被處罰人： 性別： 年齡： 身份證號：
家庭住址： 所在單位：
職務： 單位地址： 聯系電話：
違法事實及證據：
（此欄不夠，可另附頁）
以上事實違反了
的規(guī)定，依據 的規(guī)定，決定給予
的行政處罰。
罰款的履行方式和期限（見打√處）：
□當場繳納
□自收到本決定書之日起15日內繳至 ，賬號 ，到期不繳每日按罰款數額的3%加處罰款。
如果不服本處罰決定，可以依法在60日內向 人民政府或者
申請行政復議，或者在三個月內依法向 人民法院提起行政訴訟，但本決定不停止執(zhí)行，法律另有規(guī)定的除外。逾期不申請行政復議、不提起行政訴訟又不履行的，本機關將依法申請人民法院強制執(zhí)行或者依照有關規(guī)定強制執(zhí)行。
安全生產監(jiān)管執(zhí)法人員（簽名）： 、
當事人或委托代理人（簽名）：
安全生產監(jiān)督管理部門（公章）
年 月 日
本文書一式兩份：一份由安全生產監(jiān)督管理部門備案，一份交被處罰人。
案件協查函
