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上海 黃海水域 “06.22” “潤(rùn)欣6號(hào)”輪船上人員落水失蹤事故調(diào)查報(bào)告 “06.22”事故調(diào)查組
案件編號(hào)
MAIR010006201706
編制單位
崇明海事局
編制單位地址
上海市海舸路517號(hào)
聯(lián)系方式
021-59611222
傳真
021-69612379
報(bào)告編制時(shí)間
2017年8月07日
簡(jiǎn)介： 近年來，由于大風(fēng)浪對(duì)船上人員傷害的事故屢有發(fā)生，這些慘痛的教訓(xùn)告誡我們，它不僅直接影響船舶的安全航行，也可能會(huì)直接傷害到船上人員的生命安全。 2017年6月22日2230時(shí)，“錦辰”輪拖帶“潤(rùn)欣6號(hào)”輪從寧波鶴蒲港至南通洋口港，途中，在長(zhǎng)江口燈船以北80海里處（概位32°22.7´N，122°21.2´E）“潤(rùn)欣6號(hào)”輪上一人在綁扎加固被風(fēng)浪打壞的鉸刀支架連接管時(shí)，被海浪打落大海后失蹤。 “潤(rùn)欣6號(hào)”輪為無動(dòng)力的絞吸式挖泥船，不需要配備船員。事故航次，“潤(rùn)欣6號(hào)”輪上共有6人，都為寧波DB疏浚工程有限公司臨時(shí)聘用人員，其中，落水失蹤人員孫某某在船上任廚師工作；所有6人都未持有合格的船員證書，也沒有相關(guān)海上工作經(jīng)驗(yàn)。 6月22日2305時(shí)，上海海事局指揮中心接“錦辰”輪電話報(bào)告后，立即組織搜救行動(dòng)，吳淞控制中心、洋山控制中心發(fā)布VTS信息廣播及中英文航行警告；東海海洋預(yù)報(bào)中心推算失蹤人員漂移軌跡，協(xié)調(diào)東海救助局派力量搜救并要求相關(guān)水域過往船舶協(xié)助搜尋，中國(guó)遠(yuǎn)洋海運(yùn)集團(tuán)2艘過往船舶參與了搜尋行動(dòng)。 中華人民共和國(guó)崇明海事局依法組織開展了事故調(diào)查工作，調(diào)查發(fā)現(xiàn)： -廚師孫某某單憑自己的意愿，將自己置在了一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的區(qū)域環(huán)境中，低估了當(dāng)時(shí)的氣象海況條件和應(yīng)急工作壞境及自己所處位置的潛在危險(xiǎn)；
-船艏工作平臺(tái)甲板欄桿損壞未修復(fù)，也沒有對(duì)損壞的船艏工作平臺(tái)甲板欄桿采取臨時(shí)措施，如設(shè)置安全繩等。所有船上人員沒有意識(shí)到船艏工作平臺(tái)甲板欄桿損壞可能會(huì)造成船上人員被海浪沖出工作平臺(tái)甲板的危害。
-船東即沒有開展正常的安全培訓(xùn)及安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，也沒有建立船上人員在大風(fēng)浪中的相關(guān)應(yīng)急程序； -要是失蹤人員已經(jīng)穿上救生衣，或許事故也能避免。 本報(bào)告的目的是通過詳細(xì)調(diào)查，深層次分析，查明事故原因，提出船上人員安全防范的一些適當(dāng)性建議及船舶管理公司加強(qiáng)安全管理建議，進(jìn)而預(yù)防或盡可能的減少同類事故的發(fā)生。
目 錄
一.事故簡(jiǎn)況 ................................................................................... 1
二.搜救與調(diào)查情況......................................................................... 1
（一）搜救情況 ............................................................................. 1
（二）調(diào)查情況 ............................................................................. 1 三.當(dāng)事船舶情況 ............................................................................ 2
四.船舶證書情況 ............................................................................ 3
五.船上人員情況 ............................................................................ 3
1．船上人員基本情況 .................................................................... 3
2．失蹤人員基本情況 .................................................................... 3
六.船公司管理情況......................................................................... 4
七.環(huán)境因素調(diào)查 ............................................................................ 4
（一）氣象水文（海況）情況 ........................................................ 4
（二）事故水域通航環(huán)境情況 ........................................................ 6
八．事故經(jīng)過 ................................................................................. 6
九．重要原因分析.......................................................................... 9
（一）船舶拖帶情況 ...................................................................... 9
（二）船上人員培訓(xùn)情況 ............................................................. 10
（三）艏部鉸刀工作平臺(tái)欄桿損壞情況 ........................................ 10
（四）事故時(shí)船上人員在船位置情況 ........................................... 10
十．事故原因分析........................................................................ 12
（一）事故原因分析基礎(chǔ) ............................................................. 12
（二）事故原因分析 .................................................................... 12
（三）事故結(jié)論 ........................................................................... 12
十一、安全管理建議 .................................................................... 13
（一）對(duì)在船人員的安全建議 ...................................................... 13
（二）對(duì)船舶管理公司的安全管理建議 ........................................ 14
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一．事故簡(jiǎn)況 2017年6月22日2230時(shí)，“錦辰”輪拖帶“潤(rùn)欣6號(hào)”輪從寧波鶴蒲港至南通洋口港，途中，在長(zhǎng)江口燈船以北80海里處水域（概位32°22.7´N，122°21.2´E），“潤(rùn)欣6號(hào)”輪上一人在綁扎加固被風(fēng)浪打壞的鉸刀支架時(shí)，被海浪打落大海后失蹤，構(gòu)成一般等級(jí)的水上交通事故。 二.搜救與調(diào)查情況 （一）搜救情況 2017年6月22日2305時(shí)，上海海事局水上安全指揮中心接“錦辰”輪電話報(bào)告后，立即組織搜救行動(dòng)，通知東海海洋預(yù)報(bào)中心推算失蹤人員漂移軌跡，發(fā)布中英文航行警告，協(xié)調(diào)東海救助局派力量搜救。吳淞控制中心、洋山控制中心發(fā)布VTS信息廣播，協(xié)調(diào)相關(guān)水域過往船舶協(xié)助搜尋，中國(guó)遠(yuǎn)洋海運(yùn)集團(tuán)2艘過往船舶參與了搜尋行動(dòng)。 （二）調(diào)查情況 2017年6月23日，中華人民共和國(guó)崇明海事局立案并成立“6.22”事故調(diào)查組開展事故調(diào)查工作，調(diào)查組在江蘇南通如東港對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行了調(diào)查詢問并勘查了涉案船舶；獲取了“錦辰”輪的部分航行軌跡，查閱了當(dāng)日的《海洋天氣公報(bào)》、《上海海洋環(huán)境預(yù)報(bào)》等氣象資料，獲得了船舶經(jīng)營(yíng)人的《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》、《拖航合同》等資料。
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三.當(dāng)事船舶情況 船名：潤(rùn)欣6號(hào)船籍港：寧波 船舶登記號(hào)：070116000031船舶種類：挖泥船 船舶識(shí)別號(hào)：CN20064126989 航區(qū)線：近海 船長(zhǎng)：76.20 型寬：18.00米 型深5.25米 總噸位：2476凈噸位：742 滿載吃水：3.250米 空載吃水：2.699米 船舶建成日期：2007年06月05日 船舶建造廠：臨海市江海造船有限公司 船舶所有人：江蘇RX融資租賃有限公司 船舶經(jīng)營(yíng)人：寧波DB疏浚工程有限公司
圖1：“潤(rùn)欣6號(hào)”輪側(cè)面照片
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四.船舶證書情況 《船舶國(guó)籍證書》：2016年05月11日由寧波海事局頒發(fā)，初次登記號(hào)碼：070107000132，有效期至2019年04月12日止。 《海上船舶檢驗(yàn)證書簿》：2012年05月15日，由浙江省船舶檢驗(yàn)局寧波檢驗(yàn)處頒發(fā)，證書編號(hào)：201231350380，船檢登記號(hào)：2007H3100438。 《海上貨船適航證書》：2017年06月06日，由浙江省船舶檢驗(yàn)局寧波檢驗(yàn)處在寧波港對(duì)船舶進(jìn)行換證檢驗(yàn)，認(rèn)為處于適航狀態(tài)，準(zhǔn)予航行近海航區(qū)，作絞吸式挖泥船用。檢驗(yàn)編號(hào)：201737350626。 五．船上人員情況 （一）船上人員基本情況 “潤(rùn)欣6號(hào)”輪為無動(dòng)力船舶，沒有要求配備船員。事故航次，“潤(rùn)欣6號(hào)”輪上共有6人，分別為吳某某（負(fù)責(zé)人）、孫某某、張某、張某某、譚某某、魯某某，都為寧波DB疏浚工程有限公司臨時(shí)聘用人員，雙方未簽訂書面聘用合同，也未參加人身保險(xiǎn)。 （二）失蹤人員基本情況 孫某某，男，1957年6月13日出生，身份證號(hào)2106231957**131870X，家庭住址：遼寧省東港市十字街鎮(zhèn)十字街村1**號(hào)。
于2017年6月18日在象山石浦振鶴船廠碼頭上“潤(rùn)欣6號(hào)”輪，任廚師工作。孫某某老實(shí)勤快，身體健康，不喝酒，
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沒有不良嗜好，與同事之間關(guān)系良好。孫某某走路時(shí)為內(nèi)八腿，影響正常行走及長(zhǎng)時(shí)間站立的穩(wěn)性。 六.船公司管理情況 “潤(rùn)欣6號(hào)”輪由寧波DB疏浚工程有限公司向江蘇RX融資租賃有限公司融資后于2016年1月購買的二手船舶，寧波DB疏浚工程有限公司具體負(fù)責(zé)船舶的經(jīng)營(yíng)管理。 寧波DB疏浚工程有限公司成立于2015年12月30日，注冊(cè)資本捌仟萬元人民幣，注冊(cè)地是在寧波市鄞州區(qū)天童路**6號(hào)，經(jīng)營(yíng)范圍：航道疏浚、圍海造地、陸域吹填。 公司岸基人員共2人，分別為公司法定代表人（總經(jīng)理）馬建峰和公司副總經(jīng)理陳稼豪，2人都沒有相關(guān)船舶管理經(jīng)驗(yàn)。公司沒有設(shè)立船舶安全管理部門，也沒有建立安全與防污染管理體系；公司現(xiàn)有船舶一艘(“潤(rùn)欣6號(hào)”輪)，船舶未建立安全操作規(guī)章制度和船舶應(yīng)急處置等程序。 七.事故水域天氣海況及通航環(huán)境情況 （一）氣象海況 1.據(jù)中國(guó)氣象局6月22日10時(shí)發(fā)布的《海洋天氣公報(bào)》： 6月22日14時(shí)至23日14時(shí)，渤海、臺(tái)灣以東洋面、北部灣將有4～6級(jí)偏南風(fēng)，黃海南部海域?qū)⒂?～6級(jí)東南風(fēng)，東海東北部和西南部海域、南海西南部海域?qū)⒂?～6級(jí)、陣風(fēng)7級(jí)的西南風(fēng)。
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圖2：近海海區(qū)6級(jí)以上大風(fēng)預(yù)報(bào)圖 2.據(jù)上海海洋環(huán)境預(yù)報(bào)： 6月22日1700時(shí)至6月23日1700時(shí)，陰有雨，吳淞至長(zhǎng)江口偏南風(fēng)4-5級(jí)陣風(fēng)6級(jí)，浪高0.5-1.0米；洋山海域偏南風(fēng)4-5級(jí)陣風(fēng)6級(jí)，浪高0.6-1.2米。 3.據(jù)江蘇省海洋環(huán)境監(jiān)測(cè)預(yù)報(bào)中心6月22日16時(shí)發(fā)布的海洋預(yù)報(bào) 6月22日夜間至6月23日白天，南通沿岸海域浪高0.5-1.1米，表層海溫23.5-24.9℃。 4.據(jù)船上人員陳述現(xiàn)場(chǎng)氣象海況： 天氣：晴 潮汐：初落 能見度：4級(jí)（約1海里） 風(fēng)況：西南風(fēng)7-8級(jí)
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流速：3-4級(jí) 浪高：3-4米
5.中國(guó)沿海潮汐表（2017）佘山潮位站潮汐顯示
高潮0859時(shí)3.73米，2129時(shí)4.53米；低潮0332時(shí)1.23米,1531時(shí)1.09米。事故時(shí)段：2200時(shí)潮高4.46米，2300時(shí)潮高4.03米。
（二）通航環(huán)境情況
圖3：事故水域圖 事故水域距長(zhǎng)江口燈船以北77海里，距如東港口外47.7海里，海圖水深23至25米不等，是沿海南北航線的主要航路。 八.事情經(jīng)過 由于“錦辰”輪只顯示部分AIS信號(hào)，“潤(rùn)欣6號(hào)”輪未開啟AIS信號(hào)，本經(jīng)過是根據(jù)“錦辰”輪部分AIS信號(hào)及當(dāng)事船相關(guān)人員陳述及現(xiàn)場(chǎng)勘查所得出。
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2017年6月20日1500時(shí)，“錦辰”輪吊拖（之間纜繩長(zhǎng)300米）“潤(rùn)欣6號(hào)”輪從象山石浦振鶴船廠碼頭開航，目的港為江蘇洋口港。 6月20日1535時(shí)，“錦辰”輪船位29°09.766′N、122°58.541′E，航向61.3°，航速2.5節(jié)。 6月21日0744時(shí)，“錦辰”輪航向61.3°，航速2.5節(jié)，右舷過嚇峙燈船。 1749時(shí)，“錦辰”輪航向4.2，航速4.8節(jié)，船位,30°22.265′N、122°37.463′E。 6月22日0038時(shí)，“錦辰”輪航向308.2，航速3.9節(jié)，船位,30°41.475′N、122°39.475′E，“錦辰”輪吊拖“潤(rùn)欣6號(hào)”輪航行在小黃龍島與枸杞島之間水域。 0355時(shí)，“錦辰”輪航向349.5°，航速3.4節(jié)，右舷過東綠華山島。 0420時(shí)，“錦辰”輪吊拖“潤(rùn)欣6號(hào)”輪出東綠華山島后，船上人員感覺有風(fēng)浪。 0620時(shí)，“錦辰”輪航向2°，航速4.7節(jié)，左舷過南槽燈船，“潤(rùn)欣6號(hào)”輪船上人員感覺海面風(fēng)力逐漸增大。 0735時(shí)，“錦辰”輪航向8.3°，航速5.7節(jié)，船位30°59.126′N、122°33.210′E，左舷距長(zhǎng)江口燈船1.04海里。隨后“錦辰”輪AIS信號(hào)消失。海水隨風(fēng)浪拍打“潤(rùn)欣6號(hào)”輪鉸刀平臺(tái)底部并從鉸刀橋架空隙涌上橋架平臺(tái)。
2130時(shí)左右，“潤(rùn)欣6號(hào)”輪值班人員張某、張某某發(fā)現(xiàn)鉸
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刀工作平臺(tái)有異常聲響，于是向“潤(rùn)欣6號(hào)”輪負(fù)責(zé)人吳某某匯報(bào)，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)鉸刀橋架固定鋼管與甲板連接處脫焊，鉸刀橋架固定鋼管受海浪拍打不斷撞擊鉸刀橋架旁板。吳某某即喊船上人員用鋼管及鋼絲繩去綁扎加固，孫某某在船上休息室聽到吳某某叫喊后也走到鉸刀艏部工作平臺(tái)參加綁扎加固工作。
圖4：脫落的鉸刀橋架與甲板連接固定鋼管 2228時(shí)左右，脫落的鉸刀橋架固定鋼管剛被臨時(shí)綁扎加固，大家都在工作平臺(tái)上觀望綁扎加固的鋼管是否牢固，孫某某站在船艏沒有欄桿的地方，面向外，距船艏最外側(cè)約0.30米。
2230時(shí)，船位：長(zhǎng)江口燈船以北80海里處（概位32°22.7´N，122°21.2´E），航速5節(jié)。突然一個(gè)大浪打來，把孫某某
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從船艏鉸刀工作平臺(tái)上打入大海中。 吳某某等5人看到孫某某被海浪卷入大海后，吳某某立即通過高頻通知拖輪停止拖航并搜尋落水人員。張某、張某某、譚某某、魯某某4人向?qū)O某某落江水域拋救生圈及纜繩，但都沒有看到孫某某冒出水面。 2305時(shí)，“錦辰”輪搜尋未果后，撥打12395電話求救。 23日0630時(shí)，搜尋未發(fā)現(xiàn)落水人員孫某某?！板\辰”輪拖帶“潤(rùn)欣6號(hào)”輪駛離現(xiàn)場(chǎng)。 1400時(shí)，到達(dá)江蘇洋口港外錨泊。
圖5：航行軌跡圖 九.重要因素分析 （一）拖帶情況
18日寧波DB疏浚工程有限公司與浙江XC船務(wù)有限公司
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簽訂由“錦辰”拖輪（船長(zhǎng)59.8米、船寬13.2米，主機(jī)功率6000馬力）拖帶“潤(rùn)欣6號(hào)”挖泥船，從寧波鶴蒲港到南通洋口港的《拖航合同》，雙方約定了責(zé)任、權(quán)力、義務(wù)，但未明確船舶相互間的通訊聯(lián)系及應(yīng)急處置協(xié)調(diào)。 （二）船上人員培訓(xùn)情況 事故航次，“潤(rùn)欣6號(hào)”輪上共有6人，都為寧波DB疏浚工程有限公司臨時(shí)聘用人員，船上人員沒有接受公司安全培訓(xùn)，缺乏海上應(yīng)急處理知識(shí)，也不熟悉船上設(shè)備情況。 （三）艏部鉸刀工作平臺(tái)欄桿損壞情況
圖6：“潤(rùn)欣6號(hào)”輪船艏工作平臺(tái)欄桿損壞照片 “潤(rùn)欣6號(hào)”輪長(zhǎng)期?？肯笊绞终聱Q船廠岸邊的公共水域內(nèi)，船艏碼頭工作平臺(tái)欄桿被漁船碰撞損壞未及時(shí)修復(fù)（詳見圖5照片）。 （四）事故時(shí)船上6人的位置
據(jù)船上人員陳述，船艏工作平臺(tái)長(zhǎng)12米，寬2米左右，事故時(shí)，脫落的鉸刀橋架固定鋼管剛被臨時(shí)綁扎加固，大家
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都在工作平臺(tái)上觀望綁扎加固的鋼管是否牢固，孫某某站在船艏沒有欄桿的地方，面向外，距船艏最外側(cè)約0.30米（圖6紅色圈標(biāo)注）。
圖7：人員在“潤(rùn)欣6號(hào)”輪位置圖
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十.事故原因分析 （一）事故原因分析基礎(chǔ) 1、事故水域在長(zhǎng)江口燈船以北80海里處海區(qū)水域，事故船舶為中國(guó)籍船舶，適用中華人民共和國(guó)相關(guān)法律法規(guī)。 2、本事故原因分析是根據(jù)“錦辰”輪部分AIS記錄數(shù)據(jù)回放、當(dāng)事船員詢問筆錄，結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)勘查結(jié)果，經(jīng)綜合分析得出的事故原因。 （二）事故原因分析 1、廚師孫某某單憑自己的意愿，將自己置在了一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的環(huán)境中，低估了當(dāng)時(shí)的氣象海況條件和應(yīng)急工作壞境及自己所處位置的潛在危險(xiǎn)，也未穿著救生衣及系帶安全繩或安全帶。 2、船艏工作平臺(tái)甲板欄桿損壞未修復(fù)，也沒有對(duì)損壞的船艏工作平臺(tái)甲板欄桿采取臨時(shí)措施，如設(shè)置安全繩等，導(dǎo)致船上人員被海浪打入大海后失蹤。 3、所有船上人員沒有意識(shí)到船艏鉸刀工作平臺(tái)欄桿損壞可能會(huì)造成船上人員被海浪打出工作平臺(tái)的危害；負(fù)責(zé)人吳某某沒有及時(shí)制止孫某某的不安全行為，也未督促孫某某穿戴必要的救生設(shè)備或采取其他足以保障安全的措施。 4、船公司和船舶均未充分認(rèn)識(shí)到在船人員存在的安全風(fēng)險(xiǎn)，未開展在船人員安全培訓(xùn)，也未制定船上相關(guān)應(yīng)急程序。 （三）事故結(jié)論
該事故是船舶在大風(fēng)浪中拖帶航行期間，船上人員在應(yīng)
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急加固鉸刀橋架固定鋼管時(shí)，1人被海浪打入大海后失蹤的單方責(zé)任事故；客觀上是由于當(dāng)時(shí)的大風(fēng)浪天氣所造成，但主觀上與船上人員的安全意識(shí)薄弱，公司安全管理不到位，船艏工作平臺(tái)欄桿損壞缺陷等有關(guān)。 十一.安全管理建議 安全不是一句空話，而是需要每一位船員的行動(dòng)；安全不是一句口號(hào)，而是有法可依、有章可循的制約。人們需要安全、祈求安全，因?yàn)檫@是人命關(guān)天的事情；每一位船員都有責(zé)任從我做起，從身邊事做起，安全才有保證。 （一）對(duì)在船人員的安全建議 1、時(shí)刻警惕，當(dāng)在甲板上工作時(shí)，尤其是在惡劣天氣條件下，所有人員都要盡量遠(yuǎn)離危險(xiǎn)區(qū)域是非常重要的； 2、在甲板進(jìn)行工作時(shí)，應(yīng)時(shí)刻穿著救生衣或其他救生著裝； 3、惡劣氣象海況條件下，在甲板或船上工作平臺(tái)作業(yè)時(shí)，應(yīng)進(jìn)行事前評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)； 4、連接的欄桿的安全繩可有效防止船上人員被海浪沖出艏樓甲板的危險(xiǎn)，且能在一定程度上減少傷害； 5、在船人員應(yīng)當(dāng)自覺遵守安全規(guī)章制度和各項(xiàng)操作技能，提高安全生產(chǎn)意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，時(shí)刻保持安全的警覺性，避免隨意性和盲目性。
6、在船人員應(yīng)當(dāng)接受安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，掌握本職工作所需的安全生產(chǎn)知識(shí)，提高安全生產(chǎn)技能，增強(qiáng)事故預(yù)
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防和應(yīng)急處理能力。 （二）對(duì)船舶管理公司的安全建議 1、船公司要嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)法定責(zé)任，建立健全安全管理和監(jiān)督機(jī)制，做到安全責(zé)任、管理、投入、培訓(xùn)和應(yīng)急救援“五到位”。 2、船公司應(yīng)組織開展船上人員安全培訓(xùn)及安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，提高船上人員的安全意識(shí)、安全技能、應(yīng)急處置和管控安全風(fēng)險(xiǎn)的能力。 3、船公司應(yīng)加強(qiáng)對(duì)船舶的跟蹤管理，提高船舶設(shè)備檢修、保養(yǎng)質(zhì)量，及早發(fā)現(xiàn)并消除船舶重大安全隱患。

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上海崇明“0622”“潤(rùn)欣6”輪人員落江失蹤事故的調(diào)查報(bào)告

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