施工（總承包）單??? ? 位

安裝拆卸單位

工具名稱(chēng)

作業(yè)類(lèi)型

□? 安裝作業(yè)

□? 拆卸作業(yè)

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依據(jù)本建筑施工工具式腳手架安裝使用說(shuō)明書(shū)及工程特點(diǎn)編制此專(zhuān)項(xiàng)施工方案，方案內(nèi)容符合建筑施工工具式腳手架安全技術(shù)規(guī)范的要求。

茲報(bào)驗(yàn)：

附件:

□?????? 1、建筑施工工具式腳手架安裝專(zhuān)項(xiàng)施工方案及應(yīng)急救援預(yù)案及評(píng)審意見(jiàn)

□?????? 2、建筑施工工具式腳手架拆卸專(zhuān)項(xiàng)施工方案及應(yīng)急救援預(yù)案及評(píng)審意見(jiàn)

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安裝（拆卸）單位編制人（簽字）：

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年?? 月? 日

安裝單位專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員審查意見(jiàn)：

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審核人（簽字）：

年?? 月? 日

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安裝（拆卸）單位技術(shù)負(fù)責(zé)人意見(jiàn)：

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安裝（拆卸）單位技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：????????????????????? 安裝單位（章）

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年?? 月? 日