這起重大事故由于以下幾個不良習(xí)慣構(gòu)成了一個事故鏈：

　　1）不配齊航線海圖

　　二副已經(jīng)發(fā)現(xiàn)船上缺少北太平洋總圖，請示了船長，如果二副當(dāng)時再一次堅持購買，如果船長不憑多次航行北太平洋和上次沒有總圖航行的經(jīng)驗而配齊總圖，就不會使二副在設(shè)計航線時埋下慘痛的隱患!

　　2）對設(shè)計的航線不核對

　　因缺少總圖，二副設(shè)計大洋航線僅從洋流圖上取點，為保持洋流圖的清潔，又只用三角板和平行尺在圖上取點。沒有用鉛筆在洋流圖上對各點連線進(jìn)行核對，就直接畫到空白圖上；錯過了第一次糾正航線橫劃過千島群島的機會。

　　二副設(shè)計好航線后沒有再核過一次，錯過了第二次糾正航線橫劃過千島群島的機會。船長僅翻了翻二副劃好航線的海圖，也不檢查和審核，錯過了第三次糾正錯誤的機會。

　　3）空白海圖上的船位不轉(zhuǎn)移至總圖上

　　如果船長督促駕駛員把每天的中午船位認(rèn)真地轉(zhuǎn)移到總圖，即使是洋流圖上也行，這樣就會從船舶航行的軌跡趨勢中發(fā)現(xiàn)船舶正對著千島群島航行，就可將隱患消滅在萌芽狀態(tài)!可大副不!二副不!三副不!船長也不!錯過了第四次糾正錯誤的機會。

　　4）缺乏對意外情況的警覺

　　如果值班水手發(fā)現(xiàn)前面好象是山，再用望遠(yuǎn)鏡仔細(xì)觀察辨認(rèn)，明確報告大副或警告大副必須采取行動的話，也可避免這么大的慘禍!但水手沒有再行動，錯過了又一次糾正錯誤的機會。

　　如果大副對當(dāng)班水手的自言自語引起警覺，并對雷達(dá)中出現(xiàn)的大片云塊似的回波引起疑惑，仔細(xì)調(diào)節(jié)雷達(dá)對回波進(jìn)行認(rèn)真辨認(rèn)；或用望遠(yuǎn)鏡瞭望仔細(xì)觀察，就有可能發(fā)現(xiàn)危險將至，當(dāng)機立斷改變航向，從而將NH輪從死亡線上救出!但大副誤將島嶼的雷達(dá)回波當(dāng)成積云的雷達(dá)回波來穿越!錯過了最后糾正錯誤的機會。

　　1.3 航行值班中的不良習(xí)慣

　　1.3.1 航行值班中做與值班無關(guān)的其他事現(xiàn)象

　　例5 碰撞經(jīng)過：PH輪于2002年6月25日由以色列AD港駛向希臘PS港。6月26日0355大副上駕駛臺接二副班，一人當(dāng)值。當(dāng)時航向GC298°，主機轉(zhuǎn)速78，航速約20kn。兩部雷達(dá)在正常使用中，距離分別設(shè)置在6n mile和12n mile檔，但ARPA沒有設(shè)置自動報警警戒線。

　　0500目視發(fā)現(xiàn)正前方有燈光，目測估計8～10n mile，沒有使用雷達(dá)觀測和進(jìn)行ARPA捕捉跟蹤。隨后大副進(jìn)海圖室在航海日志上補記船舶在AD港期間的內(nèi)容，由于精力集中在記錄上了，把前方有船的事給忘了。0520當(dāng)大副走出海圖室時，看見來船呈對遇態(tài)勢已接近到無法采取任何措施的地步，在沖向操舵裝置的過程中就發(fā)生了碰撞。

　　這起碰撞事故就這么簡單，致命過失是PH輪大副在一人當(dāng)值的情況下違反了避碰規(guī)則第五條的規(guī)定，到海圖室記載航海日志，ARPA雷達(dá)也沒有設(shè)置警戒圈，中斷了瞭望。根據(jù)碰撞前后對方船也沒有任何反映來看，他船也處于無人瞭望的狀態(tài)。這種現(xiàn)象較多發(fā)生在大洋航行中，在沿岸航行屬個案，但這是習(xí)慣性麻痹的反映。

　　1.3.2 航行值班中用VHF電話聊天現(xiàn)象

　　例6 碰撞經(jīng)過：MH輪于1986年11月28日在新加坡加油后離港直駛青島卸貨，12月3日1000，三副用歐米加定位船位為114°15.2′E/17°27.3′N，當(dāng)時的航向為029°，航跡向026°，航速為11.5kn，該海區(qū)當(dāng)晚NE風(fēng)5～6級，中到大浪，能見度良好。MZH輪于1986年11月19日離香港，原計劃去加拿大受載，后中途改駛約旦受載，12月3日2204時三副用衛(wèi)星定位儀定船位為114°27.14′E/17°49.2′N，當(dāng)時航向208°，航速14.5kn。

　　2220，MH輪三副在艏右發(fā)現(xiàn)一白燈，于是即改駛航向035°，航跡向032°；2230，又一次改向至041°，航跡向038°。2235，MZH輪三副發(fā)現(xiàn)艏右一白燈即改駛航向202°。（因三副考慮船位偏西3n mile且距離較遠(yuǎn)，向左少走6°為使船回到原航線上）。

　　此后兩輪值班三副通過高頻電話開始對話聊天，當(dāng)兩輪相距約0.4n mile處于緊迫危險時才發(fā)現(xiàn)并采取避讓措施。MH輪三副用右舵15°、右滿舵避讓，MZH輪三副同時用左滿舵避讓。但終因距離太近，于2255兩輪在全速前進(jìn)的情況下約成120°角度發(fā)生了碰撞。

　　兩輪三副的重大過失是違反避碰規(guī)則第五條和駕駛臺規(guī)則在駕駛臺用VHF電話聊天。因聊天內(nèi)容與船員個人利益相關(guān)，過分投入，忘記了瞭望，忘記了在航行值班，忘記了危險正在迫近。直到碰撞前1min才醒過神來，但為時已晚。VHF電話聊天相當(dāng)普遍，特別在同一公司（船隊）船舶間更熱絡(luò)，有的甚至到了排隊通話的程度，嚴(yán)重干擾了駕駛臺航行值班瞭望。