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廣州“1.8”無(wú)牌無(wú)證船舶火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告

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MAIR090106201502
廣州“1.8”無(wú)牌無(wú)證船舶
火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告
一、事故簡(jiǎn)況及調(diào)查情況
（一）事故簡(jiǎn)況
2015 年1 月8 日約0030 時(shí)，廣州市海珠區(qū)新洲漁民新村大
街居民盧某某所屬無(wú)牌無(wú)證船舶在廣州市海珠區(qū)黃埔涌涌口附
近水域進(jìn)行燃油過(guò)駁作業(yè)過(guò)程中，發(fā)生火災(zāi)，造成無(wú)牌無(wú)證船
舶燒毀全損，一人重傷，事故直接經(jīng)濟(jì)損失10 萬(wàn)元，構(gòu)成一般
等級(jí)水上交通事故。
（二）事故調(diào)查情況
事故發(fā)生后，廣州內(nèi)港海事處于8 日成立事故調(diào)查組，對(duì)
事故進(jìn)行調(diào)查。
事故調(diào)查組通過(guò)對(duì)事故傷者及家屬、船主家屬、事故目擊
證人等進(jìn)行調(diào)查，以及到有關(guān)單位調(diào)取船主身份信息等資料，
共取得：詢(xún)問(wèn)筆錄9 份，勘驗(yàn)筆錄1 份，錄像資料1 份，事故
現(xiàn)場(chǎng)照片一套，身份證復(fù)印件和其他材料9 份。
二、事故船舶、船員情況
（一）無(wú)牌無(wú)證船舶情況
該船為盧某某個(gè)人所有，于2013 年從廣東省佛山市三水區(qū)
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的個(gè)人手中購(gòu)得。該船原先是一艘報(bào)廢的旅游船，經(jīng)過(guò)改裝原
來(lái)的客艙成為三個(gè)簡(jiǎn)易的油艙，油艙容量約20 噸，盧某某購(gòu)入
時(shí)船舶已完成改裝，該船未經(jīng)船舶登記及檢驗(yàn)。
船名/
國(guó)籍/
船籍港/
船舶種類(lèi)/
船體材料鋼質(zhì)
總噸/
凈噸/
船長(zhǎng)20.00 米
船寬6.00 米
型深1.10 米
主機(jī)類(lèi)型、功率/
船舶建成日期/
船舶所有人盧某某
船舶所有人地址廣州市海珠區(qū)新洲漁民新村大街153 號(hào)
（二）無(wú)牌無(wú)證船舶檢驗(yàn)情況
該船為報(bào)廢船舶，未經(jīng)船舶登記、檢驗(yàn)，屬不適于航行、
不適于裝載油品的船舶。
（三）無(wú)牌無(wú)證船舶安全檢查情況
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該船沒(méi)有進(jìn)行過(guò)船舶安全檢查。
（四）無(wú)牌無(wú)證船舶載貨情況
三個(gè)簡(jiǎn)易油艙共儲(chǔ)存劣質(zhì)燃油約2 噸。
（五）無(wú)牌無(wú)證船舶配員情況
事發(fā)當(dāng)晚船上有黎某某一人，黎某某受雇于個(gè)體業(yè)主盧某
某，平時(shí)在廣州、清遠(yuǎn)等地非法經(jīng)營(yíng)、儲(chǔ)存、運(yùn)輸和銷(xiāo)售油品，
未持有任何船員職務(wù)證書(shū)，也未參加過(guò)港務(wù)、安監(jiān)、海事部門(mén)
組織的油類(lèi)裝卸作業(yè)與防污染知識(shí)培訓(xùn)。
黎某某，男，1965 年X 月X 日出生，番禺區(qū)石樓鎮(zhèn)清流村
村民，住址：廣州市番禺區(qū)石樓鎮(zhèn)XX 街XX 號(hào)，身份證號(hào)碼：
44XXXXX2。
三、事故水域通航環(huán)境情況
（一）天氣、海況
事故時(shí)平潮，無(wú)浪，北風(fēng)1-2 級(jí)，陰天，能見(jiàn)度良好，氣
溫8-12°C。
（二）事故水域通航環(huán)境情況
事故發(fā)生在廣州市海珠區(qū)黃埔涌涌口內(nèi)50 米水域，黃埔涌
與侖頭水道交界，涌口位于官洲特大橋下游40 米，平時(shí)來(lái)往船
舶較少，事故時(shí)無(wú)船舶通行。
四、事故經(jīng)過(guò)
根據(jù)事故船舶獲救人員，相關(guān)證人的詢(xún)問(wèn)筆錄；事故現(xiàn)場(chǎng)
勘查等綜合分析，得出如下事故經(jīng)過(guò)。
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2015 年1 月7 日中午，在番禺區(qū)石樓鎮(zhèn)清流村家中休息的
黎某某接到老板盧某某的電話(huà)，通知黎某某到海珠區(qū)新洲漁民
新村為一艘無(wú)牌無(wú)證船舶進(jìn)行燃油過(guò)駁作業(yè)。
1 月7 日晚上，黎某某到達(dá)漁民新村黃埔涌口，登上停泊在
那里的一艘無(wú)牌無(wú)證船舶。當(dāng)晚在現(xiàn)場(chǎng)工作的共有三人，另外
二人分別是馮某某和盧某某姐夫阿華。黎某某負(fù)責(zé)燃油過(guò)駁操
作，馮某某和盧某某姐夫阿華在岸上協(xié)助。黎某某進(jìn)入艙內(nèi)檢
查三個(gè)油艙，發(fā)現(xiàn)共有貨油約2 噸，期間聞到刺鼻的油味，和
以前作業(yè)時(shí)的油味不一樣，但當(dāng)時(shí)并未在意。隨即將電動(dòng)油泵
搬入無(wú)牌無(wú)證船舶的油艙將貨油抽至船旁停泊的鐵質(zhì)小艇上。
油泵為電動(dòng)24V 潛水泵，使用岸電經(jīng)過(guò)變壓器降為24V 后為油
泵供電。
2330 時(shí)左右，在岸邊協(xié)助的馮某某和阿華告知在船作業(yè)的
黎某某，二人外出吃宵夜，吃完宵夜再回來(lái)。黎某某獨(dú)自一人
繼續(xù)進(jìn)行過(guò)駁作業(yè)。
8 日0020 時(shí)左右，馮某某和阿華離開(kāi)未回，黎某某在船艙
檢查抽油進(jìn)度，中間艙還剩下約300 至400 公升油，黎某某暫
停油泵工作，調(diào)整泵的深度，準(zhǔn)備將中間艙的所有貨油抽干。
0030 時(shí)，黎某某正在移動(dòng)油泵時(shí)，油泵所在的中間油艙突
然起火，火焰迅速蔓延至全船。黎某某的衣服和毛發(fā)瞬間被燒
著，隨后忍著劇痛迅速爬出艙口。從艙口爬出來(lái)后，看到船上
到處是火，只好跳水自救。
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隨后，無(wú)牌無(wú)證船舶持續(xù)燃燒，并伴隨著爆炸。
五、事故救援情況
黎某某全身大面積被燒傷，落水后不久浮出水面，看到無(wú)
牌無(wú)證船舶在燃燒，隨后獨(dú)自一人掙扎游到旁邊的一艘躉船。
在躉船上等待了約5 分鐘，期間大聲呼救但無(wú)人應(yīng)答，然后自
行通過(guò)躉船上的引橋上岸。此時(shí)剛回到涌邊的馮某某和阿華發(fā)
現(xiàn)了黎某某，馮某某迅速駕駛盧某某的小車(chē)（事發(fā)時(shí)在岸邊停
放），二人緊急將黎某某送往醫(yī)院，途中聯(lián)系到醫(yī)院的救護(hù)車(chē)，
將傷者轉(zhuǎn)救護(hù)車(chē)實(shí)施搶救。
此時(shí)，無(wú)牌無(wú)證船舶纜繩燒斷，船舶失控漂移至對(duì)岸涌口
處寬闊水域，燃起3-4 米高的火焰。
事發(fā)后，附近群眾向110 指揮中心報(bào)警，公安消防部門(mén)出
動(dòng)兩臺(tái)消防車(chē)、一艘消防船、一艘快艇前往現(xiàn)場(chǎng)，實(shí)施火災(zāi)撲
救工作。120 急救中心出動(dòng)一輛救護(hù)車(chē)前往現(xiàn)場(chǎng)，搶救受傷人員。
8 日0045 時(shí)，廣州內(nèi)港海事處接110 指揮中心轉(zhuǎn)報(bào)無(wú)牌無(wú)
證船舶事故后，啟動(dòng)水上交通應(yīng)急預(yù)案，馬上出動(dòng)海巡船趕赴
事故現(xiàn)場(chǎng)，維護(hù)現(xiàn)場(chǎng)水上交通秩序，開(kāi)展事故調(diào)查處理工作。
在番禺家中休息的村長(zhǎng)陳某某接到村民打來(lái)的電話(huà)報(bào)告
后，于0050 時(shí)左右趕到事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)，組織做好善后工作。
兩小時(shí)后，經(jīng)各單位共同努力，成功撲滅無(wú)牌無(wú)證船舶火
災(zāi),廣州內(nèi)港海事處關(guān)閉水上交通應(yīng)急預(yù)案。
六、事故損害情況
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（一）1 人重度燒傷，燒傷面積85%。
（二）無(wú)牌無(wú)證船舶油艙嚴(yán)重?fù)p壞變形，駕駛臺(tái)及生活區(qū)
燒毀，鐵質(zhì)小艇燒毀，推定船舶全損，貨物全損，直接經(jīng)濟(jì)損
失約10 萬(wàn)元。
綜上，事故直接經(jīng)濟(jì)損失約10 萬(wàn)元，1 人重傷，構(gòu)成一般
等級(jí)水上交通事故。
七、基本事實(shí)分析認(rèn)定
（一）無(wú)牌無(wú)證船舶火災(zāi)的時(shí)間
村長(zhǎng)陳某某陳述，事故時(shí)間為1 月8 日零時(shí)30 分左右，目
擊者村民黃某某陳述，事故時(shí)間為1 月8 日0030 時(shí)左右。雙方
陳述一致，據(jù)此認(rèn)定無(wú)牌無(wú)證船舶火災(zāi)爆炸事故時(shí)間為1 月8
日約0030 時(shí)。
（二）關(guān)于燃油閃點(diǎn)的分析
1、無(wú)牌無(wú)證船舶油艙儲(chǔ)油在火災(zāi)爆炸中完全燃燒，無(wú)法對(duì)
油品進(jìn)行取樣送檢。
2、黎某某陳述，其受雇于個(gè)體業(yè)主盧某某，在廣州、清遠(yuǎn)
等地從事船舶非法儲(chǔ)存、運(yùn)輸和銷(xiāo)售燃油工作。事發(fā)前幾天，
黎某某在工作場(chǎng)合，聽(tīng)同伴提起盧某某早先買(mǎi)進(jìn)一批劣質(zhì)柴油
儲(chǔ)存在無(wú)牌無(wú)證船舶油艙，曾出售給廣州城區(qū)水域停泊的某貨
船，該停泊貨船加油后當(dāng)晚就發(fā)生了爆炸。
黎某某稱(chēng)，本次過(guò)駁作業(yè)的原因是油艙所儲(chǔ)存的柴油檔次
低質(zhì)量差，盧某某要清理退還給賣(mài)主。
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經(jīng)查，2015 年1 月3 日1930 時(shí)左右，“桂藤縣貨0428”船
在廣州港內(nèi)港大干圍碼頭發(fā)生火災(zāi)爆炸事故，事故原因?yàn)檫`規(guī)
使用劣質(zhì)燃油所致。根據(jù)“桂藤縣貨0428”船所提供小艇聯(lián)系
電話(huà)，電話(huà)機(jī)主的身份登記人為盧某某。調(diào)查組對(duì)“桂藤縣貨
0428”船火災(zāi)爆炸事故調(diào)查時(shí)，曾取到該船燃油樣品送檢，化
驗(yàn)確定油品閃點(diǎn)為(閉杯)44℃。
3、黎某某陳述無(wú)牌無(wú)證船舶油艙燃油味道刺鼻難聞，與以
前接觸的油品不一樣。
可以看出，該無(wú)牌無(wú)證船舶油艙儲(chǔ)油與銷(xiāo)售給“桂藤縣貨
0428”船的油品可能屬于同一批次貨油，屬劣質(zhì)燃油。
（三）作業(yè)設(shè)備分析
1、事故現(xiàn)場(chǎng)勘查發(fā)現(xiàn)，無(wú)牌無(wú)證船舶所靠泊的浮碼頭供電
開(kāi)關(guān)為非防爆開(kāi)關(guān)且接線裝置金屬線裸露。
2、事故現(xiàn)場(chǎng)無(wú)牌無(wú)證船舶現(xiàn)存的電線接線盒開(kāi)關(guān)為非防爆
開(kāi)關(guān)且接線裝置金屬線裸露。
3、過(guò)駁作業(yè)所使用的電動(dòng)油泵為非防爆設(shè)備。
綜上，認(rèn)定船上人員攜帶上船作業(yè)的設(shè)備屬于非防爆設(shè)備，
這些設(shè)備不適于燃油過(guò)駁作業(yè)。
（四）關(guān)于無(wú)牌無(wú)證船舶火災(zāi)的分析
調(diào)查組通過(guò)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘查，詢(xún)問(wèn)有關(guān)當(dāng)事人，分析
引起火災(zāi)的原因如下：
1、電源接線盒為非防爆裝置，合上開(kāi)關(guān)時(shí)容易產(chǎn)生電火花。
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2、無(wú)牌無(wú)證船舶艙體為封閉空間，艙口開(kāi)口僅容一人進(jìn)出，
未采取機(jī)械通風(fēng)等安全措施，導(dǎo)致在油艙有積聚大量可燃?xì)怏w
的條件。
3、油泵為電動(dòng)24V 潛水泵，為非防爆設(shè)備，作業(yè)人員違規(guī)
使用油泵在油艙抽油作業(yè)時(shí)，通電情況下容易產(chǎn)生電火花；同
時(shí)在作業(yè)過(guò)程中，作業(yè)人員搬動(dòng)油泵時(shí)，油泵碰擊油艙艙體，
容易產(chǎn)生火花。
4、事發(fā)時(shí)只有黎某某一人在船，排除外來(lái)人員用火及不當(dāng)
操作引起火災(zāi)。
綜上，調(diào)查組認(rèn)為，該起火災(zāi)事故為非防爆油泵在搬動(dòng)時(shí)
碰擊油艙艙體產(chǎn)生火花，閃燃劣質(zhì)燃油揮發(fā)出來(lái)的可燃?xì)怏w，
引起無(wú)牌無(wú)證船舶油艙起火燃燒。
八、事故原因
（一）事故的直接原因
過(guò)駁作業(yè)過(guò)程中使用的非防爆油泵在搬動(dòng)時(shí)碰擊油艙艙體
產(chǎn)生火花，閃燃劣質(zhì)燃油揮發(fā)出來(lái)的可燃?xì)怏w，引起無(wú)牌無(wú)證
船舶油艙起火燃燒。
（二）事故的間接原因
1、不具備危險(xiǎn)貨物港口作業(yè)資質(zhì)，違法從事危險(xiǎn)貨物水上
儲(chǔ)存、過(guò)駁作業(yè)
據(jù)調(diào)查，盧某某使用非法改裝無(wú)牌無(wú)證報(bào)廢船舶長(zhǎng)期違法
經(jīng)營(yíng)、儲(chǔ)存、運(yùn)輸和銷(xiāo)售散裝燃油。2015 年1 月8 日晚，在廣
9
州市海珠區(qū)黃埔涌涌口附近水域，該無(wú)牌無(wú)證船舶進(jìn)行燃油過(guò)
駁作業(yè)時(shí)發(fā)生火災(zāi)事故。事故水域?qū)儆趶V州港港區(qū)范圍水域，
根據(jù)《港口危險(xiǎn)貨物管理規(guī)定》的規(guī)定，在港口裝卸、過(guò)駁、
儲(chǔ)存、包裝危險(xiǎn)貨物作業(yè)，需要具備危險(xiǎn)貨物港口作業(yè)資質(zhì)，
但盧某某不具備相應(yīng)的經(jīng)營(yíng)資質(zhì)，違法從事危險(xiǎn)貨物水上儲(chǔ)存、
過(guò)駁作業(yè)，違反了《港口危險(xiǎn)貨物管理規(guī)定》第9 條的規(guī)定。
2、使用非防爆設(shè)備違規(guī)操作
作業(yè)前，作業(yè)人員沒(méi)有確定油艙儲(chǔ)存的燃油閃點(diǎn)是否≥
60℃，也沒(méi)有對(duì)油艙內(nèi)油氣濃度進(jìn)行檢測(cè)，就使用非防爆的潛
水泵盲目冒險(xiǎn)違規(guī)進(jìn)行燃油過(guò)駁作業(yè)，違反了《油船油碼頭安
全作業(yè)規(guī)程》第5.3.2 的規(guī)定。
3、作業(yè)人員未經(jīng)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)、未持證上崗，不具有從業(yè)資格，
安全意識(shí)淡薄
按照規(guī)定，從事危險(xiǎn)貨物港口作業(yè)的人員必須接受有關(guān)法
律、法規(guī)、規(guī)章和安全知識(shí)、專(zhuān)業(yè)技術(shù)、職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)和應(yīng)急
救援知識(shí)的培訓(xùn)，并經(jīng)交通部或其授權(quán)的機(jī)構(gòu)組織考核。考核
合格，取得上崗資格證后，方可上崗作業(yè)。本次燃油過(guò)駁作業(yè)，
黎某某未經(jīng)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)、未持證上崗，也未接受有關(guān)法律、法規(guī)、
規(guī)章和安全知識(shí)、專(zhuān)業(yè)技術(shù)、職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)和應(yīng)急救援知識(shí)的
培訓(xùn)和考核，缺乏防火、防爆的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，安全意識(shí)淡薄，黎
某某沒(méi)有從事危險(xiǎn)貨物港口作業(yè)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，不具有從業(yè)資格，
明顯違反了《港口危險(xiǎn)貨物管理規(guī)定》第13 條第2 款的規(guī)定。
10
4、使用非法改裝報(bào)廢船舶儲(chǔ)存、運(yùn)輸和銷(xiāo)售劣質(zhì)燃油
盧某某購(gòu)買(mǎi)非法改裝的報(bào)廢旅游船，原客艙改造為三個(gè)簡(jiǎn)
易油艙，未經(jīng)重新檢驗(yàn)合格，不具備適航、適裝燃油的條件，
擅自使用該船儲(chǔ)存、運(yùn)輸和銷(xiāo)售燃油，存在極大安全隱患，違
反了《中華人民共和國(guó)船舶載運(yùn)危險(xiǎn)貨物安全監(jiān)督管理規(guī)定》
第17 條第1 款的規(guī)定。
綜上，這是一起不具備危險(xiǎn)貨物港口作業(yè)資質(zhì)，違法從事
危險(xiǎn)貨物水上儲(chǔ)存、過(guò)駁作業(yè)；聘請(qǐng)不具備從業(yè)資格的人員違
規(guī)作業(yè)；使用報(bào)廢船舶儲(chǔ)存、運(yùn)輸和銷(xiāo)售劣質(zhì)燃油；使用非防
爆設(shè)備違規(guī)操作引起的責(zé)任事故，盧某某是事故的責(zé)任人，應(yīng)
承擔(dān)事故的全部責(zé)任。
九、事故調(diào)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的違法行為
事發(fā)后當(dāng)天，廣州內(nèi)港海事處聯(lián)合廣州市水上公安分局對(duì)
事故進(jìn)行調(diào)查，通過(guò)詢(xún)問(wèn)漁民新村村長(zhǎng)陳某某、村民黃某某和
盧福添夫婦（盧某某父母），電話(huà)詢(xún)問(wèn)盧某某，上述人員均稱(chēng)事
故中沒(méi)有人員傷亡。
2015 年1 月24 日，調(diào)查組接到黎某某大哥黎某仔報(bào)告，稱(chēng)
黎某某在該事故中被嚴(yán)重?zé)齻?，正在醫(yī)院重癥病室搶救，情況
危殆。調(diào)查組在調(diào)查過(guò)程中，由于黎某某在事故中吸入濃煙，
尚未脫離危險(xiǎn)期，無(wú)法開(kāi)口講話(huà)，至此，調(diào)查組才得知事故中
造成1 人受傷。
4 月3 日，黎某某轉(zhuǎn)移至普通病房，經(jīng)治療已能開(kāi)口講話(huà)，
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向調(diào)查人員陳述了基本事實(shí)和經(jīng)過(guò)。
調(diào)查發(fā)現(xiàn)，盧某某通知黎某某為無(wú)牌無(wú)證船舶貨油過(guò)駁作
業(yè)，事故發(fā)生后，盧某某沒(méi)有按照《海上交通事故調(diào)查處理?xiàng)l
例》的規(guī)定，向海事部門(mén)報(bào)告事故，隱瞞人員受到重傷，不接
受海事部門(mén)事故調(diào)查；在海事部門(mén)調(diào)查期間，未經(jīng)同意，擅自
拆解、拖走事故船舶，銷(xiāo)毀現(xiàn)場(chǎng)證據(jù)；阻撓事故調(diào)查，導(dǎo)致另
外2 名當(dāng)事人沒(méi)有接受調(diào)查。
調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，在2015 年1 月3 日晚，“桂藤縣貨0428”船
在廣州港內(nèi)港大干圍利基碼頭發(fā)生爆炸火災(zāi)事故，事故造成“桂
藤縣貨0428”船機(jī)艙、首層、二層甲板生活區(qū)及駕駛室燒毀，
一名船員嚴(yán)重?zé)齻?。“桂藤縣貨0428”船事故原因?yàn)殡娀鸹ㄩW燃
劣質(zhì)燃油揮發(fā)的可燃?xì)怏w所致。而該船使用的劣質(zhì)燃油由廣州
市海珠區(qū)新洲漁民新村居民盧某某非法銷(xiāo)售。
鑒于上述兩宗事故共造成兩人嚴(yán)重?zé)齻?，盧某某有非法經(jīng)
營(yíng)、儲(chǔ)存、運(yùn)輸和銷(xiāo)售劣質(zhì)燃油的行為，涉嫌違反了刑法第146
條的規(guī)定，建議公安部門(mén)依法追究盧某某刑事責(zé)任。
十、安全管理建議
為更好地汲取事故教訓(xùn)，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生，促進(jìn)水
上人命和財(cái)產(chǎn)安全，提出如下安全管理建議：
（一）建議由地方政府牽頭，聯(lián)合港務(wù)、工商、質(zhì)監(jiān)等部
門(mén)對(duì)非法利用船舶從事水上燃油經(jīng)營(yíng)、儲(chǔ)存、裝卸、運(yùn)輸和銷(xiāo)
售的行為進(jìn)行打擊，杜絕無(wú)牌無(wú)證經(jīng)營(yíng)和非法銷(xiāo)售劣質(zhì)燃油的
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現(xiàn)象。
（二）海事部門(mén)要加大對(duì)從事運(yùn)輸?shù)臒o(wú)牌無(wú)證船舶打擊力
度，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)采取措施予以滯留。
附件1
事故調(diào)查組成員名單
略

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