2023年10月9日9時30左右，本溪鵬達(dá)礦業(yè)有限公司（以下稱鵬達(dá)公司）鐵礦系統(tǒng)1+585平硐南8號采場發(fā)生一起冒頂片幫事故，造成崔**（身份證號：21062119**********，遼寧省鳳城市鳳凰城辦事處利發(fā)委十組******居民）死亡。

事故發(fā)生后，溫州中勛建設(shè)有限公司駐鵬達(dá)公司項目部（以下稱中勛項目部）組織了兩次救援，因事故地點隱患未排除，且冒落巖體較大，救援力量不足未能成功。事發(fā)后2小時20分，中勛項目部主要負(fù)責(zé)人王**將事故情況電話報告給鵬達(dá)公司和本溪滿族自治縣應(yīng)急管理局，鵬達(dá)公司也將事故情況上報給本溪滿族自治縣應(yīng)急管理局。接到事故報告后，本溪市應(yīng)急管理局、本溪滿族自治縣應(yīng)急管理局會同本溪滿族自治縣公安局、本溪滿族自治縣小市鎮(zhèn)政府到達(dá)事故現(xiàn)場指導(dǎo)救援工作。到達(dá)現(xiàn)場后，在市、縣應(yīng)急管理局現(xiàn)場指導(dǎo)下，組織鵬達(dá)公司、中勛項目部相關(guān)技術(shù)及救援人員入井排險后，將崔**救出，經(jīng)現(xiàn)場確認(rèn)已死亡。

10月10日，經(jīng)本溪滿族自治縣人民政府授權(quán)，成立了由本溪滿族自治縣應(yīng)急管理局、本溪滿族自治縣公安局、本溪滿族自治縣總工會、本溪滿族自治縣小市鎮(zhèn)人民政府組成的事故調(diào)查組，對事故情況展開調(diào)查。事故調(diào)查組依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》、《遼寧省安全生產(chǎn)條例》規(guī)定，按照《一般生產(chǎn)安全事故查處掛牌督辦通知書》（本安委辦督〔2023〕13號）的要求，按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”及“四不放過”原則，通過調(diào)查詢問、現(xiàn)場勘驗、查閱資料和綜合分析等方式，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡及經(jīng)濟(jì)損失情況，查明了事故性質(zhì)和責(zé)任，評估了應(yīng)急處置工作，總結(jié)了事故教訓(xùn)，提出了整改措施，并提出了對事故責(zé)任單位、人員責(zé)任追究的建議，形成了該事故調(diào)查報告。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故為一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故，事故等級為一般事故，事故直接經(jīng)濟(jì)損失160萬元。

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位及相關(guān)單位情況

1.事故單位情況

鵬達(dá)公司成立于2017年 3月 27日，地址：本溪滿族自治縣小市鎮(zhèn)磨石峪村六組；注冊資本：人民幣叁仟萬元整；法定代表人：張**。統(tǒng)一社會信用代碼：912************380L；營業(yè)期限：自2017年03月27日至長期。采礦許可證編號：C21*****************379；開采礦種：鐵礦；開采方式：露天/地下開采；生產(chǎn)規(guī)模：30.00萬噸/年；礦區(qū)面積：1.9861平方公里；有效期限：柒年零拾壹個月，自2017年2月21日至2025年1月21日。

鵬達(dá)公司企業(yè)性質(zhì)為有限責(zé)任公司（自然人獨資），為生產(chǎn)企業(yè)，下含兩個獨立的礦山生產(chǎn)系統(tǒng)（系統(tǒng)1、系統(tǒng)2，兩系統(tǒng)均獨立取得安全生產(chǎn)許可證）、一座選礦廠、一座在用尾礦庫，兩個礦山系統(tǒng)開采礦種均為鐵礦，選礦廠加工產(chǎn)品為鐵精粉，礦山核定產(chǎn)能為30萬噸/年（系統(tǒng)1為20萬噸/年、系統(tǒng)2為10萬噸/年）。

事故礦井“本溪鵬達(dá)礦業(yè)有限公司系統(tǒng)1”《安全生產(chǎn)許可證》編號：（遼）FM安許證字【2022】XE014002J號，有效期：2022年01月21日到2025年01月20日。系統(tǒng)1礦井采用平硐-斜坡道開拓方式，通風(fēng)方式采用對角式，采礦方法主要采用留礦全面采礦法、分段空場采礦法、淺孔留礦采礦法。事故發(fā)生地點為該系統(tǒng)+585平硐南8號采場，距平硐入口約1000米，采礦方法為分段空場采礦法。

2.事故單位安全管理組織機(jī)構(gòu)情況

鵬達(dá)公司于2023年2月24日調(diào)整了礦山安全領(lǐng)導(dǎo)小組，任命張**為組長，吳**、張**為副組長，溫**、王**、張**、邵**、王**、王**、張**、石*為成員。于2023年8月10日又調(diào)整了礦區(qū)組織管理機(jī)構(gòu)，任命代**為公司總經(jīng)理助理兼安全礦長，負(fù)責(zé)礦區(qū)行政及安全工作，主持公司礦山安全生產(chǎn)全面工作，任命王**為代理礦長，負(fù)責(zé)礦山技術(shù)及生產(chǎn)工作，任命趙**為總工程師，負(fù)責(zé)礦山技術(shù)管理工作，任命劉**為生產(chǎn)礦長，負(fù)責(zé)礦山生產(chǎn)管理工作，任命姜**為機(jī)電礦長，負(fù)責(zé)礦山機(jī)電管理工作。

3.事故相關(guān)單位情況

溫州中勛建設(shè)有限公司（以下稱中勛公司）成立于2017年02月20日，類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），地址：浙江省溫州市蒼南縣靈溪鎮(zhèn)玉蒼大廈1幢504室，注冊資本：貳仟零捌拾萬元整，法定代表人：王**。統(tǒng)一社會信用代碼：913************Y1M（1/3），營業(yè)期限：自2017年02月20日至長期。建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書編號：D33****492；資質(zhì)類別及等級：礦山工程施工總承包叁級；有效期：2017年11月15日至2023年12月31日；安全生產(chǎn)許可證編號：（浙）FM安許證字〔2021〕OCJ003,許可范圍：金屬非金屬露天、地下礦山采掘施工作業(yè)；有效期限：2021年4月8日至2024年4月7日。

4.事故相關(guān)單位安全管理組織機(jī)構(gòu)情況

中勛公司于2023年2月15日授權(quán)委托王**為公司代理人，“負(fù)責(zé)本溪鵬達(dá)礦業(yè)有限公司+585米中段工程的施工安全生產(chǎn)管理及工程結(jié)算等相關(guān)事宜”，并下發(fā)了文件《中勛建設(shè)【2023】第001號》成立了中勛公司駐鵬達(dá)公司項目部，聘任王**為項目部負(fù)責(zé)人，主持全面工作、聘任崔**為項目部技術(shù)負(fù)責(zé)人，主持技術(shù)方面工作、聘任王**為項目部安全負(fù)責(zé)人，主持項目部安全方面工作；下發(fā)了文件《中勛建設(shè)【2023】第006號》聘任了項目部工程技術(shù)人員，其中聘任崔**為測量工程師、付*為采礦工程師、陳**為機(jī)電工程師、郭*為地質(zhì)工程師。同日，中勛項目部成立了安全生產(chǎn)委員會，任命王**為安委會主任，負(fù)責(zé)全面工作，任命王**、崔**為副主任，王**負(fù)責(zé)安全工作，崔**負(fù)責(zé)技術(shù)工作，王**、胡**為成員。

5.兩家單位簽訂合同、協(xié)議及工程技術(shù)相關(guān)情況

鵬達(dá)公司與中勛公司于2023年2月15日簽訂《非煤礦山外包工程安全生產(chǎn)管理協(xié)議》，于2023年2月20日簽訂了《本溪鵬達(dá)礦業(yè)有限公司+585米中段工程承包合同》，上述合同與協(xié)議由鵬達(dá)公司主要負(fù)責(zé)人張**、中勛項目部主要負(fù)責(zé)人王**代表各自公司簽字。8月6日，鵬達(dá)公司技術(shù)部負(fù)責(zé)人趙**將《本溪鵬達(dá)礦業(yè)有限公司系統(tǒng)1地下開采原+585中段礦石回采施工方案》及工程施工技術(shù)交底文件發(fā)至中勛項目部技術(shù)負(fù)責(zé)人崔**，崔**將施工方案上報至項目部負(fù)責(zé)人王**后開始組織對南8采場進(jìn)行施工，施工前崔**未組織制定南8采場的單體施工組織設(shè)計，未繪制設(shè)計圖紙，只是在鵬達(dá)公司下發(fā)的總體施工圖（電子版）上進(jìn)行工程進(jìn)度及測量數(shù)據(jù)更新，且只留存即時版本。

（2）事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

2023年10月9日6時30分，中勛項目部負(fù)責(zé)人王**駕車同技術(shù)負(fù)責(zé)人崔**進(jìn)入+585平硐例行安全檢查。9時30分行至南8采場入口時遇到鑿巖工柯**、朱**，二人向王**、崔**報告采場入口右側(cè)約30米處上方頂板有浮石，存在安全隱患。王、崔二人遂駕車前去察看，行至距落石點約20米處王**停車，崔**下車即向落石點走去，王**靠近停車時聽到頂板冒落聲響，立即下車向崔**方向看去，未見崔**本人及頭燈光亮，隨即同后方趕來的柯、朱二人向冒頂?shù)攸c走去，至落石點附近看到有大量冒落礦巖（經(jīng)估算將近20噸）已將崔**掩埋，呼喊無回應(yīng)。王**和柯、朱二人見礦巖過大，人力無法清理，且頂板仍有碎石掉落，無法開展救援，王**隨即留下柯、朱二人后開車升井找到胡**、王**（挖掘機(jī)司機(jī)）再次入井，三人同兩名鑿巖工再次來到事發(fā)地點，看到頂板還有危巖，并又多次呼喊崔**無回應(yīng)，判斷崔**已無生還可能，王**安排兩名鑿巖工升井，其余三人在現(xiàn)場觀察后也隨后升井。

（三）事故應(yīng)急處置及評估情況

11時50分，升井后的王**向鵬達(dá)公司安環(huán)部部長溫**、縣應(yīng)急局礦山科科長李**電話報告了事故情況。溫**接到事故情況報告后向公司主要負(fù)責(zé)人張**進(jìn)行了報告，并按張**要求向縣應(yīng)急局進(jìn)行了報告?？h應(yīng)急局接到事故報告后會同縣公安局、小市鎮(zhèn)人民政府相關(guān)人員到達(dá)事故礦井，了解到井下事故現(xiàn)場情況后，在市、縣應(yīng)急局的指導(dǎo)下，組織鵬達(dá)公司相關(guān)人員入井救援，于14時將崔**救出，運(yùn)至井上，經(jīng)現(xiàn)場醫(yī)護(hù)人員確認(rèn)已死亡，隨即送往本溪縣殯儀館。中勛項目部在事發(fā)2小時20分后才對事故情況進(jìn)行報告，屬遲報行為。

（四）事故現(xiàn)場情況

該起事故現(xiàn)場位于鵬達(dá)公司系統(tǒng)1+585平硐南8號采場入口右側(cè)約30米處，該采場于8月6日開始施工，事發(fā)時正在拉底作業(yè)，為采礦做準(zhǔn)備。根據(jù)《本溪鵬達(dá)礦業(yè)有限公司中（鐵礦）系統(tǒng)1地下開采建設(shè)項目安全設(shè)施設(shè)計》中“為防止頂板暴露面積較大對采礦作業(yè)產(chǎn)生的影響，在開采過程中，應(yīng)按最大暴露面積不大于200m2的要求對采場的尺寸進(jìn)行規(guī)范”的規(guī)定，事故調(diào)查組于11月2日組織本溪縣方源安全生產(chǎn)服務(wù)有限公司、鵬達(dá)公司技術(shù)人員、中勛項目部相關(guān)人員對該采場頂板暴露面積進(jìn)行測定。經(jīng)測定，該采場長為48.34米，寬為13.73米，頂板暴露面積為663.71平方米。根據(jù)測定結(jié)果認(rèn)定該采場未按設(shè)計要求施工。

2、事故原因分析

（1）事故直接原因分析

事故直接原因：

一是中勛項目部技術(shù)負(fù)責(zé)人崔**個人安全意識淡薄，在得知南8采場存在頂板失穩(wěn)有落石后，未制定排險方案，盲目到頂板下方查看，導(dǎo)致導(dǎo)致事故發(fā)生。

二是鵬達(dá)公司系統(tǒng)1礦井+585平硐南8號采場頂板暴露面積不符合設(shè)計要求，未按設(shè)計要求進(jìn)行支護(hù)，釀成事故。

（2）事故相關(guān)檢驗和鑒定情況

事故發(fā)生后，經(jīng)本溪縣公安司法鑒定中心出具的《檢驗意見書》（本）公（刑）鑒（法醫(yī)）字[2023]032號認(rèn)定：根據(jù)死者崔**頭顱扁平變形，顱骨開放性、粉碎性骨折，可見血性腦組織溢出。結(jié)合現(xiàn)場勘驗及案情調(diào)查，分析認(rèn)為符合重度顱腦損傷死亡。

（3）事故間接原因分析

事故間接原因：

一是鵬達(dá)公司未嚴(yán)格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對外包單位中勛項目部的安全管理不到位，存在以包代管，對中勛項目部存在未按設(shè)計施工，導(dǎo)致+585平硐南8采場頂板暴露面積過大問題未及時發(fā)現(xiàn)并督促其整改。

二是中勛項目部未按設(shè)計對系統(tǒng)1礦井+585平硐南8號采場頂板進(jìn)行采掘跟進(jìn)支護(hù)。

三是系統(tǒng)1地下開采原+585中段礦石回采作業(yè)未組織編制采場單體設(shè)計，未進(jìn)行安全技術(shù)交底。

四是未制定頂板分級管理制度、頂板冒頂處置專項方案和應(yīng)急搶險救援預(yù)案。

五是安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，教育培訓(xùn)走形式，帶班領(lǐng)導(dǎo)安全意識淡薄，在發(fā)現(xiàn)存在安全隱患問題時，未級及時啟動專項整改方案，未確認(rèn)現(xiàn)場是否安全的情況下違規(guī)進(jìn)入隱患區(qū)域。

（四）有關(guān)監(jiān)管部門履職情況

縣應(yīng)急局非煤礦山科負(fù)責(zé)全縣非煤礦山的安全監(jiān)管工作。按照經(jīng)縣政府審批的《2023年安全生產(chǎn)監(jiān)管工作計劃》規(guī)定，非煤礦山科應(yīng)對鵬達(dá)公司每季度檢查一次。經(jīng)調(diào)查，非煤礦山科于1月5日、3月13日、3月23日、6月19日、8月1日對鵬達(dá)公司進(jìn)行了安全檢查，檢查中共發(fā)現(xiàn)40項隱患問題，鵬達(dá)公司予以全部整改。鵬達(dá)公司縣級安全生產(chǎn)網(wǎng)格員為非煤礦山科楊**。

（五）屬地政府履職情況

鵬達(dá)公司位于本溪縣小市鎮(zhèn)磨石峪村，其安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責(zé)由小市鎮(zhèn)政府負(fù)責(zé)，具體工作由小市鎮(zhèn)應(yīng)急服務(wù)站實施。按照《小市鎮(zhèn)應(yīng)急服務(wù)站2023年安全生產(chǎn)監(jiān)管工作計劃》的規(guī)定，應(yīng)急服務(wù)站應(yīng)對鵬達(dá)公司每季度檢查一次。經(jīng)調(diào)查，小市鎮(zhèn)應(yīng)急服務(wù)站配合縣應(yīng)急局非煤礦山科于1月5日、3月13日、8月1日到鵬達(dá)公司進(jìn)行了安全巡查，檢查中共發(fā)現(xiàn)21項隱患問題，鵬達(dá)公司予以全部整改；于2月24日、6月8日、7月26日到鵬達(dá)公司進(jìn)行了安全檢查，檢查中共發(fā)現(xiàn)9項除患問題，鵬達(dá)公司予以全部整改。鵬達(dá)公司鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級安全生產(chǎn)網(wǎng)格化監(jiān)管員為鎮(zhèn)應(yīng)急服務(wù)站負(fù)責(zé)人孟**。

3、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題

（一）事故單位存在的問題

鵬達(dá)公司未嚴(yán)格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度不到位，安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)制度落實不到位，未能采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；對中勛項目部的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，違反《安全生產(chǎn)法》第二十八條、第四十一條、第四十九條規(guī)定。

（二）事故相關(guān)單位存在的問題

中勛公司作為鵬達(dá)公司系統(tǒng)1礦井施工單位，其項目部對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，安全生產(chǎn)委員會主要成員安全意識淡薄，對安全隱患問題處置不當(dāng)，對事故應(yīng)急處置措施了解掌握不足，事發(fā)后未組織有效應(yīng)急救援行動，違反《安全生產(chǎn)法》第二十八條、第四十四條規(guī)定；未按照批準(zhǔn)的安全設(shè)施設(shè)計施工，違反《安全生產(chǎn)法》第三十四條規(guī)定。

四、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）建議處理責(zé)任人員

1.崔**，男，群眾，中勛項目部技術(shù)負(fù)責(zé)人、安委會副主任，未按照鵬達(dá)公司下發(fā)的工程施工方案及技術(shù)交底文件要求組織南8采場的工程施工，未組織制定事故采場單體施工組織設(shè)計，導(dǎo)致采場頂板暴露面積過大，在接到安全隱患的報告后未采取安全措施，違規(guī)進(jìn)入危險區(qū)域，是事故發(fā)生的直接責(zé)任者，其行為違反《安全生產(chǎn)法》第四十六條規(guī)定，鑒于在事故中死亡，建議免于責(zé)任追究。

2.王**，男，群眾，中勛項目部安全負(fù)責(zé)人、安委會副主任，履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除項目部施工中的安全隱患，其行為違反《安全生產(chǎn)法》四十六條規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任，建議由縣應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定暫停或者吊銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處上一年年收入百分之二十的罰款。

3.王**，男，中共黨員，中勛項目部主要負(fù)責(zé)人、安委會主任，代表中勛公司全權(quán)負(fù)責(zé)中勛項目部的全面工作，履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，未及時阻止崔**的違規(guī)行為，未及時報告生產(chǎn)安全事故情況，其行為違反《安全生產(chǎn)法》第二十一條規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任，因其有遲報行為，建議由縣應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十條規(guī)定給予上一年年收入百分之六十的罰款。

4.趙**，男，中共黨員，鵬達(dá)公司總工程師、技術(shù)部負(fù)責(zé)人，對中勛項目部技術(shù)交底落實不到位，對施工工程監(jiān)管不到位，未及時發(fā)現(xiàn)南8采場未按設(shè)計施工問題，違反《安全生產(chǎn)法》第四十一條規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議由縣應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定暫?；蛘叩蹁N其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處上一年年收入百分之二十的罰款。

5.代**，男，群眾，鵬達(dá)公司總經(jīng)理助理兼安全礦長，履行安全管理職責(zé)不到位，對中勛項目部施工工程安全檢查不到位，未及時發(fā)現(xiàn)和消除+585平硐南8采場存在的安全隱患，違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議由縣應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定暫?；蛘叩蹁N其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處上一年年收入百分之二十的罰款。

6.溫**，男，中共黨員，鵬達(dá)公司安全環(huán)保部部長，履行安全監(jiān)督管理職責(zé)不到位，對中勛項目部施工工程安全檢查不到位，未及時發(fā)現(xiàn)和消除+585平硐南8采場存在的安全隱患，違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議由縣應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定暫?；蛘叩蹁N其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處上一年年收入百分之二十的罰款。

7.張**，男，中共黨員，鵬達(dá)公司總經(jīng)理、安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人，履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，督促、檢查本公司的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，違反《安全生產(chǎn)法》第二十一條規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任，建議由縣應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項的規(guī)定給予上一年年收入百分之四十的罰款。

8.楊**，男，普通群眾，縣應(yīng)急局非煤礦山科科員，鵬達(dá)公司縣級安全生產(chǎn)網(wǎng)格化監(jiān)管員，雖按照非煤礦山科安全監(jiān)管工作計劃完成監(jiān)管任務(wù)，但對鵬達(dá)公司進(jìn)行網(wǎng)格化安全監(jiān)管工作還有不足，建議由縣應(yīng)急局黨委按照安全生產(chǎn)網(wǎng)格化監(jiān)管有關(guān)規(guī)定給予提醒談話。

9.孟**，男，中共黨員，小市鎮(zhèn)人民政府應(yīng)急服務(wù)站負(fù)責(zé)人，鵬達(dá)公司鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級安全生產(chǎn)網(wǎng)格化監(jiān)管員，雖按照小市鎮(zhèn)應(yīng)急服務(wù)站安全生產(chǎn)監(jiān)管工作計劃完成監(jiān)管工作任務(wù)，但對鵬達(dá)公司進(jìn)行網(wǎng)格化安全監(jiān)管工作還有不足，建議由小市鎮(zhèn)黨委按照安全生產(chǎn)網(wǎng)格化監(jiān)管有關(guān)規(guī)定給予提醒談話。

（二）建議處理責(zé)任單位

1.鵬達(dá)公司作為事故的主體責(zé)任單位，對施工單位中勛項目部的安全監(jiān)管和安全教育培訓(xùn)不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患，導(dǎo)致事故發(fā)生，違反《安全生產(chǎn)法》第二十八條、第四十一條、第四十九條規(guī)定，建議依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條（一）項給予行政罰款人民幣陸拾萬元整（600，000.00元）。

2.中勛公司作為事故直接責(zé)任單位，其授權(quán)成立了的中勛項目部對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位；事故發(fā)生后未能組織有效應(yīng)急救援行動；未按照批準(zhǔn)的安全設(shè)施設(shè)計對+585平硐南8采場進(jìn)行施工，導(dǎo)致事故發(fā)生，違反《安全生產(chǎn)法》第二十八條、第三十四條、第四十四條的規(guī)定。建議依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條（一）項給予行政罰款人民幣陸拾萬元整（600，000.00元）。

五、事故主要教訓(xùn)

鵬達(dá)公司要深刻汲取此次事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，全面落實安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)制度，強(qiáng)化對施工單位安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，及時發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患；強(qiáng)化技術(shù)審查與指導(dǎo)，督促施工單位嚴(yán)格按照批準(zhǔn)的安全設(shè)施設(shè)計進(jìn)行采掘工程的施工。

中勛項目部要深刻汲取此次事故教訓(xùn)，深刻反思，嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，強(qiáng)化從業(yè)人員安全生產(chǎn)知識的教育和培訓(xùn)，制定切實有效的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，并定期組織演練，要強(qiáng)化安全生產(chǎn)技術(shù)指導(dǎo)工作，要嚴(yán)格按照批準(zhǔn)的安全設(shè)施設(shè)計進(jìn)行采掘工程施工，安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)組織機(jī)構(gòu)成員要強(qiáng)化安全意識，帶頭執(zhí)行安全操作規(guī)程，及時制止違章行為，確保安全生產(chǎn)。

六、事故整改和防范措施

鵬達(dá)公司要立即召開專題安全生產(chǎn)工作會議，通報該起事故情況，整改事故暴露出的問題。要嚴(yán)格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，完善事故隱患排查治理制度并嚴(yán)格落實；要強(qiáng) 化對外包施工單位的技術(shù)指導(dǎo)和安全管理，加強(qiáng)對施工單位的安全、技術(shù)監(jiān)管，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；嚴(yán)格依法對外包施工單位進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，杜絕以包代管。

中勛公司要督促項目部立即召開專題安全生產(chǎn)工作會議，通報該起事故情況，深刻汲取事故教訓(xùn)。要強(qiáng)化從業(yè)人員的安全生產(chǎn)知識和技能的教育培訓(xùn)，提高全員的安全意識；要制定安全可靠、切實可行的整改方案，及時消除事故現(xiàn)場的安全隱患；要完善生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，并定期組織演練，切實提高從業(yè)人員的應(yīng)急處置能力；要完善頂板分級管理制度，嚴(yán)格落實頂板管理措施；要對照經(jīng)批準(zhǔn)的安全設(shè)施設(shè)計以及鵬達(dá)公司下發(fā)的施工方案，編制符合安全標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的單體采礦設(shè)計或施工組織設(shè)計，嚴(yán)格按照設(shè)計施工，杜絕生產(chǎn)安全事故發(fā)生。

本溪縣應(yīng)急局要針對該起事故制作安全生產(chǎn)警示教育片，在全縣非煤礦山企業(yè)中宣傳播放，警示各企業(yè)認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，特別是地下礦山要強(qiáng)化頂板安全管理，嚴(yán)格落實頂板管控措施，加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，增強(qiáng)作業(yè)人員安全意識，確保安全生產(chǎn)，防范和遏制生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。