2022年8月22日上午10時許，位于澄海區(qū)鳳翔街道東湖社區(qū)一塑膠注塑機工廠發(fā)生一起事故，造成1人死亡。死者劉某某，男，33歲，湖北省人，直接經(jīng)濟損失人民幣70萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定及《事故掛牌督辦通知》（汕安委辦督〔2022〕12號）的要求，2022年8月31日，澄海區(qū)安全生產(chǎn)委員會辦公室（以下簡稱“區(qū)安委辦”）向澄海區(qū)人民政府請示成立事故調(diào)查組，經(jīng)區(qū)政府批準成立澄海區(qū)鳳翔街道“8·22”事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），組織開展事故調(diào)查。事故調(diào)查組由區(qū)安委辦主任、應急管理局局長任組長，成員由汕頭市公安局澄海分局、區(qū)應急管理局、區(qū)總工會及鳳翔街道辦事處派員組成。此外，事故調(diào)查組還聘請電力專家參與事故調(diào)查，對事故原因進行技術(shù)鑒定分析。

事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、視頻監(jiān)控、人員詢問和綜合分析等方式，查明了事故經(jīng)過、原因、人員死亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)，分清了事故責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，列出了事故防范和整改措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故涉及單位基本情況

某自動機加工場。經(jīng)營者：潘某某；類型：個體工商戶；組成形式：個人經(jīng)營；經(jīng)營場所：汕頭市澄海區(qū)鳳翔街道東湖****；注冊日期：2021年06月28日；統(tǒng)一社會信用代碼：92440515**********；經(jīng)營范圍：一般項目：玩具制造（除依法須經(jīng)批準的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）。

（二）事故涉及人員基本情況

1、劉某某，男，漢族，1989年*月*日出生，33歲，湖北省襄陽市人，身份證號碼：420621************。劉某某于2022年4月份入職潘某某自動機加工場，為工場普通自動注塑機看機工人（收納成品和加料），在本次事故中意外觸電死亡。

2、潘某某，女，漢族，1989年*月*日出生，33歲，廣東省汕頭市澄海區(qū)人，身份證號：440583************。潘某某是涉事自動機加工場的經(jīng)營者，也是個人經(jīng)營投資人。

（三）事故涉及設備基本情況

涉事機器為一臺強力低噪音塑料粉碎機（以下簡稱“粉碎機”，見圖1）。長：800mm；寬：700mm；高：1100mm;型號：PC-250；功率：HP4KW；電壓：380V；固定刀把：兩把；活動刀把：12把；出廠日期：2020年8月。該設備系潘某某自動機加工場2021年9月向**機電購買。

圖1涉事粉碎機

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

（一）事故經(jīng)過

經(jīng)對潘某某自動機加工場相關(guān)人員進行詢問，結(jié)合回放事發(fā)現(xiàn)場監(jiān)控錄像，同時聘請電力專家現(xiàn)場反復勘查和分析，還原了事發(fā)經(jīng)過（事發(fā)過程監(jiān)控視頻截圖見圖2-1~2-5）：

8月22日，工人劉某某的上班時間從上午5時開始到11時30分結(jié)束，負責看管自動注塑機，工作期間劉某某上身赤裸，下身穿著短褲衩，腳穿拖鞋。上午10時55分，劉某某發(fā)現(xiàn)2號自動注塑機停止作業(yè)便前去查看并調(diào)試控制面板，經(jīng)過劉某某調(diào)試后自動注塑機開始正常工作。2號自動注塑機旁邊擺放一臺粉碎機，粉碎機沒有固定位置，破損的電源線與設備落地隨意拖動。10時56分，劉某某爬上三階踏步梯，查看進料斗是否缺料。由于鐵制的三階踏步梯壓到粉碎機電源線破損處形成導電，同時工作場地潮濕，設備電源開關(guān)沒有選用漏電開關(guān)，劉某某發(fā)生觸電。

圖2-1事發(fā)當天劉某某工作時的著裝

圖2-2自動機停止后劉某某調(diào)試2號機控制面板

圖2-3劉某某爬上三階踏步梯

圖2-4劉某某觸電瞬間

圖2-5身上有明顯觸電斑

（二）救援處置情況

劉某某觸電后，潘某某的丈夫潘某富帶領現(xiàn)場幾個工人馬上開展救援，有人馬上切斷電源，有人把他扶到地面放平給他做心肺復蘇，并撥打120救護車。之后潘某富等人開車將劉某某送至澄海華僑醫(yī)院搶救，經(jīng)醫(yī)護人員搶救一個多小時后，宣布搶救無效死亡。

事故發(fā)生后，潘某某主動撥打110報警電話，向公安部門報告事故情況。區(qū)黨政總值班室接到事故報告后，將事故情況（澄值批〔2022〕187號）通報區(qū)應急管理局等部門。區(qū)應急管理局接報后，立即派員會同鳳翔街道辦事處應急辦相關(guān)人員到事發(fā)現(xiàn)場調(diào)查取證，并第一時間聯(lián)系電力專家到事故現(xiàn)場進行勘察，收集事故證據(jù)，了解事發(fā)經(jīng)過，初步判定事故性質(zhì)，并約談相關(guān)負責人，要求其加強現(xiàn)場保護，做好善后維穩(wěn)工作。

經(jīng)評估，各相關(guān)單位通力協(xié)作，應急救援工作到位，無引發(fā)次生事故，當?shù)厣鐣刃蚱椒€(wěn)。

（三）事故善后處理

事故發(fā)生后，潘某某積極與死者家屬聯(lián)系，做好安撫工作。2022年8月29日，潘某某和死者家屬自愿達成賠償協(xié)議，并向死者家屬支付了賠償款。2022年8月30日，劉某某的尸體在汕頭市澄海區(qū)殯儀館火化（火化證編號：4040**********07）。至此，善后處置工作已經(jīng)全部結(jié)束，當?shù)厣鐣刃蚱椒€(wěn)。

（四）法醫(yī)鑒定

經(jīng)汕頭市公安局澄海分局檢驗，其出具的法醫(yī)學檢驗意見書（汕澄公（司）鑒（法?。┳帧?022〕87號）中，劉某某的死亡鑒定意見為：1、根據(jù)尸表檢驗結(jié)合現(xiàn)場及案情綜合分析，死者劉某某尸表未見他殺征象，符合電擊死。2、如需進一步明確死因，建議進行解剖檢驗。以上結(jié)論區(qū)公安機關(guān)經(jīng)征求死者家屬意見，死者家屬表示對死者死因無異議，不對死者進行尸體解剖。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

事故造成1人死亡。死者劉某某，男，漢族，1989年*月*日出生，33歲，湖北省襄陽市人，身份證號碼：420621************。劉某某系潘某某自動機加工場于2022年4月雇用的自動注塑機看機工。

該事故造成直接經(jīng)濟損失人民幣70萬元，主要用于對死者家屬的經(jīng)濟補償和善后處理事項。

四、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）技術(shù)分析

區(qū)應急管理局在接到事故報告后，第一時間聘請電力專家到場對機器設備進行漏電檢測，其出具的技術(shù)報告《潘某某工場事故分析》顯示事發(fā)現(xiàn)場用電設備存在多處安全問題：

（1）工作場地潮濕，設備電源開關(guān)沒有選用漏電開關(guān)；

（2）強力低噪音塑料粉碎機沒有固定位置,電源線跟設備落地隨意拖動，沒有定期檢查、維護，出現(xiàn)破損（見圖3）沒有及時發(fā)現(xiàn)。

圖3 粉碎機電源線破損處

（二）直接原因

涉事強力低噪音塑料粉碎機電源線部分絕緣保護皮破損，一部分電芯裸露在外，沒有設置漏電開關(guān)保護，以上情況導致粉碎機有漏電隱患，不具備安全條件，是造成事故發(fā)生的直接原因之一。

劉某某安全意識淡薄，在爬上鐵制三階踏步梯查看自動注塑機進料斗是否缺料的過程中，三階踏步梯壓到粉碎機電源線破損處，身上僅著過膝短褲和拖鞋進入生產(chǎn)現(xiàn)場作業(yè)，上半身皮膚未被衣物覆蓋，肌膚直接接觸帶電設備，導致不慎觸電形成電流回路，導致劉某某觸電身亡。劉某某以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條中關(guān)于“從業(yè)人員在作業(yè)過程中，應當正確佩戴和使用勞動防護用品”的規(guī)定，是造成事故發(fā)生的直接原因之二。

（三）間接原因

潘某某作為涉事自動機加工場的個人經(jīng)營的投資人，未投入經(jīng)費用于定期檢修設備，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；未投入經(jīng)費用于配備勞動防護用品、進行安全生產(chǎn)培訓，導致潘某某自動機加工場不具備安全生產(chǎn)條件。潘某某的行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十三條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應當具備的安全生產(chǎn)條件所必需的資金投入，由生產(chǎn)經(jīng)營單位決策機構(gòu)、主要負責人或者個人經(jīng)營的投資人予以保證，并對由于安全生產(chǎn)所必需的資金投入不足導致的后果承擔責任”的規(guī)定，是造成事故發(fā)生的間接原因。

（四）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，澄海區(qū)鳳翔街道“8·22”觸電傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任認定及處理建議

（一）劉某某，男，漢族，1989年*月*日出生，33歲，湖北省襄陽市人，身份證號碼：420621************。劉某某是潘某某雇用的工人，他安全意識淡薄，未正確佩戴和使用勞動防護用品便進入生產(chǎn)場所作業(yè)，在爬上鐵制三階踏步梯查看自動注塑機進料斗是否缺料的過程中，三階踏步梯壓到粉碎機電源線破損處，身上僅著過膝短褲和拖鞋進入生產(chǎn)現(xiàn)場作業(yè)，上半身皮膚未被衣物覆蓋，肌膚直接接觸帶電設備，導致不慎觸電形成電流回路，導致劉某某觸電身亡。劉某某以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條的規(guī)定，對該起事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于劉某某本人在事故中死亡，建議不予追究責任。

（二）潘某某，女，漢族，1989年*月*日出生，33歲，廣東省汕頭市澄海區(qū)人，身份證號：440583************。潘某某作為潘某某自動機加工場個人經(jīng)營的投資人，未投入經(jīng)費用于定期檢修設備，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；未投入經(jīng)費用于配備勞動防護用品、進行安全生產(chǎn)培訓，導致潘某某自動機加工場不具備安全生產(chǎn)條件。潘某某的行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十三條的規(guī)定，是造成事故發(fā)生的間接原因。建議依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，由澄海區(qū)應急管理局依法對潘某某予以行政處罰。

（三）鳳翔街道東湖社區(qū)居委會在履行安全生產(chǎn)屬地管理職責方面不力，對潘某某安全生產(chǎn)資金投入不足的狀況失察。建議責成鳳翔街道東湖社區(qū)居委會向鳳翔街道辦事處作出深刻檢討，認真吸取事故教訓，加強日常監(jiān)管力度，提升本轄區(qū)生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理水平。

若發(fā)現(xiàn)該事故涉嫌違紀和職務犯罪的，由監(jiān)察機關(guān)依規(guī)依紀進行調(diào)查處理；若發(fā)現(xiàn)該事故有涉嫌犯罪的，由司法機關(guān)依法進行調(diào)查處理。

六、事故防范和整改措施

為深刻吸取教訓，舉一反三，嚴防類似事故發(fā)生，提出以下防范和整改措施：

潘某某在生產(chǎn)經(jīng)營過程中，要主動履行安全生產(chǎn)法定職責，特別是針對本事故暴露出的“未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患”；“未投入經(jīng)費用于定期檢修設備”、“未開展安全教育培訓”、“未為工人配備勞動防護用品”等問題，要積極落實問題整改，進一步改善本單位安全生產(chǎn)條件和工作水平，有效防范類似事故發(fā)生。

鳳翔街道辦事處要認真吸取這起觸電事故的經(jīng)驗教訓，組織開展工貿(mào)行業(yè)用電安全專項行動，立即摸查本轄區(qū)使用自動注塑機工貿(mào)企業(yè)數(shù)量、規(guī)模情況，加大檢查巡查力度，強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，有效解決本轄區(qū)部分生產(chǎn)經(jīng)營單位存在隱患排查治理工作開展不徹底、安全投入不到位、安全防護措施不落實等問題，堅決防范各類安全事故發(fā)生，推動本轄區(qū)安全生產(chǎn)總體形勢的好轉(zhuǎn)與穩(wěn)定。