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宜章天塘莽山水庫(kù)工程Ⅱ標(biāo)項(xiàng)目部“10·11”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告

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宜章天塘莽山水庫(kù)工程Ⅱ標(biāo)項(xiàng)目部
“10·11”一般高處墜落事故
調(diào)查報(bào)告
宜章縣人民政府事故調(diào)查組
2023 年5 月

—1—
目錄
一、事故基本情況........................................................ 2
（一）事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況........................................ 2
（二）事故發(fā)生單位安全管理情況.......................................... 7
（三）事故發(fā)生經(jīng)過...................................................... 9
（四）事故現(xiàn)場(chǎng)情況..................................................... 10
（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況....................................... 11
二、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況............................................. 11
（一）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況........................................... 11
（二）事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置和善后情況....................................... 12
（三）事故應(yīng)急處置評(píng)估................................................. 12
三、事故原因分析....................................................... 12
（一）直接原因分析..................................................... 12
（二）事故發(fā)生的間接原因............................................... 13
四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題......................................... 14
（一）事故單位......................................................... 14
（二）相關(guān)單位......................................................... 15
（三）有關(guān)監(jiān)管部門..................................................... 17
五、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議................................. 18
（一）免予追究責(zé)任的人員............................................... 18
（二）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的行政處罰建議....................... 18
—2—
六、事故主要教訓(xùn)....................................................... 24
七、事故整改和防范措施................................................. 26
（一）落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任................................................. 26
（二）落實(shí)雙重預(yù)防工作機(jī)制............................................. 26
（三）加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)................................................. 26
（四）完善生產(chǎn)安全操作規(guī)程............................................. 27
（五）加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理................................................. 27
（六）完善和落實(shí)生產(chǎn)安全事故信息報(bào)告制度............................... 27
（七）齊抓共管，確保安全發(fā)展........................................... 27
—1—
2022 年12 月19 日，宜章縣安委辦接到郴州市安委辦轉(zhuǎn)來
的《湖南省安委辦關(guān)于認(rèn)真組織開展事故核查工作的緊急通知》，
要求對(duì)莽山水庫(kù)工程Ⅱ標(biāo)項(xiàng)目部員工王澤金墜落死亡的情況進(jìn)
行核實(shí)。宜章縣人民政府立即組織縣應(yīng)急管理局等部門組成事故
核查小組，經(jīng)調(diào)查核實(shí)，莽山水庫(kù)工程Ⅱ標(biāo)項(xiàng)目部員工王澤金，
在左干渠白泥田渡槽10#墩柱施工時(shí)墜落死亡的情況屬實(shí)。核實(shí)
情況為：2022 年10 月11 日13 時(shí)35 分許，莽山水庫(kù)工程Ⅱ標(biāo)
項(xiàng)目部王澤金在左干渠白泥田渡槽10#墩柱距地面23.6 米拆模
作業(yè)過程中發(fā)生一起高處墜落事故，造成1 人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損
失約138.7 萬元。
依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》，宜章縣人民政
府依法于2023 年1 月11 日成立了深圳市金群實(shí)業(yè)發(fā)展有限公司
湖南省莽山水庫(kù)工程Ⅱ標(biāo)項(xiàng)目部左干渠白泥田渡槽10#墩柱
“10·11”高處墜落事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱調(diào)查組），同時(shí)，依
法委托湖南啟銘工程技術(shù)咨詢服務(wù)有限公司提供技術(shù)支撐，進(jìn)行
技術(shù)鑒定。事故調(diào)查組通過采取現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)閱資料、調(diào)查取證
和綜合分析等方式認(rèn)定了事故性質(zhì)，總結(jié)分析了事故教訓(xùn)，提出
了事故整改和防范措施。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，宜章天塘莽山水庫(kù)工程Ⅱ標(biāo)項(xiàng)目部“10·11”
高處墜落事故是一起因特種作業(yè)人員無證上崗嚴(yán)重違章作業(yè)導(dǎo)
致的一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
—2—
一、事故基本情況
（一）事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況
1.建設(shè)單位：莽山水庫(kù)開發(fā)建設(shè)有限公司
湖南省宜章縣莽山水庫(kù)是列入國(guó)務(wù)院確定的“十二五”后兩
年和“十三五”期間全國(guó)172 項(xiàng)重大水利工程之一，水庫(kù)壩址位
于珠江流域北江二級(jí)支流長(zhǎng)樂水的上游，是一個(gè)以防洪、灌溉為
主，兼顧城鎮(zhèn)供水與發(fā)電等綜合效益的大（二）型水利樞紐工程。
莽山水庫(kù)正常蓄水位395 米，汛限水位391.5 米，防洪高水位
398.5 米，水庫(kù)總庫(kù)容1.33 億立方米，設(shè)計(jì)灌溉面積31.2 萬畝，
設(shè)計(jì)城鎮(zhèn)年平均供水量2227 萬立方米，電站裝機(jī)1.8 萬千瓦，
年均發(fā)電量4480 萬千瓦時(shí)。工程主要建設(shè)內(nèi)容包括水庫(kù)樞紐和
灌區(qū)骨干工程。水庫(kù)樞紐由主壩、副壩、發(fā)電引水隧洞、電站廠
房和反調(diào)節(jié)壩等主要建筑物組成。主壩為碾壓砼重力壩，最大壩
高101.3 米，副壩為瀝青砼心墻土石壩，最大壩高41.1 米。灌
區(qū)骨干工程包括左右干渠和五條主要支渠。干渠總長(zhǎng)72.27 千米，
其中左干渠34.664 千米，右干渠37.609 千米。五條主要支渠全
長(zhǎng)61.95 千米。樞紐工程及灌區(qū)骨干工程建設(shè)工期為48 個(gè)月，
工程總投資189443 萬元。
莽山水庫(kù)開發(fā)建設(shè)有限公司成立于2015 年1 月7 日，法定
代表人：葉錫偉，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91431022329320050D。
2.承建單位：莽山水庫(kù)工程Ⅱ標(biāo)項(xiàng)目部
2017 年5 月9 日，深圳市金群實(shí)業(yè)發(fā)展有限公司與莽山水
—3—
庫(kù)開發(fā)建設(shè)有限公司簽訂了《湖南莽山水庫(kù)工程Ⅱ標(biāo)施工總承包
合同》，成立了莽山水庫(kù)工程Ⅱ標(biāo)項(xiàng)目部，由項(xiàng)目部在灌區(qū)工程
代表公司全面履行《湖南省宜章縣莽山水庫(kù)工程（灌區(qū)骨干）建
設(shè)合同》中的所有條款及規(guī)定。
公司基本情況：深圳市金群實(shí)業(yè)發(fā)展有限公司，成立于2003
年4 月29 日，公司總部位于深圳市福田區(qū)，現(xiàn)有員工215 人。
公司下設(shè)技術(shù)部、財(cái)務(wù)部、招投標(biāo)部、工程一部、工程二部、經(jīng)
營(yíng)部、苗圃場(chǎng)。法定代表人：楊東雁，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：
9144030074888191XF。2018 年3 月30 日，深圳市金群實(shí)業(yè)發(fā)展
有限公司取得了廣東省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳許可頒發(fā)的建筑業(yè)企
業(yè)資質(zhì)證書，證書編號(hào)：D244015230，延期后有效期至2023 年
12 月31 日。2020 年2 月26 日，深圳市金群實(shí)業(yè)發(fā)展有限公司
取得了廣東省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳許可頒發(fā)的安全生產(chǎn)許可證，證
號(hào)：（粵）JZ 安許證字[2020]020482 延，有效期至2023 年2 月
12 日。
莽山水庫(kù)工程Ⅱ標(biāo)項(xiàng)目部基本情況：項(xiàng)目部現(xiàn)有員工約
1200 人，項(xiàng)目部經(jīng)理謝紹凱，常務(wù)副經(jīng)理張尚禮，總工程師黃
禮海，項(xiàng)目部安全主任吳海彬。項(xiàng)目部下設(shè)工程技術(shù)部、合同預(yù)
算部、材料設(shè)備部、財(cái)務(wù)部、質(zhì)檢部、安全部及綜合辦公室等，
全面負(fù)責(zé)施工過程中的生產(chǎn)、計(jì)劃、經(jīng)營(yíng)、技術(shù)、質(zhì)量、安全、
材料、設(shè)備、資金等管理工作，貫徹執(zhí)行公司質(zhì)量、環(huán)境、職業(yè)
健康安全方針，組織實(shí)施項(xiàng)目目標(biāo)及管理方案，對(duì)各分部、分項(xiàng)
—4—
工程的施工質(zhì)量、工期、安全負(fù)責(zé)任，直接組織、調(diào)度、協(xié)調(diào)作
業(yè)層施工。
工程基本概況：左干渠從反調(diào)節(jié)壩分水閘起，往北經(jīng)天塘鎮(zhèn)
的笠頭、竹梓塘，黃沙鎮(zhèn)的老虎花、龍?zhí)丁?dān)干沖、烏雞沖，轉(zhuǎn)
向東經(jīng)新坌、長(zhǎng)村鄉(xiāng)的東溪至長(zhǎng)村鄉(xiāng)的長(zhǎng)村村止，灌溉面積13.31
萬畝，干渠總長(zhǎng)34.664 千米,其中渠道長(zhǎng)11.479 千米；隧洞15
處，共計(jì)長(zhǎng)14.328 千米；渡槽9 座，共計(jì)長(zhǎng)3.985 千米；倒虹
吸5 條，共計(jì)長(zhǎng)4.888 千米；另有分水閘、節(jié)制閘、跌水、渠下
涵、人行橋等附屬建筑物若干。
白泥田渡槽：白泥田渡槽位于莽山水庫(kù)灌區(qū)工程左干渠
ZG4+852.49～ZG5+432.49 樁號(hào)段，槽身總長(zhǎng)570 米，渡槽兩端
各設(shè)置5 米漸變段，渡槽縱坡1/2000。起終點(diǎn)與底寬2.6 米的
渠道相接。渡槽共計(jì)19 跨，整體切割為三段同時(shí)進(jìn)行澆筑：第
一段為1#～3#跨，第二段為5#～15#跨，第三段為17#～19#跨，
其中第二段澆筑從第10#跨向上下游兩側(cè)交替逐跨澆筑施工。
10#墩柱：10#設(shè)計(jì)高度51 米，墩臺(tái)形式為空心墩，下部結(jié)
構(gòu)為底部搭設(shè)鋼管柱+貝雷梁模板現(xiàn)澆支架。由于7#～14#槽墩
高度大、施工周期長(zhǎng)，定制三套定型鋼模，按兩組先后順序周轉(zhuǎn)
同步平行施工。單層模板高1.5 米，按1.5 米節(jié)段循環(huán)施工，即
每次翻升1 層模板高度。
高墩翻模施工工藝：翻模施工主要工藝原理是利用已澆筑成
型的槽墩節(jié)段為支撐主體，內(nèi)、外鋼模通過拉桿與混凝土實(shí)現(xiàn)密
—5—
貼，由下層模板與混凝土之間的粘結(jié)力和摩擦力支撐上層模板及
操作平臺(tái)。隨著墩身鋼筋骨架的接高，通過起重設(shè)備或塔吊逐節(jié)
向上翻升模板，完成每次預(yù)定高度的墩身混凝土澆筑，如此反復(fù)
循環(huán)直至墩頂。模板系統(tǒng)主要由外模、內(nèi)模、模板加固系統(tǒng)等組
成。外模采用整體鋼模板。由于墩身高，模板倒用次數(shù)多，鋼外
模面板使用5 毫米厚鋼板制作，模板高有I8 槽鋼豎肋及I14 槽
鋼背架，豎肋和背架皆組焊而成，墩身模板與每塊拼接位置均有
對(duì)角斜拉，墩身模板安裝時(shí)，為方便定位，增設(shè)內(nèi)部定位支撐及
拼接卡口，待模板固定，對(duì)接螺栓安裝完成后，便可拆除。操作
平臺(tái)附著在模板固定架上，每層模板均設(shè)模板固定架，操作平臺(tái)
設(shè)于模板底部，便于模板拆卸和安裝。操作平臺(tái)寬0.8～1 米，
平臺(tái)頂面沿周邊設(shè)立1.5 米防護(hù)欄桿，欄桿外側(cè)至模板固定架底
部設(shè)封閉安全網(wǎng)。操作平臺(tái)上面鋪設(shè)5 厘米厚腳手板，供操作人
員作業(yè)、行走，存放小型機(jī)具之用，并于周邊設(shè)15 厘米高防止
物品掉落的圍板。
模板安裝與拆除：鋼筋綁扎完畢且檢驗(yàn)合格后，進(jìn)行模板的
安裝和調(diào)整校正，模板拼裝之前先將模板磨光，清除干凈，涂抹
脫模劑。模板拼裝完畢后，穿入拉桿進(jìn)行模板加固，第二節(jié)段模
板支立于第一節(jié)段模板上，測(cè)量定位后一次性澆筑混凝土。混凝
土達(dá)到拆模強(qiáng)度后，拆除第一節(jié)段模板，以拆卸拉桿、鑿除砂漿
帶、手拉葫蘆掛吊模板（防止模板傾覆）、松開螺栓的順序進(jìn)行
拆除。此時(shí)可繼續(xù)拼裝第三節(jié)模板，待第一節(jié)段模板打磨后，將
—6—
其翻升至第四層，至此進(jìn)入下一循環(huán)。
事故發(fā)生時(shí)，10#墩柱施工到距地面26 米處，約為設(shè)計(jì)高度
51 米的一半。
3.監(jiān)理單位：莽山水庫(kù)工程監(jiān)理部
2015 年6 月10 日，湖南水利水電監(jiān)理承包總公司與宜章縣
人民政府簽訂《湖南省宜章縣莽山水庫(kù)工程監(jiān)理合同書》（招標(biāo)
編號(hào)：HNZJC2015-FW-022），成立了莽山水庫(kù)工程監(jiān)理部，工程
監(jiān)理部代表公司按工程監(jiān)理合同要求進(jìn)行項(xiàng)目的工程監(jiān)理。
公司基本情況：湖南水利水電工程監(jiān)理承包總公司成立于
1994 年6 月23 日,由水利部湖南省水利水電勘測(cè)設(shè)計(jì)研究總院
全額出資、具有獨(dú)立法人地位的經(jīng)濟(jì)實(shí)體，法定代表人：周衛(wèi)敏，
統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91430000183882148W。2019 年11 月5 日，
湖南水利水電工程監(jiān)理承包總公司取得了中華人民共和國(guó)住建
部頒發(fā)的工程監(jiān)理水利水電工程專業(yè)甲級(jí)資質(zhì)，證號(hào)為：
E143004370，有效期至2024 年11 月5 日。
工程監(jiān)理部基本情況：工程監(jiān)理部配備工程師和監(jiān)理員共
13 人，總監(jiān)理工程師李云，全面負(fù)責(zé)工程監(jiān)理工作；副總監(jiān)理
工程師李百壽，協(xié)助總監(jiān)理工程師管理左干渠全部工程；現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)
理人員楊才，負(fù)責(zé)左干渠白泥田等渡槽安全監(jiān)理工作。
4.宜章縣莽山水庫(kù)管理中心
莽山水庫(kù)管理中心于2021 年1 月21 日掛牌成立，為宜章縣
人民政府管理的副處級(jí)公益一類事業(yè)單位，單位核定全額事業(yè)編
—7—
20 名，目前實(shí)際到位只有12 人，因在籌建中，各項(xiàng)工作還沒有
正常開展。當(dāng)前莽山水庫(kù)管理中心在縣莽山水庫(kù)工程建設(shè)指揮部
的領(lǐng)導(dǎo)下配合參與莽山水庫(kù)灌區(qū)骨干工程建設(shè)事務(wù)性工作。
5.宜章縣水利局
縣水利局承擔(dān)縣域內(nèi)指導(dǎo)監(jiān)督水利工程建設(shè)與運(yùn)行管理，組
織指導(dǎo)水利基礎(chǔ)設(shè)施網(wǎng)絡(luò)建設(shè)和運(yùn)行管理，指導(dǎo)水利建設(shè)市場(chǎng)的
監(jiān)督管理，組織實(shí)施水利工程建設(shè)監(jiān)督的職能職責(zé)?？h水利局依
據(jù)其工作職能，對(duì)莽山水庫(kù)各項(xiàng)建設(shè)工程實(shí)施監(jiān)督管理。
6.天塘鎮(zhèn)人民政府
天塘鎮(zhèn)人民政府按照宜莽指〔2018〕1 號(hào)、宜章縣莽山水庫(kù)
工程建設(shè)征地補(bǔ)償和移民搬遷安置工作責(zé)任書和宜閱〔2019〕18
號(hào)會(huì)議紀(jì)要要求，按屬地管理原則，負(fù)責(zé)行政區(qū)域內(nèi)莽山水庫(kù)工
程的土地流轉(zhuǎn)、群眾工作疏導(dǎo)、法制安全教育宣傳等工作。
莽山水庫(kù)左右干渠天塘段工程項(xiàng)目建設(shè)涉及天塘鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)
的菜子沖、南沖、天子山、臺(tái)宵、林家排、仁洞、山背、羅軫、
滿塘、笠頭、竹梓塘、水尾等村，天塘鎮(zhèn)人民政府按屬地管理原
則和文件要求，負(fù)責(zé)莽山水庫(kù)涉及村所有左右干渠的征地、移民
搬遷、矛盾糾紛處置協(xié)調(diào)和群眾的解釋等事務(wù)。莽山水庫(kù)工程項(xiàng)
目設(shè)立以來，天塘鎮(zhèn)人民政府協(xié)調(diào)征地3581 畝，移民搬遷97 戶，
調(diào)解矛盾糾紛400 余起。
（二）事故發(fā)生單位安全管理情況
項(xiàng)目部成立了安全生產(chǎn)管理小組，但沒有相關(guān)的任命文
—8—
件、沒有體現(xiàn)具體的人員，提供的安全管理人員及相關(guān)證件
情況如下：
項(xiàng)目部經(jīng)理謝紹凱，負(fù)責(zé)項(xiàng)目部全面工作，取得了一級(jí)
建造師證， 證號(hào)： 005*****， 水工建筑工程師證， 證號(hào)：
0700*********，建筑施工企業(yè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)考核合格
證，證號(hào)：粵水安B（2013）0****。
常務(wù)副經(jīng)理張尚禮，協(xié)助項(xiàng)目經(jīng)理謝紹凱，主持、落實(shí)
與執(zhí)行項(xiàng)目部安全生產(chǎn)、工程技術(shù)等具體工作，協(xié)調(diào)各單位
各工種之間的施工關(guān)系工作，取得了水利水電工程師證，編
號(hào)：0****。
總工程師黃禮海，負(fù)責(zé)項(xiàng)目施工技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)工作，取得了
水利水電高級(jí)工程師證，管理號(hào)：12*****。
項(xiàng)目部安全主任吳海彬，負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查項(xiàng)目部的安全生
產(chǎn)工作，制定年度安全生產(chǎn)工作計(jì)劃及管理目標(biāo)，并負(fù)責(zé)組
織貫徹實(shí)施，負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)檢查工作，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的違
章行為及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止。取得了建筑施工企業(yè)管理人員安全
生產(chǎn)考核合格證，證號(hào)：粵建安C（2015）00*****。
葉曉周，專職安全員，負(fù)責(zé)左干渠隧洞作業(yè)的安全生產(chǎn)
管理工作，取得了建筑施工企業(yè)管理人員安全生產(chǎn)考核合格
證，證號(hào)：粵建安C3（2013）00*****。
姚先興，專職安全員，負(fù)責(zé)左干渠南沖坑、楊柳塘渡槽
的安全生產(chǎn)管理工作，取得了建筑施工企業(yè)管理人員安全生
—9—
產(chǎn)考核合格證，證號(hào)：粵建安C2（2019）00*****。
陳國(guó)慶，專職安全員，負(fù)責(zé)白泥田渡槽、竹梓塘渡槽的
安全生產(chǎn)管理工作，取得了建筑施工企業(yè)管理人員安全生產(chǎn)
考核合格證，證號(hào)：粵建安C（2020）00*****。
（三）事故發(fā)生經(jīng)過
2022 年10 月11 日下午13 時(shí)20 分許，木工班組長(zhǎng)陳坤
展帶領(lǐng)班組人員王澤金、蘭明亮、陳坤農(nóng)、張映樂、陳梓楠
6 人午休后從宿舍出發(fā)，13 時(shí)30 分許到達(dá)白泥田渡槽工程施
工工地。在10#墩柱旁邊，陳坤展對(duì)工作進(jìn)行了安排，口頭
交待了高空作業(yè)安全注意事項(xiàng)，要求作業(yè)人員必須系好安全
帶，要注意葫蘆有沒有掛好等。隨后王澤金、蘭明亮2 人按
照安排到白泥田渡槽工程10#墩柱拆模，其他人到7#墩柱裝
內(nèi)模。
10#墩柱
莽山水庫(kù)左干渠白泥田渡槽10#墩柱
10#墩柱掉落地點(diǎn)
—10—
13 時(shí)35 分許，王澤金在第三層操作平臺(tái)西北面拆除完
穿桿螺絲，接著拆模板四角的抱箍；蘭明亮在上一層操作平
臺(tái)拆除完西北面的接口螺絲后，正在拆東南面的接口螺絲，
蘭明亮突然感覺模板有點(diǎn)震動(dòng)，然后聽到轟的一聲，并聽到
下面有人喊救命，才發(fā)現(xiàn)王澤金連同第三層操作平臺(tái)和鋼模
板掉到了地面。
（四）事故現(xiàn)場(chǎng)情況
王澤金從距地面23.6 米的第三層操作平臺(tái)直接墜落到
10#墩柱基礎(chǔ)承臺(tái)西北面1.5 米處的泥土地面，當(dāng)時(shí)王澤金頭
朝北，腳朝南仆臥在地上，身上沒有佩戴安全帶。距王澤金
4 米處散落著拆模操作平臺(tái)、鋼模板（見圖），跌落的操作
平臺(tái)上面有一個(gè)完整的手拉葫蘆，跌落的鋼模板上面有一截
斷裂的安全防護(hù)鋼絲繩。上層操作平臺(tái)西北側(cè)，留有一個(gè)下
端勾鏈已經(jīng)斷裂的手拉葫蘆以及一截被強(qiáng)力拉斷的安全防護(hù)
鋼絲繩；在最上層操作平臺(tái)上放有一副完好的安全帶。
王澤金落地點(diǎn)
白泥田渡槽10#墩柱事故現(xiàn)場(chǎng)
墜落的操作平臺(tái)和手拉葫蘆
—11—
（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損
失情況
事故造成1 人死亡，死者王
澤金， 男， 漢族， 出生于1974
年12 月12 日，湖南省宜章縣笆
籬鎮(zhèn)洛角塘村9 組人，身份證號(hào)
432824************，莽山水庫(kù)Ⅱ
標(biāo)項(xiàng)目部木工。
事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約
138.7 萬余元（見右表）。
二、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況
（一）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況
事故發(fā)生后，13 時(shí)35 分許，在9#墩柱巡查的安全員陳國(guó)慶
聽到聲響后，馬上趕到10#墩柱，當(dāng)即撥打120，并向安全部主
任吳海彬報(bào)告。當(dāng)天安排在7#墩柱作業(yè)的陳坤農(nóng)當(dāng)時(shí)正在9#墩
柱拿工具，發(fā)現(xiàn)險(xiǎn)情后，電話通知了班組長(zhǎng)陳坤展。陳坤展接到
電話后報(bào)告吳海彬，并于13 時(shí)40 分許趕到了10#墩柱事故現(xiàn)場(chǎng)。
吳海彬接到電話后立即向常務(wù)副經(jīng)理張尚禮報(bào)告，張尚禮立即安
排人員和救援車輛，兩人于13 時(shí)50 分許先后從項(xiàng)目部趕到了事
故現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)事故開展了應(yīng)急救援。
事故發(fā)生后，莽山水庫(kù)工程Ⅱ標(biāo)項(xiàng)目部沒有向轄區(qū)天塘鎮(zhèn)人
—12—
民政府、縣應(yīng)急管理局及相關(guān)部門報(bào)告事故情況。
（二）事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置和善后情況
趕到事故現(xiàn)場(chǎng)的相關(guān)人員對(duì)事故開展了救援。陳坤展趕
到事故現(xiàn)場(chǎng)后，將受傷的王澤金翻過身來，發(fā)現(xiàn)其昏迷不醒，
但還有微弱呼吸，無外傷。張尚禮與吳海彬趕到事故現(xiàn)場(chǎng)后，
得知黃沙鎮(zhèn)中心醫(yī)院120 救護(hù)車無法及時(shí)趕到，二人當(dāng)即決
定直接用公司的皮卡車將王澤金送往宜章縣人民醫(yī)院搶救。
15 時(shí)許王澤金被送到了宜章縣人民醫(yī)院，縣人民醫(yī)院立即進(jìn)
行了搶救，15 時(shí)40 分許王澤金經(jīng)搶救無效死亡。
當(dāng)天晚上，莽山水庫(kù)工程Ⅱ標(biāo)項(xiàng)目部與死者家屬雙方協(xié)商一
致，賠償王澤金工亡款項(xiàng)共計(jì)金額約130.7 萬元。
（三）事故應(yīng)急處置評(píng)估
1.該事故發(fā)生后，項(xiàng)目部專職安全員和作業(yè)人員立即向
公司管理人員報(bào)告，常務(wù)副經(jīng)理張尚禮立即組織搶救，安排
救援車輛和人員較及時(shí)；
2.項(xiàng)目部得知救護(hù)車不能及時(shí)趕到時(shí)，能夠采取立即用
項(xiàng)目部車輛送傷者到醫(yī)院進(jìn)行搶救的補(bǔ)救措施；
3.在事故救援中，沒有按就近原則將傷者送到最近的宜
章縣黃沙鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，耽誤了一定的搶救時(shí)間。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
1.王澤金和蘭明亮違反操作規(guī)程，在拆除下層鋼模之前，只
—13—
懸掛一個(gè)手拉葫蘆，沒有按規(guī)定使用兩個(gè)手拉葫蘆固定鋼模板。
2.王澤金和蘭明亮違反操作規(guī)定沒有進(jìn)行高處作業(yè)同側(cè)安
全監(jiān)護(hù)，而是兩人平行作業(yè)，并且由蘭明亮提前拆除了上下層鋼
模板的接口螺絲，使下層鋼模失去支撐，造成鋼模板和操作平臺(tái)
以及王澤金墜落。
3.王澤金違反操作規(guī)程，在下層鋼模板已拆除所有固定螺絲
失去支撐后，仍站在最下層操作平臺(tái)作業(yè)。
4.王澤金在白泥田渡槽10#墩柱23.6米高處作業(yè)時(shí)沒有按規(guī)
定佩戴安全帶。
5.白泥田渡槽10#墩柱沒有按方案要求設(shè)置雙層安全網(wǎng)，導(dǎo)
致王澤金從下層操作平臺(tái)掉落時(shí)直接墜落地面。
（二）事故發(fā)生的間接原因
1.作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂
事故發(fā)生點(diǎn)10#墩柱拆模作業(yè)人員安全意識(shí)不強(qiáng)，存在不佩
戴安全帶，不按拆模操作順序作業(yè)的行為；木工班班長(zhǎng)沒有履行
現(xiàn)場(chǎng)安全管理職責(zé)、盡到安全確認(rèn)和違規(guī)糾偏職責(zé)。
2.木工高處作業(yè)生產(chǎn)安全操作規(guī)程不完善
渡槽墩柱拆模作業(yè)是高處危險(xiǎn)作業(yè)，安全風(fēng)險(xiǎn)非常大，對(duì)作
業(yè)人員的操作要求非常高。項(xiàng)目部在編制生產(chǎn)安全操作規(guī)程時(shí)沒
有對(duì)高處作業(yè)拆裝模崗位作業(yè)的具體流程、安全風(fēng)險(xiǎn)控制做出具
體和明確的規(guī)定。
3.高處作業(yè)人員沒有經(jīng)過培訓(xùn)持證上崗
—14—
項(xiàng)目部對(duì)特殊工種管理不嚴(yán)，沒有要求高處作業(yè)的木工經(jīng)過
培訓(xùn)，取得高處作業(yè)特種作業(yè)操作證方可上崗。
4.現(xiàn)場(chǎng)安全員沒有發(fā)揮安全監(jiān)督作用
現(xiàn)場(chǎng)專職安全員陳國(guó)慶，沒有正確履行專職安全員職責(zé)，在
拆除模板風(fēng)險(xiǎn)較大的作業(yè)點(diǎn)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正現(xiàn)場(chǎng)
作業(yè)人員沒有佩戴安全帶和違反操作規(guī)程作業(yè)的行為。
5.項(xiàng)目部和工程監(jiān)理部沒有落實(shí)高處作業(yè)安全保證措施
一是沒有按《莽山水庫(kù)工程Ⅱ標(biāo)左干渠白泥田渡槽專項(xiàng)施工
方案》設(shè)置雙層安全網(wǎng)；二是對(duì)高空作業(yè)人員沒有佩戴安全帶、
違反操作規(guī)程作業(yè)等行為整治不力。
四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題
（一）事故單位
1.莽山水庫(kù)工程Ⅱ標(biāo)項(xiàng)目部
工作開展情況：項(xiàng)目部編制了安全生產(chǎn)管理制度及各工種安
全生產(chǎn)崗位責(zé)任制和操作規(guī)程；對(duì)從業(yè)人員開展了教育培訓(xùn)（其
中王澤金參加了三級(jí)教育培訓(xùn)，通過了安全部的考試；但沒有高
處作業(yè)的培訓(xùn)內(nèi)容；王澤金沒有高處作業(yè)特種作業(yè)操作證）；為
從業(yè)人員提供了符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品，建
立了購(gòu)買、發(fā)放使用臺(tái)賬；為所有從業(yè)人員足額購(gòu)買了工傷保險(xiǎn)。
項(xiàng)目部專門制定了《莽山水庫(kù)工程Ⅱ標(biāo)左干渠白泥田渡槽專
項(xiàng)施工方案》，修改完善了高處安全保證措施。該方案通過了專
家論證審查，并報(bào)監(jiān)理和業(yè)主單位備案。
—15—
項(xiàng)目部安全生產(chǎn)日常管理工作主要以安全部為主，實(shí)行定期
和不定期檢查，定期檢查由項(xiàng)目部、監(jiān)理單位的相關(guān)負(fù)責(zé)人（指
揮部現(xiàn)場(chǎng)管理人員，項(xiàng)目公司總工、安全部長(zhǎng)，監(jiān)理單位總監(jiān)理
和副總監(jiān)，施工單位項(xiàng)目經(jīng)理、副經(jīng)理、總工及安全部長(zhǎng)）每月
一次對(duì)整個(gè)工程項(xiàng)目進(jìn)行安全檢查及隱患排查；項(xiàng)目部經(jīng)理、總
工或副經(jīng)理組織各部門負(fù)責(zé)人領(lǐng)導(dǎo)每星期兩次帶班檢查；安全部
部長(zhǎng)及專職安全員每天一次到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全檢查、監(jiān)督及巡查，
對(duì)白泥田渡槽從業(yè)人員沒有佩戴安全帽、安全帶的行為，臨時(shí)用
電箱未做接地保護(hù)、吊裝作業(yè)等進(jìn)行了督促檢查，建立了安全生
產(chǎn)隱患排查治理統(tǒng)計(jì)臺(tái)賬。項(xiàng)目部每半年舉行一次針對(duì)性的安全
教育培訓(xùn)，于2022 年2 月27 日～29 日對(duì)所有工種進(jìn)行了崗位
培訓(xùn)。
按公司總部安排，2022 年10 月8 日～11 月6 日，項(xiàng)目部經(jīng)
理謝紹凱在深圳總部參加集中培訓(xùn)，謝紹凱口頭安排了常務(wù)副經(jīng)
理張尚禮代理其日常工作。
存在主要問題：沒有落實(shí)高處作業(yè)安全保證措施，木工高處
作業(yè)生產(chǎn)安全操作規(guī)程不完善，高處作業(yè)人員沒有經(jīng)過培訓(xùn)持證
上崗，現(xiàn)場(chǎng)安全員沒有發(fā)揮安全監(jiān)督作用，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理混
亂。
（二）相關(guān)單位
2.莽山水庫(kù)開發(fā)建設(shè)有限公司
該公司與深圳市金群實(shí)業(yè)發(fā)展有限公司簽訂了《湖南莽山水
—16—
庫(kù)工程Ⅱ標(biāo)施工總承包合同》，并簽訂了安全生產(chǎn)合同，明確發(fā)
包方和承包方的職責(zé)及各自承擔(dān)的責(zé)任。莽山水庫(kù)開發(fā)建設(shè)有限
公司設(shè)立了安全生產(chǎn)部，定期召開安全生產(chǎn)調(diào)度會(huì)，組織和參與
對(duì)工程建設(shè)的安全管理。
存在主要問題：對(duì)項(xiàng)目部安全生產(chǎn)和教育培訓(xùn)工作監(jiān)督不到
位。
3.莽山水庫(kù)工程監(jiān)理部
工作開展情況：工程監(jiān)理部按照安全生產(chǎn)法律法規(guī)、規(guī)程規(guī)
范及強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)條文，督促施工單位落實(shí)主體安全生產(chǎn)責(zé)任，依
法依規(guī)組織施工，落實(shí)施工組織設(shè)計(jì)及安全技術(shù)措施，落實(shí)安全
設(shè)施及勞動(dòng)保護(hù)措施，整治各種安全隱患及違章現(xiàn)象。
工程監(jiān)理部對(duì)所有在建項(xiàng)目每月由總監(jiān)或副總監(jiān)（現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理
人員參加）組織各參建單位（指揮部現(xiàn)場(chǎng)管理人員，項(xiàng)目公司總
工、技術(shù)人員、安全管理人員，現(xiàn)場(chǎng)設(shè)計(jì)代表，施工單位項(xiàng)目經(jīng)
理、生產(chǎn)副經(jīng)理、總工、安全員、技術(shù)員）參加進(jìn)行一次安全生
產(chǎn)大檢查，主要檢查施工技術(shù)措施、安全措施的落實(shí)情況，檢查
現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)設(shè)施、施工用電、機(jī)械設(shè)備運(yùn)行和施工人員的勞動(dòng)
防護(hù)及安全作業(yè)行為情況，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)存在的安全不符合項(xiàng)發(fā)出監(jiān)理
通知并安排現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理人員督促施工單位整改落實(shí)。檢查時(shí)間持續(xù)
1～3 天，根據(jù)施工情況確定。
現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理人員采取旁站檢查、日常巡查制度，通過檢查、日
常巡查，對(duì)存在的安全隱患及違規(guī)違章現(xiàn)象發(fā)出監(jiān)理通知督促施
—17—
工單位糾正和整改，并跟蹤落實(shí)。
存在主要問題：工程監(jiān)理部檢查安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)情況不細(xì)，
沒有核查特種作業(yè)人員的特種作業(yè)操作資格證書，沒有監(jiān)督承
包人按照批準(zhǔn)的施工方案組織施工，沒有檢查安全技術(shù)措施的落
實(shí)情況，沒有及時(shí)制止違規(guī)施工作業(yè)。
（三）有關(guān)監(jiān)管部門
4.縣水利局
工作開展情況：宜章縣水利局為莽山水庫(kù)工程安全生產(chǎn)行業(yè)
監(jiān)管部門，對(duì)湖南省莽山水庫(kù)工程實(shí)施安全綜合監(jiān)管。一是成立
了宜章縣水利局安全生產(chǎn)委員會(huì)，由局黨組書記、局長(zhǎng)吳新紅任
主任，王貴雄、王建建、王振芳、李玲鳳任副主任，局機(jī)關(guān)各股
室、局屬各單位負(fù)責(zé)人為成員，局安委會(huì)設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在
災(zāi)害防御與安全監(jiān)管股（三定方案已于2021年并入水利工程建設(shè)
與運(yùn)行管理股）。二是縣水利局安委會(huì)辦公室的日常工作為負(fù)責(zé)
局安委會(huì)日常工作，指導(dǎo)、統(tǒng)籌水利行業(yè)安全生產(chǎn)工作;組織實(shí)
施水利安全綜合監(jiān)管工作;組織開展水利安全生產(chǎn)宣傳教育培訓(xùn)
工作;依法組織或參與水利生產(chǎn)安全事故的調(diào)查處理，按要求報(bào)
告水利生產(chǎn)安全事故信息。三是按照《關(guān)于印發(fā)<2022年安全生
產(chǎn)監(jiān)督檢查計(jì)劃>的通知》(宜水字[2022]3號(hào))文件要求，2022
年安委會(huì)每季度按計(jì)劃對(duì)莽山水庫(kù)建設(shè)工程開展一次安全生產(chǎn)
檢查，2022年8月、9月均對(duì)莽山水庫(kù)工程開展了安全檢查，并填
寫了安全生產(chǎn)（質(zhì)量）監(jiān)督檢查紀(jì)實(shí)表，督促莽山水庫(kù)工程Ⅱ標(biāo)
—18—
項(xiàng)目部整改隱患，形成了閉環(huán)。
存在主要問題：按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安
全”的要求督促莽山水庫(kù)工程Ⅱ標(biāo)項(xiàng)目部落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任
有欠缺。
五、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議
（一）免予追究責(zé)任的人員
王澤金，男，群眾，莽山水庫(kù)工程Ⅱ標(biāo)項(xiàng)目部木工班木工，
負(fù)責(zé)白泥田渡槽墩柱的模板拆裝工作，2022年3月入職，其在莽
山水庫(kù)工程Ⅱ標(biāo)左干渠白泥田渡槽10#墩柱拆模施工作業(yè)過程中，
存在以下嚴(yán)重違章行為：沒有取得高處作業(yè)特種作業(yè)操作證直接
上崗，高處施工沒有按規(guī)定佩戴安全帶，沒有懸掛左側(cè)手拉葫蘆，
沒有拉緊右側(cè)已懸掛的手拉葫蘆且留有較大行程，違反莽山水庫(kù)
工程Ⅱ標(biāo)項(xiàng)目部操作規(guī)程，拆除所有固定螺絲后仍站在最下層操
作平臺(tái)作業(yè)，直接導(dǎo)致“10·11”高處墜落事故的發(fā)生，對(duì)事故
負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，免于追究責(zé)任。
（二）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的行政處罰建議
1.蘭明亮
蘭明亮，男，群眾，莽山水庫(kù)工程Ⅱ標(biāo)項(xiàng)目部木工班木工，
與王澤金分為同一組，負(fù)責(zé)白泥田渡槽墩柱的模板拆裝工作，
2022 年3 月任職，存在以下違章行為：在左干渠白泥田渡槽10#
墩柱與王澤金拆除鋼模板作業(yè)過程中，沒有進(jìn)行高處作業(yè)同側(cè)安
全監(jiān)護(hù)，而是兩人平行作業(yè)，對(duì)王澤金沒有佩戴安全帶和沒有落
—19—
實(shí)安全保護(hù)措施的行為沒有進(jìn)行勸阻和制止，對(duì)事故負(fù)有直接
責(zé)任。建議由莽山水庫(kù)工程Ⅱ標(biāo)項(xiàng)目部按照《莽山水庫(kù)工程Ⅱ標(biāo)
項(xiàng)目部安全生產(chǎn)管理處罰規(guī)定》予以處理。
2.陳坤展
陳坤展，男，群眾，莽山水庫(kù)工程Ⅱ標(biāo)項(xiàng)目部木工班班長(zhǎng)，
負(fù)責(zé)白泥田渡槽的木工班管理和模板裝拆工作，2018 年6 月任
職，其存在以下違規(guī)違章行為：班前會(huì)流于形式，安全交底不具
體，沒有起到教育警示的效果，沒有履行現(xiàn)場(chǎng)安全管理職責(zé)，沒
有在10#墩柱拆模作業(yè)點(diǎn)，盡到安全確認(rèn)和違規(guī)糾偏職責(zé)，對(duì)該
事故負(fù)有直接責(zé)任。建議由莽山水庫(kù)工程Ⅱ標(biāo)項(xiàng)目部按照《莽山
水庫(kù)工程Ⅱ標(biāo)項(xiàng)目部安全生產(chǎn)管理處罰規(guī)定》予以處理。
3.陳國(guó)慶
陳國(guó)慶，男，群眾，莽山水庫(kù)工程Ⅱ標(biāo)項(xiàng)目部專職安全員，
負(fù)責(zé)白泥田渡槽的安全管理工作，2021 年11 月任職，存在以下
違法行為：沒有正確履行專職安全員職責(zé)，在拆除模板風(fēng)險(xiǎn)較大
的作業(yè)點(diǎn)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員沒有佩戴
安全帶和違反操作規(guī)程作業(yè)的行為[1]，對(duì)事故負(fù)主要責(zé)任。建議
由莽山水庫(kù)工程Ⅱ標(biāo)項(xiàng)目部按照《莽山水庫(kù)工程Ⅱ標(biāo)項(xiàng)目部安全
生產(chǎn)管理處罰規(guī)定》對(duì)其給予問責(zé)處理。
4.吳海彬
吳海彬，男，中共黨員，莽山水庫(kù)工程Ⅱ標(biāo)項(xiàng)目部安全部主
[1] 《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第六項(xiàng)：（六）制止和糾正違章指揮、強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)、違反
操作規(guī)程的行為。
—20—
任，負(fù)責(zé)莽山水庫(kù)工程Ⅱ標(biāo)安全生產(chǎn)目標(biāo)管理和安全技術(shù)措施的
審定，并監(jiān)督各班組組織實(shí)施，負(fù)責(zé)實(shí)施全過程的安全生產(chǎn)，建
立特殊工種等管理臺(tái)賬，2016年3月任職，存在以下違法違規(guī)行
為：一是安全管理不到位[2]。事故發(fā)生點(diǎn)10#墩柱拆模作業(yè)人員
安全意識(shí)不強(qiáng)，存在不佩戴安全帶，不按拆模操作順序作業(yè)的行
為；木工班班長(zhǎng)沒有履行現(xiàn)場(chǎng)安全管理職責(zé)、盡到安全確認(rèn)和違
規(guī)糾偏職責(zé)；專職安全員沒有在拆?，F(xiàn)場(chǎng)實(shí)施監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和
糾正違規(guī)行為。二是高處作業(yè)人員沒有經(jīng)過培訓(xùn)持證上崗[3]。對(duì)
特殊工種管理不嚴(yán)，沒有要求高處作業(yè)的木工經(jīng)過培訓(xùn)，取得高
處作業(yè)特種作業(yè)操作證方可上崗。三是沒有落實(shí)高處作業(yè)安全保
證措施[4]。沒有建議和要求按《莽山水庫(kù)工程Ⅱ標(biāo)左干渠白泥田
渡槽專項(xiàng)施工方案》的高處作業(yè)安全保證措施設(shè)置雙層安全網(wǎng)，
對(duì)事故負(fù)有主要責(zé)任。建議：（1）由莽山水庫(kù)工程Ⅱ標(biāo)項(xiàng)目部
按照《莽山水庫(kù)工程Ⅱ標(biāo)項(xiàng)目部安全生產(chǎn)管理處罰規(guī)定》給予問
責(zé)處理；（2）由宜章縣應(yīng)急管理局對(duì)其違法行為立案查處。
5.張尚禮
張尚禮，男，群眾，莽山水庫(kù)工程Ⅱ標(biāo)項(xiàng)目部常務(wù)副經(jīng)理，
協(xié)助項(xiàng)目經(jīng)理謝紹凱主持、落實(shí)與執(zhí)行項(xiàng)目部安全生產(chǎn)、工程技
[2] 《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第六項(xiàng)：制止和糾正違章指揮、強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)、違反操作規(guī)
程的行為。
[3] 《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的特種作業(yè)人員必須按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全
作業(yè)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資格，方可上崗作業(yè)。特種作業(yè)人員的范圍由國(guó)務(wù)院應(yīng)急管理部門會(huì)同國(guó)務(wù)院有關(guān)部門確定。
《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》（安監(jiān)總局令第30 號(hào)）特種作業(yè)目錄：3 高處作業(yè)：指專門或經(jīng)常
在墜落高度基準(zhǔn)面2 米及以上有可能墜落的高處進(jìn)行的作業(yè)；3.2 高處安裝、維護(hù)、拆除作業(yè)：指在高處從事安裝、
維護(hù)、拆除的作業(yè)。
[4] 《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第三項(xiàng)、第五項(xiàng)：（三）組織開展危險(xiǎn)源辨識(shí)和評(píng)估，督促
落實(shí)本單位重大危險(xiǎn)源的安全管理措施；（五）檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出
改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議。
—21—
術(shù)等具體工作，協(xié)調(diào)各單位各工種之間的施工關(guān)系，2021年11
月任職（10月8日～11月6日，謝紹凱在深圳總部培訓(xùn)期間負(fù)責(zé)莽
山水庫(kù)工程Ⅱ標(biāo)項(xiàng)目部全面工作），其存在以下違法行為：安全
管理不到位[5]。其在負(fù)責(zé)莽山水庫(kù)工程Ⅱ標(biāo)項(xiàng)目部全面工作期間，
10#墩柱拆模作業(yè)人員安全意識(shí)不強(qiáng)，存在不佩戴安全帶，不按
拆模操作順序作業(yè)的行為；木工班班長(zhǎng)沒有履行現(xiàn)場(chǎng)安全管理職
責(zé)、盡到安全確認(rèn)和違規(guī)糾偏職責(zé)；專職安全員沒有在拆?，F(xiàn)場(chǎng)
實(shí)施監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正違規(guī)行為，對(duì)事故負(fù)有主要責(zé)任。建
議：（1）由莽山水庫(kù)工程Ⅱ標(biāo)項(xiàng)目部按照《莽山水庫(kù)工程Ⅱ標(biāo)
項(xiàng)目部安全生產(chǎn)管理處罰規(guī)定》給予問責(zé)處理；（2）由宜章縣
應(yīng)急管理局對(duì)其違法行為立案查處。
6.謝紹凱
謝紹凱，男，群眾，莽山水庫(kù)工程Ⅱ標(biāo)項(xiàng)目部經(jīng)理，對(duì)莽山
水庫(kù)工程Ⅱ標(biāo)項(xiàng)目部生產(chǎn)活動(dòng)負(fù)全面責(zé)任，是生產(chǎn)安全第一責(zé)任
人，2019 年9 月任職（2022 年10 月8 日～11 月6 日在深圳總
部培訓(xùn)，安排了常務(wù)副經(jīng)理張尚禮代理其日常工作），存在以下
違法行為：一是未落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制[6]。項(xiàng)目部沒有按實(shí)
際建立并落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，雖然成立了安全生產(chǎn)管理
小組，但沒有相關(guān)的任命文件和組成人員，沒有明確各崗位
的責(zé)任人員、范圍和考核標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容。二是木工高處作業(yè)生產(chǎn)安
[5] 《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第五項(xiàng)：組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)
防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。
[6] 《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第一項(xiàng)：建立健全并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)安全生
產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。
—22—
全操作規(guī)程不完善[7]。渡槽墩柱拆模作業(yè)是高處危險(xiǎn)作業(yè)，安全
風(fēng)險(xiǎn)非常大，對(duì)作業(yè)人員的操作要求非常高。項(xiàng)目部在編制生產(chǎn)
安全操作規(guī)程時(shí)沒有對(duì)高處作業(yè)拆裝模崗位作業(yè)的具體流程、安
全風(fēng)險(xiǎn)控制做出具體和明確的規(guī)定。三是沒有落實(shí)高處作業(yè)安全
保證措施[8]。沒有按《莽山水庫(kù)工程Ⅱ標(biāo)左干渠白泥田渡槽專項(xiàng)
施工方案》的高處作業(yè)安全保證措施設(shè)置雙層安全網(wǎng)，對(duì)高空作
業(yè)人員沒有佩戴安全帶、違反操作規(guī)程作業(yè)等行為整治不力，對(duì)
事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。鑒于其事故發(fā)生時(shí)在總部培訓(xùn)，事發(fā)后
單位應(yīng)急救援和善后及時(shí)，未造成惡劣的社會(huì)影響，建議：（1）
由莽山水庫(kù)工程Ⅱ標(biāo)項(xiàng)目部按照《莽山水庫(kù)工程Ⅱ標(biāo)項(xiàng)目部安全
生產(chǎn)管理處罰規(guī)定》給予問責(zé)處理；（2）由宜章縣應(yīng)急管理局
對(duì)其違法行為立案查處。
7.楊才
楊才，男，共青團(tuán)員，湖南水利水電監(jiān)理承包有限公司莽山
水庫(kù)工程監(jiān)理部安全監(jiān)理員，負(fù)責(zé)白泥田渡槽等現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)理工
作，2021 年11 月任職，存在以下違法行為：未按《水利工程施
工監(jiān)理規(guī)范》（SL288-2014）6.5.4、6.5.5[9]施工安全監(jiān)理要求，
沒有按照相關(guān)規(guī)定核查特種作業(yè)人員的特種作業(yè)操作資格證書，
[7] 《企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化基本規(guī)范》（GB/T 33000-2016）5.2.3 操作規(guī)程：企業(yè)應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定,結(jié)合本企業(yè)生
產(chǎn)工藝、作業(yè)任務(wù)特點(diǎn)以及崗位作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)與職業(yè)病防護(hù)要求,編制齊全適用的崗位安全生產(chǎn)和職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)
程，發(fā)放到相關(guān)崗位員工，并嚴(yán)格執(zhí)行。
[8] 《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第五項(xiàng)：組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)
防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。
[9] 《水利工程施工監(jiān)理規(guī)范》6.5.4：監(jiān)理機(jī)構(gòu)應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定核查承包人的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，以及安全生產(chǎn)管
理人員的安全資格證書和特種作業(yè)人員的特種作業(yè)操作資格證書，并檢查安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)情況。《水利工程施
工監(jiān)理規(guī)范》6.5.5：1 督促承包人對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全交底，監(jiān)督承包人按照批準(zhǔn)的施工方案施工，檢查承包人
安全技術(shù)措施的落實(shí)情況，及時(shí)制止違規(guī)施工作業(yè)。
—23—
檢查針對(duì)高處作業(yè)相關(guān)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)情況不細(xì)，沒有監(jiān)督承
包人按照批準(zhǔn)的施工方案組織施工和落實(shí)安全技術(shù)措施，沒有及
時(shí)制止違規(guī)施工作業(yè)，對(duì)事故負(fù)有主要責(zé)任。建議由宜章縣水利
局按相關(guān)規(guī)定給予行政處罰。
8、胡少剛
胡少剛，男，中共黨員，現(xiàn)任宜章縣水利局災(zāi)害防御與安全
監(jiān)管股股長(zhǎng)，兼縣水旱災(zāi)害防御事務(wù)中心副主任、水利綜合利用
服務(wù)股股長(zhǎng)，其任災(zāi)害防御與安全監(jiān)管股股長(zhǎng)主要負(fù)責(zé)水利局安
委會(huì)辦公室的日常工作，指導(dǎo)監(jiān)督水庫(kù)、水電站大壩等水利工程
的安全監(jiān)管，2020 年5 月12 日任職，其在對(duì)莽山水庫(kù)灌區(qū)骨干
工程安全監(jiān)管中對(duì)莽山水庫(kù)工程Ⅱ標(biāo)項(xiàng)目部安全生產(chǎn)管理工作
督促力度不夠，建議由宜章縣水利局黨組進(jìn)行談話提醒。
9.莽山水庫(kù)工程Ⅱ標(biāo)項(xiàng)目部
莽山水庫(kù)工程Ⅱ標(biāo)項(xiàng)目部負(fù)責(zé)莽山水庫(kù)工程Ⅱ標(biāo)灌區(qū)左干
渠白泥田渡槽工程全部事項(xiàng)，是“10·11”高處墜落事故的發(fā)生
單位。該項(xiàng)目部存在以下違法行為：一是沒有落實(shí)高處作業(yè)安全
保證措施[10]。沒有按《莽山水庫(kù)工程Ⅱ標(biāo)左干渠白泥田渡槽專項(xiàng)
施工方案》的高處作業(yè)安全保證措施設(shè)置雙層安全網(wǎng)。二是高處
作業(yè)人員沒有經(jīng)過培訓(xùn)持證上崗[11]。項(xiàng)目部對(duì)特殊工種管理不嚴(yán)，
[10] 《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第三項(xiàng)：（三）組織開展危險(xiǎn)源辨識(shí)和評(píng)估，督促落實(shí)本單
位重大危險(xiǎn)源的安全管理措施。
[11] 《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十條生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的特種作業(yè)人員必須按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作
業(yè)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資格，方可上崗作業(yè)。特種作業(yè)人員的范圍由國(guó)務(wù)院應(yīng)急管理部門會(huì)同國(guó)務(wù)院有關(guān)部門確定。
《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》（安監(jiān)總局令第30 號(hào)）特種作業(yè)目錄：3 高處作業(yè)：指專門或經(jīng)常
在墜落高度基準(zhǔn)面2 米及以上有可能墜落的高處進(jìn)行的作業(yè)；3.2 高處安裝、維護(hù)、拆除作業(yè)：指在高處從事安裝、
維護(hù)、拆除的作業(yè)。
—24—
沒有要求高處作業(yè)的木工經(jīng)過培訓(xùn)，取得高處作業(yè)特種作業(yè)操作
證方可上崗。三是木工高處作業(yè)生產(chǎn)安全操作規(guī)程不完善[12]。渡
槽墩柱拆模作業(yè)是高處危險(xiǎn)作業(yè)，安全風(fēng)險(xiǎn)非常大，對(duì)作業(yè)人員
的操作要求非常高。項(xiàng)目部在編制生產(chǎn)安全操作規(guī)程時(shí)沒有對(duì)高
處作業(yè)拆裝模崗位作業(yè)的具體流程、安全風(fēng)險(xiǎn)控制做出具體和明
確的規(guī)定。四是作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂[13]。事故發(fā)生點(diǎn)10#墩柱
拆模作業(yè)人員安全意識(shí)不強(qiáng)，存在不佩戴安全帶，不按拆模操作
順序作業(yè)的行為；木工班班長(zhǎng)沒有履行現(xiàn)場(chǎng)安全管理職責(zé)，盡到
安全確認(rèn)和違規(guī)糾偏職責(zé)；專職安全員沒有在拆模現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施監(jiān)督，
及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正違規(guī)行為。五是隱瞞事故不報(bào)[14]。事故發(fā)生后，
項(xiàng)目部未按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定向有關(guān)部門報(bào)告事故，縣人民政府和
相關(guān)單位待上級(jí)督辦時(shí)才知曉，造成工作被動(dòng)。建議由宜章縣應(yīng)
急管理局對(duì)其違法行為立案查處。
六、事故主要教訓(xùn)
一是未落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制。項(xiàng)目部成立了安全生產(chǎn)
管理小組，但沒有相關(guān)的任命文件、沒有明確具體的人員。
未按實(shí)際建立并落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，明確各崗位的責(zé)任人
員、范圍和考核標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容。二是未落實(shí)雙重預(yù)防工作機(jī)制?！吨?
[12] 《企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化基本規(guī)范》（GB/T33000-2016）5.2.3 操作規(guī)程：企業(yè)應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定,結(jié)合本企業(yè)生
產(chǎn)工藝、作業(yè)任務(wù)特點(diǎn)以及崗位作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)與職業(yè)病防護(hù)要求,編制齊全適用的崗位安全生產(chǎn)和職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)
程，發(fā)放到相關(guān)崗位員工，并嚴(yán)格執(zhí)行。
[13] 《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查
治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄，并通過職工
大會(huì)或者職工代表大會(huì)、信息公示欄等方式向從業(yè)人員通報(bào)。其中，重大事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)及時(shí)向負(fù)有
安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門和職工大會(huì)或者職工代表大會(huì)報(bào)告。
[14] 《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第八十三條第二款：?jiǎn)挝回?fù)責(zé)人接到事故報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)迅速采取有效措施，組
織搶救，防止事故擴(kuò)大，減少人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失，并按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定立即如實(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)刎?fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管
理職責(zé)的部門，不得隱瞞不報(bào)、謊報(bào)或者遲報(bào)，不得故意破壞事故現(xiàn)場(chǎng)、毀滅有關(guān)證據(jù)。
—25—
華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》要求生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位組織建立并落實(shí)安
全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)
工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。渡槽墩柱拆模作業(yè)是高處危
險(xiǎn)作業(yè)，高處墜落安全風(fēng)險(xiǎn)非常大，項(xiàng)目部和工程監(jiān)理部對(duì)渡槽
施工作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不清，沒有采取技術(shù)和管理措施加大風(fēng)險(xiǎn)管控
力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。三是安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位。
項(xiàng)目部主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員學(xué)習(xí)掌握國(guó)家安全生產(chǎn)方針、
政策和有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)、規(guī)章及標(biāo)準(zhǔn)不夠，缺乏與本
單位從事的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力，不按
施工方案落實(shí)安全保證措施，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)地段和崗位認(rèn)識(shí)不清，
對(duì)作業(yè)人員沒有佩戴安全帶等違章作業(yè)行為現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督管理和制
止不力；從業(yè)人員不具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，對(duì)本崗位的安全
操作技能掌握不足，個(gè)人安全防護(hù)意識(shí)淡薄；對(duì)特種作業(yè)人員管
理不嚴(yán)，未要求相關(guān)人員按規(guī)定持證上崗。四是生產(chǎn)安全操作規(guī)
程不完善。項(xiàng)目部在編制生產(chǎn)安全操作規(guī)程時(shí)，沒有對(duì)崗位作業(yè)
的具體流程、安全風(fēng)險(xiǎn)控制做出具體和明確的規(guī)定，操作規(guī)程操
作性不強(qiáng)。五是作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂。事故發(fā)生點(diǎn)10#墩柱拆
模作業(yè)人員安全意識(shí)不強(qiáng)，存在不佩戴安全帶，不按拆模操作順
序作業(yè)的行為；木工班班長(zhǎng)沒有履行現(xiàn)場(chǎng)安全管理職責(zé)，盡到安
全確認(rèn)和違規(guī)糾偏職責(zé)；專職安全員沒有在拆?，F(xiàn)場(chǎng)實(shí)施監(jiān)督，
及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正違規(guī)行為。六是企業(yè)瞞報(bào)事故。項(xiàng)目部為了自身
利益，對(duì)發(fā)生的安全生產(chǎn)事故隱瞞不報(bào)，縣人民政府和相關(guān)單位
—26—
待上級(jí)督辦時(shí)才知曉，造成工作被動(dòng)。
七、事故整改和防范措施
（一）落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任
項(xiàng)目部要按照法律法規(guī)要求，結(jié)合企業(yè)自身實(shí)際，建立、健
全企業(yè)的全員安全生產(chǎn)責(zé)任制。明確所有層級(jí)、各類崗位從業(yè)人
員的安全生產(chǎn)責(zé)任，通過加強(qiáng)教育培訓(xùn)、強(qiáng)化管理考核和嚴(yán)格獎(jiǎng)
懲等方式，建立起安全生產(chǎn)工作“層層負(fù)責(zé)、人人有責(zé)、各負(fù)其
責(zé)”的工作體系，并在適當(dāng)位置公示。
（二）落實(shí)雙重預(yù)防工作機(jī)制
項(xiàng)目部要建立安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控制度，按照安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)采取
相應(yīng)的管控措施，建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制
度，采取技術(shù)、管理措施加強(qiáng)管控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，
并對(duì)莽山水庫(kù)工程開展一次風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，落實(shí)管控措施尤其是高處
作業(yè)安全保證措施。
（三）加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)
項(xiàng)目部要周密制定教育培訓(xùn)計(jì)劃，分析企業(yè)現(xiàn)狀，分層次分
崗位對(duì)主要負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)管理人員、特種作業(yè)人員和其他從
業(yè)人員有針對(duì)性地開展全員安全教育培訓(xùn)，增強(qiáng)與從事的生產(chǎn)經(jīng)
營(yíng)活動(dòng)相適應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力，提高崗位操作技能；
特種作業(yè)人員必須按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，取
得相應(yīng)資格，方可上崗作業(yè)；主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員要認(rèn)真
學(xué)習(xí)《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全培訓(xùn)規(guī)定》，對(duì)照項(xiàng)目部施工實(shí)際和規(guī)
—27—
定的培訓(xùn)內(nèi)容，有針對(duì)性的學(xué)習(xí)、實(shí)踐，尤其是應(yīng)急救援方面，
須按生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案就近原則送醫(yī)。
（四）完善生產(chǎn)安全操作規(guī)程
項(xiàng)目部要參照《企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化基本規(guī)范》（GB/T
33000-2016）5.2.3 中操作規(guī)程要求,結(jié)合本企業(yè)生產(chǎn)工藝、作
業(yè)任務(wù)特點(diǎn)以及崗位作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)要求,編制齊全合理適用的崗
位安全生產(chǎn)操作規(guī)程，發(fā)放到相關(guān)崗位員工，做好各崗位的培訓(xùn)，
并嚴(yán)格貫徹執(zhí)行。
（五）加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理
項(xiàng)目部要嚴(yán)格落實(shí)雙人監(jiān)督，加大獎(jiǎng)懲力度，建立和完善獎(jiǎng)
懲記錄臺(tái)賬，對(duì)不落實(shí)崗位安全責(zé)任，不服從管理，習(xí)慣性違章
作業(yè)的行為實(shí)行零容忍；安全管理人員要正確履行《安全生產(chǎn)法》
賦予的職責(zé)，認(rèn)真負(fù)責(zé)地加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，及時(shí)制止和糾正違
章指揮、違反操作規(guī)程等行為；工程監(jiān)理部要選派責(zé)任心強(qiáng)、安
全管理水平高的監(jiān)理員開展巡視，對(duì)存在較大安全風(fēng)險(xiǎn)的施工作
業(yè)地點(diǎn)和崗位，要實(shí)行旁站糾偏。
（六）完善和落實(shí)生產(chǎn)安全事故信息報(bào)告制度
項(xiàng)目部要認(rèn)真落實(shí)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和
調(diào)查處理?xiàng)l例》，完善生產(chǎn)安全事故信息報(bào)告制度，嚴(yán)格按照國(guó)
家有關(guān)規(guī)定如實(shí)上報(bào)，不得隱瞞不報(bào)，并對(duì)此次事故瞞報(bào)行為開
展教育整頓。
（七）齊抓共管，確保安全發(fā)展
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各相關(guān)單位要嚴(yán)格按照《安全生產(chǎn)法》三管三必須即“管行
業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)必須管安全，管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的
要求，強(qiáng)化和落實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主體責(zé)任與政府監(jiān)管責(zé)任，建立
生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位負(fù)責(zé)、職工參與、政府監(jiān)管、行業(yè)自律和社會(huì)監(jiān)督
的機(jī)制。一是宜章縣水利局要加強(qiáng)對(duì)全縣水利工程的安全檢查工
作，增強(qiáng)安全監(jiān)管力量，加大對(duì)重大風(fēng)險(xiǎn)和重大隱患排查治理和
風(fēng)險(xiǎn)管控力度，杜絕此類安全生產(chǎn)事故的發(fā)生；二是莽山水庫(kù)開
發(fā)建設(shè)有限公司要重視危大工程的安全管理，督促承建單位落實(shí)
危大工程安全管理措施；三是莽山水庫(kù)工程監(jiān)理部要嚴(yán)格按照
《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》和《水利工程施工監(jiān)理規(guī)范》，
認(rèn)真檢查項(xiàng)目部的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和安全技術(shù)措施的落實(shí)情
況，在危大工程施工時(shí)實(shí)行旁站糾偏，及時(shí)制止違規(guī)違章作業(yè)。

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01-19