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上海瀛棟建筑勞務(wù)有限公司“12·30”高處墜落重傷事故調(diào)查報告

文檔來源：上海市崇明區(qū)應(yīng)急管理局		點(diǎn) 擊數(shù)：	更新時間： 2024年12月03日
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上海瀛棟建筑勞務(wù)有限公司“12?30”高處
墜落重傷事故調(diào)查報告

2020年12月30日13時50分左右，在崇明區(qū)城橋鎮(zhèn)10號地塊動遷房施工場地內(nèi), 上海瀛棟建筑勞務(wù)有限公司發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人重傷。
   事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號)等法律法規(guī)的規(guī)定，受上海市崇明區(qū)人民政府委托，上海市崇明區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，會同區(qū)總工會、區(qū)建管委、上海市公安局崇明分局、崇明區(qū)城橋鎮(zhèn)鎮(zhèn)政府組成上海瀛棟建筑勞務(wù)有限公司“12?30”高處墜落重傷事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作，并邀請區(qū)監(jiān)察委派人參加。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：
一、事故相關(guān)單位和承發(fā)包情況
（一）相關(guān)單位基本概況
1.上海崇明生態(tài)城鎮(zhèn)房地產(chǎn)開發(fā)有限公司（以下簡稱生態(tài)公司），建設(shè)項(xiàng)目發(fā)包單位，住所：崇明區(qū)城橋鎮(zhèn)東河沿68號6號樓301室（上海城橋經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)）；法定代表人：黃飛榮；有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨(dú)資）；經(jīng)營范圍：房地產(chǎn)開發(fā)與經(jīng)營、房屋建筑工程、實(shí)業(yè)投資、投資管理等。
2.中國二十冶集團(tuán)有限公司，（以下簡稱二十冶公司）建設(shè)項(xiàng)目承包單位，住所：上海市寶山區(qū)盤古路777號；法定代表人：樊金田，有限責(zé)任公司（國有控股）；經(jīng)營范圍：工程總承包、技術(shù)裝備制造、房地產(chǎn)開發(fā)、建筑鋼結(jié)構(gòu)制作機(jī)械設(shè)備維修等。
3.上海瀛棟建筑勞務(wù)有限公司（以下簡稱瀛棟公司），建設(shè)項(xiàng)目分包單位，住所：崇明區(qū)港西鎮(zhèn)三雙公路1021號10棟1021室，法定代表人：陳衛(wèi)沖；有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）；經(jīng)營范圍：建筑勞務(wù)分包、電子產(chǎn)品、機(jī)電設(shè)備化工原料及產(chǎn)品等。
4.上海市建設(shè)工程監(jiān)理咨詢有限公司，建設(shè)項(xiàng)目監(jiān)理單位，住所：上海市崇明區(qū)工業(yè)園區(qū)秀山路38號，法定代表人：龔花強(qiáng)；有限責(zé)任公司（中外合資）；經(jīng)營范圍：建設(shè)工程監(jiān)理咨詢、建設(shè)工程監(jiān)理、信息系統(tǒng)工程監(jiān)理、工程設(shè)備監(jiān)理等。
（二）項(xiàng)目承發(fā)包關(guān)系
2019年4月25日，生態(tài)公司與二十冶公司簽訂“建設(shè)工程承發(fā)包安全管理協(xié)議”。
2019年3月30日，生態(tài)公司與上海市建設(shè)工程監(jiān)理咨詢有限公司簽訂“建設(shè)工程監(jiān)理委托合同”。
 2019年8月16日，二十冶公司與瀛棟公司簽訂“建設(shè)工程承發(fā)包安全管理協(xié)議”。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及事故救援情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
2020年12月30日下午，瀛棟公司水電工帶班姚金健安排水電工張某某和黃濤至10號地塊18號樓搬運(yùn)水管管件。水管管件通過現(xiàn)場的物料提升機(jī)從一層向上分別運(yùn)送到每個樓層。13時50分左右，當(dāng)管件運(yùn)送到四層后，張某某走進(jìn)物料機(jī)吊籠內(nèi)搬運(yùn)水管配件時吊籠突然下墜至二層，致使張某某在墜落過程中腿部受傷，隨后當(dāng)事人立即撥打了110電話。
（二）事故救援情況
事故發(fā)生后，瀛棟公司立即組織人員將張某某送至上海新華醫(yī)院崇明分院救治，經(jīng)診斷，傷者張某某右足跟骨及右足舟骨粉碎性骨折，后經(jīng)送上海第六醫(yī)院手術(shù)治療，目前傷勢穩(wěn)定。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
（一）事故傷亡情況
傷者：張某某，男，41歲，河南省鄲城縣人，瀛棟公司水電工。經(jīng)上海市第六人民醫(yī)院術(shù)中診斷為右跟跟骨折、右足舟骨骨折、右第5骨跖基底骨折。［根據(jù)《事故傷害損失工作日標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T15499-1995）以及《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》（GB6441-86），符合重傷標(biāo)準(zhǔn)］。本起事故造成1人重傷。
（二）事故直接經(jīng)濟(jì)損失
本起事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣10萬元。
四、現(xiàn)場勘查情況
（一）本起事故發(fā)生在上海市崇明區(qū)城橋鎮(zhèn)10號地塊動遷安置工程18號樓。
（二）18號樓現(xiàn)場有一臺附屬在用物料提升機(jī)和梯籠，物料提升機(jī)已停在底樓。
（三）提升機(jī)兩側(cè)限位裝置與閘門連鎖工作正常且無明顯損壞。
（四）現(xiàn)場張貼物料提升機(jī)操作規(guī)程。
五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
（一）事故發(fā)生的原因
1.直接原因
瀛棟公司作業(yè)人員張某某未對本崗位的作業(yè)環(huán)境及設(shè)備設(shè)施的安全狀況進(jìn)行研判及檢查，擅自進(jìn)入帶有安全隱患的物料提升機(jī)吊籠，導(dǎo)致其隨梯籠一起從井架的四層墜落至二層，是事故發(fā)生的直接原因。
2.間接原因
（1）瀛棟公司對進(jìn)入吊籠取物作業(yè)環(huán)節(jié)未制定有效的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未對設(shè)備設(shè)施安全狀況進(jìn)行嚴(yán)格檢查，對員工的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，作業(yè)人員安全意識淡薄冒險施工。是事故發(fā)生的間接原因。
（2） 二十冶公司風(fēng)險辨識流于形式，隱患排查治理存在盲區(qū)死角，現(xiàn)場安全管理不到位是事故發(fā)生的間接原因。
（二）事故性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
六、責(zé)任認(rèn)定及處理建議
（一）對事故責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定和處理建議
1.張某某，瀛棟公司水電工。安全意識淡薄，未對作業(yè)環(huán)境及設(shè)施設(shè)備的安全狀況進(jìn)行分析研判檢查，盲目作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。建議瀛棟公司按照本單位有關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理，處理結(jié)果報區(qū)應(yīng)急局備案。
2.姚金健，瀛棟公司水電安裝現(xiàn)場負(fù)責(zé)人。在極端嚴(yán)寒天氣環(huán)境下未對設(shè)備設(shè)施的安全運(yùn)行狀況進(jìn)行分析研判和檢查，盲目指揮人員進(jìn)入工地作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。建議瀛棟公司按照本單位有關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理，處理結(jié)果報區(qū)應(yīng)急局備案。
3.蘇允忠，瀛棟公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人。未及時發(fā)現(xiàn)并制止本單位人員的違規(guī)作業(yè)行為，現(xiàn)場監(jiān)管缺失,對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議瀛棟公司按照本單位有關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理，處理結(jié)果報區(qū)應(yīng)急局備案。
4.陳衛(wèi)沖，瀛棟公司法人代表兼總經(jīng)理。未按照相關(guān)法律法規(guī)履行安全生產(chǎn)職責(zé)，組織建立健全本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不力，未及時消除事故隱患，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議區(qū)應(yīng)急管理局依法對瀛棟公司法人代表兼總經(jīng)理陳衛(wèi)沖給予行政處罰。
5.楊帆，二十冶公司項(xiàng)目經(jīng)理。對項(xiàng)目現(xiàn)場的安全管控缺失，風(fēng)險辨識不足，對事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。建議二十冶公司按照本單位有關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理，處理結(jié)果報區(qū)應(yīng)急局備案。
（二）對事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定和處理建議
1.二十冶公司
二十冶公司對施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)缺乏統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，對吊運(yùn)作業(yè)現(xiàn)場和設(shè)備設(shè)施存在的安全風(fēng)險、事故隱患失察，監(jiān)管不到位，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任。
2.瀛棟公司
瀛棟公司未按規(guī)定執(zhí)行上級下發(fā)的安全管理規(guī)定導(dǎo)致監(jiān)管缺失，對現(xiàn)場隱患評估能力不足，對作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不夠，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任。
七、事故防范措施建議
（一）瀛棟公司要加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，要建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，并將各項(xiàng)安全管理制度和操作規(guī)程落到實(shí)處，加強(qiáng)監(jiān)管，督促從業(yè)人員嚴(yán)格遵守，避免制度流于形式。要建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，加強(qiáng)現(xiàn)場監(jiān)管，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。
（二）瀛棟公司要向全體作業(yè)人員通報該起事故的經(jīng)過、原因，對全體作業(yè)人員進(jìn)行全方位的安全意識和自我保護(hù)意識的教育和培訓(xùn)，增強(qiáng)作業(yè)人員的安全生產(chǎn)自覺性，提高防范事故的能力。要吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，全面細(xì)致地在公司內(nèi)部組織開展事故隱患排查治理工作。
（三）二十冶公司要結(jié)合作業(yè)現(xiàn)場的實(shí)際情況加強(qiáng)安全風(fēng)險辨識；要加強(qiáng)對分包單位安全生產(chǎn)工作的監(jiān)督管理，特別是對規(guī)章制度的制定和執(zhí)行情況要定期進(jìn)行檢查，加強(qiáng)考核，發(fā)現(xiàn)問題的，應(yīng)當(dāng)及時督促整改并嚴(yán)肅處理；要吸取事故教訓(xùn)，在公司內(nèi)部和所有分包單位通報該起事故，舉一反三，全面細(xì)致組織開展隱患排查治理。
（四）城橋鎮(zhèn)要按照“屬地監(jiān)管”的原則嚴(yán)格落實(shí)屬地監(jiān)管，督促項(xiàng)目施工單位有效落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，全面細(xì)致地在區(qū)域內(nèi)開展隱患排查治理工作。

附件：1.直接經(jīng)濟(jì)損失明細(xì)
      2.人員傷亡情況
      3.事故調(diào)查組名單

上海瀛棟建筑勞務(wù)有限公司“12?30”
               高處墜落重傷事故調(diào)查組
 2021年3月15日

附件1

上海瀛棟建筑勞務(wù)有限公司“12?30”高處墜落
重傷事故直接經(jīng)濟(jì)損失明細(xì)

項(xiàng)目	醫(yī)療支出費(fèi)用	善后處理費(fèi)用	財產(chǎn)損失價值
費(fèi)用
（萬元）	7	 3	0
合計
（萬元）	10

附件2

上海瀛棟建筑勞務(wù)有限公司“12?30”高處墜落
重傷事故人員傷亡情況

姓名：張某某；性別：男，41歲，河南省鄲城縣人；家庭地址：河南省鄲城縣人吳臺鎮(zhèn)XX村XX號；傷害程度：右跟跟骨折、右足舟骨骨折、右第5骨跖基地骨折、右下肢靜脈肌間血栓形成。張某某目前已出院在老家休養(yǎng)。

附件3

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01-19