整體提升模板（滑模、爬模）提升后驗收表

表格編號

工程名稱

模板型號

爬升前高度

施工單位

產權編號

爬升后高度

驗收項目

主要檢查內容

驗收情況

附墻、掛鉤支座

與建筑物結構單獨連接并連接可靠

下層附墻裝置已拆除

預埋椎體與高強螺栓擰緊

螺桿露出螺母3—5扣絲

電力控制系統(tǒng)

漏電保護、錯、斷相保護、接地裝置可靠

動力、照明、信號、通信正常

電纜線路完好

關閉所有開關，鎖定液壓位置

液壓裝置

油缸、油管、閥門及油管接頭接頭連接可靠

無漏油現象

防墜爬升器

與油缸兩端采用銷接、銷體齊全

導座數量齊全、調節(jié)裝置有效

上下防墜爬升器全部調到爬軌檔位

導軌

無變形、裂縫等情況

架體

無傾斜、變形

單個架體各構件連接是否牢固

防傾調節(jié)支腿就位

平臺限重設備正常

所有翻板均處于封閉狀態(tài)

掛鉤鎖定銷就位

鋼絲繩

無斷股、生繡現象

繩卡數量齊全、牢固可靠

安全防護

臨邊防護牢靠

鋼板網固定密實牢靠

租賃單位驗收意見：

?

負責人簽章：

?

年?? 月?? 日

安裝單位驗收意見：

?

負責人簽章：

?

年?? 月?? 日

施工單位驗收意見：

?

負責人簽章：

?

年?? 月?? 日

監(jiān)理單位監(jiān)督驗收意見：

?

總監(jiān)理工程師簽章：

?

年?? 月?? 日