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運用事故樹對煤礦火災(zāi)分析

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題目：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
系別：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
專業(yè)：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
學(xué)號：＿＿＿＿＿＿＿＿＿

運用事故樹對煤礦火災(zāi)分析

摘要：
煤礦是我國的主要能源，是一個國家發(fā)展的主動力，煤礦安全是煤礦工作永恒的主題,抓好安全工作實現(xiàn)安全生產(chǎn)是煤炭企業(yè)不懈追求的目標(biāo),正確認(rèn)識新形勢下煤礦工作的特點,有針對性的抓好安全工作,對當(dāng)前煤礦安全生產(chǎn)健康發(fā)展具有重要的現(xiàn)實意義?；馂?zāi)事故是煤礦事故的一種，給煤礦安全生產(chǎn)、社會經(jīng)濟發(fā)展和工人的人身安全帶來很大的危害，為了更好的控制煤礦火災(zāi)事故的發(fā)生，論文根據(jù)安全科學(xué)原理中事故樹原理，并利用事故分析手段，對煤礦火災(zāi)事故資料進行邏輯分析，從中找出煤礦火災(zāi)事故的最小割集，并對其重要度進行了分析，掌握煤礦火災(zāi)事故的、規(guī)律，為防范火災(zāi)事故提供了科學(xué)依據(jù)，同時提出了有效地安全防范措施，確保煤礦的安全生產(chǎn)。
關(guān)鍵詞：煤礦火災(zāi)事故；事故樹；理論分析；措施
Analysis on fault tree of mine fire disaster

Abstract：Coal is China's Di major energy initiative is the development of a national power, coal mine safety is the theme of the Eternal, good job security working to achieve safe production is the relentless pursuit of Mubiao coal companies, coal mines under the New Situation of work characteristics, there Targeted good job security, on the current sound development of coal mine safety has important practical significance. Fire is a coal mine accident, a coal mine production safety, socio-economic development and safety of workers has brought great harm, in order to better control the coal mine fire incidents, the security paper according to scientific principles of fault tree theory and use of accident analysis methods, data on the coal mine fire accident logical analysis, to find mine fire accident in the minimal cut sets, and its importance for the analysis of coal mine fire control, the law provides for the prevention of fire accidents Science basis, also put forward effective security measures to ensure the safety of coal production.

Key words: coal mine fire; fault tree; theory; measures
目錄

摘要	1
前言	4
第一章  事故樹	6
第一節(jié).事故樹	6
1．1．1 事故樹	6
1．1.  2 事故樹的分析程序	7
1．1.3 事故樹的建立	8
第二節(jié).煤礦火災(zāi)的事故樹原因調(diào)查分析	11
第三節(jié) 事故樹的建立	13
第四節(jié) 事故樹的化簡分析	14
1.4．1結(jié)構(gòu)表達(dá)式	14
1.4．2 求最小割集	14
1.4．3 結(jié)構(gòu)重要度分析	15
1.4．4 由事故樹提出防范措施	15
第二章  礦井火災(zāi)及其防治	16
第一節(jié).礦井火災(zāi)	16
2．1．1 礦井火災(zāi)的基本知識	16
2．1．2 礦井火災(zāi)發(fā)生的原因	18
第二節(jié)  火災(zāi)的防治	18
2．2.  1礦井火災(zāi)的防治措施	18
2．2.  2 消防器材的儲備地點和使用	19
2．2.  3 發(fā)生礦井火災(zāi)的應(yīng)急措施和安全注意事項發(fā)	20
第三章 煤礦火災(zāi)事故樹分析案例	23
結(jié)論	27

前言

我國是世界上以煤炭為主要能源的國家之一，中國煤炭生產(chǎn)消費量占世界的1／3以上。2004年中國能源消費總量為19-7億噸，其中，煤炭18．7億噸Ill。在能源需求快速增長的同時，對煤炭需求超速增長，近兩年年增產(chǎn)量達(dá)到每年2億噸以上，2005年在全國原煤產(chǎn)量達(dá)到21．1億噸，預(yù)計2020年中國能源需求可能超過36億噸標(biāo)煤，其中，煤炭需31．8億噸f1]，可見，煤炭在我國能源結(jié)構(gòu)中占有舉足輕重的作用。然而，煤炭開掘業(yè)是個危險的行業(yè)，煤炭安全生產(chǎn)一直是困擾中國煤炭業(yè)發(fā)展的難題。中國歷來是煤炭生產(chǎn)事故高發(fā)國，雖然這兩年情況有所改變，但還是世界上安全事故發(fā)生率最高的國家之一。煤礦安全生產(chǎn)仍存在著許多薄弱環(huán)節(jié)和深層次問題，形勢依然十分嚴(yán)峻。根據(jù)2006年的國家安全監(jiān)管總局調(diào)度快報統(tǒng)計結(jié)果，全國2005年煤礦共發(fā)生死亡事故334l起，死亡5986人，百萬噸死亡率2．83612J，與之相比產(chǎn)煤大國中，美國百萬噸死亡率約為0．039；俄羅斯為O．34，南非為0．13，中等發(fā)達(dá)國家一般為0．4?？梢?，雖然煤炭生產(chǎn)的安全形勢總體上每年都在有所好轉(zhuǎn)，但和其他國家相比還不容樂觀，所以我國煤礦企業(yè)的安全生產(chǎn)狀況依然嚴(yán)峻。煤礦中重大惡性事故的頻繁發(fā)生，不僅給人民生命和財產(chǎn)造成巨大損失，而且還產(chǎn)生了一定的社會影響。我困政府提出了必須對煤礦企業(yè)進行定期安全評價的規(guī)定，而我國對重大危險源的辨識、評價技術(shù)研究不夠，尤其是煤礦重大危險源與工業(yè)領(lǐng)域的重大危險源還有著較大的不同，主要是辨識煤礦可能發(fā)生的各類重大事故，如煤礦瓦斯事故、煤塵爆炸事故、水災(zāi)事故、火災(zāi)事故、頂板事故等，目前在煤礦安全生產(chǎn)中難以準(zhǔn)確地把握煤礦生產(chǎn)系統(tǒng)中的重大隱患及薄弱環(huán)節(jié)，難以采取針對性的預(yù)防措施，這是當(dāng)前煤礦事故多發(fā)的主要原因之一。20世紀(jì)80年代初期，安全系統(tǒng)工程引入我國，有許多企業(yè)通過吸收和消化國外的安全評價技術(shù)，開始應(yīng)用安全分析評價方法進行危險源辨識。目前用于煤礦安全評價的方法主要是安全檢查表法，評價因子權(quán)重的確定方法缺乏現(xiàn)實依據(jù)，評價方法較為單一，結(jié)果也帶有一定的局限性。針對煤礦重大危險源影響因素間的非線性、動態(tài)性等特點，探討適合政府有關(guān)部門，同時也適應(yīng)于企業(yè)內(nèi)部對煤礦重大危險源準(zhǔn)確、科學(xué)與快捷辨識、評價危險源的評價方法是非常必要的。本論文根據(jù)煤礦火災(zāi)事故劃分與調(diào)查對煤礦進行火災(zāi)危險、有害因素辨識，主要以危險物質(zhì)為主線，結(jié)合水文地質(zhì)、生產(chǎn)工藝、作業(yè)條件、作業(yè)方式、使用的設(shè)備設(shè)施等情況進行綜合分析，各專業(yè)人員通過現(xiàn)場調(diào)查、查找資料、取證和座談分析，對煤礦各生產(chǎn)系統(tǒng)和作業(yè)場所可能存在的火災(zāi)主要危險、有害因素逐項進行辨識。以其中的礦井火災(zāi)事故危險源為研究對象，以中小煤礦為基礎(chǔ)，結(jié)合具體礦對火災(zāi)事故進行分析。
60年代初期，很多高新產(chǎn)品在研制過程中，因?qū)ο到y(tǒng)的可靠性、安全性研究不夠，新產(chǎn)品在沒有確保安全的情況下就投入市場，造成大量使用事故的發(fā)生，用戶紛紛要求廠家進行經(jīng)濟賠償，從而迫使企業(yè)尋找一種科學(xué)方法確保安全。事故樹分析(FTA)技術(shù)是美國貝爾實驗室的沃特森博士于1961年開發(fā)的，它采用了邏輯的方法，形象地進行危險的分析工作，其特點是分析邏輯性強，靈活性高，適用范圍廣，既能找到引起事故的直接原因，又能揭示事故發(fā)生的潛在原因，既可定性分析，又可定量分析，事故樹分析可用來分析事故，特別是重大惡性事故的因果關(guān)系，它是安全系統(tǒng)工程的主要分析方法之一 。而煤礦井下是一個由人一機一環(huán)境構(gòu)成的空間極其復(fù)雜的生產(chǎn)系統(tǒng)，其中瓦斯、煤塵、水災(zāi)、火災(zāi)以及頂板事故是存在的主要災(zāi)害形式，并且事故發(fā)生的機理不同。對煤礦進行火災(zāi)危險、有害因素辨識，主要以危險物質(zhì)為主線，結(jié)合水文地質(zhì)、生產(chǎn)工藝、作業(yè)條件、作業(yè)方式、使用的設(shè)備設(shè)施等情況進行綜合分析，各專業(yè)人員通過現(xiàn)場調(diào)查、查找資料、取證和座談分析，對煤礦各生產(chǎn)系統(tǒng)和作業(yè)場所可能存在的火災(zāi)主要危險、有害因素逐項進行辨識。此后，在社會各界引起了極大的反響，受到了廣泛的重視，從而迅速在許多國家和許多企業(yè)應(yīng)用和推廣。我國開展事故樹分析方法的研究是從1978年開始的。目前已有很多部門和企業(yè)正在進行普及和推廣工作，并已取得一大批成果，促進了企業(yè)的安全生產(chǎn)。

第一章  事故樹
第一節(jié).事故樹
1．1．1 事故樹
定義： 事故樹分析（Accident Tree Analysis，簡稱ATA）方法起源于故障樹分析（簡稱FTA），是安全系統(tǒng)工程的重要分析方法之一，它能對各種系統(tǒng)的危險性進行辨識和評價，不僅能分析出事故的直接原因，而且能深入地揭示出事故的潛在原因。用它描述事故的因果關(guān)系直觀、明了，思路清晰，邏輯性強，既可定性分析，又可定量分析。
內(nèi)容： 按照事故樹的分析步驟，確定并熟悉事故的系統(tǒng)，了解煤礦目前的安全管理現(xiàn)狀，調(diào)查系統(tǒng)發(fā)生的事故自身原因和深層次原因，收集、調(diào)查所分析系統(tǒng)過去、現(xiàn)在、將來可能生的事故；確定事故樹的頂上事件并調(diào)查與頂上事件有關(guān)的所有原因事件從人、機、環(huán)境 管理各方面調(diào)查與事故樹頂上事件有關(guān)的所有事故原因；做出事故圖并對事故定性分析。根據(jù)系各類事故的規(guī)律及特點，找出控制事故的可行方案，并從事故樹結(jié)構(gòu)上分析各基本原因的重要程度，通過查閱資料以及現(xiàn)場調(diào)查，并根據(jù)其中產(chǎn)生的一些較為嚴(yán)重的問題進行仔細(xì)的研究，最后按輕重緩急提出規(guī)程上的措施以及個人的改善措施。
作用：能全面、簡潔、形象地描述、分析導(dǎo)致事故的各種因素及其邏輯關(guān)系；便于發(fā)現(xiàn)、查明系統(tǒng)內(nèi)固的或潛在的危險因素，為安全設(shè)計、制定技術(shù)措施和采取管理對策提供依據(jù)。使作業(yè)人員全面了解和掌握各項防止、控制事故的措施和要點；對已發(fā)生的事故進行原因分析；便于進行邏輯運算、定性和定量的分析與評價等。
1．1.  2 事故樹的分析程序
1.事故樹的分析程序：
1)確定所分析的系統(tǒng)，即確定系統(tǒng)所包含的內(nèi)容及其邊界范圍。
2)熟悉所分析的系統(tǒng)，指熟悉系統(tǒng)的整體情況，必要時根據(jù)系統(tǒng)的工藝、操作內(nèi)容畫出工藝流程及布置圖
3)調(diào)查系統(tǒng)發(fā)生的各類事故，收集、調(diào)查所分析系統(tǒng)過去、現(xiàn)在及將來可能發(fā)生的事故，同時調(diào)查本單位及外單位同類系統(tǒng)曾發(fā)生的所有事故。
4)確定事故樹的頂上事件，即所要分析的對象事件。
   5)調(diào)查與頂上事件有關(guān)的所有原因事件，從人、機、環(huán)境和管理各方面調(diào)查與事故樹頂上事件有關(guān)的所有事故原。
   6)事故樹作圖，就是按照演繹分析的原因，從頂上事件起，一級一級往下分析各自的直接原因事件，根據(jù)彼此間的邏輯關(guān)系，用邏輯門連接上下層事件，直至所要求的分析深度，最后就形成一株倒置的邏輯樹形圖。
7)事故樹定性分析。定性分析是事故樹分析的核心內(nèi)容。目的是分析各類事故的規(guī)律及特點，找出控制事故的可行方案，并從事故樹結(jié)構(gòu)上分析各基本原因的重要程度，以便按輕重緩急分別采取對策。
8）定量分析。研究事故樹頂端事件發(fā)生的可能性，即收集計算基本事件的概率數(shù)據(jù)，按邏輯運算法，求出頂端事件的發(fā)生概率。
   9）分析計算結(jié)果。判斷事故發(fā)生概率是否超過預(yù)定的目標(biāo)值，并利用最小割集研究降低事故發(fā)生概率的可能方案，利用最小徑集找出根除事故的可能性，從而選出系統(tǒng)最佳安全方案，使系統(tǒng)達(dá)到最佳安全狀態(tài)。
2.分析程序圖：
： 
1．1.3 事故樹的建立
1．事故樹的符號及意義。
（1）事件符號（見圖）。
   1）矩形。表示頂端事件或中間事件?！?
   2）圓形。表示基本事件，即不能繼續(xù)往下分析的事件，可以是人的差錯，也可以是機械故障、環(huán)境因素等?！?
   3）房形。表示正常事件，即系統(tǒng)正常狀態(tài)下發(fā)生的事件。 
   4）菱形。表示事前不能分析或者沒有必要分析的省略分析事件。?

圖1                                 圖2

（2）邏輯門符號。
輸入B1、B2為原因事件，輸出A為結(jié)果事件。
1）與門。表示邏輯積的關(guān)系，當(dāng)下層輸入事件全部發(fā)生的情況下，上端才有輸出發(fā)生。
  A＝B1?B2或A＝B1∩B2      見圖2
2）或門。表示邏輯和關(guān)系，當(dāng)下層輸入事件中的任一個發(fā)生時，上端就有輸出發(fā)生。
  A＝B1＋B2或A＝B1∪B2                          見圖1
3）條件與門。當(dāng)下層輸入條件都發(fā)生時，上端輸出不一定發(fā)生，只有還滿足條件C的情況下，輸出才發(fā)生。
  A＝B1?B2?C或A＝B1∩B2∩C                       見圖3
4）條件或門。在下層輸入事件中任一個發(fā)生時，還需滿足條件C，上端才有輸出發(fā)生。
  A＝（B1＋B2）?C=(B1∪B2)∩C                    見圖4
（3）修正門符號（見圖8-5）。
1）優(yōu)先與門。當(dāng)B1比B2先發(fā)生，才有上層輸出發(fā)生。
2）組合與門。B1、B2、B3中任意兩個組合輸入時有上層輸出發(fā)生。
（4）轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移符號
  事故樹規(guī)模較大，需用轉(zhuǎn)移符號將某部分畫在別的紙上。
   1）轉(zhuǎn)入符號。表示從其它部分轉(zhuǎn)入，三角形內(nèi)記入從何處轉(zhuǎn)入的標(biāo)記。
   2）轉(zhuǎn)出符號。表示向其它部分轉(zhuǎn)出，三角形符號內(nèi)記入轉(zhuǎn)向何處的符號。

2．布爾代數(shù)和概率基本運算規(guī)則
（1）布爾代數(shù)運算規(guī)則。在布爾代數(shù)中，用“1”表示全集，用“0”表示空集，1和0是 
個元素，不能與算術(shù)中的1和0混淆。
A＋B表示事件A或B發(fā)生，相當(dāng)于集合的“并”。
A?B表示事件A與B同時發(fā)生，相當(dāng)于集合的“交”。
A的補記作 “*” 。
   布爾代數(shù)一組基本運算公式如下：
     1）A?0＝0；                2）A?1＝A            3）A?A＝A；
     4）A? *＝0；                5）A＋0＝A；       6）A＋1＝1；
     7）A＋A＝A；                8）A＋B＝1；    
9）A（B＋C）＝AB＋AC；   10）A?（A＋B）＝A；     11）A＋A?B＝A；           
   布爾代數(shù)的運算按補、乘、加的先后次序進行，在不致引起混淆的情況下，可以省去乘號和括號。如A＋（B?C）可簡記作A＋BC。用運算符號把布爾代數(shù)的元素聯(lián)結(jié)起來的式子叫布爾表達(dá)式，如上述A＋BC。
（2）常用概率運算基本公式。聯(lián)結(jié)事件概率
P（A?B?C）＝P（A）?P（B）?P（C）                （8-6）
P（A＋B）＝1－[1－P（A）]?[1－P（B）]          
式中  P（A）、P（B）、P（C）——獨立事件A、B、C的概率。
3．最小割集與最小徑集
（1）最小割集。指引起頂端事件發(fā)生的那些必要而且充分的基本事件的集合，即最小割集中的基本事件同時發(fā)生時就會發(fā)生頂端事件。最小割集表示系統(tǒng)的危險性，事故樹有幾個最小割集，頂端事件的發(fā)生就存在幾種可能，最小割集越多，系統(tǒng)越危險。
（2）最小徑集。指不發(fā)生頂端事件至少需要那些基本不發(fā)生的集合，即最小徑集中的基本事件不發(fā)生，就不會發(fā)生頂端事件。最小徑集表示系統(tǒng)的安全性和對策要點，它使我們了解，要使系統(tǒng)不發(fā)生事故有幾種可能的控制方案，最小徑集越多，系統(tǒng)越安全。
由上可見，最小割集和最小徑集在事故樹分析中起著非常重要的作用。
（3）最小割集和最小徑集的計算?？捎貌紶柎鷶?shù)化簡法計算。事故樹作成后列出其布爾代數(shù)式，然后根據(jù)布爾代數(shù)運算規(guī)則，化簡至若干基本事件的邏輯積的邏輯和形式，則其中每一個邏輯積即為一個最小割集；而化簡到若干基本事件的邏輯和的邏輯積形式，則每一個邏輯和即是一個最小徑集。
4．三個基本重要度分析     
形成一伸事故的基本事件很多，但各基本事件與頂端事件的關(guān)系是不同的，有些是直接關(guān)系，有些是間 接關(guān)系，且影響程度也不同。因此用重要度分析來判斷各基本事件的發(fā)生對頂端事件的發(fā)生所產(chǎn)生的影響大小，為人們修改系統(tǒng)提供信息。
   （1）結(jié)構(gòu)重要度分析。結(jié)構(gòu)重要度從事故樹的結(jié)構(gòu)上分析其基本事件的重要程度，判斷各基本事件的結(jié)構(gòu)重要順序，以便按重要順序采取相應(yīng)的防護措施，也可按順序編寫安全檢查表。
可以利用最小割集或最小徑集判斷結(jié)構(gòu)重要順序。
基本事件的結(jié)構(gòu)重要系數(shù) 取決于三因素：一是事件所在的最小割集（稱該事件的相關(guān)割集）的階數(shù)，即最小割集中所含的事件個數(shù)：二是事件在相關(guān)割集中出現(xiàn)的次數(shù)；三是事件的相關(guān)出現(xiàn)次數(shù)。
（2）概率生要度分析?；臼录的率生要系數(shù)由下式定義
                                （8-8）
式中  P（X）——頂端事件的發(fā)生概率；
P（Xi）——基本事件的發(fā)生概率。
利用上式求出各基本事件概率重要系數(shù)后，就可以知道基本事件發(fā)生概率的增減對頂端事件發(fā)生概率影響的敏感度，若降低概率重要系數(shù)大的基本事件的發(fā)生概率，可有效地降低頂端事件的發(fā)生概率。
（3）臨界重要度分析。一般情況下，改善發(fā)生概率大的基本事件比改善發(fā)生概率小的基本條件容易，而概率重要系數(shù)并未反映這一事實。因此引入臨界重要系數(shù)C Ig(i)，其值為基本事件發(fā)生概率相對變化率與頂端事件發(fā)生概率相對變化率之比，它從結(jié)構(gòu)和概率雙重角度反映基本事件的重要程度。

第二節(jié).煤礦火災(zāi)的事故樹原因調(diào)查分析

眾所周知，煤礦火災(zāi)事故，是礦井重大事故之一。一旦發(fā)生煤礦火災(zāi)事故，不僅會燒傷人員，燒毀設(shè)備和資源，而且由于火災(zāi)產(chǎn)生的大量co等有毒有害氣體會導(dǎo)致大量人員窒息死亡，同時火災(zāi)產(chǎn)生的火風(fēng)壓會引起風(fēng)流逆轉(zhuǎn)，從而導(dǎo)致礦井通風(fēng)系統(tǒng)紊亂，還會引起瓦斯與煤塵爆炸，因此煤礦火災(zāi)事故是煤礦安全生產(chǎn)的重大威脅。預(yù)防煤礦火災(zāi)事故是煤礦安全生產(chǎn)的根本保證之一。另外煤礦井下存在大量可燃物質(zhì)，如坑木、膠帶、電纜、風(fēng)筒等固體；變壓器油、潤滑油和液壓聯(lián)軸器內(nèi)的透平油等油脂；煤和含碳的頁巖等碳質(zhì)類物質(zhì)；瓦斯、氫氣、一氧化碳等可燃?xì)怏w。因此，礦井內(nèi)有較多可燃燒的物質(zhì)基礎(chǔ)?，F(xiàn)對全國1997～1999年間的49起火災(zāi)事故統(tǒng)計分析如表.. 1、表.. 2所示。

表1-1          煤礦火災(zāi)事故地點統(tǒng)計表
發(fā)生事故地點	事故數(shù)量/起	占百分比/%
采煤工作面	14	29
掘進工作面	30	61
其他地點	5	10
表1-2        引起煤礦火災(zāi)事故的火源分類
火源類別	次數(shù)	百分比/%
放炮火源
1.封泥不足或代用品
2.抵抗線不足
3.炸藥變質(zhì)燃料
4.分段放炮或打筒	17	35
	9	18.4
	4	8.2
	2	4.1
	2	4.1
電器火花
1.礦燈引起
2.電纜短路
3.放炮母線短路
4.電器失爆
5.帶點檢修
6.電機車火花
7.開關(guān)冒火	24	49
	6	12.2
	5	10.2
	3	6.1
	3	6.1
	2	4.1
	1	2.0
	4	8.2
摩擦撞擊火花	4	8.2
自然發(fā)火	3	6.1
明火	1	2.0

根據(jù)上述統(tǒng)計分析，采用事故樹分析方法對煤礦火災(zāi)事故進行全面分析研究，找出各種引起煤礦火災(zāi)事故的“可能途徑”及不是煤礦火災(zāi)事故的“可能途徑”，為事故原因分析和制定預(yù)防煤礦火災(zāi)事故提供科學(xué)依據(jù)。

第三節(jié) 事故樹的建立
對調(diào)查所得煤礦火災(zāi)事故原因，作出事故的事故樹，見下圖：

第四節(jié) 事故樹的化簡分析
1.4．1結(jié)構(gòu)表達(dá)式
根據(jù)第四節(jié)所的事故樹，并由求法公式，求以上事故樹的結(jié)構(gòu)表達(dá)式：
T =A1×A2×α                                            (1)
將(1)式展開：
T = Al×A2×α
= ( x1 + x2 + x3 + x4 + x5 )×β×( A3 + A4 ) ×γ×α
= ( x1 + x2 + x3 + x4 + x5 )×β×( x6 + A5 + A6 + x18 + xl9 ) ×γ×α 
= ( x1 + x2 + x3 + x4 + x5 )×β×( x6 + x7 + x8 + x9 + xl0 +… xl9 ) ×γ×α
= (αβγx1 +  αβγx2 + αβγx3 +  αβγx4 +  αβγx5 )×
( x6 + x7 + x8 + x9 + xl0 +… xl9 )
= ( αβγx1 x6 + … + αβγx1x19 ) + ( αβγx2x6  + … + αβγx2x19 ) +      ( αβγx3x6+ … + αβγx3x19 )+ ( αβγx4x6+ … + αβγx4x19 ) +
( αβγx5x6 +  … + αβγx5x19 )                                    (2)                                                       
1.4．2 求最小割集
對事故樹檢查分析，將(1)式展開如(2)式所示，可求出其最小割集7O組，即引起煤礦火災(zāi)事故的“可能途徑”有70種。每一組最小割集就是發(fā)生事故的模式，這些最小割集是：
Kl ={ x1， x6，α ，β，γ }
K2 ={ x1， x7，α ，β，γ } 
…  …  …  …   …
K69 ={ x1， x18，α ，β，γ }
K70 ={ x1， x19，α ，β，γ }
共有70組割集。
1.4．3 結(jié)構(gòu)重要度分析
為簡便起見，按所求最小徑集來判斷基本事件的結(jié)構(gòu)重要度：
1)α、β、γ為單元素，其結(jié)構(gòu)重要度相等，且最大，即：
IΦ(α)  = IΦ(β) = IΦ(γ)
       2)由最小徑集求法公式可得最小徑集：
                   
         在不同的最小徑集中，基本事件不相交，Ｐ1的階數(shù)比Ｐ2低，所以Ｐ1中的基本事件的結(jié)構(gòu)重要度大于Ｐ2中的基本事件的結(jié)構(gòu)重要度，即：
IΦ(1)  = IΦ(2) = ... = IΦ(5)  > IΦ(6) = IΦ(7) =  ...    = IΦ(19)
        3)故得各基本事件結(jié)構(gòu)重要度順序為：
IΦ(α) = IΦ(β) = IΦ(γ) > IΦ(1) = IΦ(2) = ...   =IΦ(5) > IΦ(6) = IΦ(7) ...=IΦ(19)

有以上可得出：
1)由分析可見，或門個數(shù)占89．5％ ，這樣大部分基本事件都能單個輸出。與門個數(shù)僅占10．5％ ，只有少數(shù)幾個基本事件同時發(fā)生才有輸出。因此，從或門的比例來看，煤礦火災(zāi)事故的危險性很大。
2)從最小割集來看，共有70個，表明煤礦火災(zāi)事故有7O種“可能途徑”。說明煤礦火災(zāi)事故的可能性和危險性也是很大的。從前面求出的最小割集分析可知，任一最小割集K1中的基本事件全部發(fā)生，煤礦火災(zāi)事故就發(fā)生。如K1中，當(dāng)X1(足夠量的煤炭)存在，如果滿足條件α,β,γ即滿足氧氣濃度在引燃范圍內(nèi)，這時X6發(fā)生，即煤炭自燃達(dá)到引燃能量γ，，兩者相遇為γ 則必然發(fā)生火災(zāi)事故(T)發(fā)生。
1.4．4 由事故樹提出防范措施
由前述可知，用最小割集表示的等效事故樹中頂上事件是若干個交集的并集。即最小割集中的各個基本事件發(fā)生，則事故T一定發(fā)生。如果最小割集中的基本事件越高，事故越難發(fā)生；反之基本事件越少，事故發(fā)生就容易。由求出的最小割集Ki ，每個最小割集中實質(zhì)上只有兩個基本事件存在，即可燃物和火源，其余的都是條件。一般井下β的條件是滿足的，由此可知，只要可燃物堆積到一定程度，一旦與火花相遇(滿足條件α,γ  )勢必要導(dǎo)致火災(zāi)事故，也說明煤礦火災(zāi)事故是極易發(fā)生的，所以避免煤礦火災(zāi)事故發(fā)生的措施即在于盡一切力量杜絕井下火源。主要
有以下措施：
1)工人人井嚴(yán)禁攜帶煙火，嚴(yán)禁穿化纖衣服下井。
2)放炮作業(yè)必須嚴(yán)格執(zhí)行“一炮三檢” 和“三人聯(lián)鎖放炮制”。
3)井下電氣設(shè)備堅決杜絕失爆。
4)礦通風(fēng)區(qū)必須每天安排專人檢查采空區(qū)密閉的CO情況，發(fā)現(xiàn)CO濃度上升必須及時與礦調(diào)度匯報，礦有關(guān)單位必須果斷采取措施進行處理。
5)入井前井口把鉤工必須嚴(yán)格堅持驗身制度，杜絕火源帶人井下。
6)礦培訓(xùn)部門必須加強對員工進行煤礦火災(zāi)災(zāi)害防治技術(shù)的培訓(xùn)，做到防患于未然。

第二章  礦井火災(zāi)及其防治
第一節(jié).礦井火災(zāi)
2．1．1 礦井火災(zāi)的基本知識
    1．礦井火災(zāi)：凡是發(fā)生在礦井、井下或地面威脅到井下安全生產(chǎn)，造成損失的非控制燃燒均稱為礦井火災(zāi)。如地面井口房，通風(fēng)機房失火或井下膠帶著火、煤炭自燃等都是非控制燃燒，均屬礦井火災(zāi)。井下發(fā)生火災(zāi)，不僅會造成煤炭資源的損失、工程和設(shè)備的破壞，導(dǎo)致生產(chǎn)中斷，而且更嚴(yán)重的是會直接威脅到礦工的生命安全。據(jù)統(tǒng)計，全國煤礦礦井火災(zāi)事故以死亡計算，火災(zāi)占1.52%，排在各類災(zāi)害最后，但在一次死亡3人以上的事故中，以死亡數(shù)計算，火災(zāi)事故卻占3.72%，僅次于頂板、瓦斯、水害之后，位居第四。
　 2．井下火災(zāi)的發(fā)生條件：
（1）必須具有可燃物；
（2）引火源；
（3）燃燒所需的空氣。
   3．礦井火災(zāi)的成因分類
      1）按引火原因分類：
（1）外因火災(zāi)：由于外來火源引起的火災(zāi)；
（2）內(nèi)因火災(zāi)：由于煤炭自燃引起的火災(zāi)。
      2）消防分類
          A類火災(zāi)：煤炭、木材、橡膠、棉、毛、麻等含碳的固體可燃物的燃燒
          B類火災(zāi)：指汽油、煤油、柴油、甲醇、乙醇的可燃液體的燃燒
          C類火災(zāi)：指煤氣、天然氣、甲烷、乙炔、氫氣等可燃?xì)怏w。
D類火災(zāi)：象鈉、鉀、鎂等可燃金屬燃料形成的火災(zāi)。
      3）其他分類方法。
         還有按火災(zāi)防治是一項系統(tǒng)工程，其理論與技術(shù)的研究內(nèi)容應(yīng)圍繞一個目標(biāo)個三個問題。
    4．礦火災(zāi)的特點及危害
   （1）井下火災(zāi)發(fā)生在有限的空間內(nèi)，特別是煤炭的自燃往往發(fā)生在采空區(qū)或煤柱里，燃燒過程緩慢，沒有較大的火焰，外部征兆不明顯，難以覺察?；馂?zāi)延續(xù)時間長，幾個月，幾年甚至幾十年之久，滅火工作困難，易造成巨大的資源損失。
   （2）火災(zāi)發(fā)生時，產(chǎn)生大量的有害氣體彌漫井下，嚴(yán)重威脅礦工的生命安全。
   （3）在有瓦斯煤炭爆炸危險的礦井中，礦井火災(zāi)可能引起瓦斯煤塵爆炸事故，從而會擴大災(zāi)情。
   （4）產(chǎn)生火風(fēng)壓，改變井下風(fēng)流流向。
   （5）產(chǎn)生再生火源。熾熱含揮發(fā)性氣體的煙流與相近巷道新鮮風(fēng)流交匯后燃燒，使火源下風(fēng)側(cè)可能出現(xiàn)若干再生火源。
    5．礦井火災(zāi)發(fā)生的基本要素：
和所有的物質(zhì)燃燒一樣,導(dǎo)致礦井火災(zāi)發(fā)生的3個基本要素為:熱源,可燃物和空氣.
(1)熱源.具有一定溫度和足夠熱量的熱源才能引起火災(zāi).煤的自燃,瓦斯或煤塵爆炸,放炮作業(yè),機械摩擦,電流短路,吸煙,電(氣)焊以及其他明火等都可能成為引火的熱源.
(2)可燃物.煤本身就是一種普遍存在的大量的可燃物.另外,坑木,各類機電設(shè)備,各種油料,炸藥等都具有可燃性.
(3)空氣.燃燒就是劇烈的氧化現(xiàn)象.實驗證明,在氧濃度為3%的空氣環(huán)境里,燃燒不能維持;空氣中的氧濃度在12%以下,瓦斯就失去爆炸性;空氣中氧濃度在14%以下,蠟燭就要熄滅.
注：火災(zāi)的3個要素必須同時存在,且達(dá)到一定的數(shù)量,才能引起礦井火災(zāi),缺少任何一個要素,礦井火災(zāi)就不可能發(fā)生.
 2．1．2 礦井火災(zāi)發(fā)生的原因
  1.內(nèi)因火災(zāi)發(fā)生的原因
礦井內(nèi)因火災(zāi)主要是指煤炭自燃形成的火災(zāi)。煤炭自燃必須同時具備3個條件：
   （1）煤炭具有自燃的傾向性，并呈破碎狀態(tài)堆積存在；
   （2）連續(xù)的通風(fēng)供氧維持煤的氧化過程不斷發(fā)展；
   （3）煤氧化生成的熱量能大量蓄積，難以及時地散失。
    煤炭自燃可以通過人體感覺和儀器二種方法來識別。人體感覺有視力感覺、氣味感覺、溫度感覺、疲勞感覺等四種，視力感覺主要指煤層自燃礦井巷道壁掛有平形水珠或形成霧氣；氣味感覺是指在煤層自燃礦井中可聞到煤油味、汽油味、松節(jié)油味或焦油味；溫度感覺是指煤層自燃后礦井溫度升高；疲勞感覺是指由于煤層自燃要放出一氧化碳、二氧化碳等有害氣體，人在這種環(huán)境中會產(chǎn)生頭痛、悶熱、精神不振、不舒服、疲勞等感覺。
   2.外因火災(zāi)發(fā)生的原因
外因火災(zāi)是由于外來熱源引起的。外因火災(zāi)產(chǎn)生的原因主要有：明火，如吸煙、電焊、電爐；電氣火、電纜、開關(guān)、電機過負(fù)荷、短路、電火花；違規(guī)爆破；瓦斯、煤塵爆炸引起；機械摩擦及物碰撞可燃物引起。
第二節(jié)  火災(zāi)的防治
2．2.  1礦井火災(zāi)的防治措施
1.礦井火災(zāi)的預(yù)防措施
預(yù)防主要從兩方面入手，一是防止失控的高溫?zé)嵩?；二是盡量采用不燃或耐燃材料支護和不燃或難燃制品，同時防止可燃物的大量積存。
   2.井下發(fā)生火災(zāi)時的應(yīng)急措施
    （1）最先發(fā)現(xiàn)火災(zāi)的人員保持鎮(zhèn)定，迅速弄清火情，立即采取有效措施直接滅火。并及時報告調(diào)度室通知礦山救護隊前來滅火。
   （2）現(xiàn)場區(qū)（隊）長要立即按礦井災(zāi)害預(yù)防與處理計劃的規(guī)定，將所有受火災(zāi)威脅的地區(qū)、火災(zāi)下風(fēng)流煙霧區(qū)、發(fā)生風(fēng)流逆轉(zhuǎn)后的煙霧區(qū)、以及可能發(fā)生爆炸等地區(qū)的人員撤離危險區(qū)域。
（3）礦領(lǐng)導(dǎo)人接到火警報告后，要先弄清火情，再根據(jù)具體情況采取下列措施：組織力搶救受災(zāi)人員，撤離火熱擴大后，可能受到威脅地區(qū)的人員；采取能迅速控制火熱發(fā)展的措施；偵察火區(qū)，確定火源，組織人員滅火。
2．2.  2 消防器材的儲備地點和使用
    1．消防器材儲備地點
井口附近的消防材料庫、井底車場運輸大巷、井下爆破材料庫、機電設(shè)備硐室、檢修硐室、材料室以及采掘工作面附近巷道中，都應(yīng)該儲備一定數(shù)量消防器材。
    2．常用滅火劑及使用時的注意事項
   （1）水：用水滅火時注意，用水撲滅電氣設(shè)備火災(zāi)時，首先要切斷電源，不能用水撲油類火災(zāi)；水流應(yīng)從火源的外圍逐漸逼近火區(qū)中心；人要站在上風(fēng)側(cè)保證正常通風(fēng)，及時排除火煙和水蒸氣。
   （2）泡沫：泡沫能導(dǎo)電，在撲滅電氣設(shè)備火災(zāi)時，必須切斷電源。
   （3）干粉：常用干粉滅火。用噴粉滅火器滅火的注意事項：要注意堵管現(xiàn)象。噴射距離應(yīng)視撲救燃燒物的對象而定，原則上以不吹散燃油和藥粉，使其粘附在設(shè)備表面為宜。要在通風(fēng)干燥的地點貯存，定期設(shè)專人檢查。
   （4）鹵代滅火劑：適用于撲救油類、帶電設(shè)備和精密儀器等貴重物品的火災(zāi)。此種滅火劑產(chǎn)生的氣體略有毒性，在室內(nèi)滅火后要通風(fēng)換氣以保證人員安全。
   （5）砂子和巖粉：砂子和巖粉能覆蓋火源，將燃燒物和空氣隔絕，從而使火熄滅，可用來熄滅電氣設(shè)備和油類火災(zāi)。
   （6）發(fā)現(xiàn)煤炭自燃征兆時，應(yīng)立刻向現(xiàn)場管理人員、調(diào)度室或相關(guān)負(fù)責(zé)人報告。如果自燃征兆十分明顯應(yīng)迅速撤離危險區(qū)域。
 2．2.  3 發(fā)生礦井火災(zāi)的應(yīng)急措施和安全注意事項發(fā)
   1.首先要盡最大的可能迅速了解或判明事故的性質(zhì)、地點、范圍和事故區(qū)域的巷道情況、通風(fēng)系統(tǒng)、風(fēng)流及火災(zāi)煙氣蔓延的速度、方向以及與自己所處巷道位置之間的關(guān)系，并根據(jù)《礦井災(zāi)害預(yù)防和處理計劃》及現(xiàn)場的實際情況，確定撤退路線和避災(zāi)自救的方法。
   2.撤退時，任何人無論在任何情況下都不要驚慌、不能狂奔亂跑。應(yīng)在現(xiàn)場負(fù)責(zé)人及有經(jīng)驗的老工人帶領(lǐng)下有組織地撤退。
   3.位于火源進風(fēng)側(cè)的人員，應(yīng)迎著新鮮風(fēng)流撤退，千萬不能順風(fēng)流撤退。
  4.位于火源回風(fēng)側(cè)的人員或是在撤退途中遇到煙氣有中毒危險時，應(yīng)迅戴好自救器，盡快通過捷徑繞到新鮮風(fēng)流中去或在煙氣沒有到達(dá)之前，順著風(fēng)流盡快從回風(fēng)出口撤到安全地點；如果距火源較近而且越過火源沒有危險時，也可迅速穿過火區(qū)撤到火源的進風(fēng)側(cè)。
   5.如果在自救器有效作用時間內(nèi)不能安全撤出時，應(yīng)在設(shè)有儲存?zhèn)溆米跃绕鞯捻鲜覔Q用自救器后再行撤退，或是尋找有壓風(fēng)管路系統(tǒng)的地點，以壓縮空氣供呼吸之用。
   6.撤退行動既要迅速果斷，又要快而不亂。撤退中應(yīng)靠巷道有聯(lián)通出口的一側(cè)行進，避免錯過脫離危險區(qū)的機會，同時還要隨時注意觀察巷道和風(fēng)流的變化情況，謹(jǐn)防火風(fēng)壓可能造成的風(fēng)流逆轉(zhuǎn)。人與人之間要互相照應(yīng)，互相幫助，團結(jié)友愛。
   7.如果無論是逆風(fēng)或順風(fēng)撤退，都無法躲避著火巷道或火災(zāi)煙氣可能造成的危害，則應(yīng)迅速進入避難硐室；沒有避難硐室時應(yīng)在煙氣襲來之前，選擇合適的地點（獨頭巷或硐室、兩道風(fēng)門之間）就地利用現(xiàn)場條件，快速構(gòu)筑臨時避難硐室，進行避災(zāi)自救。
   8.逆煙撤退具有很大的危險性，在一般情況下不要這樣做。除非是在附近有脫離危險區(qū)的通道出口，而且又有脫離危險區(qū)的把握時；或是只有逆煙撤退才有爭取生存的希望時，才采取這種撤退方法。
   9.撤退途中，如果有平行并列巷道或交叉巷道時，應(yīng)靠有平行并列巷道和交岔口的側(cè)撤退，并隨時注意這些出口的位置，盡快尋找脫險之路。在煙霧大、視線不清的情況下，摸著巷道壁前進，以免錯過聯(lián)通出口。
   10.當(dāng)煙霧在巷道里流動時，一般巷道空間的上部煙霧濃度大、溫度高、能見度低，對人的危害也嚴(yán)重，而靠近巷道底板情況要好一些，有時巷道底部還有比較新鮮的低溫空氣流動。為此，在有煙霧的巷道里撤退時，在煙霧不嚴(yán)重的情況下，即使為了加快速度也不應(yīng)直立奔跑，而應(yīng)盡量躬身彎腰，低著頭快速前進。如煙霧大、視線不清或溫度高時，則應(yīng)盡量貼著巷道底板和巷壁，摸著鐵道或管道等爬行撤退。
   11.在高溫濃煙的巷道撤退還應(yīng)注意利用巷道內(nèi)的水，浸濕毛巾、衣物或向身上淋水等辦法進行降溫，或是利用隨身物件等遮擋頭部，以防高溫?zé)煔獯碳さ取?

第三章 煤礦火災(zāi)事故樹分析案例
2008年1月12日7時50分，鉛山縣螺絲塢煤礦主斜井井筒距井口約192米處發(fā)生一起火災(zāi)事故，造成7人死亡，直接經(jīng)濟損失268萬元。
一、礦井概況及事故地點基本情況
(一)礦井概況
螺絲塢煤礦位于鉛山縣葛仙山鄉(xiāng)，2000年建井，2001投產(chǎn)，礦井設(shè)計能力3萬噸/年，歷史最高年產(chǎn)1.6萬噸/年，2007年核定生產(chǎn)能力4萬噸/年。
礦井采用斜井開拓方式，中央并列式通風(fēng)，主斜井為進風(fēng)井，回風(fēng)井為梯式立井。主要開采C 16、B8、 B13煤層。低瓦斯礦井，屬不易自燃煤層，煤塵無爆炸性。采用巷柱式采煤方法，手鎬、放炮落煤，全部冒落法管理頂板。采用串車提升方式，地面、井下大巷采用礦車運輸，人力推車。
礦井采用單回路供電，電源來自楊林農(nóng)網(wǎng)線路，電壓等級10KV；另該礦有自備發(fā)電機組（75KW）一臺，電壓等級380V。礦井水文地質(zhì)條件屬中等偏復(fù)雜，建有排水系統(tǒng)。
事故發(fā)生前該礦井下共有4個采掘工作面：一個采煤工作面，三個巖巷掘進工作面。即：-38m水平東邊穿層石門（巖巷掘進面）、東采煤上山（采煤工作面）、已延伸至-60 m西軌道下山（三水平斜坡，巖巷掘進面）、已延伸至-65 m北向東軌道下山（三水平甩道，巖巷掘進面）。采用以包代管方式組織生產(chǎn)，礦主將采掘工作面分別承包，工人上崗前未進行安全培訓(xùn)。
螺絲塢煤礦作業(yè)班次：早班8：00~16：00，中班16：00~24：00，二班班制，晚班24：00~8：00基本上無人上班，實際上上班時間也不固定。職工人數(shù)50人,2007年生產(chǎn)原煤1萬噸，2008年元月1日~11日生產(chǎn)原煤345噸。
礦井證照齊全。
（二）事故地點基本情況
發(fā)生事故的地點位于主斜井井筒距井口192米處，井筒特征：凈高1.8 m，上寬1.8 m，下寬2.2 m。井筒右側(cè)敷設(shè)：電力電纜3根、信號電纜1根、電話電纜1根、監(jiān)測監(jiān)控電纜1根，共6根電纜，風(fēng)管1根，主排水管3趟。巷道大部分為巖巷，且裸體未支護，局部穿煤層或頂板破碎區(qū)段采用坑木架棚支護，背料為竹梢。巷道左側(cè)行人，設(shè)有躲避洞4個。
二、事故經(jīng)過、事故報告及搶救、善后處理情況
（一）事故經(jīng)過
事故當(dāng)天6：30時，礦工薛貴財、余良興、李長勝、朱福生進班，乘礦車下井到三水平東巖巷掘進工作面作業(yè)；7：00時左右，蘇國清、朱禮明、李士明進班，乘礦車下井，到二水平東巖巷掘進工作面作業(yè)；7：00多開始提升，共提二趟，每趟二車，其中煤、矸各二車；8：10時左右，楊文才、張春仔進班，乘礦車下井，準(zhǔn)備到三水平斜坡作業(yè)，當(dāng)下到約150m處看到前方有煙，即分別跳出礦車，又往下步行了幾米，發(fā)現(xiàn)前方約20m處井筒頂部有明火，二人即調(diào)頭往上跑，8：20左右跑到井口，即喊：井下著火啦。
(二)事故報告情況
事故發(fā)生后，礦值班員未向煤礦礦主報告，也未向縣鄉(xiāng)政府及有關(guān)部門報告；煤礦礦主9：00知道事故后也未按規(guī)定向鉛山縣、鄉(xiāng)政府及有關(guān)部門報告，而是盲目自行組織搶救。直到災(zāi)情無法控制在事故發(fā)生后近10小時(當(dāng)天18:04時左右)，礦主才向上饒市煤炭冶金行業(yè)管理辦公室（煤礦安全監(jiān)督管理局）報告了火災(zāi)情況，并請求支援。隨后上饒市礦山救護隊和上饒縣礦山救護隊前往事故現(xiàn)場救災(zāi)。
(三)事故搶險救援情況
1、煤礦自行救災(zāi)情況
得知災(zāi)情的礦安全員從煤場趕到井口，要求地面推車工關(guān)掉了井下電源，同時電話通知了瓦斯檢查員。隨后礦值班員帶領(lǐng)瓦斯員、電工等趕到井口，攜帶3只自救器和1只滅火器趕往井下滅火，下到150m處，煙霧很大，即返回井口。約半小時，他們又再次下井，下到120m處，煙太大，不能再下，在下面等了一下，又返回地面。到地面后又改用壓風(fēng)機向下壓風(fēng)，并再次下井，經(jīng)20分鐘左右后，見無效果，又返回地面。約9：00時法人代表、礦長來到井口，組織人員將風(fēng)管改為水管，到現(xiàn)場用水滅火，還是無效果，現(xiàn)場搶救人員眼睛難受，又返回地面。期間礦主在鉛山縣消防隊購得空氣呼吸器，并組織人員佩帶面具后再次下井，仍無法滅火。于當(dāng)日18：04分向上饒市煤行辦報告。
2、縣委、縣政府組織救援情況
接到事故報告后，縣委書記、縣長立即帶領(lǐng)縣委辦、縣政府辦、縣煤行辦、縣公安局、縣醫(yī)院等相關(guān)部門趕到事故現(xiàn)場，立即啟動應(yīng)急預(yù)案，并成立了以縣委書記為總指揮的事故搶救工作指揮部，指揮部下設(shè)搶救工作組、治安保衛(wèi)組、群眾工作組、醫(yī)療救護組、善后工作組、事故調(diào)查組等六個組。上饒市礦山救護隊、上饒縣礦山救護隊接到召請電話于20：20分左右先后趕到事故現(xiàn)場。指揮部及時決策進行了反風(fēng)，同時命令市、縣礦山救護隊在礦方人員的協(xié)助下先后兩次下井偵察。由于災(zāi)情復(fù)雜，應(yīng)指揮部要求，江西煤礦救援指揮中心就近調(diào)度樂平礦務(wù)局救護大隊進行增援。樂平礦務(wù)局救護大隊于13日10：10趕到事故礦井，聽取災(zāi)情介紹后，根據(jù)指揮部命令于14：00下井偵察，在﹢9水平甩車道發(fā)現(xiàn)3名遇難礦工，在－38水平變坡點發(fā)現(xiàn)2名遇難礦工，在－38水平絞車房發(fā)現(xiàn)2名遇難礦工，并將偵察到的情況及時向指揮部進行了匯報。根據(jù)指揮部命令，樂平礦務(wù)局救護大隊克服困難于14日0：30將全部遇難人員從風(fēng)井運到地面，搶險救援工作圓滿結(jié)束。
三、事故原因原因分析
（一）直接原因分析
工人違章帶煙火坐礦車下井并將未熄滅的煙頭隨手丟進主斜井井筒距井口192m處，引發(fā)背邦護頂易燃物竹梢著火燃燒。
1、平時檢查發(fā)現(xiàn)煤礦井筒內(nèi)至下部車場有很多煙頭；
2、井下巖巷作業(yè)用火雷管、導(dǎo)火索放炮，1月11日三水平斜坡放炮就是先用打火機點香煙，再用香煙點燃導(dǎo)火索起爆的； 
3、日常井下有人抽煙、井口也有人抽煙； 
4、2008年1月12日中遇難的七人中就有4人是抽煙的，救護隊在井下遇難者身上發(fā)現(xiàn)了香煙和打火機；
5、礦井煤層不自燃，且現(xiàn)場無自燃跡象；
6、下井電纜無短路、接地跡象，經(jīng)對地面配電盤空氣總開關(guān)跳閘試驗，能正常跳閘，剛發(fā)現(xiàn)火災(zāi)時，井下供電（排水）、通訊等是正常的。
7、井筒內(nèi)有可燃物（坑木及竹稍）。著火地點有3米的垮冒空頂，支護材料全部燒了。支護背邦護頂?shù)牟牧鲜且兹嫉闹裆?，?jīng)拿到地面用煙頭做實驗，證明可以引燃。
調(diào)查認(rèn)定：是第二批下井人員（7：00）抽煙坐礦車下井，下車前在距一水平上部車場25m處順手將煙頭丟至支護背料處，在風(fēng)流的作用下，引燃了支護背邦護頂?shù)闹裆?，?dǎo)致了火災(zāi)事故的發(fā)生。 
（二）間接原因分析
1、事故報告不及時，貽誤事故救援是造成人員死亡的主要原因。事故發(fā)生后，煤礦礦主及管理人員沒有按規(guī)定及時報告事故，也未及時召請礦山救護隊進行搶救，而是盲目自行組織施救。
2、螺絲塢煤礦井下作業(yè)人員未隨身攜帶自救器，致使火災(zāi)發(fā)生時礦工未能及時佩戴自救器逃生，是事故的重要原因。
3、螺絲塢煤礦安全管理機構(gòu)不健全，沒有生產(chǎn)副礦長，安全副礦長履職不到位，井下采掘工作面實行以包代管，作業(yè)人員下井前未進行安全培訓(xùn)；違規(guī)購買使用非煤礦許用雷管、炸藥，客觀上造成下井人員違規(guī)攜帶明火下井；礦井安全管理混亂，未按規(guī)定進行隱患排查治理，安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實。是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要原因之一。
4、安全監(jiān)管不到位、安全監(jiān)管存在漏洞。
5．有關(guān)部門違規(guī)向煤礦發(fā)放非煤礦許用火工產(chǎn)品。
(三)事故性質(zhì)
這是一起工人違章帶煙火下井，因抽煙引發(fā)礦井火災(zāi)；事故發(fā)生后煤礦礦主及管理人員不及時報告，盲目施救，造成7名礦工中毒死亡的責(zé)任事故。
四、運用事故樹對本案例進行分析

五、應(yīng)吸取的教訓(xùn)
1．堅決杜絕職工帶煙火下井的嚴(yán)重違法行為。一是強化對從業(yè)人員的教育培訓(xùn)，使其認(rèn)識到帶煙火下井的嚴(yán)重危害性，雖害人又害巳，培養(yǎng)自覺遵章守紀(jì)的良好習(xí)慣；二是要加強對礦主主體責(zé)任意識的教育，強化煤礦企業(yè)內(nèi)部責(zé)任制度的建立和完善，嚴(yán)格落實嚴(yán)禁職工帶煙火下井的規(guī)定，杜絕安全違法行為，使礦主真正樹立起主體責(zé)任意識；三是加大對煤礦企業(yè)井下違規(guī)使用明火違法行為的處罰力度，增大煤礦企業(yè)井下使用明火的違法成本。
2．增強煤礦企業(yè)對事故應(yīng)急救援能力。一是培訓(xùn)煤礦企業(yè)管理人員編制符合煤礦實際又便于操作的煤礦事故應(yīng)急救援預(yù)案，并定期進行演練，做到在專業(yè)救援隊伍到來之前能科學(xué)合理地自救，增強煤礦企業(yè)對事故的自救能力；二是加強對煤礦企業(yè)應(yīng)急預(yù)案制定和演練的檢查，確保煤礦企業(yè)的應(yīng)急預(yù)案能在事故救援中發(fā)揮有效作用。三是加強煤礦企業(yè)全員自覺報告煤礦事故的教育，讓每個人都非常熟悉事故報警電話。
3．各部門聯(lián)合執(zhí)法，杜絕向煤礦企業(yè)供應(yīng)非煤礦許用火工產(chǎn)品用于井下。
4．保證煤礦井下從業(yè)人員隨身攜帶并正確使用自救器。

結(jié)論
通過以上對煤礦火災(zāi)事故的事故樹分析得知，導(dǎo)致煤礦火災(zāi)事故有70種可能途徑，但是火災(zāi)事故是需要條件的，條件滿足就可能發(fā)生火災(zāi)，反之就不發(fā)生火災(zāi)。這就給我們防范煤礦火災(zāi)事故提供了科學(xué)依據(jù)，只要我們在安全管理上注重消除煤礦火災(zāi)發(fā)生的條件，就可以實現(xiàn)安全生產(chǎn)。煤礦企業(yè)要認(rèn)真貫徹落實黨和國家的安全生產(chǎn)方針政策。一定要保證“安全第一”，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，認(rèn)真清查、整改安全隱患，嚴(yán)禁帶重大安全隱患生產(chǎn)。煤礦企業(yè)要全面加強企業(yè)管理。強化“一通三防”、機電運輸、工程設(shè)計施工、生產(chǎn)調(diào)度指揮、安全監(jiān)督管理等要害部門工作；完善勞動用工管理、礦用物資采購供應(yīng)工作；要加強職工安全教育和技術(shù)培訓(xùn)，提高職工安全自保意識和技術(shù)水平，特殊工種必須配齊配足，嚴(yán)格培訓(xùn)，持證上崗。完善企業(yè)的事故應(yīng)急救援預(yù)案。煤礦企業(yè)要制訂災(zāi)害預(yù)防處理計劃，配置足夠的搶救搶險器材，組織進行事故應(yīng)急救援預(yù)案演練，使職工熟悉逃生路線和方法，達(dá)到遇到事故時能夠及時處理，正確逃生，減少傷亡。政府煤炭主管部門和煤礦安全監(jiān)察部門要加強安全生產(chǎn)管理和監(jiān)察工作力度。要認(rèn)真查處安全隱患，嚴(yán)格監(jiān)督隱患整改情況，特別要關(guān)注生產(chǎn)條件惡劣、安全隱患嚴(yán)重和經(jīng)濟困難的企業(yè)，要對管理監(jiān)察指令落實情況進行再檢查?？傊?， 生產(chǎn)設(shè)備的設(shè)計，先要對生產(chǎn)工序有個較詳細(xì)深入的了解，分析各工序的特點及可能產(chǎn)生的不安全不衛(wèi)生情況，周密考慮，反復(fù)驗算，設(shè)計或選配靈敏可靠的安全防護裝置，既要保證生產(chǎn)設(shè)備能滿足生產(chǎn)工藝柏需求，又要保證生產(chǎn)設(shè)備在整個使用期限由符臺國家安壘衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，不產(chǎn)生人員傷亡和職業(yè)危害。

參考文獻(xiàn)

主要參考文獻(xiàn)與資料獲得情況
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致謝
從開始寫作至本論文最終定稿，總共花費了我兩個月以來所有的業(yè)余時間。雖說在繁忙的工作之余要完成這樣一篇論文的確不是一件很輕松的事情，但我內(nèi)心深處卻滿含深深的感激之情。大學(xué)三年學(xué)習(xí)時光已經(jīng)接近尾聲，在此我想對我的母校，我的父母、親人們，我的老師和同學(xué)們表達(dá)我由衷的謝意。感謝我的家人對我大學(xué)三年學(xué)習(xí)的默默支持；感謝我的母校河南工程學(xué)院給了我在大學(xué)三年深造的機會，讓我能繼續(xù)學(xué)習(xí)和提高；感謝河南工程學(xué)院的老師和同學(xué)們?nèi)陙淼年P(guān)心和鼓勵。老師們課堂上的激情洋溢，課堂下的諄諄教誨；同學(xué)們在學(xué)習(xí)中的認(rèn)真熱情，生活上的熱心主動，所有這些都讓我的三年充滿了感動。 這次畢業(yè)論文設(shè)計我得到了很多老師和同學(xué)的幫助，其中我的論文指導(dǎo)老師左秋玲老師對我的關(guān)心和支持尤為重要。每次遇到難題，我最先做的就是向左老師尋求幫助，而左老師每次不管忙或閑，總會給我提出建議和幫助。左老師平日里工作繁多，但在我做畢業(yè)設(shè)計的每個階段，從選題到查閱資料，論文提綱的確定，中期論文的修改，后期調(diào)整等各個環(huán)節(jié)中都給予了我悉心的指導(dǎo)。這半個月以來，左老師不僅在學(xué)業(yè)上給我以精心指導(dǎo)，同時還在思想給我以無微不至的關(guān)懷，在此謹(jǐn)向左老師致以誠摯的謝意和崇高的敬意。同時，本篇畢業(yè)論文的寫作也得到了好多同學(xué)的熱情幫助。感謝在整個畢業(yè)設(shè)計期間和我密切合作的同學(xué)，和曾經(jīng)在各個方面給予過我?guī)椭幕锇閭儯诖?，我再一次真誠地向幫助過我的老師和同學(xué)表示感謝！

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