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上?！?·2”“長平”輪與“鑫旺138”輪碰撞事故調(diào)查報告

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海安全〔2018〕293號
中華人民共和國海事局關(guān)于上?！?·2”
“長平”輪與“鑫旺138”輪碰撞事故
調(diào)查結(jié)案的通知
上海海事局：
2018年1月2日約2330時，長島縣樂通輪駁有限責(zé)任公司所屬散貨船“長平”輪在吳淞口8號錨地起錨駛出錨地過程中，與錨泊
的泰州市長鑫運(yùn)輸有限公司所屬干貨船“鑫旺138”輪發(fā)生碰撞（概位：31°23′.9N/121°34′.7E）。事故造成“長平”輪沉沒，船上3名船員獲救，10名船員死亡?！蚌瓮?38”輪基本無損，構(gòu)成重大等級水上交通事故。
事故發(fā)生后，中華人民共和國海事局成立事故調(diào)查組依法對該事故進(jìn)行調(diào)查。經(jīng)過調(diào)查、取證和分析，調(diào)查組查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，按照“四不放過”的原則，提出了安全管理建議和對相關(guān)責(zé)任方的處理意見，形成了調(diào)查報告（附后）。
請你局結(jié)合事故調(diào)查結(jié)論和安全管理建議，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，落實(shí)加強(qiáng)安全管理的措施，并將安全管理建議送達(dá)有關(guān)單位或部門，跟蹤安全管理建議的落實(shí)情況。同時依據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)對有關(guān)責(zé)任方進(jìn)行處理。
附件：“上?！?·2”“長平”輪與“鑫旺138”輪碰撞事故調(diào)查報告中華人民共和國海事局
2018年7月5日
— 3 —
6
附件
“上海“1·2”“長平”輪與“鑫旺138”輪
碰撞事故調(diào)查報告
一、
一、事故簡況及調(diào)查情況事故簡況及調(diào)查情況
（一）事故簡況。
2018年1月2日約2330時，長島縣樂通輪駁有限責(zé)任公司所屬散貨船“長平”輪在吳淞口8號錨地起錨駛出錨地過程中，與錨泊的泰州市長鑫運(yùn)輸有限公司所屬干貨船“鑫旺138”輪發(fā)生碰撞（概位：31°23′.9N/121°34′.7E）。事故造成“長平”輪沉沒，船上3名船員獲救，10名船員死亡，“鑫旺138”輪基本無損,構(gòu)成重大等級水上交通事故。
（二）調(diào)查情況。
事故發(fā)生后，交通運(yùn)輸部海事局立即成立事故調(diào)查組，依法依規(guī)開展事故調(diào)查工作。調(diào)查組調(diào)取了事故水域船舶AIS動態(tài)信息和吳淞VTS監(jiān)控數(shù)據(jù)，調(diào)查詢問了“鑫旺138”輪船員和“長平”輪獲救船員，現(xiàn)場勘驗(yàn)了“鑫旺138”輪和“長平”輪沉船，安排調(diào)
查人員前往威海、煙臺、大連以及泰州對事故船舶的公司管理情況進(jìn)行調(diào)查，收集了事故船員、船舶和公司的有關(guān)文書資料。調(diào)查組通過證據(jù)審查和分析，證明了事故相關(guān)事實(shí)、還原了事故經(jīng)過，查明了事故原因。
二、專業(yè)術(shù)語和標(biāo)準(zhǔn)用語標(biāo)示
二、專業(yè)術(shù)語和標(biāo)準(zhǔn)用語標(biāo)示
AIS：船舶自動識別系統(tǒng)（Automatic Identification System）
VHF：甚高頻無線電話（Very High Frequency ）
VTS：船舶交通管理服務(wù)系統(tǒng)（Vessel Traffic Service System）
三、事故船舶基本情況
三、事故船舶基本情況
（一）船舶概況
（一）船舶概況。。
1.“長平”輪。
船名：長平 船舶種類：散貨船
國籍：中國 船籍港：長島
船舶呼號：BBDM 航區(qū)：沿海
總噸：2971 凈噸：1663
滿載排水量6705.2噸 參考載重噸：5045噸
總長：96.9米 型寬：15.8米
型深：7.4米 滿載吃水：5.842
主機(jī)功率：1765千瓦 建成日期：2008年07月23日
船舶所有人：長島縣樂通輪駁有限責(zé)任公司
船舶經(jīng)營人：長島縣樂通輪駁有限責(zé)任公司
船舶管理人：營口蓬維國際船舶管理有限公司
光船租賃人及實(shí)際經(jīng)營人：榮成海潤船務(wù)有限公司
圖1：“長平”輪沉船起浮后船體概貌
2.“鑫旺138”輪。
船名：鑫旺138 船舶種類：干貨船
國籍：中國 船籍港：泰州
總噸：2638 凈噸：1477
船舶呼號：BHBE 航區(qū)：近海
滿載排水量5879.125噸 參考載重噸：4300噸
總長：94.89米 型寬：14.6米
型深：6.7米 滿載吃水5.55米
主機(jī)功率：735千瓦 建成日期：2009年04月30日
船舶所有人：泰州市長鑫運(yùn)輸有限公司
船舶經(jīng)營人/船舶管理人：泰州市長鑫運(yùn)輸有限公司
圖2：“鑫旺138”輪船體概貌
（
（二二））船舶船舶檢驗(yàn)和發(fā)證情況檢驗(yàn)和發(fā)證情況。。
1. “長平”輪。
表1.“長平”輪船舶證書情況
證書名稱
簽發(fā)機(jī)關(guān)
簽發(fā)時間
有效期
所有權(quán)證書
煙臺海事局
2008年08月18日
長期
國籍證書
煙臺海事局
2013年08月19日
2018年08年18日
適航證書
煙臺船舶檢驗(yàn)局蓬萊分局
2017年10月24日
2018年07年22日
船舶噸位證書
中國海事局船舶安全技術(shù)中心
2012年10月17日
長期
船舶防止油污證書
煙臺船舶檢驗(yàn)局蓬萊分局
2017年10月24日
2018年07年22日
船舶最低安全配員證書
煙臺海事局
2013年08月19日
2018年08月18日
安全管理證書
遼寧海事局
2014年04月02日
2019年04月01日
符合證明
遼寧海事局
2014年03月27日
2018年03年27日
該輪法定證書齊全有效。
2.“鑫旺138”輪。
表2.“鑫旺138”輪船舶證書情況
證書名稱
簽發(fā)機(jī)關(guān)
簽發(fā)時間
有效期
所有權(quán)證書
泰州海事局
2012年04月19日
長期
國籍證書
泰州海事局
2014年05月09日
2019年05年08日
適航證書
泰州檢驗(yàn)局
2017年04月17日
2018年05年03日
船舶噸位證書
中國海事局船舶安全技術(shù)中心
2012年09月13日
長期
船舶防止油污證書
泰州檢驗(yàn)局
2017年04月17日
2018年05年03日
船舶最低安全配員證書
泰州海事局
2014年05月09日
2018年05月08日
安全管理證書
江蘇海事局
2014年10月28日
2019年11月02日
符合證明
泰州海事局
2017年06月27日
2022年06年26日
該輪法定證書齊全有效。
（三）船員情況
（三）船員情況。。
1.“長平”輪。
“
“長平長平””輪本航次共有輪本航次共有1313名船員在船，均為中國籍，船舶配員、名船員在船，均為中國籍，船舶配員、船員持證情況滿足該輪最低安全配員證書要求。事故發(fā)生時，船船員持證情況滿足該輪最低安全配員證書要求。事故發(fā)生時，船長、二副和一名長、二副和一名值值班水手共班水手共33人在駕駛臺。事故發(fā)生后，除大副、人在駕駛臺。事故發(fā)生后，除大副、大管輪及水手姜玉釗獲救外，其他船員大管輪及水手姜玉釗獲救外，其他船員88人死亡、人死亡、22人失蹤（船員人失蹤（船員情況詳見附件）。情況詳見附件）。
船長：劉忠珊，中國籍，男，1963年10月9日出生，曾在
鮮銷船工作，持有廣州海事局于2015年6月18日簽發(fā)的500至3000總噸沿海航區(qū)船長適任證書，證書編號：BKL121201500895，有效期至2018年7月9日。劉忠珊自2015年8月24日至2016年4月18日，在散貨船“錦豐隆”輪任職船長；自2016年6月9日開始，先后在營口蓬維國際船舶管理有限公司所管理的船舶上任職船長。劉忠珊于2017年6月10日在大連上“長平”輪任職船長，在本起事故中死亡。
二副：程云龍，中國籍，男，1988年3月12日出生，持有青島海事局于2015年10月21日簽發(fā)的3000總噸以上沿海航區(qū)二副適任證書，證書編號：BEJ113201508124，有效期至2020年10月21日。程云龍從2014年6月3日開始，先后在營口蓬維國際船舶管理有限公司所管理的“華順達(dá)1”輪、“華順達(dá)9”輪、“長平”輪上任職。程云龍于2017年12月11日，在連云港上“長平”輪任職二副，在本起事故中死亡。
水手：姜玉釗，中國籍，男，1971年1月2日出生，持有威海海事局于2015年7月27日簽發(fā)的500總噸以上無限航區(qū)值班水手證書，證書編號：AED145201501466。2017年10月13日，姜玉釗在張家港上“長平”輪任職值班水手，在本起事故中獲救。
2.“鑫旺138”輪。
“鑫旺138”輪本航次共有11名船員在船，均為中國籍，船舶配員、船員持證情況滿足該輪最低安全配員證書要求。事故發(fā)
生時，三副和水手鄭華武在駕駛臺值錨泊班。
船長：鄭任，中國籍，男，
船長：鄭任，中國籍，男，19651965年年1111月月1313日出生，持有廣州日出生，持有廣州海事局于海事局于20162016年年55月月2727日簽發(fā)的日簽發(fā)的500500至至30003000總噸沿海航區(qū)船長適任總噸沿海航區(qū)船長適任證書，證書編號：證書，證書編號：BKL121201601504BKL121201601504，，有效期至有效期至20212021年年55月月2727日。日。鄭任從鄭任從20122012年年0404月月1616日開始，一直在日開始，一直在泰州市長鑫運(yùn)輸有限公司泰州市長鑫運(yùn)輸有限公司所所屬的屬的““鑫旺鑫旺138”138”輪任職，輪任職，20162016年年88月月77日在日在佛山上佛山上““鑫旺鑫旺138”138”輪任職輪任職船長。船長。
三副：于鴻旭，中國籍，男，
三副：于鴻旭，中國籍，男，19901990年年33月月1212日出生，持有天日出生，持有天津海事局于津海事局于20162016年年33月月2222日簽發(fā)的日簽發(fā)的30003000總噸以上沿海航區(qū)三副適總噸以上沿海航區(qū)三副適任證書，證書編號：任證書，證書編號：BDA114201603773BDA114201603773，，有效期至有效期至20182018年年1212月月1010日。于鴻旭從日。于鴻旭從20162016年年1010月月11日開始，先后在日開始，先后在““富航富航918”918”輪、輪、““昊昌昊昌9”9”輪、輪、““晨華順晨華順””輪、輪、““鑫旺鑫旺138”138”輪上任職三副。輪上任職三副。20172017年年1212月月1919日，于日，于鴻旭在廣州上鴻旭在廣州上““鑫旺鑫旺138”138”輪任職三副。輪任職三副。
水手：鄭華武，中國籍，男，
水手：鄭華武，中國籍，男，19651965年年1111月月2626日出生，持有丹日出生，持有丹東海事局于東海事局于20172017年年55月月44日簽發(fā)日簽發(fā)的的500500總噸及以上沿海航區(qū)值班水總噸及以上沿海航區(qū)值班水手證書，證書編號：手證書，證書編號：BBC145201700040BBC145201700040。。20172017年年55月月1818日，鄭華日，鄭華武在佛山上武在佛山上““鑫旺鑫旺138”138”輪任職值班水手。輪任職值班水手。
（四）公司情況
（四）公司情況。。
1.“
1.“長平長平””輪輪。。
1
1）船舶所有人及經(jīng)營人）船舶所有人及經(jīng)營人。。
“
“長平長平””輪船舶所有權(quán)證書登記的船舶所有人為長島縣樂通輪輪船舶所有權(quán)證書登記的船舶所有人為長島縣樂通輪
駁有限責(zé)任公司，法定代表為趙樂通；
駁有限責(zé)任公司，法定代表為趙樂通；““長平長平””輪船舶國籍證輪船舶國籍證書書注注冊的船舶經(jīng)營人為長島樂通輪駁有限責(zé)任公司。冊的船舶經(jīng)營人為長島樂通輪駁有限責(zé)任公司。20132013年年77月月1212日，日，榮成海潤船務(wù)有限公司以光船租船方式從長島縣樂通輪駁有限責(zé)榮成海潤船務(wù)有限公司以光船租船方式從長島縣樂通輪駁有限責(zé)任公司租賃任公司租賃““長平長平””輪，租賃合同和補(bǔ)充協(xié)議載明租期自輪，租賃合同和補(bǔ)充協(xié)議載明租期自20132013年年77月月1313日至日至20182018年年77月月1212日，但未辦理光船租賃登記。日，但未辦理光船租賃登記。
2
2）光船租賃及實(shí)際經(jīng)營人）光船租賃及實(shí)際經(jīng)營人。。
榮成海潤船務(wù)有限公司以光船租船方式從長島縣樂通輪駁
榮成海潤船務(wù)有限公司以光船租船方式從長島縣樂通輪駁有限責(zé)任公司租賃有限責(zé)任公司租賃““長平長平””輪輪，是，是““長平長平””輪輪的的實(shí)際經(jīng)營人。該公司實(shí)際經(jīng)營人。該公司于于20122012年年1212月月2727日成立，共三艘船舶（日成立，共三艘船舶（““華順達(dá)華順達(dá)168”168”輪、輪、““華順達(dá)華順達(dá)178”178”輪、輪、““長平長平””輪）參與公司業(yè)務(wù)經(jīng)營，持有威海海事局簽發(fā)的輪）參與公司業(yè)務(wù)經(jīng)營，持有威海海事局簽發(fā)的《符合證明》，適用船種為散貨船，有效期自《符合證明》，適用船種為散貨船，有效期自20172017年年55月月88日至日至20222022年年55月月77日。公司體系內(nèi)共有日。公司體系內(nèi)共有22艘船舶，分別為艘船舶，分別為““華順達(dá)華順達(dá)168”168”輪、輪、““華華順達(dá)順達(dá)178”178”輪。公司總經(jīng)理為李文軍，公司法人代表李長林（李輪。公司總經(jīng)理為李文軍，公司法人代表李長林（李文文軍之子）。軍之子）?！啊伴L平長平””輪船上船員勞務(wù)合同均與榮成海潤船務(wù)有限公司輪船上船員勞務(wù)合同均與榮成海潤船務(wù)有限公司簽訂。簽訂。
3
3）船舶管理人）船舶管理人。。
營口蓬維國際船舶管理有限公司于
營口蓬維國際船舶管理有限公司于20032003年年1010月月1616日成立，營日成立，營業(yè)執(zhí)照（統(tǒng)一社會信用代碼業(yè)執(zhí)照（統(tǒng)一社會信用代碼912108047527998559912108047527998559），公司注冊地為），公司注冊地為遼寧省營口市鲅魚圈區(qū)港遼寧省營口市鲅魚圈區(qū)港11號門內(nèi)邊防檢查中隊綜合樓一、二層。號門內(nèi)邊防檢查中隊綜合樓一、二層。20132013年，該公司轉(zhuǎn)讓給李文軍（法定代表人），辦公地址為大連市年，該公司轉(zhuǎn)讓給李文軍（法定代表人），辦公地址為大連市沙河口區(qū)中山路沙河口區(qū)中山路572572號星海旺座號星海旺座16091609室。室。20082008年年0303月月2323日，公司首日，公司首
次取得
次取得DOCDOC證書，國際符合證明編號證書，國際符合證明編號01A04801A048，國內(nèi)符合證明編號，國內(nèi)符合證明編號01A12901A129，有效期自，有效期自20142014年年33月月2727日至日至20182018年年33月月2323日，適用船種為日，適用船種為散貨船。公司體系內(nèi)人數(shù)散貨船。公司體系內(nèi)人數(shù)108108人，岸基體系內(nèi)人數(shù)為人，岸基體系內(nèi)人數(shù)為55人，體系內(nèi)人，體系內(nèi)岸基部門為岸基部門為44個，共管理個，共管理1010艘船舶，其中艘船舶，其中::自有自有11艘、代管艘、代管99艘艘；；體體系內(nèi)系內(nèi)99艘（外貿(mào)艘（外貿(mào)11艘、內(nèi)貿(mào)艘、內(nèi)貿(mào)88艘），包括：艘），包括：““長平長平””輪、輪、““華順達(dá)華順達(dá)1”1”輪、輪、““華順達(dá)華順達(dá)9”9”輪、輪、““美洲豹美洲豹””輪等。輪等。
2013
2013年年88月月11日，長島縣樂通輪駁有限責(zé)任公司與營口蓬維國日，長島縣樂通輪駁有限責(zé)任公司與營口蓬維國籍船舶管理有限公司簽署籍船舶管理有限公司簽署““長平長平””輪《船舶委托管理協(xié)議》。據(jù)長島輪《船舶委托管理協(xié)議》。據(jù)長島縣樂通輪駁有限責(zé)任公司法人趙樂通陳述，為了保持公司水路運(yùn)縣樂通輪駁有限責(zé)任公司法人趙樂通陳述，為了保持公司水路運(yùn)輸許可證的有效，他與榮成海潤船務(wù)總經(jīng)理（董事長）李文軍商輸許可證的有效，他與榮成海潤船務(wù)總經(jīng)理（董事長）李文軍商議達(dá)成議達(dá)成““長平長平””輪輪不辦理光船租賃登記，船東公司與營口蓬維國際不辦理光船租賃登記，船東公司與營口蓬維國際船舶管理公司簽訂船舶管理協(xié)議，以保持水路運(yùn)輸許可證的有效。船舶管理公司簽訂船舶管理協(xié)議，以保持水路運(yùn)輸許可證的有效。
2.
2.““鑫旺鑫旺138”138”輪輪。。
“
“鑫旺鑫旺138”138”輪輪登記登記所有人、經(jīng)營人和管理人均為所有人、經(jīng)營人和管理人均為泰州市長鑫運(yùn)泰州市長鑫運(yùn)輸有限公司輸有限公司。。泰州市長鑫運(yùn)輸有限公司泰州市長鑫運(yùn)輸有限公司是注冊在江蘇省泰州市的是注冊在江蘇省泰州市的一家私營企業(yè)，法人代表：金鑫。公司擁有國內(nèi)一家私營企業(yè)，法人代表：金鑫。公司擁有國內(nèi)DOCDOC（（04H10204H102）、）、國內(nèi)水路國內(nèi)水路運(yùn)輸經(jīng)營許可證，辦公地址：泰州市海陵區(qū)濟(jì)川路美好運(yùn)輸經(jīng)營許可證，辦公地址：泰州市海陵區(qū)濟(jì)川路美好上郡上郡2222幢幢18031803室；室；20072007年年0606月月2626日，公司首次取得日，公司首次取得DOCDOC，符合證，符合證明編號明編號04H10204H102，有效期自，有效期自20172017年年66月月2727日至日至20222022年年66月月2626日，適用日，適用船種為散貨船和其他貨船。體系內(nèi)人數(shù)船種為散貨船和其他貨船。體系內(nèi)人數(shù)126126人，岸基體系內(nèi)人數(shù)為人，岸基體系內(nèi)人數(shù)為66人，體系內(nèi)岸基部門為人，體系內(nèi)岸基部門為66個，共管理個，共管理99艘船舶，其中艘船舶，其中::自有自有55艘、光艘、光
租
租44艘艘；；體系內(nèi)體系內(nèi)99艘，包括：艘，包括：““鑫旺鑫旺138”138”輪、輪、““鑫旺冠鑫旺冠””輪、輪、““長鑫長鑫8”8”輪等。輪等。
“
“鑫旺鑫旺138”138”輪實(shí)際船東鄭任（船長）輪實(shí)際船東鄭任（船長）與與泰州市長鑫運(yùn)輸有泰州市長鑫運(yùn)輸有限公限公司司以簽署以簽署““船舶權(quán)屬證明船舶權(quán)屬證明””的方式的方式對所有權(quán)對所有權(quán)進(jìn)行約定。進(jìn)行約定。
（五）航次和載貨情況
（五）航次和載貨情況。。
1.“
1.“長平長平””輪輪。。
2017
2017年年1212月月3030日中午，日中午，““長平長平””輪從營口鲅魚圈開出，目的港輪從營口鲅魚圈開出，目的港上海黃浦江農(nóng)藥廠碼頭，裝載鋼材上海黃浦江農(nóng)藥廠碼頭，裝載鋼材5043.1075043.107噸。兩個貨艙內(nèi)貨物噸。兩個貨艙內(nèi)貨物堆放順序分別是：底層角鋼、第二層工字鋼、第三層槽鋼、第四堆放順序分別是：底層角鋼、第二層工字鋼、第三層槽鋼、第四層鋼坯、第五層鋼軌。貨物由專門的公司進(jìn)行綁扎，下方墊木方，層鋼坯、第五層鋼軌。貨物由專門的公司進(jìn)行綁扎，下方墊木方，中間也加了木方，頂層每部分由兩道鋼軌固定。開航時，前吃水中間也加了木方，頂層每部分由兩道鋼軌固定。開航時，前吃水5.65.6米，艉吃水米，艉吃水5.95.9米，平均吃水米，平均吃水5.85.8米，船體右傾約米，船體右傾約0.2°0.2°。。
2018
2018年年11月月22日約日約22102210時，時，““長平長平””輪抵達(dá)吳淞口輪抵達(dá)吳淞口88號錨地拋錨。號錨地拋錨。船上存淡水約船上存淡水約3939噸、壓載水約噸、壓載水約1010噸，重油噸，重油2525～～2828噸、輕油噸、輕油9.59.5～～1010噸。該輪未超載。噸。該輪未超載。
2.“
2.“鑫旺鑫旺138”138”輪輪。。
2017
2017年年1212月月2424日，日，““鑫旺鑫旺138”138”輪從湛江開出，目的港上海吳淞輪從湛江開出，目的港上海吳淞船廠碼頭，裝載卷鋼和鋼板船廠碼頭，裝載卷鋼和鋼板42944294噸。開航時，前吃水噸。開航時，前吃水5.355.35米，后米，后吃水吃水5.705.70米，平均吃水米，平均吃水5.535.53米。米。20172017年年1212月月3030日日19221922時，抵達(dá)吳淞?xí)r，抵達(dá)吳淞口口88號錨地拋錨等待泊位。該輪未超載。號錨地拋錨等待泊位。該輪未超載。
四、環(huán)境情況四、環(huán)境情況
（一）
（一）氣象水文氣象水文。。
1.
1.根據(jù)國家海洋局東海預(yù)報中心根據(jù)國家海洋局東海預(yù)報中心11月月22日日0808時時預(yù)報：事發(fā)水域預(yù)報：事發(fā)水域多云轉(zhuǎn)陰有雨，東南風(fēng)傍晚轉(zhuǎn)東風(fēng)，風(fēng)力多云轉(zhuǎn)陰有雨，東南風(fēng)傍晚轉(zhuǎn)東風(fēng)，風(fēng)力44～～55級上半級上半夜增強(qiáng)至夜增強(qiáng)至55～～6/76/7級級，，浪高浪高0.50.5～～1.01.0米上半夜增強(qiáng)米上半夜增強(qiáng)0.80.8～～1.61.6米。米。
2.
2.根據(jù)上海氣象臺根據(jù)上海氣象臺11月月22日日0808時時預(yù)報：陰預(yù)報：陰，，局部有陣雨，外港局部有陣雨，外港偏東風(fēng)今夜轉(zhuǎn)東北風(fēng)，風(fēng)力偏東風(fēng)今夜轉(zhuǎn)東北風(fēng)，風(fēng)力44～～55級。級。
3.
3.吳淞潮位站：吳淞潮位站：11月月22日（農(nóng)歷日（農(nóng)歷1616日）日）21072107時，潮高時，潮高0.410.41米；米；11月月33日（農(nóng)歷日（農(nóng)歷1717日）日）01000100時，潮高時，潮高3.203.20米。米。
4.
4.根據(jù)根據(jù)““長平長平””輪獲救大副陳述輪獲救大副陳述，，事故水域東北風(fēng)事故水域東北風(fēng)66～～77級，能級，能見距離見距離22～～33海里，漲潮流、流速很急；根據(jù)海里，漲潮流、流速很急；根據(jù)““鑫旺鑫旺138”138”輪船長陳述輪船長陳述，，事故水域東北風(fēng)、風(fēng)力不大，漲潮流、流速事故水域東北風(fēng)、風(fēng)力不大，漲潮流、流速22～～33節(jié)；根據(jù)節(jié)；根據(jù)““鑫旺鑫旺138”138”輪三副陳述輪三副陳述，，事故水域東北風(fēng)事故水域東北風(fēng)55～～66級、小級、小雨，流很急，正好是大雨，流很急，正好是大潮汛。潮汛。
綜上，并結(jié)合當(dāng)?shù)氐某毕Y料，事故水域氣象水文情況：
綜上，并結(jié)合當(dāng)?shù)氐某毕Y料，事故水域氣象水文情況：
天氣：陰有雨
天氣：陰有雨 能見距離：能見距離：22～～33海里海里
風(fēng)向：東北
風(fēng)向：東北 風(fēng)力：風(fēng)力：55～～66級級
潮汐：急漲水
潮汐：急漲水 流速：約流速：約33節(jié)節(jié) 流向：西北流向：西北
（二）通航環(huán)境情況
（二）通航環(huán)境情況。。
事故發(fā)生水域位于吳淞口
事故發(fā)生水域位于吳淞口88號錨地，事故發(fā)生時段錨地內(nèi)拋號錨地，事故發(fā)生時段錨地內(nèi)拋錨船舶數(shù)量不多，船舶密度不大。事故發(fā)生時正值農(nóng)歷錨船舶數(shù)量不多，船舶密度不大。事故發(fā)生時正值農(nóng)歷十六十六，大，大
潮汛急漲水時段，且受東北風(fēng)影響，船舶
潮汛急漲水時段，且受東北風(fēng)影響，船舶由由錨地駛往錨地南側(cè)的錨地駛往錨地南側(cè)的外高橋主航道時，船體在流和風(fēng)的綜合作用下，船位向本船右側(cè)外高橋主航道時，船體在流和風(fēng)的綜合作用下，船位向本船右側(cè)方向漂移。方向漂移。
圖3：事故水域通航環(huán)境情況
五
五、基本事實(shí)、基本事實(shí)認(rèn)定認(rèn)定
（一）碰撞時間
（一）碰撞時間、、地點(diǎn)地點(diǎn)。。
通過綜合分析吳淞
通過綜合分析吳淞VTSVTS監(jiān)控雷達(dá)記錄、事故船舶岸基監(jiān)控雷達(dá)記錄、事故船舶岸基AISAIS動動態(tài)信息，調(diào)查組認(rèn)定：態(tài)信息，調(diào)查組認(rèn)定：20182018年年11月月22日約日約23302330時時，，““長平長平””輪與輪與““鑫旺鑫旺138”138”輪發(fā)生碰撞，碰撞地點(diǎn)坐標(biāo)：輪發(fā)生碰撞，碰撞地點(diǎn)坐標(biāo)：31°23′.9N/121°34′.7E31°23′.9N/121°34′.7E。。
1.
1.VTSVTS監(jiān)控雷達(dá)記錄監(jiān)控雷達(dá)記錄。。
2018
2018年年11月月22日約日約23302330時時0505秒，秒，““長平長平””輪和輪和““鑫旺鑫旺138”138”輪雷達(dá)回輪雷達(dá)回波基本重合。波基本重合。
圖4：23:30:05時，吳淞VTS監(jiān)控雷達(dá)記錄
2.“
2.“長平長平””輪岸基輪岸基AISAIS動態(tài)信息動態(tài)信息。。
自2018年1月2日23:25:54時至23:29:35時，“長平”輪航速自1.3節(jié)逐步增加至4.9節(jié)；23:29:45時，其航速下降至4.7節(jié)；23:29:55時，航速下降至3.9節(jié)，下降幅度達(dá)到0.8節(jié)；23:30:04時，航速下降至2.7節(jié)，下降幅度達(dá)到1.2節(jié)；23:30:16時，航速又上升至3.1節(jié)。
自2018年1月2日23:25:54時至23:29:24時，“長平”輪航向由234.6°逐步向右偏轉(zhuǎn)至263.2°；自23:29:24時至23:30:04時，航向由263.2°逐步向左偏轉(zhuǎn)至233.4°。23:33:25時，該輪AIS信號消失。
綜上，調(diào)查組認(rèn)定：“長平”輪于23:29:45時航速突然下降，
約2330時05秒，“長平”輪與“鑫旺138”輪雷達(dá)回波重合
與船舶發(fā)生碰撞有關(guān)，碰撞地點(diǎn)坐標(biāo)位于23:29:45時“長平”輪AIS船位附近，即：31°23.9′N/121°34.7′E。
表3.“長平”輪岸基AIS動態(tài)信息
時間
緯度（°）
經(jīng)度（°）
航速（節(jié)）
航向（°）
船艏向
23:25:54
31.3987
121.5823
1.3
234.6
0
23:26:05
31.39866
121.5822
1.6
235.1
0
23:26:15
31.39861
121.5821
1.9
239.4
0
…
…
…
…
…
… 23:29:24 31.39781 121.579 4.7↑ 263.2↑ 0 23:29:35 31.39778 121.5787 4.9↑ 261.4↓ 0 23:29:45 31.39773 121.5785 4.7↓ 257.2↓ 0 23:29:55 31.39767 121.5783 3.9↓ 247.6↓ 0 23:30:04 31.3976 121.5781 2.7↓ 233.4↓ 0
23:30:16
31.39753
121.578
3.1↑
247↑
0
…
…
…
…
…
…
23:33:05
31.39732
121.5751
3.3
279.2
0
23:33:25
31.39738
121.5748
3.2
284.3
0
（
（二二）碰撞位置和角度）碰撞位置和角度。。
“
“鑫旺鑫旺138”138”輪船艏與輪船艏與““長平長平””輪右舷輪右舷NO2NO2貨艙后部船體發(fā)生碰貨艙后部船體發(fā)生碰撞，碰撞角度約撞，碰撞角度約78°78°。。
1.
1. 碰撞痕跡勘驗(yàn)碰撞痕跡勘驗(yàn)。。
1
1））““鑫旺鑫旺138”138”輪輪。。
圖
圖55：：““鑫旺鑫旺138”138”輪船艏痕跡情況輪船艏痕跡情況
事故發(fā)生時，
事故發(fā)生時，““鑫旺鑫旺138”138”輪船艏吃水約輪船艏吃水約5.355.35米。米?！啊蚌瓮瓮?38”138”輪輪船體沒有明顯的破口和凹陷，球鼻艏上部有新形船體沒有明顯的破口和凹陷，球鼻艏上部有新形成的鐵銹，球鼻成的鐵銹，球鼻艏下部兩側(cè)有自上而下的條狀擦痕，鐵銹和條狀擦痕位于水尺艏下部兩側(cè)有自上而下的條狀擦痕，鐵銹和條狀擦痕位于水尺4.64.6米至米至1.21.2米（卸貨后吃水線）范圍內(nèi)。米（卸貨后吃水線）范圍內(nèi)?！啊蚌瓮瓮?38”138”輪左錨和錨鏈前輪左錨和錨鏈前端被端被““長平長平””輪船體壓住，船員起錨至約輪船體壓住，船員起錨至約22節(jié)錨鏈時割斷錨鏈棄錨。節(jié)錨鏈時割斷錨鏈棄錨。
2
2））““長平長平””輪輪。。
圖
圖66：：““長平長平””輪船體痕跡情況輪船體痕跡情況
事故發(fā)生時，
事故發(fā)生時，““長平長平””輪船艉吃水約輪船艉吃水約5.95.9米。米。““長平長平””輪船體破口輪船體破口位于該輪右舷位于該輪右舷NO2NO2貨艙后部。破口后緣距離貨艙后端艙壁貨艙后部。破口后緣距離貨艙后端艙壁7.87.8米，米，
破口上緣距離滿載吃水線
破口上緣距離滿載吃水線0.20.2米（滿載吃水米（滿載吃水5.8425.842米）。破口形狀呈米）。破口形狀呈橢圓形，最大長度橢圓形，最大長度2.82.8米，最大高度米，最大高度3.33.3米，破口邊緣鋼板向內(nèi)側(cè)米，破口邊緣鋼板向內(nèi)側(cè)翻翻卷。卷?！啊伴L平長平””輪右舷船體形成的破口的形狀、尺度和位置，與輪右舷船體形成的破口的形狀、尺度和位置，與““鑫旺鑫旺138”138”輪球鼻艏相吻合。輪球鼻艏相吻合。
2.
2.事故船舶船艏向事故船舶船艏向。。
事故發(fā)生前，
事故發(fā)生前，““鑫旺鑫旺138”138”輪處于錨泊狀態(tài)；輪處于錨泊狀態(tài)；““長平長平””輪從錨地內(nèi)輪從錨地內(nèi)駛出。岸基駛出。岸基AISAIS動態(tài)信息顯示：碰撞發(fā)生時，動態(tài)信息顯示：碰撞發(fā)生時，““鑫旺鑫旺138”138”輪船艏向輪船艏向116°116°；未獲得；未獲得““長平長平””輪船艏向記錄。輪船艏向記錄。
圖
圖66：碰撞角度示意圖：碰撞角度示意圖
“
“長平長平””輪船長和值班駕駛員在事故中死亡，無法獲知事故發(fā)輪船長和值班駕駛員在事故中死亡，無法獲知事故發(fā)生時該輪船艏向的準(zhǔn)確值。調(diào)查組根據(jù)事故發(fā)生時生時該輪船艏向的準(zhǔn)確值。調(diào)查組根據(jù)事故發(fā)生時““長平長平””輪的航輪的航行動態(tài)數(shù)據(jù)（航速行動態(tài)數(shù)據(jù)（航速4.7節(jié)、航向257.2°），以及事故發(fā)生水域的水文，以及事故發(fā)生水域的水文氣象資料（東北風(fēng)氣象資料（東北風(fēng)55～～66級、西北流級、西北流33～～44節(jié)），節(jié)），根據(jù)根據(jù)““長平長平””輪船型尺輪船型尺度和操縱參數(shù)度和操縱參數(shù)，在，在航海模擬器航海模擬器上上選取數(shù)值與選取數(shù)值與其其接近的船舶模型進(jìn)接近的船舶模型進(jìn)行了模擬操縱。通過模擬操縱獲得：事故發(fā)生時，行了模擬操縱。通過模擬操縱獲得：事故發(fā)生時，““長平長平””輪船艏輪船艏向?yàn)橄驗(yàn)?18°218°。。
碰撞角度約78°
“鑫旺138”輪
“長平”輪
（
（三三））““長平長平””輪沉船車輪沉船車和和舵勘驗(yàn)舵勘驗(yàn)。。
圖7：“長平”輪沉船車、舵勘驗(yàn)
“長平”輪車鐘處于全速進(jìn)車位置；舵角指示處于左滿舵位置。結(jié)合“長平”輪岸基AIS動態(tài)信息中航速和航向的變化（見表3），調(diào)查組認(rèn)定：事故發(fā)生前，“長平”輪為了增加舵效，減少船舶向右舷側(cè)漂移，采取了全速進(jìn)車、左滿舵的操縱方式。
（
（四四））““長平長平””輪破口進(jìn)水輪破口進(jìn)水量量估算估算。。
按照伯努利方程計算得到：破口處最大流速（V）為8.28米/秒；破口面積（S）為：尺度最大長度2.8米*最大高度3.3米*系數(shù)0.15。通過估算，在1分鐘內(nèi)“長平”輪破口的進(jìn)水量（L）為：688立方米。
（五）
（五）值班情況值班情況。。
1.“長平”輪。
“長平”輪未配備三副。船長航行值班時間：0800～1200時，2000～2400時；大副航行值班時間：0400～0800時，1600～2000時；二副航行值班時間：0000～0400時，1200～1600時。船長
除了負(fù)責(zé)航行值班外，遇到狹水道航行、能見度不良或者通航密集區(qū)航行需要上駕駛臺指揮操縱船舶。本航次，海上氣象條件較好，船長作息時間未超過法定標(biāo)準(zhǔn)要求。
事故發(fā)生時，船長指揮操縱船舶，二副操舵，水手協(xié)助了望。
2. “鑫旺138”輪。
“鑫旺138”輪未配備二副。船長航行值班時間：0800～1200時，2000～2400時；大副航行值班時間：0400～0800時，1600～2000時；三副航行值班時間：0000～0400時，1200～1600時。
事故發(fā)生時，三副和水手鄭華武在駕駛臺值錨泊班。調(diào)查發(fā)現(xiàn)：約2310時，船長離開駕駛臺，僅留值班水手史先鋒一人在駕駛臺值班；約2320時，三副上駕駛臺值班，值班水手鄭華武很快也到了駕駛臺。
三副和值班水手鄭華武陳述，第一次目視發(fā)現(xiàn)“長平”輪時該輪在本船左舷正橫、距離較近，能看到對方的綠燈和桅燈，其航向與本船船艏向基本一致，當(dāng)其航行至本船船艏時開始向右轉(zhuǎn)向，當(dāng)看到對方與本船距離越來越近時便用VHF06頻道呼叫該輪，但是對方?jīng)]有應(yīng)答。然后，又用激光燈閃對方，對方也沒有反應(yīng)。
通過分析吳淞VTS監(jiān)控雷達(dá)和VHF錄音記錄，以及船舶岸基AIS航行動態(tài)數(shù)據(jù)，“長平”輪航行動態(tài)與“鑫旺138”輪三副和值班水手的陳述內(nèi)容不符合，VHF06頻道錄音記錄中也未發(fā)現(xiàn)“鑫旺138”輪在事故發(fā)生前曾經(jīng)呼叫過“長平”輪；通過詢問“長
平”輪駕駛臺唯一獲救人員（值班水手），他在事故發(fā)生前沒有注意到他船用燈光照射本船。
六
六、事故經(jīng)過、事故經(jīng)過
（一）
（一）““長平長平””輪輪。。
2017年12月30日約1230時，“長平”輪從遼寧營口鲅魚圈港開航，裝載鋼材5043噸，擬駛往上海港黃浦江農(nóng)藥廠碼頭；開航前，艏吃水5.6米、艉吃水5.9米。
2018年1月2日約1100時，駛抵長江上海段南槽航道下段S0燈浮，沿南槽航道進(jìn)口航行。
約1840時，船長上駕駛臺。
約1856時，駛抵圓圓沙燈船，船長接替大副航行值班。
約2030時，駛抵外高橋進(jìn)口航道53燈浮，開始由北向南穿越航道。
約2039時，駛抵外高橋出口航道A60燈浮，由此進(jìn)入?yún)卿量诰鋮^(qū)，準(zhǔn)備沿著浦東一側(cè)水域駛進(jìn)黃浦江。
約2100時，抵達(dá)62號燈浮。
約2102時，接吳淞VTS安全提醒，當(dāng)前黃浦江入口船舶流量大，正在實(shí)施臨時交通管制，需要就近前往吳淞口錨地錨泊。
約2116時，船長指揮船舶向右調(diào)頭駛往吳淞口錨地。
約2154時，抵達(dá)吳淞口8號錨地拋錨，錨位31°23.928′N/121°34.950′。此時，“鑫旺138”輪錨泊位置距離本船約480米，真方位256°。
約2307時，船長向吳淞VTS申請起錨續(xù)航進(jìn)黃浦江。
約2310時，船舶主機(jī)備車完畢；大副帶領(lǐng)水手長前往船首準(zhǔn)備起錨。
約2315時，開始起錨。此時，急漲水，西北流，流速3～4節(jié)；東北風(fēng)5～6級。
約2325時，船舶起錨完畢，航行燈開啟，準(zhǔn)備駛往黃浦江方向，大副和水手長回房間休息。此時，駕駛臺值班人員有船長、二副和值班水手李忠進(jìn)，船長負(fù)責(zé)指揮船舶航行，二副負(fù)責(zé)操舵，水手協(xié)助瞭望。
圖8：2325時“長平”輪和“鑫旺138”輪位置示意圖
約2327時，航向約246°，航速約2.6節(jié)。此時，“鑫旺138”輪與本船相距約400米，真方位約259°。二副向吳淞VTS報告：
“長平”輪在8號錨地錨離底，擬由北向南劃江穿越主航道；吳淞VTS值班員回答：好的，收到了，現(xiàn)在航道內(nèi)船舶很多，找合適空檔再劃江。此時，水手姜玉釗上駕駛臺接替水手李忠進(jìn)。
約2328時，航向約252°，航速約3.4節(jié)。此時，“鑫旺138”輪與本船相距約250米，真方位約261°。值班水手發(fā)現(xiàn)本船船頭向右偏轉(zhuǎn)，右前方有一艘船（“鑫旺138”輪）的船艏，距離很近，便報告船長；船長馬上采取全速進(jìn)車、左滿舵的操縱方式。
圖9：2328時“長平”輪和“鑫旺138”輪位置示意圖
約2329時，航向263°，航速約4.4節(jié)。此時，“鑫旺138”輪與本船相距約100米，真方位約263°。
約2329時45秒時，船位31°23.86′N/121°34.69′E，航向257.2°，船艏向218°，航速約4.7節(jié)。此時，“長平”輪右舷NO2貨艙后部與“鑫旺138”輪船艏發(fā)生碰撞，碰撞角度約78°，碰撞
地點(diǎn)坐標(biāo)（概位）：31°23′.9N/121°34′.7E。
碰撞后，“長平”輪船體右舷貼著“鑫旺138”輪船艏慢慢劃過，駕駛臺右翼與“鑫旺138”輪艏樓甲板貼在一起。值班水手跑去駕駛臺右翼看到本船主甲板冒水、船頭有點(diǎn)翹起，隨即跳到了“鑫旺138”輪船艏。
約2331時，“鑫旺138”輪船艏貼著“長平”輪右舷船體劃向船艉，右舷主甲板接近水面；兩船分開后不久，“長平”輪二層甲板沒入水中。
約2333時，“長平”輪漂浮到吳淞口8號錨地西南角處沉沒，沉沒地點(diǎn)坐標(biāo)：31°23.8′N/121°34.3′E。
約2400時，大副和大管輪被過境船“駿宇28”輪救起。
（二）
（二）““鑫旺鑫旺138”138”輪輪。。
2017年12月24日，“鑫旺138”輪從廣東湛江港開航，裝載鋼材4294噸，擬駛往上海港黃浦江吳淞船廠碼頭；開航前，艏吃水5.35米、艉吃水5.7米。
12月30日約1922時，抵達(dá)吳淞口8號錨地拋錨，左錨4節(jié)入水，錨位31°23.87′N/121°34.65′E，等待泊位。
2018年1月2日約1900時，船長上駕駛臺值錨泊班，當(dāng)班水手史先鋒；船舶開啟錨燈，駕駛臺開啟左舷小型雷達(dá)，兩臺VHF在6和71頻道值守，AIS設(shè)備開啟。
約2307時，史先鋒通過VHF聽到“長平”輪向吳淞VTS申請起錨劃江。
約2310時，船長離開駕駛臺，值班水手史先鋒繼續(xù)在駕駛臺值班。
約2320時，三副上駕駛臺值班，之后值班水手鄭華武很快也到了駕駛臺。
約2328時30秒，三副看到“長平”輪在本船船艏左前方，距離約170米，可見綠色舷燈和桅燈，航速很慢，船身明顯向本船船艏壓過來。
約2329時30秒，三副拉響全船警鈴。此時，兩船相距約50米。聽到全船警鈴后，船長立即從房間趕到駕駛臺指揮操縱；機(jī)艙開始備車；三副帶領(lǐng)值班水手去船首松錨鏈。
約2330時，本船左錨鏈被“長平”輪船體壓住，船艏與“長平”輪右舷NO2貨艙后部發(fā)生碰撞，碰撞角度約78°。
碰撞后，船艏貼著“長平”輪右舷船體劃向船艉。隨后，大副和2名水手過來幫忙，錨鏈松至7節(jié)。兩船碰撞后船體貼在一起時，船員呼叫對方駕駛臺的２名人員跳過來，1名水手跳了過來，另1人沒有跳?！伴L平”輪很快沉沒。
約2332時，船長向吳淞VTS報告了事故情況，同時用12395報告上海海上搜救中心；組織全船人員開始搜救，打開探照燈搜尋對方船舶落水人員。
1月3日約0030時，“鑫旺138”輪起錨，起錨至約2節(jié)錨鏈時，因擔(dān)心本船觸碰“長平”輪沉船，船員割斷錨鏈棄錨。隨后，該輪在吳淞口7號錨地拋錨。
（三）碰撞示意圖。
（三）碰撞示意圖。
圖10：“長平”輪與“鑫旺138”輪碰撞示意圖
七
七、搜救情況、搜救情況
2018年1月2日2332時，吳淞海事局指揮中心接吳淞口8號錨地錨泊船“鑫旺138”輪報，其船艏方向有船沉沒，正在搜救落水人員。經(jīng)核實(shí)，沉沒船舶為“長平”輪，13人落水。吳淞海事局指揮中心立即啟動沉船應(yīng)急預(yù)案，指派巡邏艇前往現(xiàn)場搜救。同時發(fā)布航行安全信息，提醒周圍船舶注意避讓，協(xié)調(diào)附近船舶協(xié)助搜尋落水人員，指派打撈船和清污船前往現(xiàn)場。上海海事局指揮中心協(xié)調(diào)海警、東海救助局、崇明海事局、浦東海事局、寶山海事局派艇參與搜救，協(xié)調(diào)東海海洋預(yù)報臺推算落水人員的
漂移軌跡。
2346時，“鑫旺138”輪報救起1名船員。
2400時，過境船“駿宇28”輪救起2名落水人員。
1月3日0046時，打撈船到達(dá)沉船現(xiàn)場，潛水員下水開展探摸和搜尋。
1233時，沉船水域布設(shè)沉船應(yīng)急示位標(biāo)結(jié)束。
1月4日下午，潛水員在沉船生活區(qū)三層過道發(fā)現(xiàn)一具遺體。
1月5日下午，潛水員在四層過道發(fā)現(xiàn)一具遺體。
1月6日0830時，大規(guī)模搜救時間持續(xù)近81小時，上海海上搜救中心終止大規(guī)模搜救行動。
1月12日夜間，潛水員在二層船員房間內(nèi)發(fā)現(xiàn)一具遺體。
1月14日中午，潛水員在三層船員房間內(nèi)發(fā)現(xiàn)一具遺體。
2月10日，沉船卸貨3921噸，滿足起浮條件。
2月13日上午，沉船完成10根起吊鋼絲的穿引。
2100時，沉船貨艙圍墻露出水面，開始進(jìn)行抽水作業(yè)。
14日上午，在沉船機(jī)艙和駕駛臺海圖間各發(fā)現(xiàn)一具遺體；下午在機(jī)艙內(nèi)發(fā)現(xiàn)兩具遺體。
14日～21日，打撈作業(yè)單位繼續(xù)對沉船進(jìn)行卸貨作業(yè)，同時對貨艙破損部位進(jìn)行封堵修補(bǔ)作業(yè)，并對貨艙和機(jī)艙進(jìn)行抽水作業(yè)。
22日，沉船破口完成臨時封堵，船體處于自由正浮狀態(tài)。23日，起重船脫鉤，打撈作業(yè)完成。
截止2月25日，共發(fā)現(xiàn)8具遺體，仍有2人失蹤。
八
八、事故、事故損害情況損害情況
（一）
（一）““長平長平””輪輪。。
“長平”輪沉沒，8名船員死亡、2名船員失蹤。貨物隨船沉沒，貨物受損。
（二）
（二）““鑫旺鑫旺138”138”輪輪。。
“鑫旺138”輪基本無損。
九
九、事故原因分析、事故原因分析
（
（一一）直接原因）直接原因。。
“長平”輪起錨駛出錨地過程中，瞭望疏忽、對風(fēng)流壓估計不足，違背海員通常做法、操縱失誤，“鑫旺138”輪錨泊值班期間疏忽瞭望是造成本起事故的直接原因。
1.“長平”輪。
1）瞭望疏忽、對風(fēng)流壓估計不足。
事故發(fā)生時段，事發(fā)水域東北風(fēng)5至6級、大潮汛急漲水西北流。“長平”輪在從錨地駛出過程中船艏向偏南，左舷受風(fēng)和漲潮流綜合影響較大，又因航速較低，造成船位向右舷一側(cè)漂移加劇。但是，由于船長對當(dāng)時本船所處的環(huán)境存在戒備上的疏忽，未能對本船周圍水域內(nèi)船舶的錨泊情況進(jìn)行系統(tǒng)觀察，未能充分估計風(fēng)和流對本船航行產(chǎn)生的不利影響，以至于未能及早發(fā)現(xiàn)本船與其右前方正在錨泊的“鑫旺138”輪存在碰撞危險，直至事發(fā)前約二分鐘，經(jīng)剛接班的值班水手提醒才發(fā)現(xiàn)在本船船體正壓向
錨泊船“鑫旺138”輪。其行為違反了《1972年海上避碰規(guī)則》第五條、第七條的有關(guān)規(guī)定。
2）違背海員通常做法、操縱失誤。
“長平”輪起錨后選擇了橫越錨泊船船艏的航線穿越錨地，在錨地航線過程中，未能及早采取措施控制好船位，造成本船船體向右舷一側(cè)漂移，船位逐漸接近正在錨泊的“鑫旺138”輪，碰撞前雖采取了加車增加舵效、左滿舵避讓措施，但是由于兩船距離太近、水域風(fēng)流壓差較大，碰撞已經(jīng)不可避免。其行為違反了《1972年海上避碰規(guī)則》第八條的有關(guān)規(guī)定。
2.“鑫旺138”輪。
1）未保持VHF有效值守，疏忽瞭望。
2326時29秒時，“長平”輪曾通過VHF71頻道向吳淞VTS報告，本船在8號錨地起錨離底，擬經(jīng)61號燈浮由北向南劃江穿越主航道，但“鑫旺138”輪駕駛臺值班船員均沒有聽到?！蚌瓮?38”輪駕駛臺值班船員第一次目視發(fā)現(xiàn)“長平”輪后，未能正確判斷“長平”輪的航行動態(tài)和兩船之間的碰撞危險，錯誤認(rèn)為“長平”輪的航向與本船船艏向基本一致，在發(fā)現(xiàn)“長平”輪與本船距離越來越近時，沒有證據(jù)表明及早通過VHF及其他有效手段提醒了“長平”輪。其行為違反了《1972年海上避碰規(guī)則》第五條的有關(guān)規(guī)定。
（二）間接原因
（二）間接原因。。
1.“長平”輪駕駛團(tuán)隊缺乏協(xié)作，未能感知外界環(huán)境。
“長平”輪在駛出錨地過程中船體受到風(fēng)流壓的綜合影響，當(dāng)時船長負(fù)責(zé)指揮航行操縱、二副操舵、值班水手協(xié)助瞭望。按照“長平”輪駕駛臺團(tuán)隊的航海經(jīng)歷，值班船員應(yīng)當(dāng)有能力按照海員的通常做法妥善應(yīng)對船位漂移，并及時采取適當(dāng)行動切斷事故鏈。但是，由于駕駛團(tuán)隊缺乏協(xié)作，值班人員的注意力未能感知本船所處的水文環(huán)境對航行安全造成的不利影響，忽視了船舶因受到橫風(fēng)橫流影響船位正在發(fā)生漂移。
2.“長平”輪沒有按照公司體系要求落實(shí)安全航行要求。
公司《船舶進(jìn)出港安全須知》要求：了解港口錨地潮流、水深、底質(zhì)及船舶密度，及早備妥雙錨?！丢M水道、沿岸和分道通航水域安全航行須知》要求：航經(jīng)狹水道時船長應(yīng)事先根據(jù)航海資料對水道的地型、水文氣象、導(dǎo)航標(biāo)志及船舶通航狀況進(jìn)行認(rèn)真分析研究，擬定出具有良好導(dǎo)航標(biāo)志的安全航線；狹水道航行要備好車、錨，保證隨時可用。
“長平”輪沒有按照公司體系要求對航行水域的水文氣象、導(dǎo)航標(biāo)志及錨地內(nèi)船舶錨泊狀況進(jìn)行認(rèn)真分析研究，擬定駛出錨地的安全航線；未備妥雙錨并保證隨時可用。
3.“鑫旺138”輪未能按照公司體系要求落實(shí)錨泊值班要求。
公司《駕駛臺值班規(guī)則》要求：值班駕駛員在錨泊值班時要確保保持有效瞭望，過往船舶或鄰近錨泊船起錨離泊時距本船過近，應(yīng)密切注視其動態(tài)，若判斷對本船有威脅時，應(yīng)以各種信號警告對方，并報告船長；錨泊交接班時必須交接清楚周圍錨泊船
的距離、方位及其動態(tài)，傍靠船、駁情況及安全注意事項。值班水手錨泊值班時，要注意過往船舶和周圍錨泊船舶的信號和動態(tài)，如有疑問，立即報告值班駕駛員；錨泊交接班交接內(nèi)容應(yīng)包括周圍船舶（包括傍靠船、駁）情況。
“鑫旺138”輪值班水手史先鋒于約2307時通過VHF聽到“長平”輪向吳淞VTS申請起錨劃江，但是未按照公司體系要求將這一情況報告值班駕駛員，在錨泊交接班時也沒有將這一情況進(jìn)行交接；值班三副和水手在錨泊值班時未能按照公司體系要求保持正規(guī)瞭望。
十
十、事故責(zé)任判定、事故責(zé)任判定
本起事故為雙方均有過失的水上交通事故。“長平”輪違反了《1972年海上避碰規(guī)則》第五條、第七條、第八條的有關(guān)規(guī)定；“鑫旺138”輪違反了《1972年海上避碰規(guī)則》第五條的有關(guān)規(guī)定。
根據(jù)《中華人民共和國海上交通安全法》第四十三條之規(guī)定，“長平”輪在本起事故中負(fù)主要責(zé)任；“鑫旺138”輪在本起事故中負(fù)次要責(zé)任。
十一、公司管理存在的問題
（一）
（一）““長平長平””輪輪。。
1.船舶管理公司安全體系管理文件將“錨泊操作”列入臨界操作，“錨泊操作”有關(guān)要求散落在公司體系“船舶進(jìn)出港安全須知”“錨泊值班須知”文件中，缺少與之對應(yīng)的“錨泊操作須知”文件；安全體系管理文件的船員職責(zé)中規(guī)定了三副“在拋起錨時在
駕駛臺協(xié)助瞭望”，在該輪未設(shè)置三副崗位的情況下，未將此職責(zé)進(jìn)行重新劃分。
2.船舶管理公司對船舶的修理（航修、塢修）、物料和油料申請未按體系要求執(zhí)行，年度維護(hù)保養(yǎng)計劃簽字不是船長和公司主管本人簽字；不掌握“長平”輪的船舶配載計劃。
3.公司對船員的任職資格審核以及高級船員上崗前SMS培訓(xùn)，僅通過電話問詢方式進(jìn)行；公司保存的“長平”輪船員培訓(xùn)記錄本人簽名與船員勞務(wù)合同本人簽名不一致；《開航前指令》是船長到船后自己簽字后再郵寄公司，與文件規(guī)定流程不符合。
4.根據(jù)“長平”輪《船舶委托管理協(xié)議》，甲方為長島縣樂通輪駁有限責(zé)任公司，乙方為營口蓬維國際船舶管理有限公司。經(jīng)調(diào)查核實(shí)，實(shí)際履行《船舶委托管理協(xié)議》的甲方為榮成海潤船務(wù)有限公司。
（二）
（二）““鑫旺鑫旺138”138”輪。輪。
1.船舶管理公司泰州長鑫運(yùn)輸有限公司體系運(yùn)行的相關(guān)臺賬記錄不健全；公司未按時間間隔對船實(shí)施登輪檢查，檢查發(fā)現(xiàn)問題僅通過口頭進(jìn)行交流，沒有記錄。
2.“鑫旺138”輪所有人、經(jīng)營人和管理人均為泰州市長鑫運(yùn)輸有限公司，其實(shí)際船東為鄭任（該輪船長），雙方以簽署“船舶權(quán)屬證明”的方式進(jìn)行產(chǎn)權(quán)、債權(quán)債務(wù)及風(fēng)險的約定。
十二、處理意見
十二、處理意見
（一）“長平”輪違反《1972年海上避碰規(guī)則》的相關(guān)規(guī)定發(fā)
生水上交通事故，在本起事故中負(fù)主要責(zé)任?！伴L平”輪船長劉忠珊是事故的主要責(zé)任人，鑒于船長本人在本起事故中死亡，免于行政處罰。
（二）營口蓬維國際船舶管理有限公司未嚴(yán)格落實(shí)船舶安全和防污染管理職責(zé)，所管理船舶發(fā)生重大事故，公司對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國航運(yùn)公司安全與防污染管理規(guī)定》第二十六條，對營口蓬維國際船舶管理有限公司體系進(jìn)行附加審核。
（三）營口蓬維國際船舶管理有限公司未嚴(yán)格落實(shí)船舶安全和防污染管理制度，依據(jù)《中華人民共和國航運(yùn)公司安全與防污染管理規(guī)定》第三十六條進(jìn)行行政處罰。
（四）將長島縣樂通輪駁有限責(zé)任公司、營口蓬維國際船舶管理有限公司在落實(shí)安全和防污染管理體系（制度）方面存在的相關(guān)問題，通報所在地海事管理部門。
十三、防范和整改措施建議
十三、防范和整改措施建議
為深刻總結(jié)吸取教訓(xùn)，防范類似事故再次發(fā)生，提出建議如下：
（一）營口蓬維國際船舶管理有限公司。
1.完善公司體系文件，制定“船舶進(jìn)出錨地安全操作須知”。明確船舶進(jìn)出錨地時駕駛臺團(tuán)隊職責(zé)分工，按照船舶實(shí)際配員對協(xié)助瞭望職責(zé)進(jìn)行重新劃分，各司其職；明確將水文氣象、導(dǎo)航標(biāo)志及錨地內(nèi)船舶錨泊狀況的分析評估，以及擬定安全航線作為
船舶進(jìn)出錨地的必要前提；明確船舶錨地內(nèi)航行時應(yīng)備妥雙錨、安排瞭頭，確保應(yīng)急拋錨隨時可用。
2.加強(qiáng)船員教育培訓(xùn)。公司應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)和規(guī)范安全與防污染知識的教育和培訓(xùn)，確保相關(guān)人員熟悉有關(guān)規(guī)定和操作規(guī)程，對體系內(nèi)所有船舶駕駛?cè)藛T重點(diǎn)開展“船舶進(jìn)出港安全須知”“狹水道、沿岸和分道通航水域安全航行須知”“船舶進(jìn)出錨地安全操作須知”等體系文件的學(xué)習(xí)；開展航行操縱、值班瞭望、溝通聯(lián)系等駕駛臺團(tuán)隊協(xié)作方面的資源管理培訓(xùn)。
3.加強(qiáng)公司體系運(yùn)行。航運(yùn)公司應(yīng)當(dāng)確保向船舶提供足夠的資源和岸基支持，并對安全與防污染工作進(jìn)行監(jiān)控，保持船岸之間的有效聯(lián)系，督促船舶嚴(yán)格執(zhí)行公司安全管理體系；應(yīng)嚴(yán)格按照要求開展船員任職資格審核以及高級船員上崗前SMS培訓(xùn)。
（二）泰州長鑫運(yùn)輸有限公司。
公司應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)安全與防污染知識的培訓(xùn)，健全安全管理體系運(yùn)行管理臺賬記錄，定期對公司所屬船舶開展登輪檢查，督促船員遵守《駕駛臺值班規(guī)則》，嚴(yán)格錨泊值班制度。
十四、附件
十四、附件
“長平”輪船員情況。
附件
“長平”輪船員情況。
編號
職務(wù)
姓名
證書編號
身份證號
狀態(tài)
1
船長
劉忠珊
BKL121201500895
370633196310098615
死亡
2
大副
李偉琳
BKL112201501270
210202196408103717
獲救
3
二副
程云龍
BEJ113201508124
320826198803123214
死亡
4
輪機(jī)長
張福濤
BEJ221201600789
370203196303260354
失蹤
5
大管輪
楊建光
BEJ221201600789
371081198002046432
獲救
6
二管輪
韓衛(wèi)東
BFG223201702279
370602197003232933
死亡
7
機(jī)工
王浩
AEA245201304720
371081198203261710
失蹤
8
機(jī)工
宮照明
AED245201501409
370632196909107016
死亡
9
機(jī)工
張麗利
BED245201501409
370686198309257916
死亡
10
水手長
劉彥成
AFA146201603159
370831197804080012
死亡
11
水手
姜玉釗
AED145201501466
37901219710102743X
獲救
12
水手
李忠進(jìn)
AED145201601843
370633197004211039
死亡
13
大廚
徐坤海
371081198511099110
死亡
抄送：應(yīng)急管理部監(jiān)管二司，山東省交通運(yùn)輸廳，遼寧海事局。
中華人民共和國海事局 2018年7月6日印發(fā)

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