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東莞南城亨尚網(wǎng)絡(luò)科技店“9·7”一般其他傷害事故調(diào)查報告

文檔來源：東莞市應(yīng)急管理局		點擊數(shù)：	更新時間： 2025年05月20日
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東莞南城亨尚網(wǎng)絡(luò)科技店“9·7”一般其他
傷害事故調(diào)查報告
東莞市政府事故調(diào)查組
2024 年2 月
- 1 -
目錄
一、事故基本情況...............................................................................................................1
（一）事故發(fā)生單位概況...........................................................................................1
（二）相關(guān)人員基本情況...........................................................................................2
（三）事故相關(guān)項目情況...........................................................................................2
（四）事故發(fā)生經(jīng)過...................................................................................................3
（五）事故現(xiàn)場勘察情況...........................................................................................3
（六）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況.......................................................................9
二、事故應(yīng)急處置及評估情況...........................................................................................9
（一）事故信息接報及響應(yīng)情況...............................................................................9
（二）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況.................................................................................10
（三）善后情況.........................................................................................................10
（四）事故應(yīng)急處置評估.........................................................................................10
三、事故原因分析.............................................................................................................10
（一）事故直接原因.................................................................................................10
（二）事故相關(guān)技術(shù)分析.........................................................................................11
（三）事故間接原因.................................................................................................11
（四）其他可能因素排除.........................................................................................12
四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題.................................................................................12
（一）事故相關(guān)單位.................................................................................................12
（二）相關(guān)監(jiān)管部門.................................................................................................12
五、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議.................................................................13
（一）因在事故中死亡免于追究責(zé)任人員.............................................................13
（二）對事故有關(guān)責(zé)任單位的行政處罰建議.........................................................13
（三）其他處理建議.................................................................................................13
六、事故主要教訓(xùn).............................................................................................................13
七、事故整改和防范措施.................................................................................................14
- 2 -
2024 年9 月7 日15 時10 分許，位于東莞市南城街道鴻福
花園二樓的東莞市南城亨尚網(wǎng)絡(luò)科技店發(fā)生一起一般其他傷害
事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約61 萬元。
為查清事故原因，吸取事故教訓(xùn)，防止類似事故發(fā)生，依
據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)
查處理條例》（國務(wù)院令第493 號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，2024
年9 月9 日，市政府依法成立了由南城街道黨委副書記朱沃強(qiáng)
為組長，南城街道公安分局、應(yīng)急管理分局、住建局、人社醫(yī)
保分局、房管所、鴻福社區(qū)等單位組成的東莞南城亨尚網(wǎng)絡(luò)科
技店“9·7”一般其他傷害事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），
依法開展事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事
求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證等，查清了
事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失、
事故性質(zhì)和責(zé)任情況，提出了對有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理
建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范
措施建議。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，東莞南城亨尚網(wǎng)絡(luò)科技店“9·7”一般其他傷
害事故是一起因相關(guān)人員未正確佩戴勞動防護(hù)用品，未使用符
合標(biāo)準(zhǔn)的梯子進(jìn)行作業(yè)而引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
一、事故基本情況
（一）事故發(fā)生單位概況
東莞市南城亨尚網(wǎng)絡(luò)科技店（以下簡稱亨尚網(wǎng)吧），類型：
個人獨資企業(yè)，投資人：朱俊興，成立時間：2024 年6 月28
- 3 -
日，住所：廣東省東莞市南城街道莞太路南城段65 號202 室，
經(jīng)營范圍：互聯(lián)網(wǎng)上網(wǎng)服務(wù)等。事故發(fā)生時亨尚網(wǎng)吧未開業(yè)，
該店已于2024 年9 月20 日注銷。
（二）相關(guān)人員基本情況
1.朱俊興，男，1992 年10 月11 日出生，湖北省大冶市人，
系亨尚網(wǎng)吧負(fù)責(zé)人。
2.蔣凌云（死者），男，1982 年7 月16 日出生，湖南省常
寧市人，其負(fù)責(zé)亨尚網(wǎng)吧消防設(shè)施維修項目。
3.劉?；ǎㄊY凌云妻子），女，1981 年9 月27 日出生，湖
南省常寧市人，事故發(fā)生時臨時協(xié)助蔣凌云維修消防設(shè)施工作。
（三）事故相關(guān)項目情況
亨尚網(wǎng)吧位于南城街道鴻福花園二樓，建筑面積約322 ㎡
[1]。該網(wǎng)吧負(fù)責(zé)人朱俊興把室內(nèi)裝修工程發(fā)包給黃忠玲[2]，未包
含涉事消防設(shè)施維修項目。雙方未簽訂書面合同。經(jīng)查，該裝
修工程未按要求在物業(yè)公司和鴻福社區(qū)辦理限額以下工程開工
登記。
鑒于網(wǎng)吧消防設(shè)施在裝修之前已經(jīng)使用多年，原有消防噴
淋管部分存在破損、漏水等情況，2024 年8 月22 日，朱俊興
通過微信聯(lián)系蔣凌云對部分消防噴淋管進(jìn)行維修。8 月26 日，
朱俊興同意蔣凌云包工包料對網(wǎng)吧消防設(shè)施進(jìn)行維修，并微信
轉(zhuǎn)賬支付給蔣凌云2800 元，但朱俊興和蔣凌云之間未簽訂書面
合同。8 月27 日，蔣凌云獨自一人把施工工具和材料帶入了亨
尚網(wǎng)吧施工現(xiàn)場，包含鋁合金梯子（以下簡稱梯子）、管鉗、
[1] 該項目建筑面積小于500 ㎡，按照相關(guān)規(guī)定無需辦理施工許可證，須在屬地鴻福社區(qū)辦理開工登記手續(xù)。
[2] 黃忠玲，男，1982 年2 月3 日出生，江西省贛州市人，其負(fù)責(zé)亨尚網(wǎng)吧裝修工程木工項目。
- 4 -
新的消防噴淋管以及噴淋頭等物品。因家鄉(xiāng)有事，蔣凌云在放
置完施工工具和材料后，當(dāng)日離開亨尚網(wǎng)吧然后回家鄉(xiāng)。
（四）事故發(fā)生經(jīng)過
2024 年9 月7 日15 時許，蔣凌云和其妻子劉福花來到亨
尚網(wǎng)吧施工現(xiàn)場進(jìn)行消防設(shè)施維修作業(yè)。蔣凌云和劉?；ǖ竭_(dá)
亨尚網(wǎng)吧后，開始拆除游戲大廳消防噴淋管。15 時10 分許，
蔣凌云爬上梯子中上部分后，梯子突然滑動，鉗子從工具收納
平臺掉下來砸到上前準(zhǔn)備扶梯子的劉?；^部，蔣凌云失穩(wěn)，
從梯子上墜落，頭部著地受傷。
事發(fā)時，鄒旺根[3]正在游戲大廳做裝修工程的木工工作，
黃忠玲在走廊拐角做木工工作。黃忠玲聽到響聲后走至事發(fā)現(xiàn)
場，看到蔣凌云趴在地面，劉?；ò咽Y凌云翻過身后不斷呼喊，
蔣凌云沒有反應(yīng)。
（五）事故現(xiàn)場勘察情況
1.事故發(fā)生單位基本情況。亨尚網(wǎng)吧位于南城街道鴻福花
園二樓（如圖1 所示），建筑面積約322 ㎡。網(wǎng)吧設(shè)有游戲大
廳、多個包間、衛(wèi)生間、機(jī)房等（如圖2、圖3 所示）。2024
年8 月15 日，該網(wǎng)吧開始室內(nèi)裝修工程，事故發(fā)生時該網(wǎng)吧處
于室內(nèi)裝修工程施工階段。
[3] 鄒旺根，男，1974 年1 月10 日出生，江西省贛州市人，系亨尚網(wǎng)吧裝修工程現(xiàn)場木工。
- 5 -
圖1 亨尚網(wǎng)吧位于南城鴻福花園二樓
圖2 亨尚網(wǎng)吧位置平面示意圖
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圖3 亨尚網(wǎng)吧事故現(xiàn)場
2.發(fā)生事故位置情況。調(diào)查人員在網(wǎng)吧大包間旁邊的走廊
天花板金屬龍骨上發(fā)現(xiàn)公安部門貼的標(biāo)記，該標(biāo)記上方有消防
噴淋管（如圖4 所示）。調(diào)查人員在走廊位置發(fā)現(xiàn)已經(jīng)拆下的
4 根消防噴淋管，長約2.8 米。其中1 根放置在新的消防管材料
里，另外3 根放置在天花板金屬龍骨旁邊。
- 7 -
圖4 亨尚網(wǎng)吧事故現(xiàn)場平面簡圖
3.涉事梯子情況。梯子有產(chǎn)品合格證等標(biāo)簽，使用時全高
約2.6m，在梯子第7 級踏棍，有一個工具收納平臺，該平臺在
垂直踏棍方向的兩側(cè)無防止物品墜落的措施。
已拆除的4 根消防噴淋管位置
事故發(fā)生位置
調(diào)查人員模擬事故發(fā)
生時爬梯的位置
安全帽位置
切割機(jī)等物品位置
紅色為消防管
- 8 -
圖5 涉事梯子使用時照片
圖6 梯子工具收納平臺
涉事梯子底部四個梯腳的防滑橡膠墊全部破損，金屬梯腳
- 9 -
直接與地磚接觸但與地磚未完全貼緊，存在間隙，所處地磚表
面光滑且有灰塵。
圖7 梯腳1 圖8 梯腳2
圖9 梯腳3 圖10 梯腳4
4.消防管標(biāo)高情況。根據(jù)調(diào)查人員現(xiàn)場測量，消防管道底
距離地面約3.45 米，走廊天花板金屬龍骨距離地面約3 米。
5.天花板金屬龍骨漏電情況。走廊天花板存在金屬的部分
只有金屬龍骨，調(diào)查人員通過萬用表，測試走廊天花板金屬龍
骨漏電情況。調(diào)查人員用長電線一邊接消防管的接地線，另一
邊接天花板金屬龍骨。經(jīng)過測試，天花板金屬龍骨無漏電情況。
6.消防噴淋管拆除作業(yè)情況。為調(diào)查走廊位置消防噴淋管
- 10 -
拆除作業(yè)情況，蔣凌云要拆除的消防噴淋管相鄰位置有1 根消
防噴淋管，調(diào)查人員（身高約1.65 米）在該消防噴淋管正下方
利用梯子爬上到用手可握住該根消防噴淋管的位置，經(jīng)測量，
調(diào)查人員腳所踩的踏棍位置距離地面高度約1.9 米。
7.現(xiàn)場其他物品情況。調(diào)查人員在事發(fā)位置附近的一包間
發(fā)現(xiàn)管鉗2 把，1 箱全新的消防噴淋頭，1 臺切割機(jī)，2 臺電動
液壓切管機(jī)，裝紅色油漆的桶一個等物品，在另外一包間發(fā)現(xiàn)
1 頂帶血跡的安全帽，該安全帽有完整的下顎帶、下顎調(diào)節(jié)器、
帽箍、后箍、后箍調(diào)節(jié)器、吸汗帶、頂帶、帽襯卡座、帽舌，
同時貼有產(chǎn)品合格證。
（六）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
本起事故造成蔣凌云1 人死亡，死亡原因為顱腦損傷。直
接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣61 萬元（其中包括事故相關(guān)方賠付死者家
屬費用及租金、裝修等相關(guān)損失費用）。
二、事故應(yīng)急處置及評估情況
（一）事故信息接報及響應(yīng)情況
2024 年9 月7 日15 時30 分許，南城公安分局接到警情通
報，立即調(diào)度周邊巡邏警力、鐵騎到場處置，分局值班領(lǐng)導(dǎo)帶
領(lǐng)值班人員趕赴現(xiàn)場處置。15 時32 分許，南城街道總值班室
接到南城公安分局的警情通報后，立刻向街道分管領(lǐng)導(dǎo)、帶班
領(lǐng)導(dǎo)報告事故情況。15 時35 分許，南城應(yīng)急管理分局接到街
道總值班室的警情通報，南城應(yīng)急管理分局局長李頻、當(dāng)日帶
班領(lǐng)導(dǎo)和值班人員立即趕赴現(xiàn)場處置。15 時40 分許，南城住
建局接到街道總值班室的警情通報，值班領(lǐng)導(dǎo)和值班人員迅速
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趕赴現(xiàn)場處置。15 時40 分許，南城公安分局到達(dá)現(xiàn)場，控制
責(zé)任人和有關(guān)員工，固定事故相關(guān)證據(jù)，對莞太路鴻福路段實
施交通管控，組織疏散圍觀群眾。16 時05 分許，南城住建局
值班領(lǐng)導(dǎo)總工程師莫沃洪、當(dāng)日值班人員和技術(shù)專家隊伍到達(dá)
現(xiàn)場，對事故現(xiàn)場進(jìn)行勘察，收集事故信息后報送市委市政府
總值班室、市委辦信息綜合科。
（二）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況
2024 年9 月7 日15 時15 分許，黃忠玲打電話把事故告訴
朱俊興。15 時16 分許，朱俊興隨后撥打120 急救電話。15 時
26 分許，莞城人民醫(yī)院醫(yī)生到達(dá)，蔣凌云經(jīng)醫(yī)生搶救無效后死
亡。15 時30 分許，朱俊興撥打110 報警。
（三）善后情況
南城住建局、平安法治辦積極組織事故單位和家屬進(jìn)行溝通，
先后3 次召開協(xié)調(diào)會，積極妥善處理相關(guān)善后工作。
（四）事故應(yīng)急處置評估
事故發(fā)生后，南城街道辦事處以及公安、應(yīng)急、住建、120
指揮中心等各部門救援響應(yīng)迅速及時、現(xiàn)場處置得當(dāng)、救援行
動有序。經(jīng)評估，本次事故應(yīng)急處置工作合理、有效。
三、事故原因分析
（一）事故直接原因
蔣凌云站在梯子上準(zhǔn)備拆除消防噴淋管作業(yè)時，未按要求
正確佩戴安全帽，未使用符合標(biāo)準(zhǔn)的工具（梯子），在爬上梯
子作業(yè)時，梯子滑動，其身體失穩(wěn)墜落，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直
接原因。
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（二）事故相關(guān)技術(shù)分析
1.死者墜落高度分析
調(diào)查人員（身高1.65 米）爬至手可握住消防噴淋管的位置，
腳踩的踏棍距離地面1.90 米。根據(jù)劉福花陳述，事故發(fā)生時，
死者蔣凌云站在梯子中間靠上的位置（約1.5 米高），蔣凌云
身高約1.7 米。綜上推斷，蔣凌云墜落時，腳站位的高度距離
地面小于2 米，同時現(xiàn)場未發(fā)現(xiàn)漏電情況，該事故應(yīng)屬于其他
傷害事故。
2.梯子穩(wěn)定性分析
梯子4 個梯腳的防滑橡膠墊已經(jīng)完全破損，無防滑功能導(dǎo)
致梯子滑動[4]；走廊位置的地磚表面光滑，蔣凌云在架設(shè)梯子
時無采取防止梯子滑動的措施，上述因素導(dǎo)致梯子容易滑動，
穩(wěn)定性差。
3.蔣凌云佩戴安全帽分析
根據(jù)劉?；愂觯掳l(fā)時，蔣凌云佩戴了安全帽。根據(jù)朱
俊興陳述，事發(fā)時，做網(wǎng)吧室內(nèi)裝修工程的木工均未佩戴安全
帽。調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)安全帽的位置在走廊的一個游戲包間且有血
跡，由此推斷該安全帽屬于蔣凌云。蔣凌云頭部著地受傷，表
明蔣凌云未正確佩戴安全帽導(dǎo)致其下墜過程中安全帽脫落[5]。
（三）事故間接原因
[4] 《梯子第3 部分:使用信息》(GB/T 17889.3-2012)第6.2 條使用前：d)需要使用梯子時,應(yīng)在當(dāng)天開工前
目視檢查梯子是否損壞，使用是否安全；g)不使用已損壞的梯子。第6.3 條：i)除非采取額外有效措施防止梯
子滑動或能夠保證受污表面足夠干凈，否則，不得將梯子架設(shè)在打滑的表面上(如冰面、光滑表面或嚴(yán)重受污的
硬表面)。
[5] 《頭部防護(hù)安全帽選用規(guī)范》(GB/T 30041-2013)第4.2.1 條在可能存在物體墜落、碎屑飛濺、磕碰、撞
擊、穿刺、擠壓、摔倒及跌落等傷害頭部的場所時，應(yīng)佩戴至少具有基本技術(shù)性能的安全帽。注：基本技術(shù)性
能包括沖擊吸收性能、耐穿刺性能、下頦帶的強(qiáng)度。第4.2.3 條當(dāng)作業(yè)環(huán)境中可能發(fā)生側(cè)向擠壓,包括可能發(fā)
生塌方、滑坡的場所,存在可預(yù)見的翻倒物體,可能發(fā)生速度較低的沖撞場所時應(yīng)選用具有側(cè)向剛性的安全帽。
- 13 -
蔣凌云日常承接消防工程，在本起事故中包工包料完成消
防設(shè)施維修項目，構(gòu)成生產(chǎn)經(jīng)營單位。蔣凌云安全意識淡薄，
在作業(yè)前未對風(fēng)險進(jìn)行識別、未對隱患進(jìn)行消除，安全防護(hù)不
足。
（四）其他可能因素排除
通過事故現(xiàn)場勘查、詢問和事故現(xiàn)場視頻資料分析，排除
人為故意破壞、突發(fā)災(zāi)害因素等影響。
四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題
（一）事故相關(guān)單位
亨尚網(wǎng)吧未與蔣凌云簽訂專門的安全管理協(xié)議，未對承包
單位的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理。
（二）相關(guān)監(jiān)管部門
1.南城住建局作為行業(yè)主管部門，已編制了網(wǎng)格化專項方
案，制定了有關(guān)專項檢查實施方案，定期組織針對性安全巡查。
2024 年以來，共組織召開2 次限額以下工程監(jiān)管推動會和安全
培訓(xùn)教育，定期聯(lián)合房管所及社區(qū)工作人員，對鴻福社區(qū)范圍
限額以下工程開展檢查。2024 年初至今，共出動檢查鴻福社區(qū)
限額工程150 人次，共簽發(fā)整改單35 份，停工通知書15 份，
每月定期整理督導(dǎo)情況及檢查臺賬并作通報和提醒。
2.鴻福社區(qū)居委會作為屬地社區(qū)，雖已建立社區(qū)住建網(wǎng)格
化巡查和監(jiān)管機(jī)制，每月定期梳理限額以下工程監(jiān)督登記，2024
年初至今，辦理限額工程登記約350 單，出動限額工程檢查180
人次。但仍存在網(wǎng)格化巡查人員不足，未能全面掌握轄區(qū)范圍
內(nèi)限額以下工程項目情況，全覆蓋檢查巡查力度不夠，未能及
- 14 -
時發(fā)現(xiàn)并制止不符合安全規(guī)范的限額以下工程作業(yè)行為。
五、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議
（一）因在事故中死亡免予追究責(zé)任人員
蔣凌云，對事故負(fù)有直接責(zé)任，鑒于蔣凌云在事故中已死
亡，建議免于追究其責(zé)任。
（二）對事故有關(guān)責(zé)任單位的行政處罰建議
東莞市南城亨尚網(wǎng)絡(luò)科技店（個人獨資企業(yè)[6]，投資人朱
俊興）， 違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十九條第二
款的規(guī)定。因該店已于2024 年9 月20 日注銷，建議由住建部
門依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)對朱俊
興進(jìn)行行政處罰。
（三）其他處理建議
1.建議南城街道辦事處分管安全生產(chǎn)副書記對南城街道住
建局局長進(jìn)行談話提醒，督促其對轄區(qū)內(nèi)的在建工程加大安全
巡查監(jiān)管工作，對發(fā)現(xiàn)的安全隱患依法處理，及時督促整改。
2.建議南城街道住建局局長約談鴻福社區(qū)分管工程建設(shè)副
書記，督促其切實履行屬地監(jiān)管責(zé)任，組織分析轄區(qū)工程建設(shè)
領(lǐng)域安全生產(chǎn)狀況，加強(qiáng)監(jiān)督巡查工作，確保消除隱患。
事故涉及其他法律責(zé)任的，建議當(dāng)事各方通過法律途徑解
決。
六、事故主要教訓(xùn)
該起事故的發(fā)生，暴露出限額工程臨時作業(yè)人員在作業(yè)前
未對風(fēng)險進(jìn)行識別、未對隱患進(jìn)行消除，安全防護(hù)不足；限額
[6] 《中華人民共和國個人獨資企業(yè)法》第二條：本法所稱個人獨資企業(yè)，是指依照本法在中國境內(nèi)設(shè)立，由
一個自然人投資，財產(chǎn)為投資人個人所有，投資人以其個人財產(chǎn)對企業(yè)債務(wù)承擔(dān)無限責(zé)任的經(jīng)營實體。
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工程單位未與承包單位簽訂安全生產(chǎn)協(xié)議并對安全生產(chǎn)工作進(jìn)
行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理等問題。
七、事故整改和防范措施
（一）生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)進(jìn)一步落實《中華人民共和國安全
生產(chǎn)法》及建筑施工等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，履行企業(yè)安全生
產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)對施工人員安全教育培訓(xùn)，為施工人員提供
符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護(hù)用品，并監(jiān)督、教育施
工人員按照使用規(guī)則佩戴、使用，同時應(yīng)與施工承包單位簽訂
專門的安全管理協(xié)議，加強(qiáng)對施工期間施工場地安全巡查，及
時制止施工人員的違章行為，對施工承包單位的安全生產(chǎn)工作
進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理。及時排查并消除施工現(xiàn)場安全隱患。
（二）建筑工程行業(yè)主管部門，要進(jìn)一步加大宣傳和執(zhí)法
力度。一是要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，開展事故警示教育工作；二
是要加大執(zhí)法監(jiān)察力度，對違法違規(guī)行為要從嚴(yán)處罰，督促社
區(qū)加強(qiáng)對限額以下工程的巡查工作，壓降建筑領(lǐng)域生產(chǎn)安全事
故。
（三）鴻福社區(qū)應(yīng)以此為戒，進(jìn)一步加大對限額以下工程
施工現(xiàn)場以及與所監(jiān)管項目存在關(guān)聯(lián)的作業(yè)活動的安全檢查力
度、質(zhì)量和頻次，重點加強(qiáng)對施工現(xiàn)場隱患排查治理工作，對
巡查發(fā)現(xiàn)的安全隱患問題及時跟進(jìn)整改，提升整治的效率，防
止類似事故再次發(fā)生。

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