2024年2月29日16:12左右，在鐵山港區(qū)興港鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)，湖北忠棠建設(shè)工程有限公司工人在玖龍紙業(yè)（北海）有限公司林漿紙一體化項(xiàng)目PM50造紙區(qū)透平機(jī)車間作業(yè)時(shí)，發(fā)生高處墜落生產(chǎn)安全事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失187萬(wàn)元。
為查清事故原因，吸取事故教訓(xùn)，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，2024年3月3日，鐵山港區(qū)人民政府成立了由區(qū)應(yīng)急管理局、住建局、總工會(huì)、綜合行政執(zhí)法局、公安分局和鐵管委應(yīng)急管理中心、興港鎮(zhèn)政府等單位派員組成的赤壁市赤馬港建筑安裝工程有限公司“2·29”事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組）。事故調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、調(diào)閱資料、人員問(wèn)詢等，查明了事故經(jīng)過(guò)、原因和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，分析了事故暴露出的突出問(wèn)題，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人的處理建議以及事故防范和整改措施。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，赤壁市赤馬港建筑安裝工程有限公司“2·29”高處墜落事故是一起施工單位使用未取得高處作業(yè)資格的人員從事高處作業(yè)，高處臨邊作業(yè)場(chǎng)所未設(shè)置有效的安全防護(hù)措施，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管失職和高處作業(yè)人員不正確使用安全帶，高處墜落導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
一、事故基本情況
（一）項(xiàng)目基本情況
事故發(fā)生地點(diǎn)為玖龍紙業(yè)（北海）有限公司林漿紙一體化項(xiàng)目PM50透平機(jī)車間，車間主要安裝PM50紙機(jī)的真空排氣設(shè)備，室內(nèi)設(shè)備安裝工程由MAN曼透平有限公司承包，室內(nèi)行車制造單位為法蘭泰克重工有限公司。PM50透平機(jī)車間于2023年8月開(kāi)始安裝施工，2024年1月開(kāi)機(jī)投產(chǎn)。
PM50透平機(jī)車間結(jié)構(gòu)主要為框架結(jié)構(gòu)，外墻為鋼結(jié)構(gòu)，車間的主體土建工程由赤壁市赤馬港安裝工程有限公司承包并施工。2024年2月初，該車間主體土建工程完工后，赤壁市赤馬港安裝工程有限公司將車間的消缺維保業(yè)務(wù)發(fā)包給湖北忠棠建設(shè)工程有限公司施工，本次作業(yè)屬于PM50透平機(jī)車間消缺維保階段的墻面排風(fēng)扇洞口修補(bǔ)作業(yè)，監(jiān)理單位為柳州市建筑設(shè)計(jì)科學(xué)研究院有限公司。
（二）事故相關(guān)單位情況
1.項(xiàng)目建設(shè)單位：玖龍紙業(yè)（北海）有限公司（以下簡(jiǎn)稱玖龍紙業(yè)公司），位于北海市鐵山港區(qū)興港鎮(zhèn)，成立于2020年12月1日，注冊(cè)資金100億人民幣，公司統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為：91450500MA5Q45NX1X,經(jīng)濟(jì)類型：有限責(zé)任公司（港澳臺(tái)法人獨(dú)資）；法人代表：張茵；公司主要生產(chǎn)紙漿（含漂白漿、本色漿、化機(jī)漿）及相關(guān)產(chǎn)品；木材經(jīng)營(yíng)及收購(gòu)；食品級(jí)白卡紙、紙袋紙、食品包裝紙的生產(chǎn)銷售；高檔紙及紙板（不含新聞紙）的生產(chǎn)銷售；保障裝潢印刷品印刷，生產(chǎn)和銷售瓦楞紙板及瓦楞紙制品、瓦楞紙箱的設(shè)計(jì)、制作和包裝服務(wù)等（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照依法自主開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)），公司現(xiàn)有人員約2600人。
2.項(xiàng)目承包單位：赤壁市赤馬港建筑安裝工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱赤馬港建筑公司），成立于1998年3月28日，公司統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91421281181314585A，經(jīng)濟(jì)類型：其他有限責(zé)任公司；法人代表：吳軍；注冊(cè)資本：1億元人民幣；注冊(cè)住所：赤壁市赤馬港辦事處。公司經(jīng)營(yíng)范圍的許可項(xiàng)目包括：房屋建筑和市政基礎(chǔ)項(xiàng)目工程總承包；消防設(shè)施工程施工；建筑智能化工程施工；建筑物拆除作業(yè)（爆破作業(yè)除外）；建筑勞務(wù)分包；施工專業(yè)作業(yè)；建筑工程設(shè)計(jì)；各類工程建設(shè)活動(dòng)等。經(jīng)營(yíng)范圍的一般項(xiàng)目包括：土石方工程施工；對(duì)外承包工程等。赤馬港建筑公司持有《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》（證書編號(hào)：D142156926），證書有效期：自2023年12月22日至2028年12月22日，具有建筑施工工程總承包一級(jí)和鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包一級(jí)資質(zhì)；持有建筑施工類《安全生產(chǎn)許可證》（編號(hào)：（鄂）JZ安許證字[2005]000712），證書有效期：自2023年6月14日至2026年6月14日。赤馬港建筑公司系玖龍紙業(yè)（北海）有限公司PM50濕式造紙廠房聯(lián)合項(xiàng)目土建工程承包單位，截至2024年2月29日，該項(xiàng)目主體已完工未驗(yàn)收，處于收尾維保階段，公司本項(xiàng)目負(fù)責(zé)人為趙東明，持有國(guó)家住建部頒發(fā)的《中華人民共和國(guó)一級(jí)建造師注冊(cè)證書》。
3.項(xiàng)目消缺維保業(yè)務(wù)施工單位：湖北忠棠建設(shè)工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱湖北忠棠公司），成立于2018年3月27日，公司統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91421200MA493CLB5T，經(jīng)濟(jì)類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）；法人代表：彭霞；注冊(cè)資本：4800萬(wàn)元人民幣；注冊(cè)住所：咸寧市咸寧大道39號(hào)（咸寧國(guó)際大廈）1單元22層2201號(hào)。公司經(jīng)營(yíng)范圍：市政公用工程、地基與基礎(chǔ)工程、土石方工程、建筑工程、水利水電工程、裝修裝飾工程、鋼結(jié)構(gòu)工程、機(jī)電安裝工程的設(shè)計(jì)與施工；建筑勞務(wù)分包、環(huán)保工程施工；人力資源服務(wù)等。
湖北忠棠公司系赤馬港建筑公司的維保項(xiàng)目承包單位，負(fù)責(zé)玖龍紙業(yè)（北海）有限公司PM50濕式造紙廠房聯(lián)合項(xiàng)目（含PM50透平機(jī)車間）收尾階段消缺維保工程施工。湖北忠棠公司本項(xiàng)目負(fù)責(zé)人為胡恒書，安全員黃博。
4.項(xiàng)目監(jiān)理單位：柳州市建筑設(shè)計(jì)科學(xué)研究院有限公司（以下簡(jiǎn)稱柳州市建筑設(shè)計(jì)科學(xué)公司），成立于1990年4月11日，公司統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91450200498598387A；經(jīng)濟(jì)類型：有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨(dú)資），法人代表：陳耿；注冊(cè)資本：623.9865萬(wàn)元人民幣；注冊(cè)住所：柳州市八一路77-1號(hào)。
公司經(jīng)營(yíng)范圍主要有：建設(shè)工程設(shè)計(jì)；工程管理服務(wù)；規(guī)劃設(shè)計(jì)管理；建設(shè)工程勘察；建設(shè)工程質(zhì)量檢測(cè)；建設(shè)工程監(jiān)理；各類工程建設(shè)活動(dòng)等。公司資質(zhì)：房屋建筑工程甲級(jí)，市政公用工程乙級(jí)，證書編號(hào)E245001679，有效期至2023年12月31日。
（三）合同及安全生產(chǎn)管理協(xié)議簽訂情況
1.項(xiàng)目承包合同：2022年4月19日，玖龍紙業(yè)公司與赤馬港建筑公司簽訂《建設(shè)工程施工合同》（合同編號(hào)：BH-ND-CP-2204-4500440988），合同約定赤馬港建筑公司承建玖龍紙業(yè)（北海）林漿紙一體化項(xiàng)目造紙區(qū)PM49、PM50土建工程標(biāo)段四PM50造紙車間（約47300㎡），具體施工內(nèi)容但不局限包含：基礎(chǔ)開(kāi)挖、樁頭掏芯及降水、樁芯鋼筋砼、承臺(tái)施工、地梁、底板澆筑、開(kāi)孔打洞、孔洞封堵、防雷接地、普通照明、應(yīng)急照明、弱電管線預(yù)埋、樓板澆筑、主體封頂、裝飾裝修、地面澆筑、給排水、設(shè)備基礎(chǔ)等。合同附《施工安全協(xié)議書》，約定了各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，明確了雙方的安全管理責(zé)任。
2.項(xiàng)目勞務(wù)施工合同：2024年2月3日，赤馬港建筑公司與湖北忠棠公司簽訂了《玖龍紙業(yè)林漿紙一體化項(xiàng)目造紙區(qū)PM50造紙車間維保協(xié)議》，合同約定由赤馬港建筑公司委托湖北忠棠公司負(fù)責(zé)實(shí)施該項(xiàng)目維保事宜，該項(xiàng)目維保范圍：洞口修補(bǔ)、洞口打磨；墻面裂縫及平整度修補(bǔ)、衛(wèi)生清掃、金剛砂地面裂縫及平整度修補(bǔ)等施工內(nèi)容。維保協(xié)議附《安全生產(chǎn)管理協(xié)議》，協(xié)議約定了各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，明確了雙方的安全管理責(zé)任。
3.監(jiān)理合同：2022年4月6日，玖龍紙業(yè)公司與柳州市建筑設(shè)計(jì)科學(xué)公司簽訂了《玖龍紙業(yè)（北海）有限公司林漿紙一體化項(xiàng)目PM49、PM50工程監(jiān)理合同》（編號(hào)：BH-ND-XY-2203-4500439100），監(jiān)理工作內(nèi)容：審查PM50項(xiàng)目承包人提出的施工組織、施工技術(shù)方案、施工進(jìn)度計(jì)劃、施工質(zhì)量保證措施和施工安全保證措施；督促、檢查承包人嚴(yán)格履行工程施工合同和嚴(yán)格按國(guó)家技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、地方建筑安裝規(guī)程及設(shè)計(jì)合同文件的要求進(jìn)行施工；控制工程進(jìn)度、質(zhì)量和投資，督促、檢查承包人落實(shí)文明施工及安全保證措施。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援、善后處理情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2024年2月29日13時(shí)20分，湖北忠棠公司工人焦華林和郭長(zhǎng)權(quán)到達(dá)PM50造紙區(qū)二樓透平機(jī)車間干活，按照帶班彭鐵強(qiáng)的分工，郭長(zhǎng)權(quán)負(fù)責(zé)修補(bǔ)墻面洞口，焦華林幫忙打下手。兩人各司其職，郭長(zhǎng)權(quán)從車間北面的鋼梯攀爬到6米高的行車梁上，沿著行車梁走到車間南面風(fēng)機(jī)洞口處，在風(fēng)機(jī)洞口旁邊架起一把木梯。焦華林在地面攪拌水泥漿，把水泥漿桶提到郭長(zhǎng)權(quán)施工處下面，郭長(zhǎng)權(quán)用繩子綁住水泥漿桶提拉到行車梁上，郭長(zhǎng)權(quán)再攀爬上木梯，用水泥漿修補(bǔ)風(fēng)機(jī)洞口。
第一個(gè)洞口修補(bǔ)好后，郭長(zhǎng)權(quán)把梯子移到第二個(gè)洞口旁繼續(xù)修補(bǔ)作業(yè)，后發(fā)現(xiàn)修補(bǔ)需要的磚塊不足，于是示意焦華林到外面運(yùn)磚。隨后郭長(zhǎng)權(quán)到其它車間叫來(lái)女工陳進(jìn)珍幫忙打下手，繼續(xù)進(jìn)行修補(bǔ)工作。陳進(jìn)珍送完第二桶砂漿，在車間內(nèi)清掃地面衛(wèi)生。16時(shí)12分，陳進(jìn)珍突然聽(tīng)到有物體墜落聲音，她隨聲而去，看見(jiàn)郭長(zhǎng)權(quán)掉落在車間的地面上，工具和砂漿也灑落地面上，陳進(jìn)珍害怕不敢去扶，急忙跑出車間外面呼救，工人陳細(xì)平正在隔壁車間干活，他聞聲趕到現(xiàn)場(chǎng)施救。16時(shí)15分，陳進(jìn)珍電話報(bào)告帶班彭鐵強(qiáng)，彭鐵強(qiáng)一邊趕往現(xiàn)場(chǎng)一邊打電話報(bào)告班組長(zhǎng)韓建設(shè)。彭鐵強(qiáng)到達(dá)透平機(jī)車間，看見(jiàn)陳細(xì)平抱著郭長(zhǎng)權(quán)，郭長(zhǎng)權(quán)眼睛半睜開(kāi)，安全帶佩戴在身上，安全帽掉落在旁邊。班組長(zhǎng)韓建設(shè)、項(xiàng)目經(jīng)理胡怛書到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，呼叫郭長(zhǎng)權(quán)但沒(méi)有任何反應(yīng)。隨后胡怛書讓韓建設(shè)馬上撥打120急救電話，并立即電話報(bào)告玖龍紙業(yè)（北海）有限公司安消部人員。玖龍紙業(yè)（北海）有限公司安消部相關(guān)人員陸續(xù)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，約20分鐘后120救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，醫(yī)護(hù)人員對(duì)郭長(zhǎng)權(quán)進(jìn)行生命體征確認(rèn)，現(xiàn)場(chǎng)宣布郭長(zhǎng)權(quán)已死亡。
（二）應(yīng)急救援情況
事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)女工人立即呼救，隔壁車間干活的工人聞聲趕到現(xiàn)場(chǎng)施救，女工人撥打求助電話，帶班人員彭鐵強(qiáng)和班組長(zhǎng)韓建設(shè)、項(xiàng)目經(jīng)理胡恒書接到電話后立即趕到現(xiàn)場(chǎng)。胡恒書一邊組織人員撥打了120急救電話，一邊將情況報(bào)告建設(shè)單位玖龍紙業(yè)（北海）有限公司。大約20分鐘，120救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，醫(yī)護(hù)人員對(duì)郭長(zhǎng)權(quán)進(jìn)行生命體征確認(rèn)，現(xiàn)場(chǎng)宣布郭長(zhǎng)權(quán)已死亡。
2月29日17時(shí)09分，北海市鐵山港區(qū)應(yīng)急管理局接到玖龍紙業(yè)（北海）有限公司安消部經(jīng)理文安定電話報(bào)告，隨即將事故情況報(bào)告市應(yīng)急管理局、區(qū)政府總值班室和區(qū)委區(qū)政府有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，局主要領(lǐng)導(dǎo)立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，開(kāi)展事故現(xiàn)場(chǎng)勘察工作，要求事故用工單位妥善保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)以及相關(guān)證據(jù)，采取積極措施，督促事故發(fā)生單位妥善安排和處理傷者家屬有關(guān)事宜。
（三）善后處理情況
郭長(zhǎng)權(quán)（死者），男，漢族，45歲，身份證號(hào)碼為：42230119790*****，戶籍地址：湖北省咸寧市咸安區(qū)雙溪橋鎮(zhèn)***，系湖北忠棠公司工人，于2024年2月19日到達(dá)玖龍紙業(yè)（北海）有限公司林漿一體化PM50濕式造紙廠房聯(lián)合項(xiàng)目作勞務(wù)施工人員，從事雜工工作。根據(jù)北海市鐵山港區(qū)人民醫(yī)院出具的居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書顯示，郭長(zhǎng)權(quán)死亡時(shí)間為2024年2月29日，死亡原因?yàn)楦咛帀嬄鋫?/p>
2024年3月2日，湖北忠棠公司與郭長(zhǎng)權(quán)的家屬達(dá)成賠償協(xié)議并簽訂了《協(xié)議書》，賠償郭長(zhǎng)權(quán)的家屬157萬(wàn)元，善后處理工作結(jié)束，事故沒(méi)有造成社會(huì)穩(wěn)定問(wèn)題。
三、事故的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
赤壁市赤馬港建筑安裝工程有限公司“2·29”高處墜落事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失187萬(wàn)元人民幣（其中，人身傷亡后支出的賠償費(fèi)用157萬(wàn)元，事故罰款暫按最低限30萬(wàn)元計(jì)算）。
四、現(xiàn)場(chǎng)勘察情況
事故發(fā)生地點(diǎn)為玖龍紙業(yè)（北海）有限公司林漿紙一體化項(xiàng)目PM50造紙區(qū)二樓透平機(jī)車間，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)工人指認(rèn)和現(xiàn)場(chǎng)勘察發(fā)現(xiàn)：遇難者在該車間東南面的行車梁上攀爬木梯修補(bǔ)風(fēng)機(jī)洞口時(shí)發(fā)生高處墜落，作業(yè)輔助工具木梯下方的墜落區(qū)域地面上可見(jiàn)散落的工具及安全帽（詳見(jiàn)圖1）；木梯梯腳支撐的行車梁臨空一側(cè)未見(jiàn)設(shè)置防護(hù)欄桿，未見(jiàn)采用密目式安全立網(wǎng)或工具式欄板封閉嚴(yán)密固定①（詳見(jiàn)圖2）。
五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
按照生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理“四不放過(guò)”原則，事故調(diào)查組進(jìn)行了大量的調(diào)查詢問(wèn)取證工作，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行詳細(xì)的反復(fù)勘察，收集和掌握了大量的第一手材料，查明了事故原因、性質(zhì)和類型。
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①《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》JGJ80-2016第4.1.1條墜落高度基準(zhǔn)面2m及以上進(jìn)行臨邊作業(yè)時(shí)，應(yīng)在臨邊一側(cè)設(shè)置防護(hù)欄桿，并應(yīng)采用密目式安全立網(wǎng)或工具式欄板封閉。
（一）直接原因
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定事故直接原因：工人郭長(zhǎng)權(quán)在未設(shè)置高處臨邊安全防護(hù)措施的行車梁上修補(bǔ)洞口，作業(yè)時(shí)未正確使用安全帶，不慎從6米高的行車梁墜落地面上，導(dǎo)致受傷經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
（二）間接原因（管理原因）
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定事故間接原因是：湖北忠棠建設(shè)工程有限公司不正確履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，使用未取得高處作業(yè)操作證的人員從事高處作業(yè)，未安排監(jiān)護(hù)人員進(jìn)行高處作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)；未監(jiān)督從業(yè)人員正確使用安全帶；未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除行車梁臨邊一側(cè)未設(shè)置安全防護(hù)措施的事故隱患；未按要求履行高處作業(yè)審批手續(xù)，在作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全措施不滿足高處作業(yè)條件下，仍違規(guī)安排實(shí)施高處作業(yè)。
（三）事故性質(zhì)
根據(jù)事故原因分析，赤壁市赤馬港建筑安裝工程有限公司“2·29”高處墜落事故是一起施工單位使用未取得高處作業(yè)資格的工人從事高處作業(yè)，高處臨邊作業(yè)場(chǎng)所未設(shè)置有效的安全防護(hù)措施，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管缺失和高處作業(yè)人員不正確使用安全帶不慎墜落，造成1人經(jīng)搶救無(wú)效死亡的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)，屬于一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
六、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議
（一）相關(guān)單位主要問(wèn)題
1.PM50濕式造紙廠房維保施工單位湖北忠棠建設(shè)工程有限公司不正確履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，使用未取得高處作業(yè)操作證的人員從事高處作業(yè)，未安排監(jiān)護(hù)人員進(jìn)行高處作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)；未監(jiān)督從業(yè)人員正確使用安全帶；未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除PM50透平機(jī)車間的行車梁臨邊一側(cè)未設(shè)置安全防護(hù)措施的事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)全面責(zé)任。
2.PM50濕式造紙廠房土建工程承包單位赤壁市赤馬港建筑安裝工程有限公司，依規(guī)遵章將項(xiàng)目的維保業(yè)務(wù)發(fā)包給具備相應(yīng)建筑工程施工總承包資質(zhì)的湖北忠棠公司，對(duì)項(xiàng)目實(shí)施進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理和開(kāi)展安全檢查，履行了雙方約定的安全管理職責(zé)和安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對(duì)事故的發(fā)生不負(fù)有責(zé)任。
3.監(jiān)理單位柳州市建筑設(shè)計(jì)科學(xué)研究院有限公司在對(duì)玖龍紙業(yè)（北海）有限公司PM50濕式造紙廠房工程實(shí)施監(jiān)理工作中，按要求派出1名總監(jiān)理工程師、1名專業(yè)工程師和3名監(jiān)理員介入項(xiàng)目監(jiān)理，督促作業(yè)人員執(zhí)行施工方案和進(jìn)行安全技術(shù)交底，工作履職相對(duì)到位，對(duì)事故發(fā)生不負(fù)有監(jiān)理責(zé)任。
4.建設(shè)單位玖龍紙業(yè)（北海）有限公司，較好履行外包項(xiàng)目安全管理與工程施工安全健康環(huán)保監(jiān)理管理的合同義務(wù)，相對(duì)正確履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對(duì)事故的發(fā)生不負(fù)有責(zé)任。
（二）對(duì)事故責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議
1.湖北忠棠建設(shè)工程有限公司不正確履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，使用未取得高處作業(yè)操作證的人員從事高處作業(yè)，未安排監(jiān)護(hù)人員進(jìn)行高處作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)；未監(jiān)督從業(yè)人員正確使用安全帶；未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除PM50透平機(jī)車間的行車梁臨邊一側(cè)未設(shè)置安全防護(hù)措施的事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)全面責(zé)任，以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十條第一款、第四十三條、第四十五條、第四十一條第二款和《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ80-2016）4.1.1的規(guī)定，建議由北海市鐵山港區(qū)應(yīng)急管理部門根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)其進(jìn)行行政處罰。
2.胡恒書，湖北忠棠建設(shè)工程有限公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，未依法履行好安全生產(chǎn)管理職責(zé)，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)消除行車梁臨邊一側(cè)未設(shè)置安全防護(hù)措施的事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)和管理責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，建議由北海市鐵山港區(qū)應(yīng)急管理部門根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)胡恒書處以上一年年收入的40%罰款的行政處罰。
3.郭長(zhǎng)權(quán)，湖北忠棠建設(shè)工程有限公司工人,安全意識(shí)淡薄，未取得高處作業(yè)操作證違規(guī)從事高處作業(yè)；在未設(shè)置安全防護(hù)措施的行車梁上修補(bǔ)洞口時(shí)未正確使用安全帶，不慎踩空從6米高的行車梁墜落地面，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中已經(jīng)死亡，免于追究責(zé)任。
4.彭鐵強(qiáng)，湖北忠棠建設(shè)工程有限公司帶班人員，安排未取得高處作業(yè)資格的工人從事高處作業(yè)，未安排監(jiān)護(hù)人員進(jìn)行高處作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)；未監(jiān)督高處作業(yè)人員正確使用安全帶；未對(duì)高處臨邊作業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和安全措施進(jìn)行確認(rèn)，違規(guī)安排工人實(shí)施高處作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十條第一款、第四十三條、第四十五條的規(guī)定，責(zé)成湖北忠棠建設(shè)工程有限公司依照公司規(guī)章制度對(duì)其進(jìn)行內(nèi)部處理，并將處理結(jié)果于收到事故報(bào)告批復(fù)后一個(gè)月內(nèi)報(bào)鐵山港區(qū)應(yīng)急管理局備案。
5.監(jiān)理單位柳州市建筑設(shè)計(jì)科學(xué)研究院有限公司對(duì)事故的發(fā)生不負(fù)有監(jiān)理責(zé)任，但基于其工程項(xiàng)目管理“三控三管一協(xié)調(diào)”對(duì)安全管理的重要性，為促進(jìn)其更好地全面履行對(duì)工程建設(shè)實(shí)施監(jiān)控的職責(zé)，建議由北海市鐵山港區(qū)應(yīng)急管理部門對(duì)其進(jìn)行約談警示。
6.項(xiàng)目承包單位赤壁市赤馬港建筑安裝工程有限公司相對(duì)正確履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任和項(xiàng)目安全管理職責(zé)，對(duì)事故的發(fā)生不負(fù)有責(zé)任，但為促進(jìn)其進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)分包單位的安全監(jiān)督管理，提升發(fā)現(xiàn)問(wèn)題解決問(wèn)題的能力和水平，建議由北海市鐵山港區(qū)應(yīng)急管理部門對(duì)其進(jìn)行約談警示。
7.建設(shè)單位玖龍紙業(yè)（北海）有限公司較好履行外包項(xiàng)目安全管理與工程施工安全健康環(huán)保監(jiān)理管理的合同義務(wù)，對(duì)事故的發(fā)生不負(fù)有責(zé)任，但基于其應(yīng)對(duì)承包單位的安全管理工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，為促進(jìn)其不斷規(guī)范外包項(xiàng)目安全管理工作，建議由北海市鐵山港區(qū)應(yīng)急管理部門對(duì)其進(jìn)行約談警示。
8.文安定，玖龍紙業(yè)（北海）有限公司安消部經(jīng)理，在其任職期間，未能正確履行建設(shè)單位安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)，導(dǎo)致項(xiàng)目工程建設(shè)階段接連發(fā)生安全生產(chǎn)事故，為督促建設(shè)單位安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)更好地全面履行對(duì)工程建設(shè)實(shí)施安全監(jiān)管職責(zé)，責(zé)成玖龍紙業(yè)（北海）有限公司依照公司規(guī)章制度對(duì)其進(jìn)行內(nèi)部處理，并將處理結(jié)果于收到事故報(bào)告批復(fù)后一個(gè)月內(nèi)報(bào)鐵山港區(qū)應(yīng)急管理局備案。
七、事故防范和整改措施
本起事故是一起由于施工單位使用未取得高處作業(yè)資格的人員從事高處作業(yè)，高處作業(yè)場(chǎng)所未設(shè)置有效的安全防護(hù)措施，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管失職和高處作業(yè)人員不正確使用安全帶造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
（一）責(zé)成湖北忠棠建設(shè)工程有限公司深刻吸取事故教訓(xùn)，全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。一是要嚴(yán)格審核特種作業(yè)人員資格，做到持證上崗，對(duì)未取得特種作業(yè)資格和未經(jīng)專門安全作業(yè)培訓(xùn)的人員，不得從事特種作業(yè)；二是要加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，特別是落實(shí)作業(yè)人員高處作業(yè)的安全防護(hù)措施；三是要加強(qiáng)監(jiān)督、教育從業(yè)人員正確使用勞動(dòng)防護(hù)用品；四是要加強(qiáng)從業(yè)人員的安全教育和培訓(xùn)，提高員工安全意識(shí)，杜絕違章作業(yè)。
（二）柳州市建筑設(shè)計(jì)科學(xué)研究院有限公司應(yīng)深刻吸取教訓(xùn)，進(jìn)一步按照工程監(jiān)理規(guī)范的要求加強(qiáng)對(duì)建設(shè)工程實(shí)施監(jiān)理，切實(shí)監(jiān)督好施工單位及其作業(yè)人員嚴(yán)格遵守安全施工的強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)章制度和操作規(guī)程，嚴(yán)格實(shí)施施工方案和技術(shù)交底，對(duì)發(fā)現(xiàn)項(xiàng)目總包單位、施工單位存在的違規(guī)行為，要及時(shí)監(jiān)督整改，消除安全生產(chǎn)事故隱患，堅(jiān)決杜絕同類事故再次發(fā)生。
（三）赤壁市赤馬港建筑安裝工程有限公司要汲取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)工程發(fā)包單位安全工作監(jiān)督管理，舉一反三始終把人身安全放在安全生產(chǎn)工作的首位來(lái)抓，重點(diǎn)抓好高處作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)防范，嚴(yán)格檢查落實(shí)防人身事故各項(xiàng)安全措施，堅(jiān)決杜絕同類事故再次發(fā)生。
（四）玖龍紙業(yè)（北海）有限公司要更加嚴(yán)格履行對(duì)外包項(xiàng)目的安全生產(chǎn)管理責(zé)任，切實(shí)將外包項(xiàng)目納入本單位日常安全生產(chǎn)管理體系，進(jìn)一步加強(qiáng)統(tǒng)一組織、統(tǒng)一協(xié)調(diào)、統(tǒng)一管理，不斷規(guī)范外包項(xiàng)目安全管理工作。
附件：《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)部分條款（摘錄）
赤壁市赤馬港建筑安裝工程有限公司
“2·29”事故調(diào)查組
2024年4月28日
附件
《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)部分條款（摘錄）
1.第二十一條第（五）項(xiàng)：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé):（五）組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；”
2.第三十條第一款：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的特種作業(yè)人員必須按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資格，方可上崗作業(yè)。”
3.第四十一條第二款：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄，并通過(guò)職工大會(huì)或者職工代表大會(huì)、信息公示欄等方式向從業(yè)人員通報(bào)。其中，重大事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)及時(shí)向負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門和職工大會(huì)或者職工代表大會(huì)報(bào)告。”
4.第四十三條：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位進(jìn)行爆破、吊裝、動(dòng)火、臨時(shí)用電以及國(guó)務(wù)院應(yīng)急管理部門會(huì)同國(guó)務(wù)院有關(guān)部門規(guī)定的其他危險(xiǎn)作業(yè)，應(yīng)當(dāng)安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實(shí)?！?/p>
5.第四十五條：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位必須為從業(yè)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用。”
6.第九十五條第（一）項(xiàng)：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款；”
7.第一百一十四條第（一）項(xiàng)：“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對(duì)負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處三十萬(wàn)元以上一百萬(wàn)元以下的罰款；”
8.《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》JGJ80-2016?第4.1.1條墜落高度基準(zhǔn)面2m及以上進(jìn)行臨邊作業(yè)時(shí)，應(yīng)在臨邊一側(cè)設(shè)置防護(hù)欄桿，并應(yīng)采用密目式安全立網(wǎng)或工具式欄板封閉。
