??? 9、急危重癥搶救成功率≥85
??? 10、疑難病癥好轉率≥90
??? 11、清潔手術切口甲級愈合率≥97
??? 12、甲級病案率≥95無丙級病案
??? 13、無發(fā)生定性為完全或主要責任的一級醫(yī)療事故、二級醫(yī)療事故
??? 14、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100
??? 15、院內急會診到位時間≤10分鐘
??? 16、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100
??? 17、麻醉死亡率≤0.02
??? 18、臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗履行患者告知率100
??? 19、法定傳染病報告率100
??? 20、完成政府指令性任務比例100%
??? 21、手術安全核查率100%
??? 22、術前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率100%
??? 23、輸血適應證合格率≥90
??? 24、應用裸支架比例不得低于臨床應用冠狀動脈支架總數(shù)的20%
??? 25、抗菌藥物供應目錄中三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種（“一品兩規(guī)”）。
??? 26、抗菌藥物供應目錄調整周期不短于1年
??? 27、住院患者抗菌藥物使用率不超過60%
??? 28、門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%
??? 29、抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下
??? 30、I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%
??? 31、住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時
??? 32、I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時
??? 33、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30% 
??? （二）急診
??? 1、急救物品完好率100
??? 2、器械、儀器完好率100%
??? 3、急診留觀時間≤48小時 
??? （三）門診
??? 1、處方合格率≥95
??? 2、 門診病歷書寫格式合格率≥90
??? 3、門診與出院診斷符合率≥90
??? 4、普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的本院醫(yī)師比例≥60
??? 5、掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間≤10分鐘
??? 6、城市社區(qū)轉診預約占本地門診就診量的比例達到20%
??? 7、本地患者復診預約率達到50%
??? 8、口腔科復診預約率達到60%。
??? 9、產(chǎn)前檢查復診預約率達到60%。
??? 10、術后病人復查復診預約率達到60%。
??? 11、“先診療后結算”模式患者數(shù)占就診患者數(shù)10%。
??? （四）護理
??? 1、靜脈輸液、吸氧、無菌技術、吸痰、引流管護理、背部護理、心肺復蘇等護理技術操作合格率≥95；基礎護理合格率≥95
??? 2、危重患者（特護、一級護理）護理合格率≥90
??? 3、病人對護理工作和服務態(tài)度滿意度≥95
??? 4、健康教育覆蓋率達到100%
??? 5、 護理表格書寫合格率≥95
??? 6、一人一針一管執(zhí)行率應達到100
??? 7、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達到100
??? 8、每百張床年護理嚴重差錯發(fā)生次數(shù)≤0.5%
??? 9、無護理并發(fā)癥（燙傷、褥瘡、墜床）（難免褥瘡例外）
??? 10、年護理事故發(fā)生次數(shù)為零
??? 11、新護士上崗前培訓率100%；主管護師以上繼教覆蓋率≥80%
??? 12、技術操作考核，護師以下職稱每年一次、主管護師每3年一次，參與率≥95%；護理人員理論考試（分科別）每年一次，參與率≥95%
??? 13、病房床位與病房護士比例1：0.4
??? 14、優(yōu)質護理服務覆蓋80%以上病房
??? 15、臨床一線護士占全院護士比例不低于95%
??? 16、病房每名責任護士平均負責患者數(shù)量不超過8個 
??? （五）醫(yī)院感染
??? 1、醫(yī)院感染率≤5
??? 2、醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10
??? 3、醫(yī)院感染現(xiàn)患調查實查率≥96
??? 4、醫(yī)院感染漏報率≤5
??? 5、清潔手術切口感染率≤0.5
??? 6、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達到100
??? 7、一次性注射器、輸液血器用后毀形率達100
??? （六）醫(yī)技
??? 共性質量目標（包括其他輔助科室）
??? 1、醫(yī)技科室檢查報告科學性和準確率≥95%
??????? 2、檢查報告誤診率≤3
??????? 3、報告及時性≥95%
??????? 4、大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間≤48小時
??? 5、檢驗、心電圖、影像常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘；生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤6小時，細菌學等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤4天
??? 6、B超、內鏡查完即發(fā)報告
??? 7、放射科平片出報告：急診≤30分鐘；平診≤2小時
??? 8、萬元以上醫(yī)療設備、儀器完好率≥95
??? 9、萬元以上醫(yī)療設備、儀器使用時間≥50小時/周
??? （七）放射科
??? 1、X光攝片甲片率≥90
??? 2、 廢片率≤0.5%
??? 3、X線診斷報告與手術病理對照符合率（診斷符合率）≥95
??? 4、大型X光機檢查陽性率≥70
??? 5、CT檢查陽性率≥70
??? 6、MRI檢查陽性率≥70
??? 7、患者、醫(yī)師與護理人員對放射科服務滿意度≥90
??? （八）檢驗科
??? 1、臨床化學室間質評全年平均及格（VIS≤80）
??? 2、血液學室間質評全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI≤2）
??? 3、細菌室間質評全年鑒定正確率≥95
??? 4、尿沉渣異常復檢率達100%
??? 5、報告單審核率達100%
??? 6、免疫室間質評全年平均成績在全國平均水平以上
??? 7、患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗科服務滿意度≥90
??? （九）病理科
??? 術中冰凍病理自送檢到出具結果時間≤30分鐘?
??? （十）?藥劑科
??????? 1、處方復核率≥95%
??? 2、調配處方出門差錯率≤1/10000
??? 3、中藥處方飲片誤差≤±5%
??? 4、無假冒偽劣藥品
??? 5、藥品供應滿足率≥95%
??? 6、藥品收入占總收入比例≤30
??? 7、門診病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例≤35
??? 8、出院病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例≤30
??? 9、 每100張?zhí)幏绞褂每咕幬锏谋壤?5
??? 10、患者、醫(yī)師與護理人員對藥學部門服務滿意度≥90
??? （十一）臨床路徑
??? 1、56種臨床路徑管理病種
??? 臨床路徑管理入組率50%
??????? 3、臨床路徑管理入組完成率90%
??? 4、臨床路徑管理病種平均住院日較前縮短或持平
??? 5、臨床路徑管理病種死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術部位感染率、在住院率、非計劃重返手術室發(fā)生率、常見并發(fā)癥發(fā)生率較前下降或持平
??? 6、臨床路徑管理病種治愈及好轉率較前升高或持平
??? 五、科室質量考核標準、具體考核評分標準見附件。
??????? 六、考核方法和獎懲制度
??? （一）醫(yī)務處質控辦定期組織實施檢查，結合平時抽查及終未質量考核作出分數(shù)評定。 
??? （二）每個科室定分100分，實行倒扣分制，扣完為止。 
??? （三）科室考核分值與科室績效工資掛鉤。 
??? （四）重大醫(yī)療質量問題按醫(yī)院有關規(guī)定處理。
??? 七、醫(yī)療質量與安全管理與持續(xù)改進 
??? （一）臨床醫(yī)療質量與安全管理與持續(xù)改進：
??? 1、核心制度管理：
??????? 認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責工作制度、查房制度、病例討論制度、會診制度、危重患者搶救工作制度、手術審批分級制度、手術準入制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情談話制度等。
??? 加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)的管理。進一步抓好各項醫(yī)療管理制度的貫徹，真正做到制度落實。定期檢查制度，使醫(yī)療質量與安全管理制度化。新入院病人24小時內必須有主治醫(yī)師或高級職稱醫(yī)師查房；術前（非急診）、術后必須各有一次高級職稱醫(yī)師查房；病人入院3天以上，必須有一次高級職稱醫(yī)師查房。定期抽查首次主任（副主任）醫(yī)師查房及首次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況、抽查術前小結及談話、手術審批、麻醉會診及談話、輸血治療談話及病程記錄、科間會診、病例討論制度、交接班制度等制度落實情況。有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量和安全隱患。
??? 病歷質量管理 
??? （1）貫徹落實《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等有關規(guī)定。
??? （2）醫(yī)療文書書寫及時、準確、完整、規(guī)范。 
??? （3）建立、健全病歷全程質量監(jiān)控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。 
??? （4）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質量和患者安全相關的內容。做好三個環(huán)節(jié)質量控制。加強病歷書寫的質量教育，每年新職工上崗前進行病歷書寫規(guī)范教育。定期檢查病歷書寫的環(huán)節(jié)質量和終末質量，定期抽查住院病歷入院記錄、首次病程記錄完成時限情況等。各類檢查結果均納入醫(yī)療服務質量管理考核，與當月獎金掛鉤。
??? 3、單病種質量管理
??? 重點以衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前5位住院病種。 
??? 住院患者均有適宜的診療計劃。 
??? （2）持續(xù)提高診斷、治療質量，包括：診斷準確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。
??? （3）外科系統(tǒng)還應
??? A、嚴格實行手術分級管理制度，重大手術報告、審批制度。
??? B、嚴格執(zhí)行大中型手術術前討論制度，重點是：術前診斷、手術適應證、術式、麻醉與輸血選擇、預防性應用抗菌藥物等。
??? C、圍手術期管理措施到位。術前：診斷、手術適應證明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等。手術查對無誤；術中：意外處理措施果斷、合理，術中改變術式等及時告知家屬或代理人等；術后：術前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預防措施科學，術后觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。?
??? 4、醫(yī)療技術管理????
??? 醫(yī)院的醫(yī)療技術服務應與其功能、任務和業(yè)務水平相適應。開展的醫(yī)療技術應當是其執(zhí)業(yè)診療科目內的成熟醫(yī)療技術，符合國家有關規(guī)定，并且具有相應的專業(yè)技術人員、支持系統(tǒng)，能確保技術應用的安全、有效。 
??????? （1）醫(yī)療技術管理符合國家有關規(guī)定。建立健全并認真貫徹落實醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督、評價制度，并建立完善醫(yī)療技術損害處置預案。建立醫(yī)療技術風險預警機制，并組織實施。???? 
??? （2）具有與開展的技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，以及確?；颊甙踩姆桨?。當技術力量、設備和設施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術的安全和質量時，應當中止該技術。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。???? 
??? （3）對新開展的醫(yī)療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術風險，并采取相應措施，以避免醫(yī)療技術風險或將其降到最低限度。???? 
??? （4）建立新開展的醫(yī)療技術檔案，以備查。
??? （5）進行醫(yī)療技術科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全。同時，不得向患者收取相關費用。???? 
??? （6）不得應用未經(jīng)批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術。?????? 
??? 八、急診質量與安全管理與持續(xù)改進
??? （一）急診專業(yè)設置合理，人員相對固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。
??????? （二）建立急診、入院、手術“綠色通道”，急診服務及時、安全、便捷、有效。及時接受各類急、危、重病人的搶救和診治。急診24小時開放，實行醫(yī)師首診負責、嚴格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度。急診留觀時間平均不超過48小時。重點以急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術、住院、轉診等環(huán)節(jié)。
??????? （三）急診搶救工作及時，由上級醫(yī)師進行指導或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。
??????? （四）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質量和患者安全相關的內容。
??????? （五）急救設備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用。
??????? （六）急診標志醒目，各窗口標志日夜明顯。
??????? （七）各種搶救設施定期檢查，并有記錄，保持運行狀態(tài)良好。
??????? （八）進修生及低年資住院醫(yī)師不得單獨出急診值班。急診病歷按病歷書寫要求執(zhí)行，病歷質量檢查與住院病歷相同。 