導航：安全管理網(wǎng)>> 培訓課件>> 化工|?；?/a>>>正文

化工企業(yè)事故事件管理的五個要點分析

		點擊數(shù)：	更新時間： 2026年01月03日
下載地址：點擊這里	文件大?。?2.19 MB 共54頁	文檔格式： PPT	下載點數(shù)： 24 點（VIP免費）

全屏查看

部分內容預覽 [文件共54頁]

本文件共54頁，只能預覽部分內容，查看全部內容需要下載。

注：預覽效果可能會出現(xiàn)部分文字亂碼（如口口口）、內容顯示不全等問題，下載是正常的。

	文件大?。?.19 MB 共54頁文件格式：PPT 下載點數(shù)：24 點（VIP會員免費）

上一篇：氯氣安全培訓

文本預覽

僅提取頁面文字內容，供快速閱讀使用。

化工企業(yè)事故事件管理的五個要點分析

contents
目

錄
前言
事故事件的統(tǒng)計
事故事件原因分析
事故事件防范措施的制定
事故事件獎懲機制
事故事件管理要素的審核

備注：2
PART 01
前言

發(fā)生嚴重事故
對安全重視程度降低

通過強化安全生產(chǎn)管理 ，將企業(yè)的事故曲線由正切曲線變?yōu)樗p的正弦曲 線！

據(jù)不完全統(tǒng)計 ，我國大型化工企業(yè)重復發(fā)生的事件、 未遂事件占比超過10%。

為什么行業(yè)和企業(yè)在重蹈覆轍？

2010	
2011	
2012	
2013	
2014	
2015	
2016	
2017	
2018	
2019	
2020	
2021	
2022	
2023	
2024	
2025

1+1	
0	
1	
1+1	
0	
2+1	
0	
2	
2	
2 + 1	
0	
0	
0	
3	
0	
1

時  間  推  移

對安全的重視程度
備注：4

年份	
重特大事故起數(shù)

事故案例

2010	
1+1	
南京7·28丙烯管道泄漏爆燃事故； 大連7·16事故

2012	
1	
河北趙縣克爾化工2·28爆炸事故

2013	
1+1	
山東博興10·8焦爐煤氣柜爆炸事故； 青島11·22爆炸事故

2015

2+1	
福建漳州騰龍芳烴4·6爆炸著火事故； 山東東營濱源化學8·31爆炸事故
天津8·12事故

2017	
2	
連云港聚鑫生物12·9爆炸事故； 臨沂金譽石化6·5爆炸著火事故

2018	
2	
四川宜賓恒達7·12爆炸著火事故（變更） ；河北盛華11·28爆炸著火事故

2019	
2+1	
濟南4·15著火中毒事故（變更） ；河南三門峽7·19爆炸事故（設備帶病運行）
響水3·21事故

2023	
3	
盤錦浩業(yè)1·15爆炸事故（設備帶病運行 ，變更） ；魯西化工5·1爆炸事故（變更） ； 鄂爾多斯9·7
高壓氣體噴出事故（變更）

2025	
1	
山東友道化學“5·27”重大爆炸事故

備注：5

為什么變更未有效執(zhí)行

?   員工是否意識到這是一項變更？
?  變更分專業(yè)執(zhí)行的 ，變更申請人是否明確（哪個專業(yè)申請變    更） ？
?   專業(yè)歸屬出現(xiàn)爭議時 ，是否有領導崗位能裁定專業(yè)歸屬？
?  變更的審批權限是否合理 ， 審批的領導層級是否越高越好？
?   是否定期開展了變更審核？
?  變更的考核是否合理？

?
...

目前行業(yè)內仍有一部分大型企業(yè)變更執(zhí)行率不
到70%，變更執(zhí)行率達到90%是變更管理執(zhí)行率
相對較好的企業(yè)。

備注：6

序號	
五個要點	
具體內容

事故事件的統(tǒng)計（認    知、上報、分級）	
（1）事故、事件和未遂事件的關系；
（2）跑冒滴漏、安全閥起跳、聯(lián)鎖觸發(fā)等生產(chǎn)異常和事件/未遂事件的     關系；
（3）直接經(jīng)濟損失和間接經(jīng)濟損失的計算方法；
（4）如何確定損工日；
（5）如何進行事故事件分級。

事故事件原因分析	
（1）事故事件調查的程序；
（2）原因分析前需掌握的5W1H；
（3）原因分析方法的選擇；
（4）事故事件的分類；
（5）參與分析的專業(yè)。

備注：7

序號	
五個要點	
具體問題

3	
事故事件防范措施的     制定和落實

（1）制定的措施應可量化、可考核；

（2）每項措施應明確責任人、監(jiān)督人。

事故事件的獎懲機制

（1）進行獎勵的范圍；

（2）進行考核的范圍。

事故事件管理要素定
期審核

（1）確定事故事件管理的關鍵衡量指標KPIs；
（2）職能部門整合事件防范措施， 明確專業(yè)管理改進建議；

（3）生產(chǎn)裝置編制、更新事故事件案例庫 ，首先針對前3的致因因    素采取措施

備注：8
PART 02
事故事件的統(tǒng)計

事故分級	
事故分級	
分級標準	
分級標準	
分級標準
		
人員傷害	
財產(chǎn)損失	
泄漏

特別重大事故

特別重大事故	
30人以上死亡
100人以上重傷（包括急性工業(yè)
中毒）	
直接經(jīng)濟損失1億元以上	
/

重大事故	
重大事故	
10至29人死亡
50至99人重傷	
直接經(jīng)濟損失 5000萬元以上 ， 1
億元以下

較大事故	
較大事故	3至9人死亡
10至49人重傷	直接經(jīng)濟損失1000 萬元至5000萬
元以下	
/

一  般 事 故	
一般事故A級	1至2人死亡
3至9人重傷
10人以上輕傷	
直接經(jīng)濟損失 300 萬元以上1000
萬元以下

T1泄漏

一  般 事 故

一般事故B級

1至2人重傷
3至9人輕傷	
發(fā)生有影響的著火爆炸 ，或者直接
經(jīng)濟損失 100 萬元以上 300萬元
以下直接經(jīng)濟損失的事故

T1泄漏

一  般 事 故

一般事故C級	
1至2人輕傷
3至9人輕微傷	
直接經(jīng)濟損失 10萬元以上100萬
元以下

T1泄漏

1.1 事故、 事件和未遂事件的管理界限

事故事件的統(tǒng)計

01
備注：10

事件、 未遂事件	
分級標準	
分級標準	
分級標準

事件、 未遂事件	
人員傷害	
財產(chǎn)損失	
泄漏

安全事件

1至2人輕微傷	
直接經(jīng)濟損失 5000
元以上10萬元以下

T2泄漏

未遂事件	
（1） 發(fā)生一種不安全情形引起直接后果 ，但后果未達到事件級別。
（2） 對安全系統(tǒng)提出挑戰(zhàn) ，包括： ①安全閥、 爆破片等泄壓裝置啟動； ②安全閥、    爆破片等泄壓裝置達到啟動條件但并未啟動； ③安全聯(lián)鎖系統(tǒng)觸發(fā)； ④達到安全聯(lián)鎖   值但聯(lián)鎖并未觸發(fā)。

（3） 設備非正常老化損壞導致潛在危險物料泄漏的情形。	
（1） 發(fā)生一種不安全情形引起直接后果 ，但后果未達到事件級別。
（2） 對安全系統(tǒng)提出挑戰(zhàn) ，包括： ①安全閥、 爆破片等泄壓裝置啟動； ②安全閥、    爆破片等泄壓裝置達到啟動條件但并未啟動； ③安全聯(lián)鎖系統(tǒng)觸發(fā)； ④達到安全聯(lián)鎖   值但聯(lián)鎖并未觸發(fā)。

（3） 設備非正常老化損壞導致潛在危險物料泄漏的情形。

（1） 分別上報的原則： 涉及多個單位的 ，均應上報。
（2） 集中收集的原則： 先統(tǒng)一上報至生產(chǎn)調度（夜間可以值守） ，然后再區(qū)分事件原因。 屬地車間

各專業(yè)分別向上級主管職能部門匯報 ， 可能會存在“過濾”事件/未遂事件的情況。

1.1 事故、 事件和未遂事件的管理界限

事故事件的統(tǒng)計

01
備注：11

l 爆破片爆破、通向火炬或大氣的壓力泄放閥打開、操作壓力達到設定值安全閥起跳。
l 爆破片未能爆破、通向火炬或大氣的壓力泄放閥未能打開、操作壓力達到設定值時安全閥未起跳。
l 操作參數(shù)偏離至安全范圍之外，安全聯(lián)鎖回路啟動。

l 操作參數(shù)偏離至安全范圍之外，安全聯(lián)鎖回路未啟動。

l 過程參數(shù)偏移，超出預先確定的關鍵控制點或達到需要緊急停車或干預的值。
l 在設備的設計參數(shù)范圍以外的操作。

l 不常見的或意外的失控反應，不論是否在設計參數(shù)的范圍內。

未遂事件舉例——容器、 儲罐、 管道檢查或測試超過安全限值

未遂事件舉例——工藝參數(shù)的偏離或偏移

未遂事件舉例——對安全系統(tǒng)的要求

1.2 過程安全未遂事件的舉例

l 基于壁厚的測量，發(fā)現(xiàn)容器、儲罐、管線之前的操作壓力超過了限值。

事故事件的統(tǒng)計

01
備注：12

1.3 人身傷害的分級                  《事故傷害損失工作日標準》 GB/T 15499
（1）重傷是指損失工作日達到GB 6441規(guī)定的105日以上的失能傷害 ，包括人肢體殘廢、毀人 容貌、喪失聽覺、喪失視覺、喪失其他器官功能或者其他對于人身健康有重大傷害的損傷 ，或者經(jīng) 送院診斷證明為重傷。
（2）輕傷是指未造成重傷的損失工作日傷害（1~104日）。

（3）輕微傷是指未造成損失工作日的可記錄傷害 ，包括專業(yè)醫(yī)療處理和工作受限／轉崗。

功能損傷部位	
損失工作日
包被重要器官的單純性骨損傷（頭顱   骨、胸骨、 脊椎骨）	
105

包被重要器官的復雜性骨損傷 ， 內部   器官輕度受損 ， 骨損傷治愈后 ，不遺   功能障礙者	
500

...	
...

骨折部位	
損失工作日

掌、 指骨	
60

胸骨	
105

股骨頸	
160

...	
...

事故事件的統(tǒng)計

功能損傷損失工作日換算表

骨折損失工作日換算表

01
備注：13

1.4 直接經(jīng)濟損失和間接經(jīng)濟損失的區(qū)別

《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》GB 6721-1986

直接經(jīng)濟損失： 因事故造成人身傷亡及事故應急救援與處置費
用和財產(chǎn)損失的經(jīng)濟價值。

事故事件的統(tǒng)計

01
備注：14

事故罰款調整為間接經(jīng)濟損失 ，避免結案后才能進行事故罰款和結案前統(tǒng)計事故罰款金額的矛盾。將直
接經(jīng)濟損失的善后處理費用中社會費用、政府費用從直接經(jīng)濟損失統(tǒng)計項目調整為間接經(jīng)濟損失。

固定資產(chǎn)損失價值按下列情況計算：（1）報廢的固定資產(chǎn) ，以固定資產(chǎn)凈值減去殘值計算；（2）
損壞的固定資產(chǎn) ，以修復費用計算。

流動資產(chǎn)損失價值按下列情況計算：（1）原材料、燃料、輔助材料等均按帳面值減去殘值計算；

（2）成品、半成品、在制品等均以企業(yè)實際成本減去殘值計算。

1.4 直接經(jīng)濟損失和間接經(jīng)濟損失的區(qū)別

《生產(chǎn)安全事故直接經(jīng)濟損失統(tǒng)計要求》GB 6721 （征求意見稿）
直接經(jīng)濟損失和間接經(jīng)濟損失的劃分原則主要分為三類：（1）以事故損失和事故本身的關系劃分；

（2）以事故損失與保險公司的關系劃分；（3）以事故損失與被傷害人的關系劃分。直接經(jīng)濟損失中的

事故事件的統(tǒng)計

01
備注：15

類別

物料	
突發(fā)性泄漏釋放閾值	
突發(fā)性泄漏釋放閾值

備注

類別

物料	
T1（嚴重泄漏）

（室外）	
T2（一般泄漏）

（室外）

備注

1	
硫化氫、氰化氫、氟化氫、環(huán)氧乙烷、氯氣、氨氣、一
氧化碳、氯乙烯等有毒物質。	
明顯泄漏	
/

受限
或密
閉空
間量
減半

2	
易燃氣體如甲烷、乙炔、乙烯、丙烯、液化烴等；初始   沸點≦35℃且閃點<23°C的液體 ，如環(huán)氧丙烷、乙醛等；
泄漏后產(chǎn)生自燃三乙基鋁、重油、渣油等。	
500kg	
50kg

受限
或密
閉空
間量
減半

3	
初始沸點>35°C且閃點<23℃的液體 ，如 C5-C8 烷烴、
乙苯、原油、汽油、乙醚、丙烯腈、
醛、酯等。	
1000kg	
100kg

受限
或密
閉空
間量
減半

4	
閃點≥23℃且閃點≤60℃的液體 ，如 C9-C10烷烴、輕   柴油、苯乙烯、二甲苯異丙苯、環(huán)己酮、乙酸等。	
2000kg	
1000kg

受限
或密
閉空
間量
減半

5	
閃點>60℃的液體 ，如重柴油、重油、渣油、對甲基苯
乙烯、二氨苯、芐基氯、苯胺、潤滑油類等。	
2000kg	
1000kg

受限
或密
閉空
間量
減半

6	
強酸、強堿。	
200kg	
100kg

受限
或密
閉空
間量
減半

可燃氣體少量泄漏 ，導 致固定式氣體報警器報 警的 ，應判定為未遂事 件。

事故事件的統(tǒng)計

1.5 泄漏分級

丙烯氰、乙醇、酮、

01
備注：16

生產(chǎn)波動

過程設計           過程控制              報警

安全/人員健康
火災或者爆炸
潛在的化學影響

對社區(qū)/環(huán)境的影響

1.6 事件、 未遂事件和生產(chǎn)異常的關系

報警管理                      未遂事件                                 事件                          事故

未遂事件

工藝參數(shù)

設計值

聯(lián)鎖值

報警值

正常操作范圍

事故事件的統(tǒng)計

安全儀表
系統(tǒng)

泄漏

泄壓
備注：17

1.6 事件、 未遂事件和生產(chǎn)異常的關系

《化工企業(yè)生產(chǎn)過程異常工況安全處置準則（試行） 》（應急廳〔2024〕 17號）

?   重要機泵停運
?   重要壓縮機停運
?   重要聯(lián)鎖啟動
?   重要參數(shù)波動
?   設備管線發(fā)生泄漏
?   管線設備堵塞

?   重要閥門故障        ?   … … …

?  停電
?  晃電
?   DCS系統(tǒng)故障
?  儀表風中斷
?  蒸汽中斷
?   氮氣中斷

?   冷卻水中斷     ?   … … …

生產(chǎn)異常管控的范圍 ，覆蓋了生產(chǎn)類的未遂事件 ，以及部分未構成未遂事件的工藝波動和設備故障。

化工裝置典型
的異常工況情形

列舉

化工裝置特有的異常工況

化工裝置通用的異常工況

事故事件的統(tǒng)計

01
備注：18

異常
分級	
定義

時間階段

人員類別	
接到通知后
到現(xiàn)場時間	
需開展的工作

一般	
對安全、環(huán)保、     運行、管理等潛     在或可能造成影     響較小的偏離現(xiàn)     象。	
正常工作
時間	
車間主任、運行部專業(yè)技術人員	
30分鐘內

1.落實原因、組織處置。
2.運行部專業(yè)技術人員第一時間反饋相關  專業(yè)職能部室。

一般	
對安全、環(huán)保、     運行、管理等潛     在或可能造成影     響較小的偏離現(xiàn)     象。

夜間	
夜間值班人員	30分鐘內

1.落實原因、組織處置。
2.運行部專業(yè)技術人員第一時間反饋相關  專業(yè)職能部室。

一般	
對安全、環(huán)保、     運行、管理等潛     在或可能造成影     響較小的偏離現(xiàn)     象。

夜間	
車間主任、運行部專業(yè)技術人員	
50分鐘內

1.落實原因、組織處置。
2.運行部專業(yè)技術人員第一時間反饋相關  專業(yè)職能部室。

較大

對安全、環(huán)保、運   行、管理等潛在、   可能或者已經(jīng)造成   設備停運、單元停   車或隱患較大的偏   離現(xiàn)象。	
正常工作時
間	
運行部分管生產(chǎn)負責人或主要負責人	
15分鐘內	
了解異常原因并跟蹤處置進展

較大

對安全、環(huán)保、運   行、管理等潛在、   可能或者已經(jīng)造成   設備停運、單元停   車或隱患較大的偏   離現(xiàn)象。

夜間

夜間值班人員

15分鐘內	
1.了解異常原因并協(xié)調處置。
2.聯(lián)系運行部分管生產(chǎn)負責人或主要負責  人、公司相關專業(yè)職能部室負責人或專業(yè)  人員到場

較大

對安全、環(huán)保、運   行、管理等潛在、   可能或者已經(jīng)造成   設備停運、單元停   車或隱患較大的偏   離現(xiàn)象。

夜間	
運行部分管生產(chǎn)負責人或主要負責人、公司相    關專業(yè)職能部室負責人或專業(yè)人員	
70分鐘內	
了解異常原因并跟蹤處置進展

重大	
對安全、環(huán)保、     運行、管理等潛     在、可能或者已     經(jīng)造成裝置停車     或安全、環(huán)保潛     在重大影響的偏     離現(xiàn)象。	
正常工作
時間	
運行部分管生產(chǎn)負責人、主要負責人
、公司相關專業(yè)職能部室人員	
立即	
了解異常原因并組織處置

重大	
對安全、環(huán)保、     運行、管理等潛     在、可能或者已     經(jīng)造成裝置停車     或安全、環(huán)保潛     在重大影響的偏     離現(xiàn)象。

夜間

夜間值班人員	
立即	
聯(lián)系運行部分管生產(chǎn)負責人和主要負責人、 公司相關專業(yè)職能部室負責人到場

夜間	
運行部分管生產(chǎn)負責人、主要負責人、公司相    關專業(yè)職能部室負責人	
70分鐘內	
了解異常原因并組織處置

企業(yè)生產(chǎn)異常分級管理的目的 ，是為了異常信息的及時傳遞和及時處置。

事故事件的統(tǒng)計

01
備注：19
PART 03
事故事件原因分析

證據(jù)分析，進行測試或重演，適當時追加證據(jù)；
還原事故發(fā)展的時間序列（事故發(fā)生前、發(fā)生時、發(fā)生   后的應急響應）；
需要技術鑒定的，補充技術鑒定；
選取適當?shù)姆椒ㄟM行技術原因和管理原因分析。

調查取證（何時When 、何地Where 、發(fā)生了什么What 、  誰Who 、為什么Why 、怎么發(fā)生的How）
①現(xiàn)場保護；
②現(xiàn)場勘察、詢問；
③證據(jù)整理。

調查準備

調查實施

原因分析

確定調查計劃，組建調查組，選定調查人員；
準備調查工具，配備調查裝備；
培訓調查人員。

2.1 原因分析前需要注意的事項

事故事件原因分析

02
備注：21

2.2 常見的事故事件原因分析方法
——事故原因綜合分析法（ CLC）；
——事故原因分析法（ CCPS）；
——屏障分析（barrier analysis， BA）；
——變更分析（ change analysis ，CA）；
——事件及成因圖（ events and causal factors charting， ECFC）；
——系統(tǒng)化原因分析技術（ systematic causal analysis technique， SCAT）；
——管理疏忽與風險樹（ management oversight and risk tree， MORT）； ——事件樹分析（ event tree analysis， ETA）；
——為何樹分析（why tree analysis ，WTA）；
——原因樹分析（ causal tree analysis ，CTA）；

——故障樹分析（fault tree analysis， FTA）。

事故事件原因分析

02
備注：22

2.3 原因分析方法選擇
1. 首先采用事故原因綜合分析法 ，利用表格對照檢查；
2. 對于設備類事故事件和未遂事件 ，可另外采用5Why分析法；
3. 對于操作失誤類、人身傷害類的以及設計缺陷的事件 ，可另外采用Why-Tree分析法。

2.3.1 事故原因綜合分析法

類別	
原因分析	
是否涉及	
確認人
	
可能的直接原因

6	
設備設施泄漏

6.1	
腐蝕減薄	
□是□否

6.2	
應力開裂	
□是□否

6.3	
沖劑磨損	
□是□否

6.4	
焊接質量	
□是□否

6.5	
疲勞損壞	
□是□否

6.6	
高溫蠕變	
□是□否

6.7	
尺寸間隙	
□是□否

6.8	
緊力不均	
□是□否

6.9	
材料配件	
□是□否

6.10	
超（過低） 負荷	
□是□否

6.11	
敏化脆化	
□是□否

6.12	
超溫超壓	
□是□否

6.13	
潤滑不良	
□是□否

事故事件原因分析

02
備注：23

美國威廉姆斯烯烴廠BLEVE事故

2013 年6 月13 日 ，美國路易斯安那州蓋斯
馬鎮(zhèn)的威廉姆斯烯烴廠 ，發(fā)生一起再沸器爆 裂、 爆炸及火災事故 ，導致2 名員工死亡。
2016年10月19日 ， CSB出版最終事故調查
報告。

餾塔供熱時發(fā)生爆裂。 當時 ， 共有2 臺再沸器（再沸器A 和再沸器B） 向丙烯分餾塔供熱 ， 丙烯和丙烷在塔中進行分離。
再沸器A 運行期間 ， 再沸器B 已停用16 個月 ，但它已被清洗過 ， 可在A 故障時隨即投入使用。

2001年的增加手閥的一起“小”變更 ， 12年后引發(fā)亡人事故

2013 年6 月13 日 ， 再沸器B——EA-425B 向蒸

事故事件原因分析

02
備注：24

美國威廉姆斯烯烴廠BLEVE事故

事故事件原因分析

02
備注：25

美國威廉姆斯烯烴廠BLEVE事故

事故調查期間發(fā)現(xiàn) ，再沸器B管程的熱急冷水閥處于打開狀態(tài) ，而殼程的過程閥門是關閉的 ，這
致使再沸器B的殼體與丙烯分餾塔塔頂?shù)谋Ｗo性泄壓閥相隔離。從閥門的開關狀態(tài)可以看出 ，熱量進 入到了密閉系統(tǒng)（即被阻斷的再沸器B的殼體中）。

事后調查確認 ，從2012 年維修到事發(fā)的16 個月內 ，易燃液體丙烷在再沸器B 內積聚。丙烷會因

誤開閥門、截止閥泄漏或其他不明原因進入重沸器中。 由于該烯烴廠未在再沸器內安裝可檢測工藝介
質的儀表， 因此 ，工人無從知曉再沸器B 中含有液體丙烷。

換熱器投入操作錯誤 ，先投  入熱介質造成密閉加熱

再沸器隔離不徹底 ， 液化
烴內漏

事故事件原因分析

02
備注：26

隔離要求？
當運行中的再沸器結垢時 ，則投用備用再沸器。結垢的再沸器停用后 ，經(jīng)排空 ，用盲板隔離 ，  再進行清洗。之后 ，拆除盲板 ，用氮氣給再沸器加壓 ，再用入口和出口截止閥將其與丙烯分餾塔的  工藝介質隔離開。此再沸器 ，一般在數(shù)年后 ，另一臺在用再沸器結垢時才會使用。
再沸器操作要求？
該廠的再沸器操作程序在1996 年修訂過。他們認為該程序可用于再沸器B 的開工 ，但該程序  的前提條件是 ，所有再沸器管程內都存在工藝介質 ，而再沸器B 卻完全不是這種配置。 因此 ，再沸 器B 開工時 ，使用該程序會給工人造成困擾 ，導致未配備任何保護性泄壓設備的再沸器出現(xiàn)超壓。 如果制定了再沸器切換作業(yè)的操作程序 ，工人就會了解到在打開急冷水閥門（熱端）前要先打開過 程閥門（冷端） 的重要性 ，也會意識到超壓保護的重要性。

事故事件原因分析

02
備注：27

類別	
原因分析	
是否涉
及	
確認人	
具體問題
23	
變更管理

23.1	
變更申請未執(zhí)行或變更申請存在錯
誤

?是

***	2001年1月4日-2月20日期間完成了    閥門的安裝。 但最開始未執(zhí)行變更 ，  2001年4月補辦了MOC。

23.2

風險辨識和評估（變更等級識別）

?是

***	
①MOC 審查者認為無需對變更實施   PHA。 ②MOC 未能識別或控制超壓   風險。 MOC 的審查者認為 ，新安裝   的閥門無需超壓保護 ， 同時也不必鉛  封。

23.3	
變更實施（施工驗收、 未按照變更     實施方案實施的情況）	
□是	
***	
23.4	
變更培訓	
□是	
***	
23.5	
變更投用前安全檢查	
?是	
***	
操作規(guī)程未更新。
23.6	
變更效果評價	
□是	
***	
23.7	
變更關閉	
?是	
***	PID圖和操作規(guī)程均未變更。

事故事件原因分析

綜合原因分析表節(jié)選

02
備注：28

化工過程安全管理導則 （ AQ3034-2022 ）

通過分析 ， 管理原因涉及4個管理要素

致力于過程安全

事故事件原因分析

吸取經(jīng)驗教訓    并持續(xù)改進

安 全 教育、培 訓 和 能 力

安全操作

安全生產(chǎn)合規(guī)性管理

本質更安全

安全生產(chǎn)責任制

安全事故事件管理

裝置首次開車安全

風險管理

安全生產(chǎn)信息管理

裝置安全規(guī)劃與設計

應急準備與響應

承包商安全管理

設備完好性管理

變更管理

重大危險源管理

安全儀表管理

作業(yè)許可

體系審核與持續(xù)改建

安全領導力

理解危害    和風險

安全文化建設

管理風險
備注：29

雖然叫5Why分析法 ，但不是必須要問 5 個
為什么 ，一般 3 ~ 7 個都行 ，少于 3 個可能找不  到根本原因 ，超過 7 個還沒找到 ，那需審視問題   本身是不是有問題 ，關注的焦點是不是偏移了。
追問的時候不要偏離主題 。 要朝著解決問題的方  向進行分析 ，不要只從外界不可控因素尋找問題， 而應尋找可控的因素。

事故事件原因分析

2.3.2 5Why法

現(xiàn)    象

02
備注：30

2.3.2 5Why法

什么時候停止問為什么？
當找到在管理系統(tǒng)方面的根源性 關鍵因素時

或者

到達一個不能通過解決方案控制
或影響的層次時。

事故事件原因分析

02
備注：31

2.3.3 Why-Tree法

Why Tree（原因樹） 是一種系統(tǒng)的事故事件調查、 分析
方法 ，通常以邏輯的樹形層次結構來揭示某一事件發(fā)生過程   中的全部充分必要條件和行為 ， 并通過一系列的“為什么”   的提問 ，逐步深入探究問題的根源 ， 直到找到最根本的原因   為止。
Why Tree的核心在于通過不斷提問 “為什么”來追溯問
題的根源。 首先確認問題 ，然后不斷追問 “為什么”會有這   樣的結果 ， 直到找到最根本的原因。 這種方法有助于澄清問   題的真正原因 ，理清不同失效原因之間的關系 ， 并且不需要   任何統(tǒng)計數(shù)據(jù)即可完成。

核實過的假設

中間原因

根本原因

中間原因

假設

中間原因

直接原因

觀察現(xiàn)象 #1

事故事件原因分析

故障事件

觀察現(xiàn)象 #2

中間原因

觀察現(xiàn)象 #3

中間原因
備注：32

2.3.3 Why-Tree法
Why-Tree的構建-浩業(yè)1·15事故案例分析

事故事件原因分析

02
備注：33
PART 04
事故事件防范措施的制定和落實

例：全面加強員工安全培訓
例： 針對設備管理人員應開展機泵振動限值          標準和振動監(jiān)測方法的相關培訓

例：強化設備設施腐蝕管理
例： 1個月內完成XX裝置腐蝕回路分析 ，確定腐蝕   條件和腐蝕原因 ，制定腐蝕監(jiān)控的相關手段， 1年內 投用相關監(jiān)控措施。

l具體的不是籠統(tǒng)的
l 明確范圍和具體內容
l什么人需要做什么事

l提出具體的量化要求

l 明確如何做可以滿足要求

03  事故事件防范措施的制定和落實

3.1每項防范措施應可執(zhí)行+可驗證/考核

應當針對每項事故事件原因 ，分析是否以及制定哪些防范措施。

可執(zhí)行

可考核
備注：35

案例： 2011年 ，某公司芳烴聯(lián)合裝置發(fā)生火災事故 ，原因分析是由于重整油分離塔底泵軸封損壞，
導致物料泄漏引起火災。

03  事故事件防范措施的制定和落實

備注：36

確定具體的起火位置和起火設備
建立泵的關鍵事件鏈
拆檢確認失效部位。

03  事故事件防范措施的制定和落實

?    確定具體的起火時間、 第一目擊時間、 報
警時間、 接警時間等 ，建立關鍵事件鏈。

?    統(tǒng)一各種信息系統(tǒng)的時鐘 ，是建立正確的 事件鏈的基礎。

事故調查報告的主要章節(jié)目錄
備注：37

03  事故事件防范措施的制定和落實

?    通過泵的拆檢結果分析具體的失效原因；
?    采用綜合原因分析和5Why等方法確定失效原因；
?    直接原因顯示為泵切換運行后 ，振動值一直偏高， 帶病運行導致軸承損壞進而損壞密封；
?    到此為直接原因的分析。

?    通過泵的運行、 維護、 監(jiān)測等記錄結合企業(yè)對 于機泵振動監(jiān)測的相關標準 ，分析維護機泵可 以帶病運行 ， 為何未做好監(jiān)護 ，屬于根本原因 分析范疇。

?    從事件鏈中分析出未及時發(fā)現(xiàn)泄漏或火情 ，調 查報告從DCS系統(tǒng)設置、 視頻設置、 可燃氣報 警設置、 人工巡檢等方面分析未能及時發(fā)現(xiàn)火 情的根本原因。

備注：38

03  事故事件防范措施的制定和落實

?    在事故過程中由于根部閥未關嚴、 泵出口物料倒 串導致火勢一直加大 ，最終燒斷了附近的管廊更 加加大火勢。 分析為何火勢加大的根本原因。

?    分析火災為何沒能在初期被撲滅的根本原因                             
備注：39

03  事故事件防范措施的制定和落實

可考核

可執(zhí)行

事故防范措施
備注：40

序號

防范措施

專業(yè)/部門

完成時間

責任人

驗證人

（1）應明確每項防范措施落實的專業(yè)/部門 ，措施落實的具體人員以及每項防范措施整改后的 驗證人。

（2）驗證人應驗證責任人是否落實防范措施 ，以及防范措施的落實效果。如對于培訓內容 ，   可采用口頭詢問或考試等形式 ，驗證事故事件相關人員對相關培訓內容的掌握情況。

03  事故事件防范措施的制定和落實

3.2明確每項防范措施的責任人和驗證人

備注：41
PART 05
事故事件獎懲機制

某企業(yè)集團組織各子分公司安全管理人員討論 ， 其中形成的一項總結：

嚴厲的處罰造成各事業(yè)部、 子分公司存在謊報、 瞞報事故的情況 ， 瞞報事故的
處罰力度小于事故報告后的處罰 ， 并且前期出現(xiàn)事故事件發(fā)生未上報 ， 被發(fā)現(xiàn)后不     了了之的情況。

事故“四不放過”擴展到未遂事件“四不放過” ， 生產(chǎn)異常“四不放過”。

CCPS統(tǒng)計： 在80起事件中 ， 一般只有10起報告 ， 有效上報率為12.5%。 目前
我國一些安全管理較為規(guī)范的大型企業(yè) ， 事件/未遂事件的上報率已經(jīng)超過50%。

事故事件獎懲機制

04
備注：43

序號

獎勵	
處罰

1	
事故事件發(fā)現(xiàn)較為及時 ，及時進行上報，
避免給生產(chǎn)造成損失、 停產(chǎn)的 ，且事故事   件發(fā)生非本人直接責任的。

未遂事件原則上不建議處罰。
事件和一般事故C級原則上不處罰 ，但同類的一般事
故C（10萬~100萬） 重復發(fā)生 ，給予考核。

2	
在處理事故過程中 ，采取措施得力 ，排除
險情及時果斷、 縮小事故范圍 ，減少事故   損失和避免人身傷亡。

事件和事故不上報重罰。 部分企業(yè) ，如果事件不上報，
員工面臨被開除的風險。

3	
事故事件原因分析較好的 ，提出較好的防
范措施 ，對安全管理有明顯改進作用的。	
事故事件原因未認真分析 ， 防范措施未有效制定或落
實的 ，給予考核。

事故事件的獎懲機制的探討

事故事件獎懲機制

04
備注：44
PART 06
事故事件管理要素的審核

序號

指標	
企業(yè)1	
企業(yè)2	
企業(yè)3

1	
事故事件有效統(tǒng)    計率

62.88%

51.95%

2	
事件原因分析的    全面有效率	
89.35%	
84.1%	
/

3	
事件防范措施落    實率	
93.25%	
74.29%	
/

05  事故事件管理要素的審核

通過查閱調度日志/紀要、 交接班日志、 作業(yè)預約臺賬、 SIS系統(tǒng)SOE記錄、 GDS系統(tǒng)報警信息、 DCS系統(tǒng)參數(shù)   歷史曲線 ，結合訪談測試和現(xiàn)場查看 ， 審核事件/異常    上報、 統(tǒng)計情況。

5.1明確事故事件管理的KPIs

某液化空氣一家分公司（員工110余人） 2024年前8個月未遂事件/事件KPIs統(tǒng)計

國內3家大型企業(yè)未遂事件/事件KPIs統(tǒng)計
備注：46

序號	
評估內容	
滿分

一、 事故事件上報情況	
一、 事故事件上報情況	
一、 事故事件上報情況

1	
事故事件（含未遂事件） 上報率 =上報的事件數(shù)量/所有發(fā)生的事件數(shù)量× 100%	
25

二、 事故事件調查情況	
二、 事故事件調查情況	
二、 事故事件調查情況

2	
事件原因分析的正確率 =事故事件有效分析的數(shù)量/所有發(fā)生的事故事件數(shù)量× 100%

四、 事故事件防范措施	
四、 事故事件防范措施	
四、 事故事件防范措施

3	
事件防范措施落實率 =事故事件報告中提出且已落實的防范措施/事故事件報告中提出的所    有防范措施× 100%

四、 事故事件管理情況	
四、 事故事件管理情況	
四、 事故事件管理情況

4	
事故事件重復發(fā)生率 =事故事件重復發(fā)生次數(shù)/所有發(fā)生的事件數(shù)量× 100%	
25
5	事故發(fā)生率 =（事故次數(shù)× 1000000）/總工時	10

05  事故事件管理要素的審核

備注： ①事故發(fā)生率≥3 ，得0分； ②2.5 ≤事故發(fā)生率＜3 ，得2分； 1.5 ≤事故發(fā)生率＜2.5 ，得4分； 1 ≤ 事故發(fā)生率＜1.5 ，得6分； 0＜事故發(fā)生率＜1 ，得8分； 事故發(fā)生率＝0 ，得10分。

事故事件管理評估表如下所示。
備注：47

1#**裝置在崗位操作法增加閥門操作注意事項 ，要求閥位調整過程中小幅度、多頻次調整，
避免造成裝置波動 ，但2#**裝置的崗位操作法中未增加。
操作人員的鍵盤上 ，發(fā)生事件的裝置增加了誤輸入的隔離卡片 ，有的裝置類比進行了整改 ，但 有的裝置未進行整改。

05  事故事件管理要素的審核

5.2 形成專業(yè)安全管理改進的建議

事業(yè)部內未進行類比整改的照片

已類比進行整改的照片
備注：48

儀表專業(yè)針對緊急切斷閥制定的事件防范措施：

（1）對關鍵氣動閥門的氣源線路上的球閥實行標準化管理 ，即對球閥的閥桿進行限位固 定 ，避免誤碰誤撞情況下導致聯(lián)鎖閥（控制閥）誤動作；
（2）聯(lián)鎖儀表電磁閥存在雨水進入后誤動作聯(lián)鎖的風險 ，增設防雨罩；
（3）氣動閥門儀表風過濾減壓閥存在雨水進入后凍結的風險 ，增加防雨筒。

（4）卡扣式的過濾減壓閥 ，誤碰導致濾杯脫落 ，切斷閥氣源中斷 ，導致切斷閥誤關 ，應 在安裝后、檢修時進行檢查或選用螺紋形式的過濾減壓閥。

05  事故事件管理要素的審核

5.2 形成專業(yè)安全管理改進的建議

備注：49

序號	
變更事項	
應辨識的風險

第一部分： 工藝技術變更	
第一部分： 工藝技術變更	
第一部分： 工藝技術變更

1.14 三劑性質、
儲存方式和使用
條件變化及重要
三劑供應商和變
化	（1） 變更后的三劑 ， 引起化學反應失控或造成生產(chǎn)波動；
（2） 變更后的三劑中 ，新的組分與設備材質發(fā)生反應 ， 引發(fā)放熱或腐  蝕泄漏；
（3） 變更后的三劑 ，受熱情況下釋放有毒有害氣體；
（4） 變更后的三劑 ，遇水或其他介質生成新的化學品；
（5） 變更后的三劑 ， 由非危險化學品變?yōu)槲ｋU化學品；
（6） 三劑的儲存方式變化 ，如由噸桶儲存變?yōu)閮迌Υ?，容易導致熱  量積聚。

第二部分： 設備設施變更	
第二部分： 設備設施變更	
第二部分： 設備設施變更

48	
9.5 儀表（包括
調節(jié)閥） 原理、
結構型式、 特性
發(fā)生變更	
（1） 閥門的故障類型（ FC、 FL、 FO）
（2） 閥門的壓力等級
（3） ...

控制目的	
事故閥位（一般情況）

冷量輸入	
事故開（ FO）

熱量輸入	
事故關（ FC）

緊急切斷	
事故關（ FC）

塔頂回流	
事故開（ FO）

化學反應進料	
事故關（ FC）

加熱爐進料	
事故開（ FO）

緊急排放或緊急泄壓	
事故開（ FO）

緊急注入（終止劑等）	
事故開（ FO）

裝置進料或出料	
事故關（ FC）