為進一步加強醫(yī)院管理，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，經醫(yī)院研究決定，2014年在全院開展以“改善服務質量，確保醫(yī)療安全”為主題的“醫(yī)療質量安全年”活動，現就有關事項通知如下，請認真抓好落實。
一、指導思想
以十八大精神為指導，以“改善服務質量，確保醫(yī)療安全”為主題，貫徹落實《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012版）實施細則》，堅持以人為本、以病人為中心，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務。進一步加強醫(yī)院內涵建設和內部管理，提高醫(yī)療服務質量，保障人民群眾健康和生命安全，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。
二、活動范圍
全院各臨床、醫(yī)技、職能科室。
三、活動目標
通過開展“醫(yī)療質量安全年”活動，達到“規(guī)范醫(yī)療行為，改進醫(yī)療服務，提高醫(yī)療質量，強化安全意識，構建和諧醫(yī)患關系，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生，全面促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展”目標。
四、組織領導
為扎實開展“醫(yī)療質量安全年”活動，醫(yī)院成立“醫(yī)療質量安全年”活動領導小組：
組 長：
成  員：
辦公室設在醫(yī)務處，辦公室主任各科要進一步落實工作措施，明確工作目標，分階段、有重點地開展工作，并做好各階段的經驗總結，建立健全長效機制，牢固樹立以病人為中心的服務理念，結合各科室實際，創(chuàng)新機制，創(chuàng)新方法，全面規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。
五、活動主要內容 
（一）依法執(zhí)業(yè)，強化有關醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)的執(zhí)行力度。嚴格執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《傳染病防治法》、《獻血法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》等相關法律法規(guī)、規(guī)范。加強相關法律知識的宣傳和培訓，做到嚴格依法執(zhí)業(yè)，杜絕超范圍執(zhí)業(yè)，認真履行醫(yī)療事故和重大醫(yī)療過失行為報告制度，嚴格各個崗位安全生產操作規(guī)程，從而使全院干部職工從思想上認識安全醫(yī)療、安全生產的重要性，在行動上服從安全管理，參與安全管理。各科室針對實際情況，查擺不足，分析原因，制定落實整改措施，消除各科不安全因素，切實履行崗位責任制，以保證“患者平安、員工平安、醫(yī)院平安”。
（二）嚴格基礎質量和環(huán)節(jié)質量管理，合理用藥，保證醫(yī)療質量和安全。提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，保證和鞏固基礎醫(yī)療和護理質量，提高醫(yī)療服務的安全性和有效性。強化“三基三嚴”訓練，不斷增強醫(yī)務人員的綜合素質。狠抓門診、病房、藥事、急診急救、護理、臨床用血、實驗室質控、院內感染等重點科室、重點環(huán)節(jié)的管理。建立健全規(guī)章制度，認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，遵守診療護理常規(guī)及操作規(guī)程，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現醫(yī)療質量和安全隱患。執(zhí)行《處方管理辦法（試行）》，加強處方規(guī)范化管理，完善處方點評工作，通報不合理處方。合理檢查，控制不必要的大型醫(yī)療設備檢查。合理用藥，執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應用實施細則，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。落實《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》，執(zhí)行醫(yī)院臨床實驗室管理，認真開展臨床實驗室室內質量控制，參加臨床實驗室室間質量評價，提高臨床檢驗水平。提高急診急救能力，急救設備設施齊備、完好，醫(yī)務人員相對固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作，急診會診迅速到位，急診、入院、手術“綠色通道”暢通。加強臨床科學合理用血管理，確保用血安全。
(三) 改進服務流程，改善就診環(huán)境，方便病人就醫(yī)。優(yōu)化流程，簡化環(huán)節(jié)，合理布局，提高掛號、收費、取藥等窗口人員工作效率，縮短患者等候時間?？剖?、服務標識規(guī)范、清楚、醒目、易懂。為患者提供清潔、舒適、溫馨、私密性良好的診療環(huán)境。擴大便民服務范圍，落實便民服務措施，門診提供導診咨詢服務，社區(qū)門診免費測血壓，為患者候診提供候診椅、飲水、輪椅、電話等設施。
（四）提高服務意識，改善服務態(tài)度，增進醫(yī)患溝通，轉變服務理念，注重誠信服務，構建和諧的醫(yī)患關系，為病人提供溫馨、細心、愛心、耐心的服務。加強全員教育培訓，端正服務態(tài)度，規(guī)范服務用語，杜絕生、冷、硬、頂、推現象。維護患者合法權益，充分尊重患者知情同意權和選擇權。建立醫(yī)患溝通制度，增強醫(yī)患感情交流，規(guī)范醫(yī)患溝通內容、形式，交流用語通俗、易懂，增強溝通效果。持續(xù)開展優(yōu)質護理服務示范工程，擴大示范病區(qū)（科室），為患者提供更全面、更有效、舒適溫馨的護理服務。完善患者投訴調查處理制度，公布投訴電話、信箱，及時受理、處置患者投訴。采取多種方式，收集患者意見，及時改進工作。利用多種形式公示醫(yī)療服務相關信息，如醫(yī)療服務項目、服務流程、醫(yī)療費用、投訴及處理等。
（五）加強后勤管理工作，增強服務意識，提高辦事效率。加強對配送中心管理工作，科學規(guī)范固定資產及耗材管理。加強醫(yī)院基建管理工作，不斷改善病人就診住院環(huán)境。加強醫(yī)院信息化建設，以此提高醫(yī)療質量、工作效率及醫(yī)院管理的科學化。
六、實施步驟
（一）動員部署階段（2014年2月上旬）。醫(yī)院制定相應的方案，通過召開職能部門、科室主任會議以及通過醫(yī)院OA系統下發(fā)活動方案的形式進行全面、深入動員和部署，形成“人人參加培訓與學習，人人重視優(yōu)質服務、醫(yī)療質量與安全，人人參與持續(xù)改進活動”的良好氛圍，通過各種形式廣泛宣傳開展“醫(yī)療質量安全年”活動的重要性及對醫(yī)院可持續(xù)性發(fā)展的意義，保證“醫(yī)療質量安全年”活動的有序進行。
（二）組織實施階段（2014年2月－11月）。各部門各科室按照方案和活動要求認真組織實施，提高醫(yī)院醫(yī)療服務的安全性和有效性。對本部門科室的活動開展情況進行日常檢查和不定期抽查，發(fā)現問題及時整改，通過有效途徑切實解決醫(yī)療服務、醫(yī)院管理和醫(yī)療質量方面的突出問題。醫(yī)院將開展一系列的專項活動推動活動深入開展，并對各部門、各科室的活動開展情況進行指導、督查和評價，并將檢查情況予以公示。專項活動具體安排如下。
 1、醫(yī)療安全警示教育活動（2014年2月）
（1）組織召開全院醫(yī)療安全與質量大會，剖析典型案例，分析現實不足。
（2）各科室、部門組織人員在2月15日前寫出參加全院醫(yī)療質量與安全大會的感想，并上報到醫(yī)院辦公室。醫(yī)院辦公室將從中選擇優(yōu)秀稿件在醫(yī)院OA辦公網內全文公布。
2、主動報告不良事件活動（2014年3月上旬）
各科室組織學習醫(yī)療安全不良事件有關概念，制定不良事件上報制度及流程，并做到人人知曉，建立新型醫(yī)療安全文化，主動上報醫(yī)療安全不良事件。不良事件統一上報醫(yī)療安全辦公室。
3、各科室自查、整改提高活動（2014年3月中旬至11月）
（1）全面深入開展自查自糾活動，要求各科室組織召開科室內部會議，參會人員坦誠面對，認真準備，積極發(fā)言，爭取做到問題找得出、找得準，重點查找出本科室的薄弱環(huán)節(jié)和存在的突出問題并提出整改措施。全體員工對醫(yī)院安全環(huán)境、存在安全隱患等方面提出建議，并以書面形式上報醫(yī)療安全辦公室。
（2）自查內容重點包括醫(yī)療核心制度、護理核心制度落實情況；交接班制度和查對制度實施情況；臨床危急值制度落實情況；急危重癥病人搶救數量級轉歸情況；當月接診人次；是否有潛在醫(yī)療糾紛情況；出院病人情況、回訪情況；急救物品配備使用情況；藥物效期情況；科室內關鍵部位監(jiān)控錄像設施運行情況；電冰箱、插座等物品的使用年限及運行情況；其他潛在醫(yī)療安全隱患情況。
（3）各科室針對醫(yī)療質量安全、科室管理中存在的問題，要進一步修訂完善規(guī)章制度、診療規(guī)范、工作程序和服務流程，確保醫(yī)療質量持續(xù)改進，確保全院醫(yī)療安全。
4、優(yōu)質服務活動階段（2014年3月下旬-11月）。
（1）開展“關愛總動員”活動（2014年3月下旬-11月）
 開展以關愛服務為主題的“關愛總動員”活動，從細微之處入手，用人性化服務創(chuàng)造醫(yī)患和諧的支點，做到“服務在細處，幫人在急處，關愛在實處”。
開展關愛 “五個一”服務行動：對病人以一個笑臉相迎；見到病人問一聲“您好，有什么需要幫忙嗎？”；未能及時幫助病人時，說一聲“對不起，我們將盡快為您解決”；送病人一張科室通訊錄，供平時咨詢聯系時使用；給病人一份調查表，幫助醫(yī)院改進工作。
宣傳口號：“關愛服務，一心一意為病人”、“求真務實，踏踏實實盡職責”。
要求各科室人員在晨會上組織學習“關愛總動員”活動的宣傳口號及服務行動內容。由科主任親自抓，層層抓落實，將服務行動落實到日常工作中去。
（2）社區(qū)義診活動（2014年6月-7月）
每月第一個周六上午，由院辦、醫(yī)務處聯合組織選派相關專家、有關人員到我院各社區(qū)開展義診活動，為社區(qū)老百姓提供優(yōu)質的醫(yī)療咨詢、建議及診療服務。義診結束后，由各社區(qū)負責人在義診結束后3日內將本社區(qū)義診活動總結情況上交醫(yī)院辦公室。
（3）控制關鍵時段保安全活動（2014年3月-11月）
加強節(jié)假日值班帶班，節(jié)假日必須有院級領導和中層管理干部在崗帶班。節(jié)假日必須有科主任（副主任）或副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師查房。
加強夜間值班和巡查。嚴格落實行政總值班制度。
積極應對就診高峰。門診部及時協調收款、藥劑、特檢等部門增加服務窗口。
落實重要時段、重要節(jié)點的彈性排班和機動排班，以確保足夠人力應對突發(fā)事件。
（4）緊盯關鍵人員保安全活動（2014年3月-11月）
嚴禁無資質醫(yī)、護、藥、技等衛(wèi)生技術人員獨立開展診療活動。
強化急危重癥患者的管理。規(guī)范診療程序，嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度、會診制度，及時向其家屬告知病情及預后，充分尊重患者和家屬的知情權、選擇權。對存在猝死風險的患者，優(yōu)先提供重癥監(jiān)護設施，優(yōu)先安排正式床位。對于確實危重、不適宜在我院繼續(xù)接受治療者，要及時、果斷地轉診。
加強和投訴患者及家屬、有糾紛苗頭患者及家屬的溝通，及時化解矛盾和摩擦。
高度重視診療費用急劇增加和醫(yī)療費用較大患者及家屬的反應。要及時向患者及其家屬解釋醫(yī)藥費用情況，做到合理控制費用。
5、強化內涵建設，提高醫(yī)療質量、安全、技術水平活動（2014年3月-11月）。
（1）多部門聯合進行醫(yī)療質量與安全檢查（每季度最后一周）
由醫(yī)務處、護理部、醫(yī)院感染管理科、門診部、醫(yī)療保險管理辦公室等多部門聯合對醫(yī)院本部及各社區(qū)進行醫(yī)療質量與安全檢查。檢查重點圍繞著十四項醫(yī)療核心制度、醫(yī)療操作規(guī)程、醫(yī)保政策、醫(yī)院感染監(jiān)測等內容開展工作。各檢查小組寫出書面檢查情況，由醫(yī)務處統一匯總，形成《青島大學醫(yī)學院松山醫(yī)院季度醫(yī)療質量與安全檢查簡報》。
（2）落實患者十大安全目標活動（2014年3月-4月）
要求各科室將《患者十大安全目標》上墻懸掛；并要求所有工作人員熟知《患者十大安全目標》；各科室有針對保證《患者十大安全目標》的措施。
（3）技術大比武活動（2014年4月-10月）
4月中旬，由醫(yī)務處、人事科組織開展全院臨床醫(yī)生病歷書寫比
賽活動。按照《2010版山東省病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（2013年版）的要求現場書寫病歷（住院病歷、居家護理病歷）。由病歷評選委員會評選出一、二、三等獎，并頒發(fā)相應的證書。
5月上旬，由護理部、人事科組織開展全院臨床護理人員慶祝“5.12”國際護士節(jié)系列活動。
5月下旬，由醫(yī)務處、護理部、人事科聯合組織“三基三嚴”考核活動。
6月中旬，由醫(yī)務處、醫(yī)院感染管理科、人事科、藥劑科、輸血科聯合組織開展臨床合理用血、醫(yī)院感染管理與控制、臨床合理用藥知識競賽。分為醫(yī)生組、護理組、醫(yī)技組。由醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會評選出一、二、三等獎，并頒發(fā)相應的證書。
10月中下旬，由醫(yī)務處、護理部、人事科聯合組織“心肺復蘇”等基本急救技能培訓與考核。
（4）法律、法規(guī)培訓活動
由醫(yī)務處、醫(yī)院感染管理科、藥劑科、人事科聯合制定培訓計劃，每月開展2-3次不同主題的法律法規(guī)培訓活動，并進行現場考核。
（5）醫(yī)院感染管理與控制活動（2014年7月-8月）
制定院感的各項工作流程，每項工作按照流程進行。積極開展手衛(wèi)生行動，監(jiān)督手衛(wèi)生規(guī)范的執(zhí)行情況，每月督導各科室的手衛(wèi)生，規(guī)范洗手。不定期加強職業(yè)安全防護知識培訓與督導，避免和減少職業(yè)暴露的發(fā)生。對重點科室，口腔科、手術室、供應室存在的安全隱患制定對策及防范措施。不定期監(jiān)督各科室的消毒隔離工作。
（6）檢驗檢查室安全、臨床安全用血活動（2014年3月、10月）
重點開展全院臨床輸血知識培訓工作，主要內容包括輸血適應征、輸血前檢查、輸血反應、輸血過程質量控制和注意事項、輸血后評價等方面。同時加強針對檢驗科、護理人員如何進行合格標本采集的培訓。參加省臨檢中心的質量控制評價活動。開展檢驗人員服務承諾活動，公布在OA網接受監(jiān)督。實施缺陷放大鏡活動，檢驗質量小組成員負責查找、記錄日常工作中從檢驗申請到檢驗過程再到報告發(fā)出全過程的缺陷和不足，及時整改并在每周例會進行分析。
（7）合理用藥、安全用藥活動（2014年4月、11月）
開展“合理用藥宣傳月”活動，要求全院醫(yī)務人員認真學習合理用藥的相關知識和規(guī)定，積極參與宣傳月活動，提高合理用藥、安全用藥的意識。開展專項規(guī)整醫(yī)院藥劑科和社區(qū)藥房的相似藥品和高危藥品活動。每月檢查督導醫(yī)院藥劑科和各社區(qū)藥房的用藥安全。每月統計處方的合理用藥性及分析，并在醫(yī)院OA辦公網內公示。重新修訂醫(yī)院《基本用藥目錄》和《醫(yī)院處方集》。做好藥品使用過程的安全性監(jiān)測，加強藥品不良反應的監(jiān)測和報告，及時公布本院藥品不良反應重點監(jiān)測品種目錄。組織對藥學、醫(yī)護人員進行藥品不良反應相關知識的培訓教育，通過制度、考核等措施鼓勵進行藥品不良事件的報告。做好對臨床安全合理用藥警戒工作，專人每天收集權威部門發(fā)布的藥品不良反應信息和重大藥害事件的情況，及時通過院內網發(fā)布以警示臨床安全合理用藥。進一步建立、健全藥品調劑管理、藥庫管理、臨床藥物使用與管理、藥物評價與促進合理用藥管理、藥學信息管理等各項規(guī)章制度。做好在院藥品的定期養(yǎng)護管理，嚴防藥品過期、變質。
（8）護理安全活動
進一步貫徹落實《護士條例》。建立健全護理工作規(guī)章制度、疾病護理常規(guī)和護理服務規(guī)范、標準，建立護士崗位責任制，規(guī)范護士的執(zhí)業(yè)行為。無執(zhí)業(yè)證書的護理人員不能獨立上崗，保障患者安全。
加強護理工作，落實基礎護理，改善護理服務，提高護理質量。
細化分級護理的服務內涵、服務項目，并納入院務公開，向患者和社會公布。
    扎實開展“優(yōu)質護理服務示范工程”活動，特別是建立護士績效考核制度，臨床護士護理患者實行責任制，醫(yī)院臨床一線護士占護士總數的比例不低于95%，根據臨床護理工作量合理調配護士人力，，保障護理安全。
    （9）開展“讀書報告會”活動（2014年9月）
   由醫(yī)務處、人事科組織全院臨床醫(yī)生開展“讀書報告會”活動。講課內容以常見病為主，新業(yè)務、新技術進展為補充。要求臨床各專業(yè)醫(yī)生均參加，輪流進行，每周六上午進行。并評選出一、二、三等獎，給予獎勵。
（10）社區(qū)服務活動
各社區(qū)主任在每月5日前將本社區(qū)上一月份的病人診治情況、收入情況、居家護理情況、門診大病統籌金及個人門診統籌基金使用情況、用藥配置情況、老年查體情況、運行過程中發(fā)現的問題等內容予以總結，并上報醫(yī)療保險辦公室、分管院長、院長。
（11）醫(yī)療保險基金安全使用活動
每季度進行醫(yī)保業(yè)務培訓，落實各項醫(yī)保管理政策；嚴格控制醫(yī)保住院統籌金的超支，每周二次將各科室住院統籌金完成情況進行通報；按我市醫(yī)保檢查標準，每月對醫(yī)保住院管理、門診大病管理和離休干部管理進行自查，并將檢查結果在我院OA系統中公示；嚴格執(zhí)行醫(yī)保“三個目錄”，合理用藥、合理檢查、合理治療，落實我院醫(yī)保違規(guī)處罰辦法，嚴懲惡意違規(guī)。
（12）安保后勤保障活動（每季度末）
開展安全生產大檢查活動，對全院職工進行安全特別是防人身意外傷害及消防安全培訓。加強后勤服務管理，落實后勤為一線服務指導思想，聽取臨床一線意見建議并提出整改措施。征集全院職工對我院信息化建設的意見與建議，全面推進我院信息化建設。加強廉政建設，堅決同各種腐敗現象作斗爭、同各種不良風氣劃清界限，確保醫(yī)院正常財務秩序，確保醫(yī)院物資、現金安全，要杜絕各項回扣、不吃、拿、卡、要。
（三）總結階段（2014年12月）?？偨Y開展“醫(yī)療質量安全年”活動的經驗及成效，召開會議，宣傳推廣管理好、服務好、社會反映好的先進典型。醫(yī)院將組織開展1次“安全科室”、“安全標兵”、“最佳醫(yī)生”、“最美護士”的評選表彰活動，以樹立先進典型人物，發(fā)揮示范帶動作用。
七、活動要求
加強組織領導。各臨床、醫(yī)技、職能科室對活動的開展要高度重視，各科室主任、護士長及各部門負責人為此次活動的第一責任人，各部門各科室根據活動實施方案結合科室實際開展活動，做好活動記錄、活動結束后書面進行總結，并做好資料收集整理歸檔工作。各相關職能科室按照工作職責，認真組織，分工協作，做好指導工作，明確目的、注重過程、重視結果，在提高醫(yī)療質量、技術水平、醫(yī)療安全、優(yōu)質服務上下功夫，引導廣大醫(yī)務工作者潛心鉆研和熟練掌握業(yè)務知識和技能；在強化醫(yī)院建設管理上下功夫，健全落實各項管理制度，不斷提高科學化、規(guī)范化和信息化水平，努力做好醫(yī)療服務工作。全院廣大干部職工要銳意進取，奮力拼搏，為全面推進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展而不懈努力。