檢查日期

年 月 日 班

檢查人員及驗證人員

檢查：? 驗證：

施工部位

檢查情況

存在問題及整改要求

處置方式

驗證情況

?

¨符合

¨不符合

?

口頭通知¨

書面通知¨

¨完成? 月 日

?

¨符合

¨不符合

?

口頭通知¨

書面通知¨

¨完成? 月 日

?

?

¨符合

¨不符合

?

口頭通知¨

書面通知¨

¨完成? 月 日

交接班情況

?

本班檢查出違章???? 項；隱患（問題）??? 條；口頭交代整改事項??????? 項；

書面要求整改事項???? 項。