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寧夏天瑞熱能制供有限公司 “3·7”一般壓力管道破裂事故調(diào)查報告

文檔來源：石嘴山市市場監(jiān)管局		點擊數(shù)：	更新時間： 2025年02月17日
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寧夏天瑞熱能制供有限公司
“3?7”一般壓力管道破裂事故調(diào)查報告

寧夏天瑞熱能制供有限公司
“3?7”一般壓力管道破裂事故調(diào)查組
2024年6月
 
目  錄

一、事故基本情況…………………………………………………1
（一）事故發(fā)生單位基本情況………………………………1
（二）涉事設(shè)備基本情況……………………………………2
（三）事故現(xiàn)場勘查情況……………………………………3
（四）涉事人員基本情況……………………………………7
（五）事故單位日常安全管理情況…………………………8
二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況………………………………11
三、善后處置情況…………………………………………………14
（一）史清化（死者）的善后情況…………………………14
（二）洪萬春（傷者）的善后情況…………………………14
四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失………………………14
五、事故原因………………………………………………………14
（一）直接原因………………………………………………14
（二）間接原因………………………………………………14
六、監(jiān)管部門履職盡責(zé)情況………………………………………17
七、事故責(zé)任認定及處理建議……………………………………17
（一）建議給予行政處罰的個人……………………………17
（二）建議公司內(nèi)部處罰的人員……………………………19
（三）建議給予行政處罰的單位……………………………20
（四）追究刑事責(zé)任建議……………………………………21
（五）追責(zé)問責(zé)建議…………………………………………21八、事故防范和整改措施建議……………………………………22
（一）深刻吸取教訓(xùn)，強化責(zé)任落實………………………22
（二）深入排查整治，消除事故隱患………………………22
（三）嚴格教育培訓(xùn)，提高安全意識………………………22
（四）開展督導(dǎo)檢查，消除事故隱患………………………23 
2024年3月7日8時45分，位于寧夏回族自治區(qū)石嘴山市平羅縣太沙工業(yè)園區(qū)的寧夏天瑞熱能制供有限公司，在廠區(qū)內(nèi)發(fā)生了一起壓力管道破裂事故，造成1人死亡，1人輕傷。
2024年3月14日，依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》《特種設(shè)備事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》及有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)石嘴山市人民政府批準，成立了寧夏天瑞熱能制供有限公司“3?7”一般壓力管道破裂事故調(diào)查組，由石嘴山市市場監(jiān)督管理局局長任調(diào)查組組長，石嘴山市紀委監(jiān)委、應(yīng)急管理局、公安局、總工會等部門以及聘請的相關(guān)專家為成員，開展事故調(diào)查處理工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、筆錄問詢、事實材料分析等工作，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人員的處理意見和整改措施建議。
事故調(diào)查組調(diào)查認定，寧夏天瑞熱能制供有限公司“3?7”一般壓力管道破裂事故是一起特種設(shè)備責(zé)任事故。
一、事故基本情況
（一）事故發(fā)生單位基本情況
寧夏天瑞熱能制供有限公司于2005年9月22日成立，注冊資本4億元整，法定代表人為王永華，統(tǒng)一信用代碼：91640221774913911N，地址：寧夏回族自治區(qū)平羅縣太沙工業(yè)園區(qū)，經(jīng)營范圍一般項目為：火力發(fā)電、供熱，粉煤灰綜合利用、電力委托運營；硅錳合金的生產(chǎn)及銷售?，F(xiàn)有員工530人，持有特種設(shè)備作業(yè)人員資72人，其中持有特種設(shè)備安全管理人員證6人。
（二）涉事設(shè)備基本情況

（三）事故現(xiàn)場勘查情況

4#機零米2#高壓加熱器疏水管道單線圖
 
勘察4#機零米2#高壓加熱器疏水管道破裂處
 
疏水管道破裂處上部邊緣情況 
疏水管道破裂處下部邊緣情況
 
信號管彎管更換后與管件規(guī)格不相符且焊接質(zhì)量差
 
疏水器焊補痕跡
（四）涉事人員基本情況
王永華，寧夏天瑞熱能制供有限公司法定代表人。2021年6月入職寧夏天瑞熱能制供有限公司，2021年6月至2022年2月?lián)畏ǘù砣瞬⒓嫒慰偨?jīng)理，2022年卸任總經(jīng)理，目前擔(dān)任寧夏天瑞熱能制供有限公司法定代表人，持特種設(shè)備安全管理人員證。
張宗起，寧夏天瑞熱能制供有限公司總經(jīng)理。2022年11月入職寧夏天瑞熱能制供有限公司，擔(dān)任總經(jīng)理職務(wù)。
陸學(xué)明，寧夏天瑞熱能制供有限公司副總經(jīng)理。2014年入職寧夏天瑞熱能制供有限公司，擔(dān)任電氣主任，2023年至今擔(dān)任寧夏天瑞熱能制供有限公司副總經(jīng)理職務(wù)。
姚軍，寧夏天瑞熱能制供有限公司電儀部部長、特種設(shè)備安全總監(jiān)。2019年5月入職寧夏天瑞熱能制供有限公司，擔(dān)任鍋爐、脫硫、輸煤專業(yè)檢修部長，2023年9月至今擔(dān)任電儀部部長，2023年8月1日擔(dān)任特種設(shè)備安全總監(jiān)，2024年2月分別擔(dān)任鍋爐、壓力容器及壓力管道安全總監(jiān)，持特種設(shè)備安全管理人員證。
呂玉龍，寧夏天瑞熱能制供有限公司汽機檢修主任。2012年4月入職寧夏天瑞熱能制供有限公司，目前擔(dān)任寧夏天瑞熱能制供有限公司汽機檢修主任。
馬銳，寧夏天瑞熱能制供有限公司檢修部部長。2012年1月入職寧夏天瑞熱能制供有限公司，2023年6月成立檢修部后擔(dān)任檢修部部長。
任建國，寧夏天瑞熱能制供有限公司汽機運行班長。2020年3月入職寧夏天瑞熱能制供有限公司，從事汽機運行，2018年擔(dān)任汽機運行班長。
申明瑩，寧夏天瑞熱能制供有限公司技術(shù)員。2010年3月入職寧夏天瑞熱能制供有限公司，一直從事汽機檢修工作。
賀佳，寧夏天瑞熱能制供有限公司辦公室主任，曾任特種設(shè)備安全員。2010年8月入職寧夏天瑞熱能制供有限公司，受聘設(shè)備管理。2023年2月起擔(dān)任辦公室主任，2023年7月被任命為公司特種設(shè)備安全員，2024年2月卸任安全員，持特種設(shè)備安全管理人員證。
史清化，寧夏天瑞熱能制供有限公司汽機檢修主檢。2016年5月入職寧夏天瑞熱能制供有限公司，事故發(fā)生前一直擔(dān)任汽機檢修主檢。在寧夏天瑞熱能制供有限公司“3?7”一般壓力管道破裂事故中死亡。
洪萬春，寧夏天瑞熱能制供有限公司檢修工。2019年12月入職寧夏天瑞熱能制供有限公司，現(xiàn)任檢修部的檢修工。在寧夏天瑞熱能制供有限公司“3?7”一般壓力管道破裂事故中受輕傷。
（五）事故單位日常安全管理情況
1.壓力管道安全管理情況
寧夏天瑞熱能制供有限公司發(fā)生事故的管道是由山東省環(huán)能設(shè)計院（現(xiàn)已更名為山東省環(huán)能設(shè)計院股份有限公司）設(shè)計，中國化學(xué)工程第四建設(shè)有限公司安裝。使用單位現(xiàn)場未能提供印有壓力管道設(shè)計許可印章的事故管道設(shè)計圖紙，未能提供有效的安裝告知、監(jiān)督檢驗、使用登記等證明材料。
寧夏天瑞熱能制供有限公司制定有《特種設(shè)備安全管理制度匯編》，內(nèi)有《壓力管道安全管理制度》，規(guī)定使用單位應(yīng)對屬于壓力管道監(jiān)察范圍的壓力管道，按照《壓力管道使用登記規(guī)則》的要求辦理使用登記；新建、改建、擴建工程的壓力管道在投入使用前，使用單位應(yīng)攜帶壓力管道竣工圖、安裝監(jiān)督檢驗報告等前往登記部門辦理使用登記。
寧夏天瑞熱能制供有限公司未設(shè)置特種設(shè)備安全管理機構(gòu)。公司建立了特種設(shè)備日管控、周排查、月調(diào)度機制，明確了崗位職責(zé)，任命專人為特種設(shè)備安全總監(jiān)與安全員，但相關(guān)任命文件傳達不到位，特種設(shè)備安全總監(jiān)與安全員崗位職責(zé)不清，未開展相關(guān)工作。該公司制定了鍋爐、壓力容器、壓力管道風(fēng)險管控清單，但清單結(jié)尾有備注“本清單為推薦性格式，僅規(guī)定了應(yīng)當(dāng)進行日管控、周排查、月調(diào)度的基本項目，壓力管道使用單位應(yīng)當(dāng)結(jié)合本單位實際，細化風(fēng)險管控清單，合理調(diào)整管控形勢?！痹摴?月以來鍋爐每日檢查記錄無安全員簽字，鍋爐每周排查記錄無安全總監(jiān)簽字，未見到壓力管道日管控、周排查記錄。
寧夏天瑞熱能制供有限公司2021年8月編制了《特種設(shè)備應(yīng)急預(yù)案》，其中規(guī)定每年至少開展一次壓力管道應(yīng)急演練，但截至事故發(fā)生前一直未開展壓力管道專項應(yīng)急演練。按照該公司2023年度應(yīng)急演練計劃，應(yīng)于2023年6月開展壓力管道應(yīng)急演練，但實際開展的是鍋爐省煤器泄漏演練。
寧夏天瑞熱能制供有限公司制定有《汽機運行規(guī)程》，規(guī)定低壓加熱器及高壓加熱器的額定壓力、溫度等參數(shù)，并明確了管道發(fā)生泄漏和破裂時，應(yīng)維持運行，匯報處理；若嚴重泄漏，危及安全時應(yīng)故障停機，開窗透風(fēng)。
寧夏天瑞熱能制供有限公司制定有《總經(jīng)理崗位職責(zé)》，規(guī)定公司總經(jīng)理是安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對安全負責(zé)；需要組織排查安全隱患，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。公司于2023年10月12日召開天瑞生產(chǎn)調(diào)度會，會議決定由公司法定代表人王永華考取特種設(shè)備管理員證，王永華于2023年11月考取特種設(shè)備管理人員證。
寧夏天瑞熱能制供有限公司制定有《汽機檢修崗位職責(zé)》，規(guī)定汽機檢修主任是本車間安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，負責(zé)汽機檢修所屬專業(yè)范圍內(nèi)設(shè)備安裝的質(zhì)量和調(diào)試驗收；汽機檢修專責(zé)、技術(shù)員負責(zé)汽機檢修專業(yè)設(shè)備的安全運行、技術(shù)管理、檢修和日常維護管理工作。及時掌握所轄專業(yè)設(shè)備的檢修、運行情況及存在的缺陷，解決生產(chǎn)中的關(guān)鍵問題，確定合理的運行方式，控制檢修質(zhì)量。
2.人員安全培訓(xùn)教育情況
寧夏天瑞熱能制供有限公司于2023年1月2日制定印發(fā)2023年特種設(shè)備安全教育培訓(xùn)計劃，于2023年4月14日、12月18日分別進行了特種設(shè)備風(fēng)險源辨識與特種設(shè)備安全風(fēng)險分級管控與隱患排查治理相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)簽到冊中未見史清化與洪萬春的簽名。
寧夏天瑞熱能制供有限公司于2024年1月17日組織開展特種設(shè)備相關(guān)知識培訓(xùn)，會議學(xué)習(xí)了《石嘴山市市場監(jiān)督管理局關(guān)于做好2024年元旦春節(jié)及自治區(qū)“兩會”期間市場監(jiān)管領(lǐng)域?qū)ｍ棛z查工作的通知》等4份文件精神，史清化與洪萬春均參加培訓(xùn)。公司于2024年2月2日制定印發(fā)2024年特種設(shè)備培訓(xùn)計劃。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況
經(jīng)調(diào)查，事故發(fā)生時，史清化和洪萬春巡檢至汽機二車間4#機零米高壓加熱器附近，事發(fā)地位于監(jiān)控盲區(qū)，無法獲取事故發(fā)生過程的監(jiān)控視頻。事故現(xiàn)場保存完好，通過技術(shù)專家的現(xiàn)場鑒定，以及對事故相關(guān)人員的詢問，事故具體發(fā)生經(jīng)過如下：
2024年3月7日，史清化與洪萬春于早晨7時30分左右參加機修班的班前會，會上技術(shù)員申明瑩安排史清化和洪萬春在機房車間零米巡檢設(shè)備。8時30分左右，史清化和洪萬春按照工作安排在零米開展巡檢工作。二人從廠房東側(cè)入口進入2#車間，從1#發(fā)電機組逐步巡檢至4#發(fā)電機組，大約8時45分由東南向西北繞行至2#高加疏水管附近，此時史清化距離高加疏水管1米左右，洪萬春距離高加疏水管1.5米左右時，管道發(fā)生了破裂，高溫汽水混合物噴泄而出，造成現(xiàn)場能見度急劇下降，環(huán)境溫度驟然升高并伴有強烈噪音。史清化持續(xù)受到蒸汽氣流沖刷和高溫灼燙，洪萬春自行爬行逃生。
事故發(fā)生時，寧夏天瑞熱能制供有限公司副總經(jīng)理陸學(xué)明日常巡視至事故發(fā)生點東南側(cè)8米左右位置，在聽到異常蒸汽排空噪聲后，看到洪萬春從蒸汽中爬出來，就立即將其扶起并拉到安全位置，同時詢問另一名巡檢人員狀況，此時洪萬春因為緊張和害怕無法正常說話，用手指在地上寫出一個“史”字，陸學(xué)明知道史清化還在現(xiàn)場未逃生出來，隨即多次嘗試施救，但因能見度低和蒸汽灼燙，施救無果后，立即前往九米集控室尋求救援。
管道破裂發(fā)生時，集控室汽機運行主任龔志超與運行班長任建國在聽到異常蒸汽排空噪聲后，要求中控人員立即檢查運行參數(shù)，發(fā)現(xiàn)4#發(fā)電機組蒸汽流量增加，隨即讓操作人員關(guān)閉1#、2#高加疏水管的進氣電動門。在聽到陸學(xué)明進入集控室高呼救人后，龔志超與汽機專工洪萬寧、楊學(xué)峰等人帶上防燙服立即趕到零米處施救，隨后任建國、楊學(xué)峰以及洪萬寧身著防燙服將史清化抬至事故管道東側(cè)安全位置處。隨即龔志超與洪萬寧同時撥打120急救電話，8時53分打通120急救電話。此時史清化呼吸急促，口吐白沫，心跳開始減弱，呼吸變短，技術(shù)員申明瑩立即對他進行心肺復(fù)蘇和人工呼吸，9時06分左右120急救人員到達現(xiàn)場，經(jīng)120急救人員現(xiàn)場診斷，史清化已無生命體征。隨后傷者洪萬春被送至石嘴山市第二人民醫(yī)院接受治療，史清化被送至大武口區(qū)2號公墓殯儀館。
2024年3月7日9時38分，寧夏天瑞熱能制供有限公司安環(huán)科科長徐鑫向平羅縣應(yīng)急管理局報告了事故信息，9時43分左右，平羅縣應(yīng)急管理局向平羅縣市場監(jiān)督管理局通報了事故信息。接到事故信息后平羅縣應(yīng)急管理局與平羅縣市場監(jiān)督管理局分別立即趕赴現(xiàn)場進行應(yīng)急處置。
         事故發(fā)生前史清化與洪萬春所在位置

三、善后處置情況
（一）史清化（死者）的善后情況
2024年3月9日，寧夏天瑞熱能制供有限公司與史清化妻子王玉霞及兒子史偉偉、女兒史丹簽訂死亡賠償協(xié)議，商定向死者家屬賠償120萬元，包括喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、撫恤金、死亡補助金等各項費用，補償金已于當(dāng)天一次性支付到位。
（二）洪萬春（傷者）的善后情況
事故發(fā)生后寧夏天瑞熱能制供有限公司將洪萬春送到石嘴山市第二人民醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院診斷小腿輕微燙傷，在醫(yī)院接受了相應(yīng)的治療。公司報銷了洪萬春在醫(yī)院治療費用324元，并安排其于3月7日至3月31日在家休息，公司為其支付誤工工資4251元。
四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
本次事故死亡1人，輕傷1人，直接經(jīng)濟損失120.4575萬元。因事故管道價值較低，故不計入經(jīng)濟損失。
五、事故原因
（一）直接原因
寧夏天瑞熱能制供有限公司汽機檢修主檢史清化與檢修工洪萬春巡檢至4#發(fā)電機組2#高加疏水管道時管道發(fā)生破裂，史清化和洪萬春受高溫中壓蒸汽氣流沖刷和高溫灼燙，這是事故發(fā)生的直接原因。
（二）間接原因
1.根據(jù)事故調(diào)查組專家技術(shù)分析：高壓加熱器在正常運行時疏水量較大，且加熱器疏水出口為飽和水，在流動過程中由于流動阻力損失和上升管克服高度壓差，壓力降低，疏水迅速氣化擴容，體積增大，在管道內(nèi)部形成汽水兩相流動，當(dāng)疏水從單向流轉(zhuǎn)變?yōu)閮身椓鲿r，流速會增大數(shù)十倍以上，介質(zhì)流動阻力劇增，產(chǎn)生汽水沖擊現(xiàn)象，沖刷管壁，長期沖刷造成破裂處管壁減薄嚴重（事故管道管壁設(shè)計厚度4.5mm，現(xiàn)場測量管壁最小厚度僅為1.3mm）。
2.寧夏天瑞熱能制供有限公司未對壓力管道進行有效辨識。公司建廠以來，在明知高加疏水管道的管徑、壓力、介質(zhì)、溫度 均達到壓力管道的判定條件，卻一直以普通管道的管理方式進行管理，未按特種設(shè)備的相關(guān)要求辦理使用登記證 、進行定期檢驗 ，未對高加疏水管道進行隱患排查 ，未開展壓力管道應(yīng)急演練 ，使該段壓力管道長期失管漏管“帶病運行”。
3.寧夏天瑞熱能制供有限公司管道檢維修不規(guī)范。公司在管道使用的過程中僅通過錘擊法（即通過敲擊查看是否有凹痕）判斷管道管壁是否變薄、是否需要更換，未使用專業(yè)測厚儀進行測量。對發(fā)現(xiàn)的缺陷管道采用分段更換，但更換的管件規(guī)格與原管件不相符，焊接質(zhì)量差且未進行探傷檢測。
4.寧夏天瑞熱能制供有限公司人員、資料管理不規(guī)范。公司管道檢修部長自2019年至今更換了3次，檢修部長與檢修車間主任均為2023年新任，不了解管道具體檢修情況，具體負責(zé)檢修的工作人員也更換了3次。調(diào)查組人員在詢問相關(guān)人員4#高加疏水管道的檢修、焊接等情況時相互推諉，公司對管道維保、檢修、焊接、更換等作業(yè)均未留有記錄，進行具體檢修操作的人員無從考證。
5.寧夏天瑞熱能制供有限公司特種設(shè)備安全管理混亂。公司未設(shè)置特種設(shè)備安全管理機構(gòu)5，“日管控、周排查、月調(diào)度”工作落實不到位。公司隱患排查有盲區(qū)，事故管道連接的兩頭均為壓力容器，公司從管理層至巡檢人員均應(yīng)知悉該管道為壓力管道，但卻未按照壓力管道進行管理，在進行安全隱患排查時僅對鍋爐、壓力容器進行排查，對連接的疏水管道以資料不全為由，長期未進行檢維修，僅在設(shè)備出現(xiàn)故障或漏點的時候才進行補修。
6.山東省環(huán)能設(shè)計院股份有限公司未按規(guī)定交付壓力管道設(shè)計圖紙。公司2014年底完成事故管道的設(shè)計，因設(shè)計費用糾紛，向天瑞熱能制供有限公司交付圖紙時未按規(guī)定在圖紙上加蓋壓力管道設(shè)計許可印章 ，致使管道安裝單位無法進行安裝告知，無法申請安裝監(jiān)督檢驗。
7.中國化學(xué)工程第四建設(shè)有限公司安裝交付的管道未按特種設(shè)備管理要求辦理安裝告知 、進行監(jiān)督檢驗 。公司2015年底完成事故管道的安裝，將未進行安裝告知也未申請安裝監(jiān)督檢驗的管道交付給使用單位使用。
六、監(jiān)管部門履職盡責(zé)情況
平羅縣市場監(jiān)督管理局作為屬地特種設(shè)備安全監(jiān)察部門，2023年至2024年先后印發(fā)了《平羅縣市場監(jiān)督管理局關(guān)于印發(fā)<特種設(shè)備生產(chǎn)使用單位落實安全主體責(zé)任監(jiān)督管理規(guī)定工作方案>的通知》《平羅縣市場監(jiān)督管理局關(guān)于印發(fā)特種設(shè)備領(lǐng)域風(fēng)險隱患大排查大整治工作方案的通知》《平羅縣市場監(jiān)督管理局關(guān)于印發(fā)<平羅縣市場監(jiān)管系統(tǒng)安全生產(chǎn)治本攻堅三年行動方案（2024-2026）>的通知》等7份文件，對企業(yè)提出了自查和落實主體責(zé)任的要求，并督促屬地監(jiān)管部門強化特種設(shè)備監(jiān)管，及時復(fù)查消除存量隱患，期間共對寧夏天瑞熱能制供有限公司開展監(jiān)督檢查3次，其中2023年檢查2次，2024年檢查1次，排查治理安全隱患1處，下達特種設(shè)備安全監(jiān)察指令書1份。
七、事故責(zé)任認定及處理建議
根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，事故調(diào)查組依據(jù)事故調(diào)查情況和原因分析，認定以下人員和單位應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并提出如下處理建議：
（一）建議給予行政處罰的個人
1.王永華，寧夏天瑞熱能制供有限公司法定代表人，對寧夏天瑞熱能制供有限公司壓力管道安全管理不到位，未能及時消除本公司壓力管道的事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第七條 、第三十三條 、第三十五條 、第三十六條 、第三十九條 、第四十條 的規(guī)定，對此次事故負主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第九十一條第一款 、第九十二條 的規(guī)定，建議根據(jù)其2023年年收入266916.48元的30%計算，由石嘴山市市場監(jiān)督管理局對王永華給予罰款80074.94元的行政處罰，由石嘴山市審批服務(wù)局吊銷其特種設(shè)備安全管理人員資格。
2.張宗起，寧夏天瑞熱能制供有限公司總經(jīng)理，對寧夏天瑞熱能制供有限公司壓力管道安全管理不到位，未能及時消除本公司壓力管道的事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第七條9、第三十三條10、第三十五條11、第三十六條12、第三十九條13、第四十條14的規(guī)定，對此次事故負主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第九十一條第一款 的規(guī)定，建議根據(jù)其2023年年收入191667.78元的30%計算，由石嘴山市市場監(jiān)督管理局對張宗起給予罰款57500.33元的行政處罰。
3.姚軍，寧夏天瑞熱能制供有限公司電儀部部長，特種設(shè)備鍋爐、壓力容器、壓力管道安全總監(jiān)，對寧夏天瑞熱能制供有限公司壓力管道安全管理不到位，未對高加疏水管道進行有效辨識，未能及時消除本公司壓力管道的事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第七條9、第三十三條10、第三十五條11、第三十九條13、第四十條14、第四十一條 的規(guī)定，對此次事故負直接管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第九十二條16的規(guī)定，建議由石嘴山市審批服務(wù)局吊銷其特種設(shè)備安全管理人員資格。
（二）建議公司內(nèi)部處罰的人員
寧夏天瑞熱能制供有限公司企業(yè)內(nèi)部安全管理不到位，隱患排查不細致、不深入，資料管理與檢維修作業(yè)不規(guī)范。要求寧夏天瑞熱能制供有限公司按照公司相關(guān)管理制度對內(nèi)部責(zé)任人員陸學(xué)明、姚軍、馬銳、呂玉龍等進行處理，并將處理結(jié)果報送石嘴山市市場監(jiān)督管理局備案。
（三）建議給予行政處罰的單位
1.寧夏天瑞熱能制供有限公司是事故管道的使用單位，未將符合壓力管道1判定條件的高加疏水管道納入特種設(shè)備進行管理，未按照《特種設(shè)備使用管理規(guī)則》（TSG 08-2017）和《壓力管道安全技術(shù)監(jiān)察規(guī)程-工業(yè)管道》（TSG D0001-2009）的規(guī)定，在明知高加疏水管道為壓力管道的情況下，未辦理使用登記證2，未申請定期檢驗3，未開展壓力管道隱患排查4、應(yīng)急演練等工作5，對存在的問題未整改。其行為違反了《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第七條9、第三十三條10、第三十五條11、第三十六條12、第三十九條13、第四十條14的規(guī)定，對事故負主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第九十條第一款第一項 的規(guī)定，結(jié)合《寧夏回族自治區(qū)市場監(jiān)督管理部門行政處罰裁量權(quán)基準》序號553項 ，由石嘴山市市場監(jiān)督管理局對寧夏天瑞熱能制供有限公司給予罰款19.9萬元的行政處罰。依據(jù)《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第八十四條第一款第一項 的規(guī)定，結(jié)合《寧夏回族自治區(qū)市場監(jiān)督管理部門行政處罰裁量權(quán)基準》序號537項 ，由石嘴山市市場監(jiān)督管理局對寧夏天瑞熱能制供有限公司給予罰款29萬元的行政處罰。合并處罰48.9萬元。
2.山東省環(huán)能設(shè)計院股份有限公司是事故管道的設(shè)計單位，在向使用單位交付設(shè)計圖紙時，未按規(guī)定加蓋壓力管道設(shè)計許可印章，該行為違反了《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第八條第一款 和《壓力容器壓力管道設(shè)計許可規(guī)則》（TSGR1001-2008）第三十一條第一款6的規(guī)定，對事故負有責(zé)任。因該設(shè)計公司在自治區(qū)外，調(diào)查取證困難，由石嘴山市市場監(jiān)督管理局將有關(guān)線索移交屬地市場監(jiān)督管理部門查處。
3.中國化學(xué)工程第四建設(shè)有限公司是事故管道的安裝單位，將未經(jīng)監(jiān)督檢驗8的管道交付給使用單位，該行為違反了《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第二十三條7、第二十五條8的規(guī)定，對事故負有責(zé)任。因該安裝公司在自治區(qū)外，調(diào)查取證困難，由石嘴山市市場監(jiān)督管理局將有關(guān)線索移交屬地市場監(jiān)督管理部門查處。
（四）追究刑事責(zé)任建議
    就寧夏天瑞熱能制供有限公司在事故中涉嫌犯罪的線索，建議移交公安機關(guān)調(diào)查處理。
（五）追責(zé)問責(zé)建議
基于平羅縣市場監(jiān)督管理局落實屬地監(jiān)管責(zé)任不到位，日常監(jiān)管中未發(fā)現(xiàn)寧夏天瑞熱能制供有限公司無特種設(shè)備安全管理機構(gòu)等問題，建議由紀委監(jiān)委對平羅縣市場監(jiān)督管理局的相關(guān)人員進行追責(zé)。
八、事故防范和整改措施建議
（一）深刻吸取教訓(xùn)，強化責(zé)任落實。寧夏天瑞熱能制供有限公司應(yīng)當(dāng)對此次事故暴露出的安全管理方面問題高度重視，深刻吸取教訓(xùn)。要壓緊壓實主體責(zé)任，設(shè)置特種設(shè)備安全管理機構(gòu)，按要求任命符合條件的安全總監(jiān)以及安全員，深入研判廠區(qū)安全風(fēng)險，逐類制定完善的特種設(shè)備風(fēng)險管控清單，建立健全安全責(zé)任體系和“日管控、周排查、月調(diào)度”工作機制。制定完善的特種設(shè)安全管理制度、檢查維修制度、維護保養(yǎng)制度等，讓特種設(shè)備作業(yè)始終處于有章可循、有制可查的狀態(tài)。提高人員與資料管理水平，確保特種設(shè)備資料有專人保管，安全生產(chǎn)工作責(zé)任到人。
（二）深入排查整治，消除事故隱患。寧夏天瑞熱能制供有限公司要針對4#高加疏水管的安全隱患制定整改方案，盡快補充完善設(shè)備相關(guān)資料，并依法進行注冊登記與檢驗，隱患未完全消除前嚴禁投入使用。要舉一反三，對廠區(qū)內(nèi)其他發(fā)電機組管道要進行全面深入的排查梳理，發(fā)現(xiàn)問題隱患及時整改，必要時應(yīng)及時聯(lián)系轄區(qū)政府或特種設(shè)備檢驗檢測單位協(xié)調(diào)解決，嚴禁設(shè)備“帶病運行”。
（三）嚴格教育培訓(xùn)，提高安全意識。寧夏天瑞熱能制供有限公司要根據(jù)法律法規(guī)和技術(shù)規(guī)范要求，進一步規(guī)范企業(yè)安全教育培訓(xùn)制度，合理制定安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃，認真組織開展安全教育培訓(xùn)工作。把安全生產(chǎn)事故警示教育納入到教育培訓(xùn)內(nèi)容中，將公司研判的風(fēng)險點定期向員工傳達，確保作業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟練掌握安全操作規(guī)程，進一步提升安全風(fēng)險辨識能力和自我保護能力。
（四）開展督導(dǎo)檢查，消除事故隱患。平羅縣市場監(jiān)督管理局要全面貫徹落實自治區(qū)黨委十三屆四次全會和市委十一屆六次全會精神，按照職責(zé)進一步加強對轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全監(jiān)督檢查，督促其舉一反三認真開展自查自糾。重點檢查鍋爐使用單位的壓力管道是否按要求辦理使用登記、進行監(jiān)督檢驗與定期檢驗，對自查發(fā)現(xiàn)問題不及時整改的或監(jiān)管部門檢查發(fā)現(xiàn)嚴重事故隱患的，要依法依規(guī)嚴肅查處，切實壓實企業(yè)主體責(zé)任，從源頭消除事故隱患，防范和遏制重特大事故的發(fā)生。
</特種設(shè)備生產(chǎn)使用單位落實安全主體責(zé)任監(jiān)督管理規(guī)定工作方案>

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