2024年8月8日上午10時(shí)許，福建省廈門(mén)雙十中學(xué)發(fā)包給廈門(mén)駿菱建筑工程有限公司的翔安校區(qū)初中部教師公寓加裝電梯工程項(xiàng)目在人工挖孔樁作業(yè)時(shí)，樁孔內(nèi)透水，造成在樁孔底部作業(yè)的人員溺亡。

2024年8月14日，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))等法律法規(guī)及有關(guān)規(guī)定，經(jīng)翔安區(qū)人民政府授權(quán)，成立由翔安區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局牽頭，區(qū)應(yīng)急管理局、金海街道辦事處、區(qū)住建和交通局、區(qū)教育局、區(qū)司法局、區(qū)總工會(huì)、廈門(mén)市公安局翔安分局等部門(mén)人員組成的翔安區(qū)金海街道“8·8”一般電梯加裝樁孔溺亡生產(chǎn)安全事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“調(diào)查組”）,并邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、思明區(qū)人民政府派員參加，同時(shí)聘請(qǐng)1名地質(zhì)專(zhuān)家參與事故技術(shù)調(diào)查。

經(jīng)調(diào)查，廈門(mén)駿菱建筑工程有限公司8·8加裝電梯工程項(xiàng)目樁孔內(nèi)透水事故是一起因企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故發(fā)生單位概況

（一）事故相關(guān)單位情況

1.施工單位。廈門(mén)駿菱建筑工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)駿菱建筑公司）。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為：91350203MA320FA5X1。公司住所：廈門(mén)市思明區(qū)湖濱南路328號(hào)億寶大廈702室。法定代表人為：項(xiàng)德壽。經(jīng)營(yíng)范圍：房屋建筑業(yè)；鋼結(jié)構(gòu)工程施工；建筑裝飾業(yè)；架線(xiàn)及設(shè)備工程建筑；管道工程建筑；電氣安裝；管道和設(shè)備安裝；其他未列明建筑安裝業(yè)；公路工程建筑；市政道路工程建筑；其他道路、隧道和橋梁工程建筑；水源及供水設(shè)施工程建筑；工礦工程建筑；園林景觀和綠化工程施工；土石方工程（不含爆破）；其他未列明土木工程建筑（不含須經(jīng)許可審批的事項(xiàng)）；建筑物拆除活動(dòng)（不含爆破）；建筑勞務(wù)分包；未列明的其他建筑業(yè)；建筑工程技術(shù)咨詢(xún)（不含造價(jià)咨詢(xún)）；基礎(chǔ)地質(zhì)勘查；地質(zhì)勘查技術(shù)服務(wù)；建設(shè)工程勘察設(shè)計(jì)；工程管理服務(wù)。公司持有《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》（證書(shū)編號(hào)：D335182816），資質(zhì)類(lèi)別及等級(jí)：建筑工程施工總承包叁級(jí)、地基基礎(chǔ)工程專(zhuān)業(yè)承包叁級(jí)、鋼結(jié)構(gòu)工程專(zhuān)業(yè)承包叁級(jí)，有效期至2025年6月3日。持有《安全生產(chǎn)許可證》（編號(hào)：閩JZ安許證字〔2020〕XMSM0001-2）,有效期至2026年5月11日。

2.建設(shè)單位。福建省廈門(mén)雙十中學(xué)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)雙十中學(xué)）。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼12350200426602754R，法定代表人為黃強(qiáng)，住所為福建省廈門(mén)市湖里區(qū)枋湖路789號(hào)。

3.代建單位。國(guó)機(jī)陸原工程設(shè)計(jì)研究有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)國(guó)機(jī)陸原公司）。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為913502001550254648，法定代表人為王紅旗，住所為廈門(mén)市思明區(qū)湖濱北路10號(hào)7C室。經(jīng)營(yíng)范圍：許可項(xiàng)目：建設(shè)工程設(shè)計(jì)；建設(shè)工程監(jiān)理；建設(shè)工程質(zhì)量檢測(cè)；建筑智能化系統(tǒng)設(shè)計(jì)；文物保護(hù)工程設(shè)計(jì)；建設(shè)工程勘察；文物保護(hù)工程勘察；建設(shè)工程施工。

4.監(jiān)理單位。福建福屹工程管理有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)福屹公司），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為9135020373801824X4，法定代表人為沈珣，住所為廈門(mén)市思明區(qū)桃園路16號(hào)903室之四。經(jīng)營(yíng)范圍：工程管理服務(wù)；工程技術(shù)服務(wù)（規(guī)劃管理、勘察、設(shè)計(jì)、監(jiān)理除外）；招投標(biāo)代理服務(wù)；政府采購(gòu)代理服務(wù)；工程造價(jià)咨詢(xún)業(yè)務(wù)；信息技術(shù)咨詢(xún)服務(wù)；土石方工程施工；園林綠化工程施工；物業(yè)服務(wù)評(píng)估；技術(shù)服務(wù)、技術(shù)開(kāi)發(fā)、技術(shù)咨詢(xún)、技術(shù)交流、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)推廣；技術(shù)推廣服務(wù)；建筑防水卷材產(chǎn)品銷(xiāo)售；建筑用鋼筋產(chǎn)品銷(xiāo)售；建筑材料銷(xiāo)售；廣告制作；業(yè)務(wù)培訓(xùn)（不含教育培訓(xùn)、職業(yè)技能培訓(xùn)等需取得許可的培訓(xùn)）；教育咨詢(xún)服務(wù)（不含涉許可審批的教育培訓(xùn)活動(dòng)）。公司取得房屋建筑工程監(jiān)理甲級(jí)、市政公用工程監(jiān)理甲級(jí)資質(zhì)，有效期至2028年12月22日。

（二）項(xiàng)目情況

2024年7月2日，駿菱建筑公司通過(guò)競(jìng)標(biāo)取得雙十中學(xué)翔安初中校區(qū)教師公寓加裝電梯工程項(xiàng)目，項(xiàng)目的成交價(jià)為608302.81元（該標(biāo)的由駿菱建筑和廈門(mén)駿菱電梯工程有限公司兩家公司聯(lián)合體中標(biāo)）；7月19日，昌*軍和昌*權(quán)首次到工地現(xiàn)場(chǎng)，7月20日起，昌*軍和昌*權(quán)進(jìn)場(chǎng)開(kāi)始作業(yè)，采用人工挖孔樁的工藝進(jìn)行施工，截至8月7日，四個(gè)樁孔中的三個(gè)已經(jīng)挖至13.8米，剩余一個(gè)樁孔已挖至12米。

（三）事故當(dāng)事人情況

陳*輝，男，漢族，身份證號(hào)碼：3505************38，駿菱建筑公司員工，為本次加裝電梯工程的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人；

項(xiàng)*民，男，漢族，身份證號(hào)碼：3623************3X，駿菱建筑公司總經(jīng)理；

梁*研，男，漢族，身份證號(hào)碼： 1521************1X，福屹公司員工，為本次加裝電梯工程的監(jiān)理負(fù)責(zé)人；

李*，男，漢族，身份證號(hào)碼：3501************37，國(guó)機(jī)陸原公司員工，為本次加裝電梯工程的代建負(fù)責(zé)人；

昌*軍，男，漢族，身份證號(hào)碼：5221************36，為本次事故遇難人員。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援及善后情況

2024年7月19日，昌*軍和昌*權(quán)承接廈門(mén)駿菱建筑工程有限公司的電梯加裝項(xiàng)目的4個(gè)樁孔的挖掘施工，施工方式采用人工方式。截至8月7日，4個(gè)樁孔中的3個(gè)已經(jīng)要到預(yù)期的13.8米深，剩余1個(gè)深度約12米。8月8日上午6時(shí)，昌*軍和昌*權(quán)到工地現(xiàn)場(chǎng)準(zhǔn)備施工，發(fā)現(xiàn)4個(gè)樁孔內(nèi)均有8、9米深的積水，兩人開(kāi)始用抽水機(jī)將樁孔內(nèi)的積水抽出后，昌*權(quán)在上面攪拌水泥，昌*軍下到樁孔底部準(zhǔn)備孔壁制膜；10時(shí)10分，樁孔底部突然迅速且大量涌水，昌*軍被水沖上來(lái)后又沉下去；昌*權(quán)隨即報(bào)警，消防部門(mén)出動(dòng)到場(chǎng)救援，于中午12時(shí)3分將昌*軍從樁孔內(nèi)救出，救出時(shí)昌*軍已無(wú)生命特征。

圖1.事故現(xiàn)場(chǎng)

圖2.事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖

8月16日，昌*軍家屬與廈門(mén)駿菱建筑工程有限公司簽訂《人民調(diào)解協(xié)議書(shū)（編號(hào)：廈翔金人調(diào)〔2024〕013號(hào)）》，本起事故的民事善后工作處理完畢。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

本次事故造成一人死亡，造成直接經(jīng)濟(jì)損失115.5萬(wàn)。

四、事件發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

(一)事故直接原因

事故樁孔深12m，挖穿了中砂，剛進(jìn)入殘積砂質(zhì)粘性土。殘積砂質(zhì)粘性土屬特殊性土，受擾動(dòng)后遇水軟化崩解。昌*軍開(kāi)挖到該土層，對(duì)該土層產(chǎn)生了擾動(dòng)，由于挖深已在地下水位以下，受擾動(dòng)的殘積砂質(zhì)粘性土充分泡水，產(chǎn)生軟化崩解。8月8日，昌*軍下井作業(yè)時(shí)進(jìn)行了抽水，挖孔作業(yè)時(shí)軟化崩解的殘積土產(chǎn)生流泥，在孔深12m附近的孔壁周邊形成了由樁孔側(cè)壁向孔內(nèi)流泥的塌陷區(qū)，砂層中的承壓水在水壓力作用下，通過(guò)塌陷區(qū)涌入樁孔，導(dǎo)致樁孔內(nèi)水位瞬間上升，昌*軍因未采取任何安全措施，無(wú)法及時(shí)從樁孔底部撤離，導(dǎo)致淹溺。

（二）事故間接原因

1.駿菱建筑公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位

安排未取得相應(yīng)資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)項(xiàng)目管理[1]；未按照樁基設(shè)計(jì)文件要求進(jìn)行施工，擅自采用人工挖孔樁的工藝進(jìn)行施工，且未在危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“危大工程”）施工前編制專(zhuān)項(xiàng)施工方案[2][3][4][5]；未向一線(xiàn)作業(yè)人員配備安全保護(hù)裝置[6][7]; 未認(rèn)真落實(shí)施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理，對(duì)作業(yè)人員未佩戴安全帶下去樁孔底部施工沒(méi)有及時(shí)制止[8]；未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)和考核[9][10][11][12]；公司未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)管理人員落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)管理情況進(jìn)行監(jiān)督檢查[13][14]。

2.福屹公司監(jiān)理職責(zé)落實(shí)不到位

對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)管失察，在實(shí)際施工發(fā)生變更需要完成變更設(shè)計(jì)相關(guān)手續(xù)后才能施工的情況下，對(duì)施工單位擅自更改設(shè)計(jì)采用危險(xiǎn)性較大的人工挖孔樁工藝未采取有效措施強(qiáng)令停工[15]；未履行好監(jiān)理職責(zé)，在施工期間沒(méi)有常駐現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)管[16]。

3.國(guó)機(jī)陸原公司履行代建單位職責(zé)不到位

安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，在建設(shè)單位已經(jīng)召開(kāi)交底會(huì)的情況下，對(duì)施工單位未按設(shè)計(jì)施工方案進(jìn)行施工沒(méi)有及時(shí)制止，對(duì)監(jiān)理單位監(jiān)管缺位[17]。

4.雙十中學(xué)履行建設(shè)單位職責(zé)不到位

安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)不到位，未及時(shí)督促代建單位、監(jiān)理單位落實(shí)責(zé)任。

（三）事故定性

該起事故屬一起因企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)導(dǎo)致的一般的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

（一）因在事故中死亡免予追究責(zé)任人員

昌*軍，安全意識(shí)薄弱，到樁孔底部作業(yè)時(shí)未佩戴好安全帶，導(dǎo)致樁孔底部大量涌水時(shí)，樁孔上部人員無(wú)法及時(shí)開(kāi)展救援，導(dǎo)致其自身無(wú)法脫困，對(duì)該起事故負(fù)有責(zé)任。鑒于其在事故中已身亡，建議免予追究其責(zé)任。

（二）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

1.駿菱建筑公司，作為該加裝電梯項(xiàng)目的承包方，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，存在未向一線(xiàn)作業(yè)人員配備安全保護(hù)裝置; 未認(rèn)真落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)施工安全管理，對(duì)作業(yè)人員未佩戴安全帶下去樁孔底部施工沒(méi)有及時(shí)制止；未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)和考核；未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)管理人員落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)管理情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。建議依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項(xiàng)的規(guī)定,由區(qū)應(yīng)急管理部門(mén)給予行政處罰。安排未取得相關(guān)資質(zhì)的人員擔(dān)任項(xiàng)目負(fù)責(zé)人；采用落后淘汰的人工挖孔樁的施工工藝、擅自改變基礎(chǔ)設(shè)計(jì)方案未組織相關(guān)單位進(jìn)行論證、未制定危險(xiǎn)性較高的施工專(zhuān)項(xiàng)方案，建議有管轄權(quán)的住建部門(mén)依據(jù)《中華人民共和國(guó)建筑法》《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定予以處罰。

2.福屹公司，作為該加裝電梯工程項(xiàng)目的監(jiān)理單位，監(jiān)理職責(zé)落實(shí)不到位。在施工方未提供施工方案的情況下默許開(kāi)工；對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)管失察，對(duì)施工單位擅自采用危險(xiǎn)性較大的人工挖孔樁工藝沒(méi)有予以制止。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有監(jiān)督責(zé)任，建議有管轄權(quán)的住建部門(mén)依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第五十七條第一項(xiàng)的規(guī)定和《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》的相關(guān)規(guī)定給予行政處罰。

3.國(guó)機(jī)陸原公司，作為該加裝電梯項(xiàng)目的代建單位，職責(zé)履行不到位。安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，對(duì)施工單位擅自改變施工設(shè)計(jì)方案進(jìn)行施工的情況沒(méi)有及時(shí)制止，管理失察。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議有管轄權(quán)的住建部門(mén)根據(jù)《廈門(mén)市人民政府關(guān)于印發(fā)政府投資項(xiàng)目代建制管理辦法的通知》予以處理。

4.陳*輝，作為本次加裝電梯工程的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，未有效履行安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)規(guī)定的相關(guān)職責(zé)。一是未組織從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)并記錄；二是未對(duì)安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行檢查，對(duì)該起事故負(fù)有責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急管理部門(mén)依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定予以行政處罰。未取得相關(guān)資質(zhì)從事建設(shè)項(xiàng)目管理，建議有管轄權(quán)的住建部門(mén)依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定予以處理。

5.項(xiàng)*民，作為駿菱建筑公司的總經(jīng)理，一是未組織人員對(duì)項(xiàng)目施工安全進(jìn)行檢查，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力；二是未保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施，對(duì)該起事故負(fù)有責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急管理部門(mén)依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項(xiàng)的規(guī)定予以行政處罰。

6.梁*研，作為監(jiān)理單位福屹公司派駐該項(xiàng)目的現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理負(fù)責(zé)人，對(duì)施工單位擅自改變基礎(chǔ)設(shè)計(jì)方案未組織相關(guān)單位進(jìn)行論證的行為，未及時(shí)要求施工單位整改或者暫時(shí)停止施工，建議有管轄權(quán)的住建部門(mén)依據(jù)相關(guān)規(guī)定予以處理。

六、事故防范和整改措施

（一）駿菱建筑公司要切實(shí)履行企業(yè)主體責(zé)任。一是進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)責(zé)任制的體系建設(shè),明確各崗位職責(zé)、健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；二是組織本單位有資質(zhì)的相關(guān)人員，按照經(jīng)審查合格的施工圖設(shè)計(jì)文件和施工技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行施工；三是加強(qiáng)危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程管控，按照施工圖設(shè)計(jì)文件組織制定專(zhuān)項(xiàng)施工方案，并向有關(guān)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底；四是加強(qiáng)隱患排查治理工作，組織公司專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)事故隱患及時(shí)向項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和公司報(bào)告；五是組織開(kāi)展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)考核，特別要加強(qiáng)建設(shè)項(xiàng)目臨時(shí)用工人員的安全教育培訓(xùn)工作，未經(jīng)培訓(xùn)考核嚴(yán)禁上崗；六是嚴(yán)格落實(shí)施工企業(yè)負(fù)責(zé)人及項(xiàng)目負(fù)責(zé)人施工現(xiàn)場(chǎng)帶班，堅(jiān)決執(zhí)行公司安全生產(chǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程。

（二）福屹公司要嚴(yán)格履行安全監(jiān)理職責(zé)。要按照法律法規(guī)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)計(jì)文件和工程承包合同規(guī)定，選派符合條件的監(jiān)理人員，對(duì)工程質(zhì)量、安全實(shí)施全程監(jiān)督；嚴(yán)格審查施工單位資質(zhì)及管理人員資格，督促施工單位落實(shí)安全制度，發(fā)現(xiàn)存有重大隱患或違法施工行為，責(zé)令停止施工并向建設(shè)行政主管部門(mén)報(bào)告。

（三）國(guó)機(jī)陸原公司要落實(shí)代建單位工程管理制度。要嚴(yán)格審查施工單位及相關(guān)人員的資質(zhì)，堅(jiān)決杜絕擅自組織施工、擅自更改設(shè)計(jì)的施工方案等非法違法行為；加強(qiáng)對(duì)施工安全的監(jiān)管。

（四）雙十中學(xué)要履行建設(shè)單位職責(zé)。按照招投標(biāo)合同中的要求，加強(qiáng)對(duì)施工、監(jiān)理、代建等單位落實(shí)施工安全管理情況的嚴(yán)格管理，防范和化解項(xiàng)目施工過(guò)程中的事故隱患；依照代建合同約定，對(duì)代建單位履職不到位的行為予以處理。

（五）住建和交通部門(mén)要落實(shí)建設(shè)工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理責(zé)任。加強(qiáng)對(duì)建筑行業(yè)領(lǐng)域內(nèi)相關(guān)單位從事電梯加裝土建施工的安全管理進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，尤其是對(duì)采用限制實(shí)施的人工挖孔樁施工工藝進(jìn)行作業(yè)的，要對(duì)現(xiàn)場(chǎng)施工與安全管理開(kāi)展監(jiān)督抽查；要加強(qiáng)對(duì)從事工程監(jiān)理、代建等行業(yè)單位履行職責(zé)、落實(shí)施工安全管理情況的監(jiān)管。

（六）鎮(zhèn)街要履行屬地職責(zé)。根據(jù)《廈門(mén)市小散工程和零星作業(yè)安全生產(chǎn)納管辦法》規(guī)定，做好轄區(qū)內(nèi)限額以下的電梯設(shè)備加裝工程的信息登記、安全提醒告知、安全宣傳警示和日常安全巡查，對(duì)屬于授權(quán)范圍內(nèi)的執(zhí)法事項(xiàng)，依法查處小散工程和零星作業(yè)中存在的安全生產(chǎn)違法行為；對(duì)授權(quán)范圍以外的，及時(shí)協(xié)調(diào)區(qū)相關(guān)部門(mén)依法查處。