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湛江“12·31”“湛機1501”船船員死亡事故調(diào)查報告

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1
MAIR200004201601
湛江“12·31”“湛機1501”船船員死亡事故
調(diào)查報告
一、事故和調(diào)查概況
（一）事故概況
2016 年12 月31 日約1819 時，“湛機1501”船在靠泊南海
明珠游艇觀光碼頭過程中，值班機工韓**觀察主機冷卻水向舷外
排放情況時，頭部被渡輪外側(cè)板和碼頭橡膠靠墊擠壓受傷，后經(jīng)
搶救無效死亡，構(gòu)成一般等級事故。
（二）調(diào)查概況
接報后，湛江海事局成立事故調(diào)查組。事故調(diào)查組勘查了事
故現(xiàn)場，收集了湛江渡口所、“湛機1501”船及當(dāng)班船員等相關(guān)
證書文書等資料，詢問了湛江渡口所相關(guān)負(fù)責(zé)人、“湛機1501”
船船員。
二、船舶、船員和船公司概況
（一）船舶概況
1. 船舶主要技術(shù)數(shù)據(jù)和情況
船名湛機1501 國籍中國
船籍港湛江船舶種類車客渡船
船體材料鋼質(zhì)航區(qū)A 級
2
總噸410 凈噸143
水密橫艙壁數(shù)2 總長53.00 米
型寬10.00 米型深2.40 米
主機種類內(nèi)燃機機艙自動化機駕合一
主機功率248.00 千瓦建成日期1999.8.11
船舶所有人湛江市公路管理局湛江渡口所
船舶經(jīng)營人湛江市公路管理局湛江渡口所
2. 船舶檢驗發(fā)證情況
根據(jù)渡船資料復(fù)印件以及在船舶檢驗系統(tǒng)查詢得出：該船于
2016 年12 月29 日經(jīng)廣東海事局換發(fā)新的船舶檢驗證書，該船
適航證書有限期至2017 年11 月22 日，船舶國籍證書、防油污
證書、載重線證書、最低安全配員證書等其他證書均在有效期內(nèi)。
3. 船舶安全檢查情況
該船最近一次船舶安全檢查于2016 年9 月28 日在廣東湛江
實施安全檢查，共發(fā)現(xiàn)5 項缺陷，缺陷主要涉及救生設(shè)備、消防
系統(tǒng)等方面存在問題，5 項缺陷處理意見代碼4 項為“17”（開
航前糾正）、1 項為“16”，缺陷在事發(fā)前已糾正，與事故的發(fā)生
無因果關(guān)系。
（二）船員配備情況
該船的《船舶最低安全配員證書》要求船舶最低配員是：三
類船長1 名、三類駕駛員1 名、值班水手1 名、三類輪機長1 名、
值班機工1 名、客運部人員1 名。經(jīng)現(xiàn)場勘驗和詢問船員，事發(fā)
3
時該船船上6 人（船長李**、駕駛員羅**、值班水手鄭**、輪機
長梁**、值班機工韓**、守船人員吳**），事發(fā)當(dāng)日該船值班但
無渡運任務(wù)，船員證書齊全有效，滿足船舶最低配員要求。
（三）船公司概況
該船國籍證書顯示：該船的船舶所有人和經(jīng)營人均為湛江市
公路管理局湛江渡口所，該渡口所始建于1954 年，是一個公益
服務(wù)性質(zhì)的正科級事業(yè)單位，近年營運收入連續(xù)下降，連年虧損
運營，而該渡口所管理的平樂渡口是廣東省目前最大的公路渡口
和二級戰(zhàn)備渡口。
目前湛江渡口所制定的《渡運工作規(guī)程及安全管理規(guī)定》及
相關(guān)的安全生產(chǎn)管理規(guī)定中，沒有涉及職工作業(yè)時自身安全防護(hù)
措施及要求的內(nèi)容，平時安全生產(chǎn)教育及內(nèi)部培訓(xùn)中也沒有相應(yīng)
的項目，導(dǎo)致職工作業(yè)時沒有穿戴安全救生等安全生產(chǎn)防護(hù)設(shè)
備。此外，該所各項安全生產(chǎn)檢查、會議也是流于形式，落實不
力，船舶安全檢查及維護(hù)保養(yǎng)記錄、船岸報告制度等未建立，導(dǎo)
致船舶及安全生產(chǎn)隱患未能得到及時有效的解決。
三、天氣海況和事故水域通航環(huán)境情況
（一）天氣、海況
根據(jù)湛江市氣象臺2016 年12 月31 日16 時發(fā)布未來24 小
時天氣預(yù)報信息：今晚到明天白天，多云間陰天，偏東風(fēng)2 到3
級，氣溫17 到24 度，相對濕度60%到95。
經(jīng)查詢2016 年12 月31 日潮汐信息，事發(fā)時潮高1.46 米，
4
屬于平潮。
根據(jù)當(dāng)班船員描述，事發(fā)時海面能見度良好，
（二）事故水域通航情況
事發(fā)地點在南海明珠游艇觀光碼頭，事發(fā)現(xiàn)場及附近水域清
爽。
四、事故基本要素分析認(rèn)定
事故基本要素主要是根據(jù)“湛機1501”船事發(fā)當(dāng)日AIS 軌
跡、當(dāng)班船員陳述、《水上交通事故報告書》等，結(jié)合現(xiàn)場勘查
進(jìn)行綜合分析認(rèn)定。
（一）事故發(fā)生時間
根據(jù)“湛機1501”船事發(fā)當(dāng)日AIS 軌跡，1806 時該船離觀
光碼頭送“湛機1503”船船員上平樂渡口東岸，1814 時該船離
平樂渡口東岸開往觀光碼頭，1818 時該船即將靠上觀光碼頭，
再結(jié)合當(dāng)班船員陳述、《水上交通事故報告書》，綜合推定事故的
發(fā)生時間為2016 年12 月31 日1819 時。
（二）事故發(fā)生地點
根據(jù)現(xiàn)場勘驗、“湛機1501”船AIS 軌跡、當(dāng)班船員陳述、
《水上交通事故報告書》，認(rèn)定事發(fā)地點為平樂渡口東岸北側(cè)游
艇觀光碼頭，事發(fā)地點為南海明珠游艇觀光碼頭。
5
圖1：事故位置示意圖
五、事故經(jīng)過
本事故經(jīng)過是根據(jù)“湛機1501”船AIS 軌跡、“湛機1501”
船提交的《水上交通事故報告書》、對當(dāng)班船員和湛江渡口所有
關(guān)負(fù)責(zé)人的詢問等，經(jīng)綜合分析而得出，具體如下：
12 月31 日1740 時，“湛機1503”船在平樂渡口西岸搭載“湛
機1501”船4 名船員（船長李**、輪機長梁**、駕駛員羅**、
水手鄭**）前往靠泊在游艇觀光碼頭的“湛機1501”船；
1750 時，”湛機1503”船抵達(dá)游艇觀光碼頭，船長李**、輪
機長梁**、駕駛員羅**、水手鄭**從“湛機1503”船登上“湛
機1501”船，此時機工韓**已自行從游艇觀光碼頭登上“湛機
1501”船。登輪后，輪機長梁**、機工韓**到機艙，在檢查主機、
空氣瓶、發(fā)電機等之后，梁**啟動了主機，韓**啟動了發(fā)電機；
1806 時，“湛機1503”船靠妥游艇觀光碼頭后，”湛機1503”
南海明珠游艇觀
光碼頭
6
船船員登上“湛機1501”船，“湛機1501”船開始離觀光碼頭開
往平樂渡口東岸碼頭；
1813 時，“湛機1501”船靠上平樂渡口東岸碼頭，“湛機1503”
船船員從“湛機1501”船下船上岸，同時吳**從平樂渡口東岸
碼頭登上“湛機1501”船；
1814 時，“湛機1501”船離平樂渡口東岸碼頭，準(zhǔn)備開回觀
光碼頭原靠泊位置待命。在此過程中，船長李**在駕駛臺操舵，
駕駛員羅**在船首準(zhǔn)備帶纜，水手鄭**在船尾準(zhǔn)備帶纜，輪機長
梁**、機工韓**離開機艙并回到位于主甲板的值班室值班；
1815 時，“湛機1501”船船首靠上觀光碼頭，駕駛員羅**
帶上首纜；此時船長李**用前后兩臺機，慢車，側(cè)推，慢慢將船
尾右舷推向碼頭；同時，機工韓**在發(fā)現(xiàn)2 號主機冷卻水溫儀表
顯示水溫偏高后，離開值班室，登上主甲板船尾右舷3 號纜樁，
將頭部伸出以觀察2 號主機冷卻水排外舷外情況，其頭部處于船
尾右舷3 號纜樁上方救生衣存放柜船體外側(cè)板與觀光碼頭橡膠
靠墊之間；
7
圖2：機工韓**頭部被擠壓的處所
1818 時，“湛機1501”船船尾右舷距離碼頭約3 米時，船長
李**停車，船尾依靠慣性靠向碼頭靠墊；機工韓**由于關(guān)注冷卻
水排出情況未意識到即刻到來的擠壓風(fēng)險，且其他船員也沒有發(fā)
現(xiàn)這一危險情形并給予干預(yù)以阻斷危險的進(jìn)一步發(fā)展；
1819 時，“湛機1501”船船尾右舷3 號纜樁上方救生衣存放
柜船體外側(cè)板壓著韓**頭部觸碰觀光碼頭靠墊，韓**頭部左右太
陽穴兩側(cè)部位被船體外側(cè)板與觀光碼頭橡膠靠墊擠壓，韓**頭部
嚴(yán)重受傷并倒在主甲板上，船體外側(cè)板與觀光碼頭橡膠靠墊對應(yīng)
位置分別留下清晰的擠壓擦痕。
三號纜樁
勘查與傷亡者頭部發(fā)生擠壓
的部位
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圖3：機工韓**倒地之處
機工韓**倒地
之處
船體外側(cè)板留下
的擠壓痕跡
9
圖4：船體外側(cè)板留下的擠壓痕跡
圖5：碼頭橡膠靠墊留下的痕跡
碼頭橡膠靠墊
留下的痕跡
10
圖6：現(xiàn)場血跡
六、救助情況
1819 時，在發(fā)現(xiàn)機工韓**躺在主甲板上，輪機長梁**大聲
呼救并向船長李**報告，吳**聞聲跑來并抱住韓**，同時李**
組織全船人員展開救援；
1823 時，水手鄭**將情況報120；
1828 時，船長李**將情況報湛江渡口所領(lǐng)導(dǎo)，同時將船開
往平樂渡口東岸渡運碼頭，等待救護(hù)車到碼頭接傷者；
1838 時，救護(hù)車到碼頭接走傷者，并趕往422 醫(yī)院搶救；
1853 時，救護(hù)車到達(dá)422 醫(yī)院，醫(yī)生開始對傷者搶救；
2130 時，醫(yī)生宣布搶救無效，機工韓**死亡。
現(xiàn)場血跡
11
七、事故損害情況
事故造成“湛機1501”船1 名船員死亡。
八、事故原因分析
通過調(diào)查和綜合分析，本起事故原因分析如下。
（一）機工韓**罔顧安全，麻痹大意，為觀察主機冷卻水排
出情況，在未佩戴安全帽等防護(hù)裝備的情況下，冒險將身體探出
船舷外，使其頭部處于3 號纜樁上方救生衣存放柜船體外側(cè)板與
觀光碼頭橡膠靠墊之間，且沒有觀察周圍環(huán)境，沒有意識到該渡
船船體與碼頭正在靠近即將接觸而可能產(chǎn)生碰撞、擠壓人體的危
險，導(dǎo)致其頭部受擠壓受傷，最終死亡，是本起事故發(fā)生的主要
原因。
（二）湛江渡口所相關(guān)安全管理制度不完善，安全管理不到
位，是本起事故發(fā)生的次要原因。
九、責(zé)任認(rèn)定
這是一宗由于船員安全意識淡薄，沒有佩戴安全防護(hù)設(shè)備，
冒險舷外作業(yè)，船舶安全管理不到位引發(fā)的單方責(zé)任事故。
十、安全管理建議
（一）湛江渡口所、渡船應(yīng)加強對船員尤其是船長、輪機長
等高級船員在船上工作時的安全知識教育和培訓(xùn)，提高船員安全
意識和風(fēng)險防范意識，同時排查在渡船航行、作業(yè)及錨泊過程中
存在的安全缺陷及隱患，并據(jù)此采取有效的應(yīng)對措施，避免類似
事故再次發(fā)生。
12
（二）湛江渡口所應(yīng)完善《渡運工作規(guī)程及安全管理規(guī)定》
及相關(guān)的安全生產(chǎn)管理規(guī)定，制定相關(guān)的職工安全生產(chǎn)防護(hù)措施
及制度，加強對渡船的深度維護(hù)保養(yǎng)，完善各類安全檢查及船舶
維護(hù)保養(yǎng)記錄，切實明確、落實各級崗位職責(zé)，規(guī)劃好職工短期
及定期的內(nèi)部培訓(xùn)內(nèi)容并抓好落實。

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