2023年10月9日14時許，福建省xx建設(shè)集團有限公司（以下簡稱“xx建設(shè)”）在荔城區(qū)荔園路錦繡家園門口的污水管道檢查井井下進行管道維修作業(yè)時發(fā)生透水，事故造成當(dāng)時在管道內(nèi)作業(yè)的工人王xx溺亡，直接經(jīng)濟損失210萬。2023年10月12日，區(qū)政府成立了由區(qū)應(yīng)急管理局、莆田市公安局荔城分局、區(qū)住建局、區(qū)總工會為成員的“10·9”一般透水事故調(diào)查組，并邀請區(qū)監(jiān)察委參與監(jiān)督，對事故展開調(diào)查。調(diào)查組按照“四不放過”原則，通過現(xiàn)場勘察、查閱有關(guān)資料、對相關(guān)人員詢問和多方取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故相關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人的處理意見和事故防范建議措施，形成了事故調(diào)查報告。事故有關(guān)情況如下：

一、事故基本情況

2016年，為明確各級分工，莆田市人民政府以莆政辦〔2016〕19號文件的形式，將荔園路沿路（包括道路兩側(cè)）污水管道設(shè)施的管理維護工作委托莆田市XX集團有限公司（以下簡稱“XX集團”）進行。莆田市XX有限公司（以下簡稱“XX公司”）是XX集團全資控股的子公司，承擔(dān)XX集團排水設(shè)施維護和污水處理方面的業(yè)務(wù)。

2023年1月1日，xx建設(shè)經(jīng)公開招標(biāo)程序，與XX公司簽署了《莆田市XX有限公司2023年度市政污水設(shè)施及尾水排放設(shè)施搶維修、維護工程》合同，承攬了XX公司2023年的污水設(shè)施維護工作。該維護工程，xx建設(shè)派出的項目負責(zé)人為周某，XX公司委托的監(jiān)理單位為福州XX建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司（以下簡稱“XX監(jiān)理”）。

（一）事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況

1.事故發(fā)生單位

福建省xx建設(shè)集團有限公司

2.事故有關(guān)單位

（1）莆田市XX集團

（2）莆田市XX有限公司

（二）事故發(fā)生經(jīng)過

2023年10月8日，xx建設(shè)項目負責(zé)人陳某、吳某某先后電話、微信通知給曹某某，讓曹某某次日到事故現(xiàn)場去作業(yè)。曹某某遂安排班長王某某帶陳某某、周某某、周某某、陳某某等人于10月9日前往錦繡家園施工。

9日7時許，王某某、陳某某、周某某、周某某、陳某某到達錦繡家園門口事故排水設(shè)施處開始作業(yè)。在把井室內(nèi)的水抽干后，陳某某和周某某下到井室內(nèi)對污水管道進行清淤作業(yè)。

接近14時，陳某某完成清淤并將管道向前挖掘了約0.4m后，離開井室上到地面去清洗身體，王某某則下井室進污水管道里去鋪設(shè)鋼襯套。周某某將第二塊鋼襯套送進管道給王東波后，轉(zhuǎn)身的時候，污水管道內(nèi)突然大量往井室涌水。周某某急忙喊“水滿了、水滿了”，隨后轉(zhuǎn)身去拉系于王某某身上的安全繩，欲將王某某拉出管道但拉不動。地面上的陳某某聽到喊聲后，也馬上下到井室，此時井室內(nèi)的水位已快要漫過管頂。陳某某伸手到管道內(nèi)去拉王某某，發(fā)現(xiàn)王某某被鋼襯套卡在管道里拉不動，于是便和周某某一起出井室上到地面啟動抽水泵抽水。

14時43分左右，119、110、120先后到達現(xiàn)場。

19時42分，王某某被119從井下救出，120測其心電圖呈一直線，即宣告死亡，莆田市公安局刑偵大隊技術(shù)中隊法醫(yī)拍照確認。

（三）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

本起事故造成事故受害人王某某1人死亡，直接經(jīng)濟損失約210萬。

二、事故應(yīng)急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應(yīng)情況

接到事故報告后，拱辰街道負責(zé)人、荔城區(qū)應(yīng)急局負責(zé)人按規(guī)定趕到事故現(xiàn)場，119、110、120于14時43分左右先后到達現(xiàn)場，事故搶救由拱辰消防救援站、荔城消防救援大隊實施。

（二）醫(yī)療救治和善后情況

王某某被119從井下救出，120測其心電圖呈一直線，即宣告死亡，莆田市公安局刑偵大隊技術(shù)中隊法醫(yī)拍照確認。xx建設(shè)的曹某某、陳某與事故受害人家屬達成了賠償協(xié)議，協(xié)議款項210萬已支付到位。

（三）事故應(yīng)急處置評估

消防救援機構(gòu)、醫(yī)療急救機構(gòu)，莆田市荔城區(qū)人民政府及其有關(guān)部門、派出機構(gòu)調(diào)動了必要的應(yīng)急資源，根據(jù)事故現(xiàn)場情況采取了必要的應(yīng)急救援措施。事故救援未次生、衍生其他災(zāi)害，事故受控未擴大、未對環(huán)境產(chǎn)生危害。

三、事故性質(zhì)認定和原因分析

經(jīng)調(diào)查認定，荔城拱辰xx建設(shè)“10·9”一般透水事故是一起因xx建設(shè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任嚴重不落實，導(dǎo)致王某某在未按規(guī)定佩戴呼吸防護用具的情況下，冒險進入狹窄的污水管道內(nèi)作業(yè)，在管道內(nèi)發(fā)生透水時被鋼襯套卡在管道內(nèi)無法退出，最終溺亡而造成的一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

（一）直接原因分析

根據(jù)事故調(diào)查所做的事故原因技術(shù)分析，本起事故的直接原因為：事故受害人王某某未按CJJ6-2009《城鎮(zhèn)排水管道維護安全技術(shù)規(guī)程》第5.1.11條的規(guī)定佩戴供壓縮空氣的隔離式防護裝具，冒險進入位于地下、直徑僅0.8m的污水管道內(nèi)作業(yè)，在地下空間發(fā)生透水事故時，由于退出管道的路徑被鋼襯套堵塞，最終在管道內(nèi)溺亡。事故原因技術(shù)分析詳見附件3.

（二）間接原因分析

1.安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全、不落實

安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全、不落實，從業(yè)人員和各級管理人員責(zé)任不明，安全風(fēng)險失控，是導(dǎo)致本起事故發(fā)生的間接原因之一。

2.安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程不健全、不落實

安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程不健全、不落實，雙重預(yù)防機制未建立，安全風(fēng)險情況不明、管控措施缺乏針對性、管控責(zé)任無法落實到人，安全措施（操作規(guī)程）未基于作業(yè)的風(fēng)險特點，不符合法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)要求，安全生產(chǎn)風(fēng)險無法得到有效控制，事故隱患也無法及時被發(fā)現(xiàn)并得到有效的監(jiān)控、治理，是導(dǎo)致本起事故發(fā)生的間接原因之一。

3.教育培訓(xùn)不符合法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)要求

從業(yè)人員未經(jīng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)合格，不熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程、不具備必要的安全生產(chǎn)知識、未掌握崗位安全操作技能、不了解事故應(yīng)急處理措施，是導(dǎo)致本起事故發(fā)生的間接原因之一。

四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題

（一）事故單位

見本報告“間接原因分析”。

（二）有關(guān)管理單位

根據(jù)《莆田市人民政府辦公室關(guān)于做好市政污水設(shè)施移交與接管工作的通知》（莆政辦〔2016〕19號），市本級污水處理設(shè)施由市XX集團負責(zé)接管及維護管理，荔園路市政污水管道（事故排水設(shè)施）在其接管及維護管理范圍內(nèi)。

XX公司是XX集團全資控股的子公司，承擔(dān)XX集團排水設(shè)施維護和污水處理方面的業(yè)務(wù)。

1.XX公司

本起事故中，xx建設(shè)及其施工班組未通知XX公司并辦理作業(yè)審批，事故的發(fā)生與審批流程無關(guān)。但查閱事故有關(guān)資料，XX公司和XX監(jiān)理在以往的有限空間作業(yè)審批中，存在審查不嚴的情況，主要的問題包括：

（1）《有限空間作業(yè)審批表》主要安全防護措施內(nèi)的“有限空間作業(yè)方案”未見相應(yīng)文件；

（2）《有限空間作業(yè)安全交底書》相應(yīng)的安全措施（施工作業(yè)流程簽證表）內(nèi)容缺乏針對性。

2.XX集團

查閱事故有關(guān)資料，《莆田市人民政府辦公室關(guān)于做好市政污水設(shè)施移交與接管工作的通知》（莆政辦〔2016〕19號）要求接管單位向同級住建部門做好包括管線實測資料、施工圖、竣工圖等移交資料的報備工作。XX公司提供的《管道設(shè)計材料缺失情況說明》顯示：“我司無從查找管道建設(shè)時期的檢查井和管道設(shè)計文件，無法提供相應(yīng)資料”。以上情況說明，XX集團未按莆政辦〔2016〕19號文件要求做好管線實測資料報備工作。

五、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）蔡某某

蔡某某，女，住址：福建省莆田市******，公民身份號碼：*********。

蔡某某作為xx建設(shè)的執(zhí)行董事、總經(jīng)理、法定代表人，未落實其主要負責(zé)人法定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未建立xx公司的安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制，未制定并實施xx建設(shè)的全員安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度、安全操作規(guī)程，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條的規(guī)定，導(dǎo)致本起事故的發(fā)生，建議莆田市荔城區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條的規(guī)定依法予以處罰。

（二）蘇某某、陳某、吳某某、曹某某

蘇某某，男，住址：福建省南安市******，公民身份號碼：3*******。

陳某，男，住址：福建省莆田市******，公民身份號碼：******。

吳某某，男，住址：福建省莆田市******，公民身份號碼：******。

曹某某，男，住址：江西省瑞昌市******，公民身份號碼：******。

蘇某某作為xx建設(shè)的副總經(jīng)理，陳某、吳某某作為xx建設(shè)的項目負責(zé)人，三人違反xx建設(shè)《公司施工班組引進（退出）管理制度》，未按制度引進、使用班組，建議福建省xx建設(shè)集團有限公司根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零七條的規(guī)定，對三人給予批評教育并依照公司有關(guān)規(guī)章制度給予處分，有關(guān)處理結(jié)果書面報告莆田市荔城區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局。

曹某某作為xx建設(shè)的施工班組負責(zé)人，未按xx建設(shè)與XX公司合同約定的作業(yè)管理制度，未通知XX公司到場并辦理作業(yè)審批，建議福建省xx建設(shè)集團有限公司根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零七條的規(guī)定，對其給予批評教育并依照公司有關(guān)規(guī)章制度給予處分，有關(guān)處理結(jié)果書面報告莆田市荔城區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局。

（三）龔某某、翁某

翁某，男，住址：福建省莆田市******，公民身份號碼：******。

龔某某，男，住址：福建省莆田市******，公民身份號碼：******。

翁某作為XX公司的廠站負責(zé)人、龔某某作為XX公司的現(xiàn)場負責(zé)人，二人在有限空間作業(yè)審批過程中審查不嚴，建議莆田市XX有限公司按照公司相關(guān)規(guī)定對龔某某、翁某予以問責(zé)，有關(guān)處理結(jié)果向XX集團書面報告并抄送莆田市荔城區(qū)人民政府安全生產(chǎn)委員會辦公室。

（四）xx建設(shè)

福建省xx建設(shè)集團有限公司違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條、第二十八條的規(guī)定，未建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度、未對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，對事故的發(fā)生負有責(zé)任，建議莆田市荔城區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條的規(guī)定依法予以行政處罰；建議莆田市荔城區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局依照相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，對在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的福建省xx建設(shè)集團有限公司安全生產(chǎn)違法行為予以查處。

（五）XX公司

建議XX集團對莆田市XX有限公司在作業(yè)審批過程中存在的審查不嚴問題按集團內(nèi)部有關(guān)規(guī)定予以倒查追責(zé)。

（六）XX集團

建議XX集團就所接管的排水設(shè)施管線實測資料報備工作方面存在的歷史積欠（荔園路的排水設(shè)施無管線實測資料），向莆田市木蘭投資集團有限公司作書面檢查。

（七）XX監(jiān)理

建議XX公司對福州XX建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司按監(jiān)理合同的約定，追究其在有限空間作業(yè)審批中審查不嚴、履行合同項下義務(wù)不到位的責(zé)任。

六、事故主要教訓(xùn)

（一）相關(guān)方管理不可“一包了之”

XX公司應(yīng)當(dāng)吸取本起事故的教訓(xùn)，對所承擔(dān)的城鎮(zhèn)排水和污水處理設(shè)施維護工作，應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確把握性質(zhì)，辨識適用的法律法規(guī)，在不斷提高自身安全管理水平的同時，依法加強對相關(guān)方的安全管理，體現(xiàn)國企擔(dān)當(dāng)，推動本單位的高質(zhì)量發(fā)展。

（二）違法合同依法無效

xx建設(shè)應(yīng)當(dāng)吸取本起事故的教訓(xùn)，要不斷提高自身安全管理水平，依法明確與施工班組的民事關(guān)系并加強作業(yè)的全過程安全管理，依法承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，而非試圖通過混淆主體、在協(xié)議中免除或減輕依法應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。

（三）基于風(fēng)險辨識才能管好安全

承擔(dān)城鎮(zhèn)排水和污水處理設(shè)施維護工作的生產(chǎn)經(jīng)營單位，應(yīng)當(dāng)充分辨識所適用的法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)和作業(yè)過程中的危險有害因素，從安全設(shè)施、安全防護措施等硬件方面和教育培訓(xùn)、操作規(guī)程、作業(yè)方案、作業(yè)審批、安全交底、應(yīng)急預(yù)案等軟件方面同時入手，充分保障安全投入、充分滿足安全條件，根據(jù)風(fēng)險辨識評估的結(jié)果制定有針對性的“作業(yè)方案”“應(yīng)急預(yù)案”并明確“技術(shù)措施”“安全措施”和“應(yīng)急措施”，做好作業(yè)審批和安全交底。

七、事故整改和防范措施

（一）xx建設(shè)

xx建設(shè)應(yīng)當(dāng)依據(jù)《中華人民共和國民法典》《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國勞動法》《中華人民共和國勞動合同法》等法律的規(guī)定，依法與從業(yè)人員簽訂合同，明確雙方的民事關(guān)系和彼此的權(quán)利義務(wù)；依法制定并實施本單位的全員安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，建立安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機制；依法落實對從業(yè)人員的安全教育和培訓(xùn)；依法加強安全生產(chǎn)投入，落實有關(guān)法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)的安全要求，為從業(yè)人員配備必要的勞動防護用品并監(jiān)督、教育從業(yè)人員在作業(yè)過程中按照使用規(guī)則佩戴、使用；依法制定并實施生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案并定期組織演練；加強安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，提高安全生產(chǎn)水平，確保安全生產(chǎn)。莆田市荔城區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局負責(zé)跟蹤督促xx建設(shè)的整改情況。

（二）XX公司

XX公司應(yīng)當(dāng)完善其排水設(shè)施維護的合同管理，按照《中華人民共和國民法典》《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《城鎮(zhèn)排水與污水處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，選擇具備相應(yīng)安全生產(chǎn)條件的生產(chǎn)經(jīng)營單位，在合同中明確雙方的民事關(guān)系和彼此的安全生產(chǎn)責(zé)任，依法加強安全生產(chǎn)管理，做好城鎮(zhèn)排水設(shè)施的維護工作。XX公司對有關(guān)負責(zé)人要進行危險作業(yè)審批專項培訓(xùn)并考核，確保關(guān)鍵崗位人員掌握關(guān)鍵流程的要點重點。

（三）XX集團

XX集團應(yīng)當(dāng)就荔園路的排水設(shè)施無管線實測資料的問題，向莆田市木蘭投資集團有限公司書面報告有關(guān)情況，并舉一反三，盡快組織解決莆政辦〔2016〕19號文件中其所接管的排水設(shè)施管線實測資料報備工作方面存在的歷史積欠。