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上海明珠圓酒店管理有限公司舊廠房改造工程“3·7”坍塌死亡一般事故調(diào)查報(bào)告

文檔來源：上海市崇明區(qū)應(yīng)急管理局		點(diǎn) 擊數(shù)：	更新時(shí)間： 2024年12月03日
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上海明珠圓酒店管理有限公司舊廠房改造工程
“3?7”坍塌死亡一般事故調(diào)查報(bào)告

2022年3月7日上午8時(shí)左右，位于崇明區(qū)港西鎮(zhèn)三雙公路1605號的上海明珠圓酒店管理有限公司舊廠房改造施工過程中發(fā)生一起墻體坍塌事故，造成一人死亡。
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號)及《上海市〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉的若干規(guī)定》（滬府規(guī)〔2018〕7號）等法律法規(guī)的規(guī)定，受上海市崇明區(qū)人民政府委托，由上海市崇明區(qū)應(yīng)急管理局（以下簡稱“區(qū)應(yīng)急局”）牽頭，會同上海市公安局崇明分局、上海市崇明區(qū)建設(shè)和管理委員會、上海市崇明區(qū)總工會、港西鎮(zhèn)人民政府組成上海明珠圓酒店管理有限公司舊廠房改造工程“3?7”坍塌死亡一般事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”）開展事故調(diào)查，并邀請中共上海市崇明區(qū)紀(jì)委（監(jiān)察委）派人全程監(jiān)督事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組堅(jiān)持“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議。同時(shí)，針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：
一、基本情況
（一）事故涉及單位和人員情況
1.上海崇港鋁材廠（以下簡稱鋁材廠）；投資人：張光秋；類型：個人獨(dú)資企業(yè)；地址：上海市崇明縣港西鎮(zhèn)南盤滧；經(jīng)營范圍：鋁帶，五金沖件生產(chǎn)加工等；成立日期：2000年4月25日；統(tǒng)一社會信用代碼：91310230X359815905；登記機(jī)關(guān)：上海市崇明區(qū)市場監(jiān)督管理局。該公司為崇明區(qū)港西鎮(zhèn)三雙公路1605號的產(chǎn)權(quán)單位。
2.上海明珠圓酒店管理公司（以下簡稱明珠圓公司）；法定代表人：張光秋；類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）;住所：上海市崇明區(qū)港西鎮(zhèn)三雙公路1605號；經(jīng)營范圍：酒店管理，餐飲管理等；營業(yè)期限：2021年5月7日至2051年5月6日；統(tǒng)一社會信用代碼：91310230MA1HHUBB96；登記機(jī)關(guān)：上海市崇明區(qū)市場監(jiān)督管理局。該公司為崇明區(qū)港西鎮(zhèn)三雙公路1605號的承租單位，也是5號舊廠房的建設(shè)單位。
3.潘澤圣（自然人），男，46歲，安徽省巢湖市人，身份證：3426011976XXXXXXXX，系崇明區(qū)港西鎮(zhèn)三雙公路1605號5號舊廠房改造施工項(xiàng)目承包方。
4.潘平（自然人），男，43歲，安徽省巢湖市人，身份證：3426011979XXXXXXXX，系崇明區(qū)港西鎮(zhèn)三雙公路1605號5號舊廠房改造施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人。
（二）項(xiàng)目承發(fā)包關(guān)系
1.2021年3月31日，鋁材廠與明珠圓公司簽訂《租賃協(xié)議》，協(xié)議約定，鋁材廠將港西鎮(zhèn)三雙公路1605號房屋租賃給明珠圓公司經(jīng)營使用，房屋租賃期限20年。雙方未簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議。
2.2022年1月，明珠圓公司法定代表人張光秋口頭將港西鎮(zhèn)三雙公路1605號內(nèi)的5號舊廠房改造工程發(fā)包給潘澤圣，計(jì)劃將單層的5號舊廠房改造成兩層的民宿。雙方未簽訂書面合同和安全生產(chǎn)管理協(xié)議。
3.2022年2月22日，潘澤圣口頭聘用王某某（死者）、寧業(yè)發(fā)、涂成虎等6人做泥水工，人工費(fèi)為每天壹佰玖拾元。雙方未簽訂書面合同。
（三）5號舊廠房前期施工情況
2022年1月，潘平組織人員拆除了5號舊廠房的人字形屋頂和東北、西北、西南3處的墻體連接轉(zhuǎn)角，并翻建了北面墻體。
2月26日，潘平組織人員拆除舊廠房地坪、清理地面、下挖地基（深0.65米）；3月3日，潘平組織人員在挖好的地基上澆筑混凝土墊層（厚0.1米）；3月6日，潘平組織王某某（死者）等人在混凝土墊層上開挖7條南北走向、寬度0.3米、深度0.35米的連系梁地溝，其中1條位于西面墻根處。
二、事故經(jīng)過及救援情況
（一）事故經(jīng)過
3月7日上午6時(shí)左右，王某某、寧業(yè)發(fā)兩人使用電錘、洋鎬等工具加寬加深西面墻根處的連系梁地溝，王某某負(fù)責(zé)用電錘破碎磚土，寧業(yè)發(fā)負(fù)責(zé)將松散的磚土翻到地溝外；7時(shí)50分左右，王某某轉(zhuǎn)移到西北角繼續(xù)施工，寧業(yè)發(fā)仍在西南角翻土；8時(shí)左右，西面墻體突然傾斜并迅速向東坍塌，王某某躲避不及被壓于墻體下。
（二）救援情況
事故發(fā)生后，施工現(xiàn)場門衛(wèi)黃惠明立刻撥打120，王某某被送往上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院進(jìn)行救治，經(jīng)搶救無效死亡。
三、人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失
（一）傷亡情況
本起事故造成1人死亡。死者：王某某；性別：男；籍貫：安徽省合肥市；文化程度：小學(xué)；出生年月：1957年XX月XX日；戶籍地址：安徽省合肥市巢湖市夏閣鎮(zhèn)XX村委會XX村；身份證號：3426011957XXXXXXXX。
（二）經(jīng)濟(jì)損失
本起事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣130萬元。
四、現(xiàn)場勘查情況
（一）事故發(fā)生地點(diǎn)位于上海市崇明區(qū)港西鎮(zhèn)三雙公路1605號5號舊廠房改造施工項(xiàng)目工地，發(fā)生坍塌的是5號舊廠房的西面墻體。
（二）5號舊廠房是一幢單層磚木結(jié)構(gòu)舊廠房，長（東西）25.14米、寬（南北）9.06米、建筑面積274平方米，檐口高5.3米、人字形屋頂高6.992米。
（三）5號舊廠房人字形屋頂，東北、西北、西南3處的墻體連接轉(zhuǎn)角已拆除，北面墻體已翻建，東、南二面墻體為舊墻體，西面墻體向東坍塌至廠房內(nèi)。
（四）5號舊廠房有地坪開挖，開挖深度0.65米，重新鋪設(shè)了混凝土墊層（厚0.1米）；混凝土墊層上開挖了7條南北走向、長9米、寬0.3米、深0.35米（以水平面為基準(zhǔn)深0.9米）的連系梁地溝；西面墻根內(nèi)側(cè)大放腳已拆除，西北墻角處連系梁地溝深0.65米（以水平面為基準(zhǔn)深1.2米）。
（五）死者被掩埋于離西面墻體0.8米、離北面墻體0.55米處，附近有一把洋鎬（木柄長1.03米，鎬頭長0.53米）、一把電錘（小霸王電錘）、一個配電箱（220V）、一頂黃色安全帽。
（六）根據(jù)上海市公安局崇明分局刑事科學(xué)技術(shù)研究院出具的《居民死亡證明書》No.2020-3-0007518寫明：王某某，男，64歲，安徽合肥人，身份證號3426011957XXXXXXXX，死亡時(shí)間是2022年3月7日，主要死亡原因?yàn)閯?chuàng)傷性休克。
（七）2021年3月7日（星期一）天氣情況為多云，5-13℃，北到東北風(fēng)3-4級。
五、事故原因和性質(zhì)
（一）事故原因
1.直接原因
（1）西面墻體為石灰粘土砌筑磚混結(jié)構(gòu)，年久失修，穩(wěn)定性較差。
（2）5號舊廠房人字形屋頂和東北、西北、西南3處的墻體連接轉(zhuǎn)角拆除后，西面墻體成為了一面孤墻，現(xiàn)場未采取任何防護(hù)措施。
（3）開挖地坪和連系梁地溝，破壞了西面墻體底層承重結(jié)構(gòu)，加上施工作業(yè)時(shí)電錘產(chǎn)生的機(jī)械震動，引起西面墻體坍塌。
2.間接原因
（1）明珠圓公司未盡到建設(shè)方主體責(zé)任。公司主要負(fù)責(zé)人未依法履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)；將5號舊廠房改造施工項(xiàng)目口頭發(fā)包給無施工資質(zhì)、不具備安全生產(chǎn)條件的個人；未對改造施工項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)一管理和監(jiān)督；未對聘用超齡作業(yè)人員予以制止；未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。
（2）潘澤圣，無施工資質(zhì)承接工程；不具備安全生產(chǎn)條件；未對施工現(xiàn)場進(jìn)行管理；違規(guī)聘用超齡作業(yè)人員。
（3）潘平，在無施工方案的情況下盲目組織施工；無施工現(xiàn)場安全管理措施，對墻體坍塌風(fēng)險(xiǎn)隱患未采取有效的防范措施，未對現(xiàn)場作業(yè)人員進(jìn)行安全交底；未對現(xiàn)場作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)。
（4）鋁材廠未盡到對出租場所統(tǒng)一管理責(zé)任。未與明珠圓公司簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未在租賃協(xié)議上明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；對出租場所建筑結(jié)構(gòu)改變情況失察、失管。
（二）事故性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
六、責(zé)任認(rèn)定及處理建議
（一）對責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
1.王某某，泥水匠。安全意識淡薄，冒險(xiǎn)作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于已在事故中死亡，建議不追究責(zé)任。
2.潘澤圣，5號舊廠房改造施工項(xiàng)目承包方。無施工資質(zhì)承接工程；不具備安全生產(chǎn)條件；未對施工現(xiàn)場進(jìn)行管理；違規(guī)聘用超齡作業(yè)人員，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。應(yīng)參照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。
3.潘平，5號舊廠房改造施工項(xiàng)目現(xiàn)場負(fù)責(zé)人。在無施工方案的情況下盲目組織施工；無施工現(xiàn)場安全管理措施，對墻體坍塌風(fēng)險(xiǎn)隱患未采取有效的防范措施，未對現(xiàn)場作業(yè)人員進(jìn)行安全交底；未對現(xiàn)場作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
建議區(qū)應(yīng)急局依法對潘平給予行政處罰。
（二）對責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定和處理建議
1.明珠圓公司未盡到建設(shè)方主體責(zé)任。公司主要負(fù)責(zé)人未依法履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)；將5號舊廠房改造施工項(xiàng)目口頭發(fā)包給無施工資質(zhì)、不具備安全生產(chǎn)條件的個人；未對改造施工項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)一管理和監(jiān)督；未對聘用超齡作業(yè)人員予以制止；未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。應(yīng)參照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。
建議區(qū)應(yīng)急局依法對明珠圓公司給予行政處罰。
2.鋁材廠未盡到對出租場所統(tǒng)一管理責(zé)任。未與明珠圓公司簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未在租賃協(xié)議上明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；對出租場所建筑結(jié)構(gòu)改變情況失察、失管，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。應(yīng)參照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。
七、事故應(yīng)吸取的教訓(xùn)
（一）明珠圓公司應(yīng)加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，應(yīng)將舊廠房改造施工項(xiàng)目發(fā)包給具備相應(yīng)資質(zhì)和安全生產(chǎn)條件的單位，同時(shí)應(yīng)對承包方的安全生產(chǎn)進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并督促消除施工現(xiàn)場存在的事故隱患；應(yīng)將生產(chǎn)經(jīng)營項(xiàng)目委托給具備與其所從事的生產(chǎn)經(jīng)營活動相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識和管理能力的管理人員；在事故隱患未得到有效整改消除前，暫停舊廠房改造工程。
（二）區(qū)行業(yè)主管部門和所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府要深刻吸取本次事故所帶來的教訓(xùn)，堅(jiān)持以人為本、安全發(fā)展的理念，對建筑市場，尤其是房屋拆除改造環(huán)節(jié)，開展全面排查工作。要重點(diǎn)排查無招投標(biāo)手續(xù)、不備案、未報(bào)監(jiān)、無合同等手續(xù)不全就開工的現(xiàn)象，對存在不合規(guī)情況的要立即責(zé)令停止施工；要依法嚴(yán)肅查處未按規(guī)定履行法定建設(shè)程序、轉(zhuǎn)包、違法分包和以包代管等行為，指導(dǎo)、督促各責(zé)任單位嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)和強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。要加大對施工作業(yè)現(xiàn)場的安全檢查力度，對發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為要采取“零容忍”的態(tài)度，嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任追究，對安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)的企業(yè)和人員要加大處罰力度，切實(shí)起到震懾和警示作用，規(guī)范市場的有序運(yùn)行。
（三）相關(guān)單位要向單位內(nèi)全體人員通報(bào)該起事故的經(jīng)過、原因，對全體人員進(jìn)行全方位的安全意識、安全生產(chǎn)知識和技能的教育和培訓(xùn)，增強(qiáng)作業(yè)人員的安全生產(chǎn)自覺性，提高防范事故的能力。相關(guān)單位和個人要吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，全面細(xì)致地在單位內(nèi)部組織開展事故隱患排查治理工作。

附件：1.直接經(jīng)濟(jì)損失明細(xì)
2.人員傷亡情況
3.事故調(diào)查組名單
4.證據(jù)卷頁

上海明珠圓酒店管理有限公司舊廠房改造工程
“3?7”坍塌死亡一般事故調(diào)查組
                  2022年6月30日

附件1

上海明珠圓酒店管理有限公司舊廠房改造工程
“3?7”坍塌死亡一般事故直接經(jīng)濟(jì)損失明細(xì)

項(xiàng)目	人身傷亡后
支出的費(fèi)用	善后處理費(fèi)用	財(cái)產(chǎn)損失價(jià)值
費(fèi)用	0	約130萬元	0
合計(jì)	約壹佰叁拾萬元整（130萬元）

附件2

上海明珠圓酒店管理有限公司舊廠房改造工程
“3?7”坍塌死亡一般事故人員傷亡情況

姓名	性別	年齡	工種	籍貫	家庭
地址	傷害
程度
王某某	男	64歲	泥水工	安徽省	安徽省合肥市巢湖市夏閣鎮(zhèn)XX村委會XX村	死亡
身份證號：3426011957XXXXXXXX。

附件3

附件4

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