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嘉定安亭上海眾達(dá)汽車沖壓件有限公司“4.7”一般物體打擊事故調(diào)查報(bào)告

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嘉定安亭上海眾達(dá)汽車沖壓件有限公司
“4.7”一般物體打擊事故調(diào)查報(bào)告
嘉定區(qū)生產(chǎn)安全事故調(diào)查組
2023 年6 月21 日

I
目錄
一、報(bào)告開篇和事故性質(zhì)認(rèn)定······································································ 1
（一）報(bào)告開篇···················································································1
（二）事故性質(zhì)認(rèn)定·············································································1
二、事故基本情況······················································································1
（一）事故發(fā)生單位情況······································································ 1
（二）事故單位安全管理情況································································ 2
（三）事故區(qū)域情況·············································································2
三、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況································································ 3
（一）事故發(fā)生經(jīng)過·············································································3
（二）應(yīng)急救援情況·············································································4
四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失······················································· 4
（一）傷亡人員情況·············································································4
（二）事故直接經(jīng)濟(jì)損失······································································ 4
五、鑒定意見及事故現(xiàn)場(chǎng)情況······································································ 4
（一）死亡原因鑒定·············································································4
（二）事故現(xiàn)場(chǎng)情況·············································································4
六、事故原因分析······················································································6
（一）直接原因分析·············································································6
（一）間接原因分析·············································································7
七、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議·························································· 7
（一）對(duì)事故責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定和處理建議·············································· 7
（二）對(duì)事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定和處理建議··········································· 9
八、整改防范措施建議·············································································· 10
九、附件································································································ 10

1
一、報(bào)告開篇和事故性質(zhì)認(rèn)定
（一）報(bào)告開篇
2023 年4 月7 日10 時(shí)20 分許，位于嘉定區(qū)安亭鎮(zhèn)寶安公
路4866 號(hào)的上海眾達(dá)汽車沖壓件有限公司一號(hào)車間內(nèi)，發(fā)生一
起物體打擊事故，造成1 人死亡，截止目前直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣
50.7633 萬元（不包括工傷保險(xiǎn)賠付）。
事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安
全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493 號(hào)）《上海市實(shí)
施〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉的若干規(guī)定》（滬府規(guī)
〔2018〕7 號(hào)）和《上海市嘉定區(qū)人民政府關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)
查處理有關(guān)事項(xiàng)的決定》（嘉府發(fā)〔2020〕24 號(hào)），由嘉定區(qū)
應(yīng)急管理局牽頭，會(huì)同區(qū)公安分局、總工會(huì)、安亭鎮(zhèn)人民政府，
并邀請(qǐng)區(qū)監(jiān)察委組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取
證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)，
提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和改進(jìn)工作的措施
建議。
（二）事故性質(zhì)認(rèn)定
經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，這是一起一般等級(jí)的物體打擊生產(chǎn)
安全責(zé)任事故。
二、事故基本情況
（一）事故發(fā)生單位情況
上海眾達(dá)汽車沖壓件有限公司（以下簡(jiǎn)稱“眾達(dá)公司”），
2
類型：有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨(dú)資），注冊(cè)
地址：上海市嘉定區(qū)安亭鎮(zhèn)寶安公路4866 號(hào)2 幢、4 幢、5 幢，
法定代表人：殷祚海，注冊(cè)資本：人民幣9000.0000 萬元整，成
立日期：1995 年10 月4 日，營(yíng)業(yè)期限：1995 年10 月4 日至2031
年10 月3 日，經(jīng)營(yíng)范圍：一般項(xiàng)目：汽車零部件及配件制造；
五金產(chǎn)品制造；技術(shù)進(jìn)出口；貨物進(jìn)出口。（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的
項(xiàng)目外，憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)） 許可項(xiàng)目：道路
貨物運(yùn)輸（不含危險(xiǎn)貨物）。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部
門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，具體經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目以相關(guān)部門批準(zhǔn)文件
或許可證件為準(zhǔn)）
（二）事故單位安全管理情況
眾達(dá)公司建立了《上海眾達(dá)汽車沖壓件有限公司安全生產(chǎn)規(guī)
章制度》（內(nèi)含安全生產(chǎn)責(zé)任制、職業(yè)安全健康教育管理制度、
安全作業(yè)管理制度、危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理制度、設(shè)備設(shè)施安全管
理制度、隱患排查和安全檢查管理規(guī)定、現(xiàn)場(chǎng)安全及設(shè)備標(biāo)志管
理制度、班組安全活動(dòng)管理制度等），制定了《大型壓機(jī)安全操
作規(guī)程》《小型壓機(jī)安全操作規(guī)程》《起重機(jī)（行車）安全操作
規(guī)程》，提交了《綜合性安全檢查表》檢查記錄、設(shè)備日常點(diǎn)檢
記錄、班組會(huì)會(huì)議記錄、員工三級(jí)安全教育檔案卡、日常安全教
育培訓(xùn)記錄。
（三）事故區(qū)域情況
發(fā)生事故的區(qū)域位于眾達(dá)公司一號(hào)車間內(nèi)“一千噸設(shè)備”沖
3
壓機(jī)（以下簡(jiǎn)稱“沖壓機(jī)”）的原材料堆放區(qū)（以下簡(jiǎn)稱“堆料
區(qū)”），該沖壓機(jī)實(shí)行日夜班兩班制運(yùn)轉(zhuǎn)模式，每班由一名機(jī)長(zhǎng)
兩名輔助工組成，機(jī)長(zhǎng)負(fù)責(zé)操作設(shè)備、上料，輔助工負(fù)責(zé)整理產(chǎn)
品、幫助機(jī)長(zhǎng)上料，事故發(fā)生時(shí)的沖壓機(jī)機(jī)長(zhǎng)是陶雪華，輔助工
是楊蘇梅、陳信鵝。堆料區(qū)堆放沖壓的原材料鋼卷，鋼卷使用編
織纖維及牛皮紙包裹再用鋼帶捆扎，分兩卷或三卷一組放置在木
架上后用鋼帶將鋼卷與木架固定在一起，放置在地面，另有單獨(dú)
鋼卷放置在固定鐵架上。沖壓機(jī)班組人員在堆料區(qū)拆除鋼卷的外
包裝后再將鋼卷吊運(yùn)至沖壓機(jī)上料口。
三、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
沖壓機(jī)堆料區(qū)有四組鋼卷分兩列擺放。2023 年4 月6 日，
沖壓機(jī)夜班班組將東南側(cè)兩卷一組的鋼卷與木架固定的鋼帶拆
除，并將南側(cè)一卷鋼卷吊運(yùn)至地面?zhèn)溆茫硪痪礓摼恚ㄊ鹿输摼恚?
則留在木架上。
4 月7 日7 時(shí)許，早班機(jī)長(zhǎng)陶雪華先將地面上的備用鋼卷使
用行車吊至沖壓機(jī)上進(jìn)行生產(chǎn)。
10 時(shí)20 分許，先前的鋼卷使用完后，陶雪華準(zhǔn)備重新上料。
陶雪華先將行車開至堆料區(qū)事故鋼卷東側(cè)約2 米處。此時(shí)，陶雪
華看見輔助工楊蘇梅從沖壓機(jī)處往堆料區(qū)走，就喊楊蘇梅去拿用
于拆除鋼卷外包裝上鋼帶的鋼帶剪，楊蘇梅拿好鋼帶剪來到堆料
區(qū)將鋼帶剪交給陶雪華。陶雪華站在事故鋼卷的西南側(cè)使用鋼帶
4
剪將該卷鋼卷的鋼帶拆除后，陶雪華看見楊蘇梅從東側(cè)進(jìn)入到事
故鋼卷與北側(cè)一組鋼卷之間的間隙內(nèi)，開始拉扯拆除事故鋼卷上
的外包裝（包裹鋼卷的編織纖維及牛皮紙）。突然，事故鋼卷向
北倒下，將楊蘇梅夾在兩卷鋼卷之間。
（二）應(yīng)急救援情況
陶雪華發(fā)現(xiàn)楊蘇梅被夾在兩卷鋼卷之間后，連忙大聲呼救并
跑去操作行車將壓在楊蘇梅身上的鋼卷吊離，聽到呼救趕來的工
長(zhǎng)陳俞立即撥打了“120”急救電話，約十分鐘后“120”急救人
員趕到現(xiàn)場(chǎng)，確認(rèn)楊蘇梅已經(jīng)死亡。
四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
（一）傷亡人員情況
死者：楊蘇梅，女，43 歲，漢族，上海市嘉定區(qū)人，系眾
達(dá)公司沖壓機(jī)輔助工，與眾達(dá)公司簽訂了《勞動(dòng)合同》。
（二）事故直接經(jīng)濟(jì)損失
截止目前事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣50.7633 萬元（不包
括工傷保險(xiǎn)賠付）。
五、鑒定意見及事故現(xiàn)場(chǎng)情況
（一）死亡原因鑒定
上海市公安局嘉定分局刑事偵查支隊(duì)出具的《居民死亡確認(rèn)
書》確認(rèn)，楊蘇梅死亡原因?yàn)椤皠?chuàng)傷性休克”。
（二）事故現(xiàn)場(chǎng)情況
5
堆料區(qū)位于沖壓機(jī)上料處西側(cè)17.5 米處，堆料區(qū)西側(cè)地面
有三組鋼卷，東側(cè)一組有兩卷鋼卷固定在木架上（事故發(fā)生時(shí)位
于事故鋼卷北側(cè)），西側(cè)兩組分別有三卷鋼卷固定在木架上，堆
料區(qū)東側(cè)地面有固定式鐵架，鐵架上放有多卷鋼卷，其中一卷外
包裝鋼帶已拆除、包裹鋼卷的編織纖維及牛皮紙有拆開痕跡，該
鋼卷寬53 厘米、高132 厘米，重4.7 噸（經(jīng)調(diào)查，該卷鋼卷為
事故鋼卷，事故發(fā)生后因救援需要才將該卷鋼卷吊運(yùn)至東側(cè)鐵架
上）（見圖一、二、三）；三組鋼卷東南側(cè)地面有重物砸出的痕
跡（見圖四）；三組鋼卷西側(cè)地面有一個(gè)木架，木架長(zhǎng)115 厘米、
寬70 厘米、高15 厘米，木架一端有一個(gè)新豁口（見圖五、六）；
木架西側(cè)留有幾根鋼帶；沖壓機(jī)邊地面留有一把鋼帶剪（見圖
七）；留在現(xiàn)場(chǎng)的木架上的鋼卷有超出木架頂端的情況（見圖八）。
圖一圖二
6
圖三圖四
圖五圖六
圖七圖八
六、事故原因分析
（一）直接原因分析
邊工位
7
事故直接原因是：鋼卷擺放存在隱患，放置在木板上的兩卷
鋼卷，在一側(cè)鋼卷被吊離后，另一側(cè)鋼卷失去原有的穩(wěn)定性；楊
蘇梅缺乏必要的安全意識(shí)，在未確定留在木架上的鋼卷是否穩(wěn)固
的情況下走到兩組鋼卷之間去拉扯拆除鋼卷外包裝，失穩(wěn)的鋼卷
倒下，將楊蘇梅夾在兩卷鋼卷之間，導(dǎo)致死亡。
（二）間接原因分析
1.眾達(dá)公司生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作開展不細(xì)致，存
在缺失。未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除沖壓機(jī)上料過程中存在的事故隱患，
是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之一。
2.眾達(dá)公司對(duì)員工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作開展不到位，未能
保證從業(yè)人員具備必要的安全意識(shí)和安全知識(shí)。致使從業(yè)人員未
能辨識(shí)到工作過程中存在的危險(xiǎn)，冒險(xiǎn)作業(yè)，是導(dǎo)致事故發(fā)生的
間接原因之二。
3.眾達(dá)公司未嚴(yán)格落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制及安全
生產(chǎn)規(guī)章制度，安全操作規(guī)程制定不細(xì)；對(duì)沖壓機(jī)上料過程中鋼
卷外包裝拆除工作的安全管理缺失，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因
之三。
七、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
（一）對(duì)事故責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定和處理建議
1.建議免于追究責(zé)任人員
（1）楊蘇梅，眾達(dá)公司沖壓機(jī)輔助工。缺乏必要的安全意
識(shí)，在未確定留在木架上的鋼卷是否穩(wěn)固的情況下走到兩組鋼卷
8
之間去拉扯拆除鋼卷外包裝，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。
鑒于楊蘇梅已在事故中死亡，建議不再追究其責(zé)任。
2.建議給予行政處罰責(zé)任人員
（2）殷祚海，眾達(dá)公司法定代表人、總經(jīng)理，全面負(fù)責(zé)公
司安全生產(chǎn)工作。未嚴(yán)格落實(shí)本單位的全員安全生產(chǎn)責(zé)任制及安
全生產(chǎn)規(guī)章制度，組織制定安全操作規(guī)程不細(xì)，未有效督促、檢
查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除本單位存在的生產(chǎn)安全事
故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
（3）鄭綱，眾達(dá)公司副總經(jīng)理，分管安全生產(chǎn)工作。協(xié)助
總經(jīng)理落實(shí)本單位的全員安全生產(chǎn)責(zé)任制及安全生產(chǎn)規(guī)章制度
工作不力，組織制定安全操作規(guī)程不細(xì)，組織檢查督促本單位安
全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除本單位存在的生產(chǎn)安全事
故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
（4）彭俊良，眾達(dá)公司安全科科長(zhǎng)。組織開展生產(chǎn)安全事
故隱患排查治理工作不力，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除沖壓機(jī)上料過程中
存在的事故隱患；組織擬訂安全操作規(guī)程不細(xì)，對(duì)沖壓機(jī)上料過
程中鋼卷外包裝拆除工作的安全管理缺失；對(duì)員工安全生產(chǎn)教育
培訓(xùn)開展不到位，未能保證從業(yè)人員具備必要的安全意識(shí)和安全
知識(shí)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。
建議區(qū)應(yīng)急管理局依法分別對(duì)殷祚海、鄭綱、彭俊良給予行
政處罰。
3.建議其他處理責(zé)任人員
9
（5）陶雪華，眾達(dá)公司一車間沖壓機(jī)機(jī)長(zhǎng)。未認(rèn)真履行員
工安全生產(chǎn)職責(zé)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并報(bào)告沖壓機(jī)上料過程中存在的
事故隱患，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止楊蘇梅的冒險(xiǎn)作業(yè)行為，對(duì)事故發(fā)
生負(fù)有責(zé)任。
（6）陳俞，眾達(dá)公司一車間工長(zhǎng)。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管
理職責(zé)，現(xiàn)場(chǎng)安全管理存在缺失，日常安全檢查流于形式，未能
及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除沖壓機(jī)上料過程中存在的事故隱患，對(duì)事故發(fā)生
負(fù)有管理責(zé)任。
（7）沈健，眾達(dá)公司一車間主任。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管
理職責(zé)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除沖壓機(jī)上料過程中鋼卷外包裝拆除工
作存在的事故隱患，現(xiàn)場(chǎng)安全管理存在缺失，日常安全檢查流于
形式，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。
（8）朱慶華，眾達(dá)公司生產(chǎn)部長(zhǎng)。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管
理職責(zé)，安全操作規(guī)程制定不細(xì)，日常安全檢查流于形式，未能
及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)過程中存在的事故隱患，對(duì)員工安全生產(chǎn)教
育培訓(xùn)工作落實(shí)不力，未能保證部門員工具備必要的安全意識(shí)和
安全知識(shí)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。
責(zé)成眾達(dá)公司依據(jù)本單位的相關(guān)規(guī)定分別對(duì)陶雪華、陳俞、
沈健、朱慶華進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果上報(bào)事故調(diào)查組。
（二）對(duì)事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定和處理建議
眾達(dá)公司未嚴(yán)格落實(shí)本單位的全員安全生產(chǎn)責(zé)任制及安全
生產(chǎn)規(guī)章制度，安全操作規(guī)程制定不細(xì)，未嚴(yán)格落實(shí)生產(chǎn)安全事
10
故隱患排查治理制度，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)過程中存在的事故
隱患，對(duì)員工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作開展不到位，未能保證從業(yè)
人員具備必要的安全意識(shí)和安全知識(shí)，致使從業(yè)人員未能認(rèn)識(shí)到
工作過程中存在的危險(xiǎn)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
建議區(qū)應(yīng)急管理局依法對(duì)眾達(dá)公司給予行政處罰。
八、整改防范措施建議
眾達(dá)公司要深刻吸取本次事故教訓(xùn)，進(jìn)一步健全并嚴(yán)格落實(shí)
全員安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度；要對(duì)沖壓機(jī)原材料
（鋼卷）上料前的工作進(jìn)行仔細(xì)的安全評(píng)估，充分辨識(shí)潛在的危
險(xiǎn)，制定詳細(xì)的安全操作規(guī)程；要加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教
育培訓(xùn)，確保從業(yè)人員具備必要的安全意識(shí)及安全生產(chǎn)知識(shí)；要
開展企業(yè)安全文化建設(shè)，落實(shí)從業(yè)人員對(duì)本崗位的生產(chǎn)安全事故
隱患進(jìn)行排查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除身邊的各類安全事故隱患，堅(jiān)決
防止事故的再次發(fā)生。
九、附件
事故調(diào)查組成員名單

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