2021年10月15日下午3時許，位于龍山鎮(zhèn)陶瓷城廣東博華陶瓷有限公司廠區(qū)內(nèi)的清遠(yuǎn)金砂新材料有限公司發(fā)生一起高處墜落事故,事故造成一人受傷。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定和《清遠(yuǎn)市安委會辦公室關(guān)于對佛岡縣2021年“10·15”一般高處墜落事故調(diào)查處理工作掛牌督辦的函》要求，佛岡縣人民政府于2022年12月8日依法成立了由縣府辦副主任陳燦開為組長，縣府辦、縣應(yīng)急管理局、縣工業(yè)和信息化局、縣公安局、縣總工會、縣人力資源和社會保障局及龍山鎮(zhèn)有關(guān)人員組成的佛岡縣龍山鎮(zhèn)清遠(yuǎn)金砂新材料有限公司“10·15”一般高處墜落事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），開展事故調(diào)查處理工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故發(fā)生單位及人員的處理建議，并針對發(fā)生事故原因及暴露的突出問題，提出了事故相關(guān)防范及整改措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位概況

河源市駝牌機械有限公司，本次事故中設(shè)備安裝承包方，成立于2021年05月24日，注冊地位于河源市市區(qū)高塘樓下村擔(dān)石坳地段********，統(tǒng)一社會信用代碼是91441602MA********，法定代表人為謝明芬。經(jīng)營范圍包括一般項目：機械設(shè)備銷售；普通機械設(shè)備安裝服務(wù)；電子、機械設(shè)備維護(hù)（不含特種設(shè)備）；礦山機械銷售；電氣設(shè)備銷售；環(huán)境保護(hù)專用設(shè)備銷售；包裝材料及制品銷售；五金產(chǎn)品零售；專用設(shè)備制造（不含許可類專業(yè)設(shè)備制造）。

清遠(yuǎn)金砂新材料有限公司，本次事故中設(shè)備安裝發(fā)包方，成立于2021年06月24日，注冊地位于佛岡縣龍山鎮(zhèn)陶瓷城廣東博華陶瓷有限公司廠區(qū)********，統(tǒng)一社會信用代碼是91441821MA********，法定代表人為劉海敏。經(jīng)營范圍包括一般項目：非金屬礦物制品制造；非金屬礦及制品銷售；新材料技術(shù)研發(fā)；國內(nèi)貿(mào)易代理。

因建設(shè)廠房需要，清遠(yuǎn)市金砂新材料有限公司于2021年9月25日與河源市駝牌機械有限公司簽訂《工程承包合同》（合同編號：XP20210925-01），把廠房部分設(shè)備安裝及配套基礎(chǔ)設(shè)施的工作發(fā)包給河源市駝牌機械有限公司。河源市駝牌機械有限公司主要管理人員李石鋒將該工程設(shè)備安裝部分分包給了李紅岸個人，期間李紅岸聘請了傷者朱桂良等工人，負(fù)責(zé)設(shè)備安裝等工作，傷者朱桂良并非清遠(yuǎn)金砂新材料有限公司員工。暫無證據(jù)反映河源市象牌機械有限公司有參與其中。

（二）相關(guān)人員情況

李石鋒，男，漢族，1985年9月生，廣東東源上莞人，身份證號碼：441625********4117，河源市駝牌機械有限公司主要管理人員，負(fù)責(zé)公司全面管理工作。（河源市駝牌機械有限公司日常工作由李石鋒全面負(fù)責(zé)，河源市駝牌機械有限公司法定代表人謝明芬已委托李石鋒作為本次事故配合調(diào)查的代理人）

李紅岸，男，漢族。1982年3月生，廣東東源上莞人，身份證號碼：441625********4117，個體包工頭，承包本次事故安裝設(shè)備工作。

李紅姜，男，漢族。1984年10月生，廣東東源上莞人，身份證號碼：441625********4119，屬本次安裝設(shè)備現(xiàn)場管理人員（李紅姜為李紅岸堂弟）。

朱桂良，男，漢族，1987年2月生，廣東韶關(guān)曲江人，身份證號碼：440221********191X，李紅岸聘請的安裝設(shè)備施工工人，本次事故傷者。

葉國強，男，漢族，1996年4月生，廣東龍川老隆人，身份證號碼：441622********0772，李紅岸聘請的安裝設(shè)備施工工人，本次事故在場工人。

葉科明，男，漢族，1983年11月生，廣東龍川老隆人，身份證號碼：441622********647X，李紅岸聘請的安裝設(shè)備施工工人，本次事故在場工人。

鐘智君，男，漢族，1987年8月生，廣東佛岡石角人，身份證號碼：441821********0214，清遠(yuǎn)金砂新材料有限公司副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)人事、行政、安全生產(chǎn)等工作。

劉海敏，男，漢族，1988年7月生，廣東佛岡石角人，身份證號碼：441821********0017，清遠(yuǎn)金砂新材料有限公司法定代表人。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置

（一）事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

2021年10月15日下午3時許，葉國強、葉科明、朱桂良等工人正在位于佛岡縣龍山鎮(zhèn)陶瓷城廣東博華陶瓷有限公司廠區(qū)********的清遠(yuǎn)金砂新材料有限公司進(jìn)行設(shè)備安裝工作。因平臺安裝需要，李紅岸、李紅姜安排了葉科明用叉車把小塊鐵板升上去，朱桂良在約3.7米高的鋼結(jié)構(gòu)平臺上將鐵塊搬下鋪到平臺部分鏤空區(qū)域。在工作過程中，朱桂良不慎踩空跌落。因跌落造成頭部損傷，朱桂良呈昏迷狀，在現(xiàn)場的李紅岸、清遠(yuǎn)金砂新材料有限公司總經(jīng)理劉海敏馬上撥打了120，救護(hù)車到達(dá)后將傷者朱桂良送至佛岡縣人民醫(yī)院救治。

事故現(xiàn)場照片

三、事故傷亡情況及直接經(jīng)濟損失

（一）受傷人員情況

事故造成1人受傷。傷者朱桂良，男，漢族，36歲，漢族，身份證號碼：440221********191X，廣東省韶關(guān)市曲江區(qū)馬壩鎮(zhèn)********人。

司法鑒定意見書顯示：“被鑒定人朱桂良因高處墜落致復(fù)合傷，特重型顱腦損傷經(jīng)一系列治療后遺三肢癱伴重度排便、排尿功能障礙，評定為一級傷殘。根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》（GB6441-1986）計算，本次事故損失工作日超過105日，構(gòu)成重傷。

（二）事故直接經(jīng)濟損失

初步統(tǒng)計事故直接經(jīng)濟損失約人民幣150萬元，目前傷者朱桂良仍在醫(yī)院康復(fù)治療中。

四、事故原因及性質(zhì)認(rèn)定

（一）直接原因

1、河源市駝牌機械有限公司未對施工現(xiàn)場設(shè)置必要的安全防護(hù)設(shè)施（如搭設(shè)安全網(wǎng)等）。

2、作業(yè)人員缺乏高處作業(yè)的安全技術(shù)知識，安全意識淡薄，在未取得“高處安裝、維護(hù)、拆除作業(yè)”特種作業(yè)操作證的情況下從事高處作業(yè)工作，高處作業(yè)時未能正確佩戴安全帽，在高處作業(yè)走動時不慎踩空跌落，安全帽飛離，造成特重型顱腦損傷。

（二）間接原因

1、河源市駝牌機械有限公司管理員李石鋒將承包的設(shè)備安裝工程分包給無資質(zhì)的個體（李紅岸）進(jìn)行施工建設(shè)，無簽訂承包合同和安全生產(chǎn)協(xié)議，未制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度，操作規(guī)程為口頭傳達(dá)，對第三方的安全監(jiān)督管理有欠缺，未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工現(xiàn)場的生產(chǎn)安全隱患。

2、李紅岸帶工隊承包設(shè)備安裝工作，在無營業(yè)執(zhí)照和相關(guān)資質(zhì)情況下，聘請朱桂良、葉國強、葉科明等未取得“高處安裝、維護(hù)、拆除作業(yè)”特種作業(yè)操作證資格的人員從事高處作業(yè)，安全管理不到位,未制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度，未嚴(yán)格開展安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未督促作業(yè)人員正確佩戴、使用安全帽，未及時發(fā)現(xiàn)并消除設(shè)備安裝工作中的生產(chǎn)安全隱患。

3、清遠(yuǎn)金砂新材料有限公司作為發(fā)包方對承包方和施工現(xiàn)場的安全監(jiān)督管理有欠缺，未詳細(xì)核查承包方作業(yè)人員特種作業(yè)持證情況，未將承包方作業(yè)人員納入公司統(tǒng)一管理，對承包工程工作監(jiān)督檢查落實不到位。

（三）事故性質(zhì)

調(diào)查認(rèn)定：佛岡縣龍山鎮(zhèn)清遠(yuǎn)金砂新材料有限公司“10·15”高處墜落事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)規(guī)定，建議對本次事故有關(guān)人員作如下處理：

（一）河源市駝牌機械有限公司未對施工現(xiàn)場設(shè)置必要的安全防護(hù)設(shè)施（如搭設(shè)安全網(wǎng)等）；將設(shè)備安裝工程發(fā)包給無資質(zhì)的個人進(jìn)行施工建設(shè)；未制定相應(yīng)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度；未做好施工現(xiàn)場的監(jiān)督檢查，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患等行為，事故發(fā)生后也沒有向龍山鎮(zhèn)和有關(guān)部門上報，存在瞞報生產(chǎn)安全事故行為，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議佛岡縣應(yīng)急管理局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，對其實施行政處罰。

（二）朱桂良，設(shè)備安裝施工工人，安全意識淡薄，未取得“高處安裝、維護(hù)、拆除作業(yè)”特種作業(yè)操作證資格進(jìn)行高處作業(yè)，未正確佩戴使用安全帽，在未采取安全防護(hù)的情況下作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。因其已經(jīng)是特重型顱腦損傷，建議免于處分。

（三）李石鋒，作為河源市駝牌機械有限公司安全生產(chǎn)主要管理人員，未制定相應(yīng)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度；未做好施工現(xiàn)場的監(jiān)督檢查，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議佛岡縣應(yīng)急管理局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，對其實施行政處罰。

（四）李紅岸，個體包工頭，無資質(zhì)承接工程，未制定相應(yīng)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度；未做好施工現(xiàn)場的監(jiān)督檢查，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患等行為，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議佛岡縣應(yīng)急管理局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，對其實施行政處罰。

（五）清遠(yuǎn)金砂新材料有限公司未建立健全承包工程管理制度，對發(fā)包工程安全監(jiān)督檢查不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議佛岡縣應(yīng)急管理局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，對其實施行政處罰。

六、事故的主要教訓(xùn)

（一）涉事企業(yè)沒有牢固樹立安全發(fā)展理念，真正把安全放在首位

河源市駝牌機械有限公司沒有落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全生產(chǎn)意識淡薄，沒有牢固樹立以人為本的發(fā)展理念。

（二）涉事企業(yè)對高空作業(yè)安全風(fēng)險意識淡薄

河源市駝牌機械有限公司將承包的設(shè)備安裝工程分包給沒有資質(zhì)的個人（李紅岸），對包工頭李紅岸聘請人員特種作業(yè)（高空作業(yè)）持證情況不清楚，安全意識淡薄。

七、事故防范和整改措施

（一）為防止同類事故的發(fā)生，河源市駝牌機械有限公司要按《廣東省安全生產(chǎn)條例》的規(guī)定，聘請有資質(zhì)的機構(gòu)對此次事故進(jìn)行分析評價，迅速排查和整改公司在安全管理中存在的安全隱患，加強對工人的安全教育培訓(xùn)，制定和完善有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，切實加強現(xiàn)場作業(yè)安全管理，防范事故發(fā)生。河源市駝牌機械有限公司主要負(fù)責(zé)人，必須進(jìn)一步提高安全意識，認(rèn)真貫徹執(zhí)行“安全第一，預(yù)防為主，綜合治理”的安全方針，認(rèn)真落實國家、地方政府及行業(yè)的有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)、規(guī)范，確保把好安全關(guān)。

（二）清遠(yuǎn)金砂新材料有限公司要以此為鑒，建立健全外包工程管理制度，加強現(xiàn)場安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患。

（三）各鎮(zhèn)要深刻吸取事故教訓(xùn)，時刻繃緊安全生產(chǎn)這根弦，切實抓好轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)各項工作落實；要認(rèn)真落實“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的要求，切實履行屬地管理職責(zé)，堅決防止各類事故的發(fā)生。

（四）加強監(jiān)督檢查管理，各鎮(zhèn)要組織力量開展安全生產(chǎn)專項整治，查驗資質(zhì)資格，督促各企業(yè)主體要切實落實三級責(zé)任人責(zé)任，嚴(yán)格工程外包管理，加大安全投入，制定應(yīng)急預(yù)案，加強培訓(xùn)演練，督促高處作業(yè)等特種作業(yè)人員持證上崗，對發(fā)現(xiàn)隱患的迅速整改消除，減少安全生產(chǎn)事故。