2023年5月21日18時38分左右，浦東新區(qū)塘橋街道塘橋新路茂興路路口，發(fā)生一起高處墜落事故，造成一人死亡。

接到事故報告后，根據(jù)《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等相關法律法規(guī)的要求，以及浦東新區(qū)人民政府的授權，由浦東新區(qū)應急管理局（以下簡稱：區(qū)應急管理局）牽頭，會同上海市公安局浦東分局、浦東新區(qū)總工會、塘橋街道辦事處，并邀請浦東新區(qū)監(jiān)察委員會派員組成調查組。調查組通過現(xiàn)場勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認定了事故的性質，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和防范措施。現(xiàn)將情況報告如下：

一、基本情況

（一）單位基本情況

1.上海銀恒通訊工程有限公司（以下簡稱“銀恒公司”），統(tǒng)一社會信用代碼：91310230798922601J,成立于2007年02月07日，法定代表人：楊銀兵，企業(yè)類型：有限責任公司(自然人投資或控股)；住所：上海市寶山區(qū)梅林路358號11幢B1662室，經營范圍：各類工程建設活動；建筑勞務分包。通訊設備安裝、維修，電子產品、通訊器材、通信設備、五金交電的銷售等。持有通信工程施工總承包二級、電子與智能化工程專業(yè)承包二級，建筑機電安裝工程專業(yè)承包叁級、輸變電工程專業(yè)承包叁級，施工勞務企業(yè)資質勞務分包不分級等資質，證書編號：D231529339，安全生產許可證編號：（滬）JZ安許證字〔2014〕161819。

2.上海敏行電信系統(tǒng)集成工程有限公司（以下簡稱“敏行公司”），統(tǒng)一社會信用代碼：91310116691594572D,成立于2009年07月09日，法定代表人：錢華，企業(yè)類型：有限責任公司(自然人投資或控股)；住所：上海市寶山區(qū)顧北東路365號A區(qū)1220，經營范圍：通信工程，水電工程，公共安全防范工程設計、施工、維修，有限電視及管線安裝，室內裝潢，通信設備及相關產品，五金交電，金屬材料，建筑材料銷售，從事通信技術領域內的技術開發(fā)、技術轉讓、技術咨詢、技術服務。持有通信工程總承包三級資質，證書編號：D231656748，安全生產許可證編號：（滬）JZ安許證字〔2021〕081347。

3.上海浦東工程建設管理有限公司（以下簡稱“浦東建管公司”），統(tǒng)一社會信用代碼：91310115631863961E，成立于1998年03月25日，法定代表人：徐業(yè)云，企業(yè)類型：有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資）；住所：上海市浦東新區(qū)佳林路1028號，經營范圍：工程管理服務；市政設施管理；水污染治理；工程技術服務（規(guī)劃管理、勘察、設計、監(jiān)理除外）；招投標代理服務；工程造價咨詢業(yè)務；城市綠化管理；軟件開發(fā)；信息技術咨詢服務。

4.上海市信息管線有限公司（以下簡稱“信息管線公司”），統(tǒng)一社會信用代碼：91310000631131015X，成立于1998年05月13日，法定代表人：黃衛(wèi)軍，企業(yè)類型：有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資）；住所：中國（上海）自由貿易試驗區(qū)張江路625號71813室，經營范圍：通信管道、通信機房和光纖線路的建設、銷售和出租、運營維護及工程搶修；市政公用工程施工總承包，通信工程施工總承包（前述兩項憑資質證書經營）；公共安全防范工程設計、施工，通信設備和鐵塔、天饋系統(tǒng)維護（憑資質證書經營）；通信網絡系統(tǒng)集成（憑資質證書經營）；集約化信息管線專業(yè)領域的工程設計，技術承包、開發(fā)、咨詢。

（二）相關關系情況

1.信息管線公司為浦東新區(qū)“架空線入地和合桿整治工作”合作方，2019年8月14日，浦東新區(qū)建設和交通委員會與其簽訂有《浦東新區(qū)架空線入地和合桿整治工作協(xié)議書》，合作內容是“做好信息架空線入地的現(xiàn)狀摸底、前期規(guī)劃、入地需求征詢及統(tǒng)計、勘察設計、實施信息架空線入地所需地下管道的施工、穿纜割接、撤線入地和清理無主光纜等全過程工作。”合作期限至2020年12月31日止。合作區(qū)域包括塘橋新路的架空線入地施工，該區(qū)域架空線入地施工因故沒有在合作期限內完成。

2.浦東建管公司為塘橋新路道路拓寬項目代建方，因塘橋新路茂興路口的通信線桿影響道路拓寬施工，浦東建管公司周峰聯(lián)系了承接該路段架空線入地和合桿整治的信息管線公司王歆君，要求信息管線公司拆除影響施工的線桿，并通過信息管線公司提供的聯(lián)系方式聯(lián)系了銀恒公司吳江志，由吳江志安排線桿拆除施工。

3.銀恒公司為信息管線公司浦東新區(qū)架空線入地和合桿整治的合作單位，負責具體的架空線入地施工，雙方未簽訂書面協(xié)議。

4.銀恒公司與敏行公司簽訂了《勞務分包框架合同》，由敏行公司為銀恒公司提供施工勞務，勞務分包內容為光、電纜吊線的拆除、立桿及監(jiān)控設備等輔件的拆除等。

（三）事故相關人員情況

1.吳江志，銀恒公司項目負責人，負責架空線入地項目施工管理。

2.陳貴林，敏行公司現(xiàn)場帶班，負責敏行公司作業(yè)現(xiàn)場的管理。

3.楊芳云，敏行公司施工人員，從事架空線拆除作業(yè)。

4.陳湊林，敏行公司施工人員，從事架空線拆除作業(yè)。

5.陽光，敏行公司施工人員，從事架空線拆除作業(yè)。

6.劉翔，敏行公司施工人員，從事架空線拆除作業(yè)。

7.王歆君，信息管線公司項目部員工，負責浦東區(qū)域架空線入地項目。

8.周峰，浦東建管公司項目部員工，負責塘橋新路拓寬工程項目。

二、事故發(fā)生及救援經過

2023年5月21日10時左右，根據(jù)浦東建管公司周峰的要求，吳江志通過電話安排陳貴林帶人到塘橋新路茂興路口拆除影響施工的線桿。14時左右，陳貴林帶領楊芳云、劉翔、陳湊林、陽光到達塘橋新路茂興路口開始作業(yè)。五人的分工為楊芳云站在扶梯上剪鋼絞線，陽光幫楊芳云扶梯子，劉翔和陳湊林在路口指揮交通，陳貴林負責現(xiàn)場管理。18時38分左右，楊芳云在剪斷一根十字交叉鋼絞線后，剩余的線纜無法承受梯子及人的載荷發(fā)生斷裂，梯子向南傾倒，楊芳云失去重心后從梯子上摔到地面，梯子隨后落地?，F(xiàn)場陳貴林等人見狀立即撥打120，救護人員到場后將楊芳云送至上海仁濟醫(yī)院東院進行搶救。5月22日2時左右，楊芳云經搶救無效死亡。

三、現(xiàn)場勘查鑒定情況及調查情況

（一）事故現(xiàn)場勘查及調查情況

1.事發(fā)現(xiàn)場有監(jiān)控錄像，通過調取監(jiān)控錄像，看到事發(fā)時楊芳云站在竹制扶梯上（離地約7米）剪鋼絞線，在剪斷一根十字交叉鋼絞線后，剩余的線纜無法承受梯子及人的載荷發(fā)生斷裂，梯子向南傾倒，楊芳云失去重心后從梯子上摔到地面，安全帽滾落到一旁。

2.監(jiān)控錄像中可見楊芳云未佩戴安全帶。

（二）安全管理情況

1.銀恒公司與敏行公司簽訂了《施工現(xiàn)場安全協(xié)議書》，約定施工現(xiàn)場安全生產由敏行公司負責，銀恒公司有權對施工現(xiàn)場安全管理進行指導和監(jiān)督。其中第六條第（二）項明確“施工人員進行登高作業(yè)，應先檢查登高工具和保險裝備，防止發(fā)生高處墜落事故?！笔掳l(fā)時，銀恒公司施工負責人吳江志不在現(xiàn)場，安排了陳貴林在現(xiàn)場進行安全管理。

2.銀恒公司制定了登高作業(yè)安全操作規(guī)程，明確“為了登高作業(yè)的安全，盡量使用登高車作業(yè)，當施工區(qū)域條件不允許，以及確保登高作業(yè)安全的情況下，也可以使用竹梯進行登高作業(yè)?！?/p>

3.銀恒公司對敏行公司進行了安全告知，《安全告知》第一部分高處作業(yè)安全須知的第7條明確：“梯、凳上作業(yè)時應使用絕緣梯、凳，且完好無損；梯子放置角度應正確，上頭扎牢，下端防滑，并有人監(jiān)護”。陳貴林安排陽光在地面輔助楊芳云作業(yè)，但未明確其安全監(jiān)護職責。

4.銀恒公司對工人進行了三級安全教育，有教育記錄，其中包含了登高入井施工規(guī)范教育，有楊芳云的教育記錄，但未提供事發(fā)當天作業(yè)的安全技術交底。

5.敏行公司制定了《通信線路登高作業(yè)安全操作規(guī)范》，其中3.1.3規(guī)定“檢查作業(yè)人員個人防護用品；必須戴好安全帽，并系緊帽繩；安全帽、安全帶、安全吊繩處于安全狀態(tài)?！?。敏行公司給工人配發(fā)了安全帽、安全帶，但楊芳云作業(yè)時未戴安全帶。3.2“梯子登高”中的3.2.7規(guī)定“梯子靠在吊線時，其上端至少應高出吊線二擋（60公分），高出部分不得超過梯子的三分之一。梯子與電桿、吊線搭靠處必須用安全吊繩捆扎固定，防止梯子滑動、摔倒?！?事發(fā)時楊芳云使用的扶梯上端未進行捆扎固定，自身未佩戴安全帶，安全帽未系帽扣，陳貴林在安排作用前未予以檢查確認。

6.敏行公司提供了2023年3月4日、5月12日兩份《班組安全會議記錄表》，主持人為陳貴林，會議內容包含“嚴格執(zhí)行公司安全部門規(guī)章制度”。

（三）技術鑒定情況

復旦大學上海醫(yī)學院司法鑒定中心的鑒定意見為：楊芳云死因符合高墜致顱腦損傷。

四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）傷亡人員情況

楊芳云，男，46歲，江西上饒人，敏行公司施工人員。

（二）事故直接經濟損失

事故直接經濟損失約人民幣190萬元。

五、事故發(fā)生原因和事故性質

（一）事故發(fā)生的原因

1.直接原因

楊芳云未正確穿戴勞動防護用品，登上架在通信線纜上未按規(guī)定捆扎固定的竹扶梯作業(yè)，剪斷承重的鋼絞線后，剩余線纜無法承受梯子及人的載荷發(fā)生斷裂，造成楊芳云隨同梯子一起從高處墜落。

2.間接原因

銀恒公司未嚴格落實公司的各項安全管理制度，未落實施工作業(yè)人員的安全教育培訓和安全技術交底，對安排的架空線桿拆除作業(yè)安全管理缺失，現(xiàn)場帶班負責人未履行安全管理責任，對登高施工作業(yè)缺乏指導，放任未正確穿戴勞動防護用品的楊芳云違章登高。

（二）事故性質分析

調查組認定，“5.21”高處墜落死亡事故是一起一般等級的生產安全責任事故。

六、事故責任的認定和處理建議

（一）對事故責任者的責任認定和處理建議

1.楊芳云，敏行公司工人，未正確穿戴勞動防護用品，登上架在通信線纜上未按規(guī)定捆扎固定的竹扶梯作業(yè)，剪斷承重的鋼絞線后，剩余線纜無法承受梯子及人的載荷發(fā)生斷裂，造成楊芳云隨同梯子一起從高處墜落，對事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其行政責任。

2.陳貴林，敏行公司現(xiàn)場帶班，現(xiàn)場安全管理履職不力，未及時制止、放任工人的違章行為，違反了《上海市安全生產條例》第五十六條第（一）項的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有責任，建議區(qū)應急管理局依法予以行政處罰。

3.吳江志，銀恒公司項目負責人，未對工人進行安全技術交底，對危險作業(yè)的現(xiàn)場安全管理不到位，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第（二）項、第（六）項的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有責任，建議區(qū)應急管理局依法予以行政處罰。

（二）對事故單位的責任認定和處理建議

銀恒公司未嚴格落實公司的各項安全管理制度，未落實施工作業(yè)人員的安全教育培訓和安全技術交底，對安排的架空線桿拆除作業(yè)安全管理缺失，現(xiàn)場帶班負責人未履行安全管理責任，對登高施工作業(yè)缺乏指導，放任未正確穿戴勞動防護用品的楊芳云違章登高，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十八第二款、第四十三條、第四十四條第一款、第四十五條的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有責任，建議區(qū)應急管理局依法給予行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）銀恒公司要認真吸取事故教訓，作業(yè)前要全面辨識并告知從業(yè)人員作業(yè)場所存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。要嚴格高處作業(yè)等危險作業(yè)的安全管理，強化落實現(xiàn)場檢查及安全監(jiān)護人員的安全管理職責，及時制止員工的違章作業(yè)行為，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實。進一步加強作業(yè)人員的安全教育培訓和安全告知交底，增強從業(yè)人員的安全意識和作業(yè)能力，督促從業(yè)人員規(guī)范佩戴、使用勞動防護用品，避免和預防類似事故再次發(fā)生。

（二）信息管線公司要加強對施工單位作業(yè)過程安全監(jiān)管，及時督促相關單位做好安全生產工作，避免違規(guī)違章行為產生。

上海銀恒通訊工程有限公司

“5.21”高處墜落死亡事故調查組

2023年7月11日