當(dāng)日進(jìn)行了轉(zhuǎn)場(chǎng)飛行前準(zhǔn)備,但無(wú)相關(guān)準(zhǔn)備
記錄;
3.1.9臨時(shí)增加的本場(chǎng)訓(xùn)練科目未進(jìn)行飛行前準(zhǔn)備;
3.1.10公司此次在黃驊機(jī)場(chǎng)運(yùn)行,但未與黃驊機(jī)場(chǎng)簽訂保障
協(xié)議。
3.1.11飛行學(xué)員對(duì)于黃驊機(jī)場(chǎng)的相關(guān)信息資料不清楚。
3.2調(diào)查結(jié)論
根據(jù)國(guó)務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院
令第493號(hào))第三條第(三)款“1000萬(wàn)元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的
事故為一般事故”的規(guī)定,該事件中飛機(jī)嚴(yán)重受損,公司已將該
飛機(jī)報(bào)廢,不再進(jìn)行修復(fù),故本次事件構(gòu)成一起人為責(zé)任原因的
通用航空一般事故。
4.安全建議
4.1公司要進(jìn)一步加強(qiáng)培訓(xùn)教育,特別是提高對(duì)新學(xué)員培訓(xùn)內(nèi)
容的涵蓋面及培訓(xùn)質(zhì)量的管控,提高飛行教員的教學(xué)能力及應(yīng)對(duì)
特情的處置能力。
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4.2公司要根據(jù)機(jī)型運(yùn)行特點(diǎn),嚴(yán)格執(zhí)行機(jī)型《飛行手冊(cè)》
的相關(guān)要求。
4.3公司要進(jìn)一步加強(qiáng)飛行前的準(zhǔn)備工作,細(xì)化準(zhǔn)備內(nèi)容,
嚴(yán)格按章操作,做好處置預(yù)案,以確保飛行安全。
4.4公司要梳理運(yùn)行程序和各項(xiàng)保障程序,確保機(jī)組運(yùn)行中
各項(xiàng)運(yùn)行信息及時(shí)獲得,同時(shí)做好各項(xiàng)保障準(zhǔn)備工作,確保運(yùn)行
順暢規(guī)范。
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