許

可

證

的

簽

批

我保證我及我的下屬，已經(jīng)了解本次進入受限空間作業(yè)的安全方案和此許可證的相關(guān)內(nèi)容，并保證在作業(yè)開始前確認各項安全措施已落實，在作業(yè)過程中執(zhí)行相關(guān)安全規(guī)定，在作業(yè)結(jié)束時及時通知工作許可人。

申請人：

 年     月     日     時     分

本人在工作開始前, 已掌握本次進入受限空間作業(yè)的內(nèi)容及安全方案, 并對作業(yè)內(nèi)容及安全措施進行了現(xiàn)場檢查, 確認各項安全措施已落實。

工作負責人：

年     月     日     時       分

安監(jiān)部監(jiān)護人：

年 月 日   時    分

設備部監(jiān)護人：

年 月 日   時    分

會   簽

我保證作業(yè)風險削減措施經(jīng)過評審并在作業(yè)現(xiàn)場得到落實，能夠滿足作業(yè)安全需要。

當值值長：                                            年 月 日   時   分

部門負責人

部門：                                                                                                   公司：

年 月 日 時   分

設備部負責人

部門：

公司：

年 月 日 時 分

安監(jiān)部負責人

部門：

公司：

年 月 日 時 分

單位負責人：

 

分廠主管領(lǐng)導：

 

年 月 日 時 分

本人已審核與本許可證相關(guān)的文件，并確認符合進入受限空間安全管理規(guī)定的要求，并對作業(yè)現(xiàn)場進行了檢查, 確認安全措施已落實，同意作業(yè)。

 

批準人：

年     月     日     時      分

相

關(guān)

方

本人確認收到許可證，了解作業(yè)對本部門的影響，將安排人員對此項工作給與關(guān)注和配合，并和相關(guān)各方保持聯(lián)系。

 

單位：       確認人：     年   月 日 時      分

 

單位：        確認人：   年   月   日 時      分

有效期

從   年   月     日      時       分至      年    月      日      時       分

延

期

本許可證是否可以延期   □ 是 □ 否      如果是，最多延期次數(shù)：       次

延期從      年      月      日      時       分至      年      月      日      時       分

 申請人：               監(jiān)護人：               批準人：

延期從      年      月      日      時       分至      年      月      日      時       分 

申請人：                監(jiān)護人：               批準人：

關(guān)

閉

□許可證到期，同意關(guān)閉。

□工作完成，已經(jīng)確認現(xiàn)場沒有遺留任何隱患，并已恢復到正常狀態(tài)，同意許可證關(guān)閉。

作業(yè)結(jié)束時間：        年 月 日   時    分

申請人：

年 月 日 時 分

監(jiān)護人：

年 月 日 時 分

批準人：

年 月 日 時 分

取

消

因以下原因，此許可證取消：

 

申請人：

年 月 日   時    分

批準人：

年 月   日   時     分

備

注

1. 作業(yè)許可證一式三聯(lián)，許可證應統(tǒng)一編號。第一聯(lián)：懸掛在作業(yè)現(xiàn)場；第二聯(lián)：張貼在控制室或公開處以示溝通，讓現(xiàn)場所有有關(guān)人員了解現(xiàn)場正在進行的作業(yè)位置和內(nèi)容；第三聯(lián)：保留在批準人處；如涉及相關(guān)方，需將第一聯(lián)復印交相關(guān)方，以示溝通。

2. 取消作業(yè)應由提出人和批準人在許可證正本上簽字，并將已下發(fā)的副本收回。

3. 作業(yè)結(jié)束后，作業(yè)許可證第一聯(lián)應交還給批準人處。（第一聯(lián)、第三聯(lián)存檔并保存一年）