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安全生產事故定義和分析

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安全生產事故定義和分析
事故定義、基本特性
事故：指人們在進行有目的的活動過程中，突然發(fā)生的違反人們意愿，并可能使有目的的活動發(fā)生暫時性或永久性中止，造成人員傷亡或（和）財產損失的意外事件。簡單來說即凡是引起人身傷害、導致生產中斷或國家財產損失的所有事件統(tǒng)稱為事故。
事故特性：
因果性
偶然性與必然性
潛伏性
第一章 安全生產事故預防的基本知識
檢驗應考人員對生產領域中危害因素類別和辨識方法的掌握程度；
檢驗應考人員對事故預案的制定、預案的演練以及國家和部門的有關規(guī)定的掌握程度；
檢驗應考人員對安全生產的事故預防方法及技術措施基本知識的掌握程度。 
危險、危害、事故隱患
危害：可能造成人員傷害、職業(yè)病、財產損失、作業(yè)環(huán)境破壞的根源或狀態(tài)。
危險：特定危險事件發(fā)生的可能性與后果的結合。
危險、危害因素：能對人造成傷亡或影響人的身體健康甚至導致疾病，對物造成突發(fā)性損壞或慢性損壞的因素。
危險因素（強調突發(fā)性和瞬間作用）
危害因素（強調在一定時間范圍內的積累作用）
事故隱患：泛指現(xiàn)存系統(tǒng)中可導致事故發(fā)生的物的危險狀態(tài)以及人的不安全行為和管理上的缺陷。
危險、危害因素的產生
能量、為害物質的存在是危險、危害因素產生的根源，是生產過程中客觀存在的，也是不能完全消除的（能量、為害物質）。
失控（故障——生產、控制、安全裝置、輔助設施等；人員失誤；管理缺陷；客觀因素）
危險、危害因素的類別
《生產過程危險和危害因素分類與代碼》——GB/T13816-1992(物理性危險、危害因素；化學性危險、危害因素；生物性危險、危害因素；心理、生理性危險、危害因素；行為性危險、危害因素；其他危險、危害因素)
參照GB6441-86《企業(yè)職工傷亡事故分類標準》[16類，(1)物體打擊(指落物、滾石、錘擊、碎裂崩塊砸傷等傷害，不包括因爆炸而引起的物體打擊);(2)車輛傷害(指包括擠、壓、撞、傾覆等);(3)機械傷害(包括絞、輾、碰、割、戳等)等：(4)起重傷害(指起重設備有缺陷或操作過程中所引起的傷害);(5)觸電(包括電擊);(6)淹溺;(7)灼燙(包括化學灼傷);(8)火災;(9)高處墜落(包括從架子上、屋頂上以及平地墜入坑內等);(10)坍塌(包括建筑物倒塌、土石、堆置物倒塌); (11)放炮;(12)火藥爆炸(指生產、運輸、儲藏過程中發(fā)生的爆炸);(13)化學性爆炸(14)物理性爆炸; (15)中毒和窒息;(16)其他傷害(冒頂片幫、透水、扭傷、跌傷、凍傷、野獸咬傷等)] 
危害因素的辨識主要內容
廠址
廠區(qū)平面布局（總圖、運輸線路及碼頭）
建（構）筑物
生產工藝過程
生產設備、裝置
粉塵、毒物、噪聲、振動、輻射、高溫、低溫等
工時制度、女職工勞動保護、體力勞動強度
管理設施、事故應急搶救設施和輔助生產、生活衛(wèi)生設施
危害因素的辨識和分析方法
直觀經驗法（1、對照、經驗法；2、類比方法）
系統(tǒng)安全分析方法（事件樹、事故樹）
規(guī)范反饋法－法律、法規(guī)、標準對照分析
案例分析法－根據發(fā)生事故案例
系統(tǒng)分類法－按物理、化學特性；危害程序、形式進行系統(tǒng)分析
危險因素辨識主要資料
化學物質資料－ＭＳＤＳ、毒性資料、允許暴露濃度、物化性質
工藝設計技術資料－工藝流程圖、化學反應、最大儲存量、參數(shù)安全操作規(guī)程
機械設備資料
事故預防對策的基本要求和原則
基本要求（預防——包括生產過程中及裝置失靈和操作失誤產生的危險危害因素、排除、處理和降低、發(fā)生意外事故時的人員自救條件）
預防對策原則（1事故預防對策與經濟效益矛盾，優(yōu)先考慮事故預防對策；2事故預防對策等級順序——消除、預防、減弱、隔離、連鎖、警告）
針對性、可操作性、經濟合理性
控制危險、危害因素的對策措施
改進生產工藝過程，實現(xiàn)機械化、自動化生產
設置安全裝置
機械強度試驗
電氣安全對策
機器設備的維護保養(yǎng)和計劃檢修
工作地點的布置與整潔
個人防護用品
應急預案的級別
Ⅰ（企業(yè)）
Ⅱ（縣、市/社區(qū)級）
Ⅲ（地區(qū)/市級）
Ⅳ（省級）
Ⅴ（區(qū)域級）
Ⅵ （國家級）
應急預案的類型（１）
應急行動指南或檢查表
應急響應預案
互助應急預案
應急管理預案（4邏輯步驟——預防、預備、響應、恢復）
應急預案的類型（２）
特定應急預案
行動應急預案
綜合應急預案
應急預案的基本要素
組織機構及其職責
危害辨識與風險評價
通告程序和報警系統(tǒng)
應急設備與設施
能力與資源
保護措施程序
信息發(fā)布與公眾教育
事故后的恢復程序
培訓與演練
應急預案的維護
應急預案運作５中心
指揮協(xié)調中心
現(xiàn)場處理中心（事故初始評估、危險物質的現(xiàn)場探察、事故控制區(qū)域的建立、實施應急行動、事故現(xiàn)場的凈化和恢復）
支持保障中心
媒體中心
信息管理中心
應急預案的文件體系
一級文件——總預案
二級文件——程序５Ｗ１Ｈ
三級文件——說明書
四級文件——對應急行動的記錄
應急培訓與演習
應急預案培訓的原則：加強重點、突出重點、逐步提高
應急培訓與演習任務：鍛煉和提高隊伍在突發(fā)事故情況下的快速搶險堵源、及時營救傷員、正確指導和幫助群眾防護和撤離、有效消除危害后果、開展現(xiàn)場急救和傷員轉送等應急救援技能和應急反應綜合素質，有效降低事故危害，減少事故損失。
應急預案培訓的范圍：政府主管部門的培訓；社區(qū)居民培訓；企業(yè)全員培訓；專業(yè)應急救援隊伍培訓
營救培訓內容：報警、疏散、火災應急培訓、不同水平應急者培訓（初級意識水平、初級操作水平、危險物質專業(yè)水平、危險物質專家水平、事故指揮者水平）
訓練和演習類型：基礎訓練、專業(yè)訓練、戰(zhàn)術訓練、自選課目訓練
危險化學品事故應急救援預案名詞解釋（１）
危險化學品：1、是指物質本身具有某種危險特性，當受到摩擦、裝機、震動、接觸熱源或火源、日光暴曬、遇水受潮、與性能相抵觸物品等外界條件的作用，會導致燃燒、爆炸、中毒、灼傷及污染環(huán)境事故發(fā)生的化學品。2、指屬于爆炸品、壓縮氣體和液化氣體、易燃液體、易燃固體、自燃物品和遇濕易燃物品、氧化劑和有機過氧化物、毒害品和感染性物品、腐蝕品的化學品。
危險化學品事故：有一種或數(shù)種化學品或其能量以外釋放造成的人身傷亡、財產損失或環(huán)境污染事故。
應急救援：事故發(fā)生時，采取的消除、減少事故危害和防止事故惡化，最大限度降低事故損失的措施。
重大危險源：長期或臨時生產、搬運、使用或者儲存危險物品，且危險物品的數(shù)量等于或超過臨界量的單元。
危險目標：因危險性質、數(shù)量可能引起事故的危險化學品所在場所或設施
預案：根據預測危險源、危險目標可能發(fā)生事故的類別、危害程度，而制定的事故應急救援方案。
分類：只對因危險化學品種類不同或同一種危險化學品引起事故的方式不同發(fā)生危險化學品事故而劃分的類別。
分級：對同一類別危險化學品事故危害程度劃分的級別。
危險化學品事故應急救援預案名詞解釋（２）
應急救援編制內容
基本情況
危險目標極其危險特性、對周圍的影響
危險目標周圍可利用的安全、消防、個體防護的設備、器材及其分布
應急救援組織機構、組成人員和職責劃分
報警、通訊聯(lián)絡方式
事故發(fā)生后應采取的處理措施
人員緊急疏散、撤離
危險區(qū)的隔離
檢測、搶險、救援及控制措施
受傷人員現(xiàn)場救護、救治與醫(yī)院救治
現(xiàn)場保護與現(xiàn)場清洗消毒
應急救援保障
預案分級響應條件
事故應急救援終止程序
應急培訓計劃
演練計劃
附件
應急預案編制步驟
編制準備（成立預案編制小組、制定編制計劃、收集資料、初始評估、危險辨識和風險評估、能力與資源評估）
編寫預案
審定、實施
適時修訂預案
編寫格式
封面（標題、單位名稱、預案編號、實施日期、簽發(fā)人［簽字］、公章）
目錄
引言、概況
術語、符號和代號
預案內容
附錄
附加說明
應急預案編寫基本要求
使用Ａ４白色膠版紙（７０ｇ以上）
正文采用仿宋４號字
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第二章 安全生產事故調查的執(zhí)法程序
基本要求：檢驗應考人員對事故調查的原則、程序，事故報告等有關規(guī)定的熟悉程度；檢驗應考人員對事故調查的組織和技術手段的掌握程度。
第一節(jié) 事故統(tǒng)計與分類的基本知識
一、了解傷亡事故經濟損失統(tǒng)計標準、事故傷害損失工作日標準等有關規(guī)定；
二、掌握傷亡事故的分類。
第二節(jié) 事故調查的原則與程序
一、熟悉國家和部門有關事故調查的原則與程序；
二、事故調查組的人員構成、工作程序、任務、責任和權利。
第三節(jié) 事故調查的組織
一、熟悉國家對事故調查組的組成的有關規(guī)定；二、掌握事故調查常用技術和方法。
傷亡事故統(tǒng)計
《傷亡事故統(tǒng)計報表制度》[2003]
傷亡事故統(tǒng)計范圍：中華人民共和國鄰域內從事生產經營活動的單位
統(tǒng)計內容：企業(yè)的基本情況；各類事故發(fā)生起數(shù)；傷亡人數(shù)、傷亡程度、事故類別、事故原因、直接經濟損失。
報表種類、填報單位
基層表A1《傷亡事故報表》、A2《傷亡事故傷亡人員報表》——發(fā)生傷亡事故的企業(yè)、A3《從業(yè)人員、人口及國內生產總值》——各級安全生產監(jiān)督管理部門、A4《煤礦從業(yè)人員、產量及國內生產總值》——各級煤礦安全監(jiān)察機構
B1-B6《傷亡事故情況》——各級安全生產監(jiān)督管理機構、煤礦安全監(jiān)察機構
C1-C3《煤礦傷亡事故情況》——各級煤礦安全監(jiān)察機構
D1《消防火災事故》——公安部消防局
D2《道路交通事故》——公安部道路交通管理局
D3《水上交通事故》——交通部海事局
D4《鐵路運輸事故》——鐵道部安監(jiān)司
D5《民航飛行事故》——民航總局安全辦公室
D6《農業(yè)機械事故》——農業(yè)部農機監(jiān)理總站
D7《漁業(yè)事故》——農業(yè)部漁政指揮中心
地區(qū)E1《綜合報表》、行業(yè)E2《綜合報表》——各級安全生產監(jiān)督管理部門
報表的報送程序及時間
傷亡事故統(tǒng)計實行地區(qū)考核為主的制度
遵守《統(tǒng)計法》
省級安全生產監(jiān)督管理機構，每月10日前報送上月事故統(tǒng)計報表（B1-B6表）
省級煤礦安全監(jiān)察機構及未設煤礦安全監(jiān)察機構的?。ㄊ小^(qū)）安全生產監(jiān)督管理機構，每月10日前報送上月事故統(tǒng)計報表
相關行業(yè)傷亡事故統(tǒng)計部門每月15前報送上月事故統(tǒng)計報表D1-D7
傷亡事故經濟損失統(tǒng)計標準
《企業(yè)職工傷亡事故經濟損失統(tǒng)計標準》（GB/6721-1987）經濟損失5個方面：用于傷亡者的費用；物資損失；生產成果的減少；因勞動時間的喪失而引起勞動價值的損失；因事故引起的其他損失。
直接經濟損失-因事故造成人身傷亡及善后處理支出的費用和毀壞財產的價值
間接經濟損失-因事故導致產值減少、資源破壞和受事故影響而造成其他損失的價值
經濟損失統(tǒng)計范圍
直接經濟損失的統(tǒng)計范圍：1人身傷亡后所支出的費用（醫(yī)療費用含護理費用、喪葬及撫恤費用、補助及救濟費用、歇工工資）；2善后處理費用（處理事故的事務性費用、現(xiàn)場搶救費用、清理現(xiàn)場費用、事故罰款和賠償費用）；3財產損失價值（固定資產損失價值、流動資產損失價值）
間接經濟損失的統(tǒng)計范圍：1停產、減少損失價值，2工作損失價值，3資源損失價值，4處理環(huán)境污染的費用，5補充新職工的培訓費用，6其他損失費用
傷亡事故經濟損失計算方法
１傷亡事故經濟損失:E=Ed+Ei           
２工作損失價值計算公式:Vw=DLM/(SD)
３固定資產損失：1損失價值=固定資產凈值-固定資產殘值；
                              2 損壞的固定資產=修復費用
４流動資產損失價值：1=原材料、燃料、輔助材料等帳面值-殘值
                                      2=成品、半成品、在制品實際成本-殘值
５千人經濟損失率RS（‰）＝Ｅ／Ｓ×1000
６百萬元產值經濟損失率RＶ（％）＝Ｅ／Ｖ×100
７經濟損失程度分級：一般損失事故＜１萬元； １萬元≤較大損失事故＜１０萬元；１０≤重大損失事故＜１００萬元；特大損失事故＞１００萬元
傷亡事故經濟損失計算方法
８千人死亡率
９千人重傷率
１０傷害頻率：百萬工時傷害率＝傷害人數(shù)／實際總工時（百萬工時）
１１傷害嚴重率＝總損失工作日／實際總工時（百萬工時）
１２傷害平均嚴重率＝傷害嚴重率／百萬工時傷害率＝總損失工作日／傷害人數(shù)
產量死亡率
事故傷害損失工作日標準（ＧＢ／Ｔ１５４９９－１９９５）９５．１０．１
表１ 截肢或完全失去機能部位損失工作日換算表
表２ 骨折損失工作換算表 
計算損失工作日考慮方面
１肢體損傷
２眼部損傷
３鼻部損傷
４耳部損傷
５口腔頜面部損傷
６頭皮、顱腦損傷
７頸部損傷
８胸部損傷
９腹部損傷
１０骨盆部損傷
１１脊柱損傷
１２其他損傷
傷亡事故分類 p37-41
《企業(yè)職工傷亡事故分類標準》：輕傷事故、重傷事故、死亡事故（重大死亡事故、特大死亡事故）
《特別重大事故調查程序暫行規(guī)定》：Ｐ３７
《企業(yè)職工傷亡事故報告和處理規(guī)定》：輕傷事故；重傷事故；死亡事故；重大死亡事故；
《企業(yè)職工傷亡事故報告統(tǒng)計問題解答》人身傷害（輕傷、重傷、死亡）；急性中毒事故
火災事故（嚴重程度）：一般事故；重大火災事故；特大火災事故《火災統(tǒng)計管理規(guī)定》８９、９７
航空飛行事故分類：特別重大飛行事故；重大飛行事故；一般飛行事故
觸電事故分類《觸電事故調查統(tǒng)計規(guī)程》：特別重大事故、重大事故、一般事故
道路交通事故：輕微、一般、重大、特大、特別重大
水上交通事故：重大、大、一般、小事故
鐵路交通事故：一般、險性、大、重大、特別重大事故
事故調查程序
企業(yè)職工傷亡事故調查分析規(guī)則
事故的現(xiàn)場處理
物證搜集
事故事實材料的搜集
證人材料搜集
向被調查者搜集材料，對證人的口述材料，認真考證其真實程度
現(xiàn)場攝影
事故圖繪制
事故調查應遵循的原則
    事故調查處理應當按照實事求是、尊重科學的原則，及時、準確地查清事故原因，查明事故性質和責任，總結事故教訓，提出整改措施，并對事故責任者提出處理意見。具體原則如下：
（1）事故是可以調查清楚的，這是調查事故最基本的原則；
（2）調查事故應實事求是，以客觀事實為根據； 
（3）堅持做到“四不放過”的原則，即事故原因分析不清不放過，事故責任者沒有受到嚴肅處理不放過，群眾沒有受到教育不放過，防范措施沒有落實不放過；
（4）事故調查成員一方面要有調查的經驗或某一方面的專長，另一方面因與事故有直接利害關系。 
事故調查組的權利
（1）調閱一切與事故有關的檔案資料；
（2）向事故當事人及有關人員了解與事故有關的一切情況；
（3）事故現(xiàn)場處理必須經調查組許可；
（4）任何單位或個人不得干涉調查組工作 
傷亡事故調查步驟
事故的通報
事故調查小組的成立
事故現(xiàn)場處理
事故有關物證收集
事故事實材料收集
事故人證材料收集記錄
事故現(xiàn)場攝影及拍照
事故圖（表）的繪制
事故原因的分析
事故調查報告編寫
事故調查結案歸檔
事故調查組的組成
       事故調查組的成立，按照企業(yè)的隸屬關系由省、自治區(qū)、直轄市企業(yè)主管部門或者國務院有關部門會同安全生產監(jiān)督管理部門、公安部門、監(jiān)察部門、工會及相關專家組成事故調查組，進行調查。同時還可邀請其他部門的人員和有關專家參加。
事故調查組的職責
查明事故發(fā)生原因、過程和人員傷亡、經濟損失情況
確定事故責任者
提出事故處理意見和防范措施的建議
寫出事故調查報告
事故調查組成員應遵循如下原則
對本單位和外單位人員不分親疏，一視同仁
對信息、事實或物證不得采取歪曲、隱藏或銷毀的態(tài)度
力求將所有可用于確定事故原因的、經證實的、記錄下來的信息，提供給調查組的任何成員
處理任何可能不利于某些人、單位或機構的信息要特別謹慎，必須有事實證明。時刻記住調查過程中的批評始終是對事不對人（包括單位或機構）
調查過程中要查明和分析與事故有關的所有事實、情況和狀態(tài)。必須注意，并善于否定那些不真實的情況
完全依據個人的經驗作出判斷和評估要特別謹慎，因為個人的經驗往往并不是最正確的
不要匆忙作出結論，特別是在調查的初期。
與其他單位參加調查的人員討論問題要委婉和客觀，當不同意他們觀點要拿出證據，平靜進行商討
凡是提出來商討問題，自己首先要弄清楚
事故調查報告的內容
背景信息（事故單位的基本情況、事故發(fā)生時間地點、事故涉及人員及其他情況、職工傷亡事故登記表、操作人員及證人）
事故描述（事故發(fā)生順序、破壞程度、人員傷亡及經濟損失情況、事故的類型、事故性質、承載物或能量）
事故原因（直接原因、間接原因）
事故教訓及預防事故發(fā)生的建議（采取措施、長期行動規(guī)劃）
事故責任人的處理建議
事故調查組成員名單
其他需要說明事項
事故調查常用技術方法（１）——事故樹
事故樹分析（Fault Tree Anlaysis,縮寫FTA）又稱故障樹分析，是從結果到原因找出與災害有關的各種因素之間因果關系和邏輯關系的分析法。這種方法是把系統(tǒng)可能發(fā)生的事故放在圖的最上面，稱為頂上事件，按系統(tǒng)構成要素之間的關系，分析與災害事故有關的原因。這些原因，可能是其他一些原因的結果，稱為中間原因事件（或中間事件），繼續(xù)往下分析，直到找出不能進一步往下分析的原因為止，這些原因稱為基本原因事件（或基本事件）。圖中各因果關系用不同的邏輯門連接起來，由此得到的圖形象一棵倒置的樹。
事故樹分析的目的
識別導致事故的基本事件與人為失誤的組合，提供設法避免或減少導致事故基本原因的線索，從而降低事故發(fā)生可能性
對導致災害事故的各種因素及邏輯關系能夠作出全面、簡捷和形象的描述
便于查明系統(tǒng)內固有或潛在危險因素，為設計、施工和管理提供科學的依據
可使有關人員、作業(yè)人員全面了解和掌握各項防范災害的要點
事故樹分析步驟
1、熟悉分析系統(tǒng)——首先要詳細了解所要分析的對象，包括工藝流程、設備構造、操作條件、環(huán)境狀況及控制系統(tǒng)和安全裝置等。同時還可廣泛搜集同類系統(tǒng)發(fā)生過的事故。在調查事故時盡量做到全面，不僅要掌握本單位的事故情況，還要了解同行業(yè)類似系統(tǒng)或設備以及國外相關事故資料，以便確定所要分析的事故類型都含有哪些內容，供編事故樹時進行危險因素分析。
2、確定分析對象系統(tǒng)和要分析的對象事件（頂上事件）——通過試驗分析、事故樹分析和故障類型和影響分析確定頂上事件（何時、何地、何類）；明確對象系統(tǒng)的邊界、分析深度、初始條件、前提條件和不考慮條件。熟悉系統(tǒng)并收集相關資料（工藝、設備、操作、環(huán)境、事故等方面的情況和資料）。
3、確定分析的邊界——在分析之前要明確分析的范圍和邊界，系統(tǒng)內包含哪些內容。特別是化工、石油化工生產過程都是連續(xù)化、大型化，各工序、設備之間相互連接，如不劃定界限，得到的事故樹會很龐大。
4、確定系統(tǒng)事故發(fā)生概率、事故損失的安全目標值。
5、調查原因事件——頂上事件確定之后，就要分析與之有關的各種原因事件，也就是找出系統(tǒng)的所有潛在危險因素的薄弱環(huán)節(jié)，包括設備元件等硬件故障、軟件故障、人為差錯以及環(huán)境因素。凡與事故有關的原因都找出來，作為事件樹的原因事件。原因事件定義也要確切，簡單扼要說明故障類型及發(fā)生條件，不能含糊不清。
6、確定不予考慮的事件——與事故有關的原因各種各樣，但有些原因根本不可能發(fā)生或發(fā)生機會很少，如導線故障、雷電、颶風、龍卷風等，編事故樹時一般不予考慮，但要事先說明。
7、確定分析的深度——在分析原因事件時，要分析到哪一層為止，需事先確定。分析得太淺，可能發(fā)生遺漏；分析得太深，則事故樹就會過于龐大繁瑣。具體深度應視分析對象而定。
8、? 編制事故樹——從頂上事件起，一級一級往下找出所有原因事件直到最基本的事件為止，按其邏輯關系畫出事故樹。每個頂上事件對應一株事故樹。
9、定性分析——按事故樹結構進行簡化，求出最小割集和最小徑集，確定各基本事件的結構重要度。
10、定量分析——找出各基本事件的發(fā)生概率，計算出頂上事件的發(fā)生概率，求出概率重要度和臨界重要度。
11、結論——當事故發(fā)生概率超過預定目標值時，從最小割集著手研究降低事故發(fā)生概率的所有可能方案，利用最小徑集找出消除事故的最佳方案；通過重要度（重要系數(shù)）分析確定采取對策措施的重點和先后順序；從而得出分析、評價的結論。
故障類型和影響分析方法
故障類型和影響分析，又名失效模式與影響分析（Failure Modes and Effects Analysis，F(xiàn)MEA）分析設備故障（或操作不當）發(fā)生的方式，簡稱為失效模式，以及這些失效模式對工藝過程導致的結果。為失效模式的分析人員提供了一種依據，根據失效模式及影響（后果）決定需對哪些地方進行修改以提高系統(tǒng)的設計。在FMEA過程中，分析人員只分析設備故障及其后果；他們很少分析系統(tǒng)正常操作情況下可能出現(xiàn)的破壞或傷害情況。 
故障類型和影響分析步驟
１確定分析問題，包括：①確定合適的分析水平；②確定分析的邊界條件。詳細確定分析問題是完整和有效的FMEA所必須的。 
２完成分析；
３編制分析結果文件
變更分析方法
為了完成事故調查，查找原因，調查人員必須尋找與標準、規(guī)范相背離的東西。
分析步驟：
１、確定問題，即發(fā)生什么
２、相關標準、規(guī)范的確立
３、辨明發(fā)生什么變更、變更地點、變更時間、變更程度
４、影響變更的因素
５、辨明變更的特點、特征和具體情況
６、對發(fā)生變更可能原因作一詳細的列表
７、選擇最可能的變更原因
８、找出相關變更帶來的危險因素的防范措施
第三章 安全生產事故調查的原因分析
基本要求：檢驗應考人員對事故調查取證有關規(guī)定的熟悉程度；檢驗應考人員對事故原因分析有關規(guī)定的掌握程度；
考試內容：第一節(jié) 事故調查取證一、熟悉事故調查取證一般原則；二、掌握事故勘察、調查取證的方法和技術手段。第二節(jié) 事故的原因分析一、掌握事故直接原因、間接原因的分析方法；二、掌握事故的致因理論。
事故調查的取證
事故現(xiàn)場處理
事故有關物證的收集
事故事實材料收集
事故人證材料收集記錄
事故現(xiàn)場攝影及事故現(xiàn)場圖繪制
事故原因分析時通常明確的內容
事故發(fā)生之前存在什么樣的不正常
不正常的狀態(tài)是在哪兒發(fā)生的
在什么時候首先注意到不正常的狀態(tài)
不正常狀態(tài)是如何發(fā)生的
事故為什么會發(fā)生
事件發(fā)生的可能順序以及可能的原因（直接原因、間接原因）
分析可選擇的事件發(fā)生順序
事故原因分析的基本步驟
整理和閱讀調查材料
分析傷害方式（受傷部位、受傷性質、起因物、致害物、傷害方式、不安全狀態(tài)、不安全行為）
確定事故的直接原因：主要考慮能量源和危險物質
確定事故的間接原因：主要考慮人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)
物的不安全狀態(tài)（機械、物質、環(huán)境）
防護、保險、信號等裝置缺乏或有缺陷（無防護、防護不當）
設備、設施、工具、附件有缺陷（設計不當、結構不合安全要求；強度不夠；設備在非正常狀態(tài)下運行；維修、調整不良）
個人防護用品用具等缺少或有缺陷
生產（施工）場地環(huán)境不良
人的不安全行為
操作錯誤，忽視安全、忽視警告
造成安全裝置失效
使用不安全設備
手代替工具操作
物體存放不當
冒險進入危險場所
攀、坐不安全位置
在起吊物下作業(yè)、停留
機器運轉時加油、修理、檢查、調整、焊接、清掃等工作
有分散注意力行為
不安全裝束
對易燃、易爆等危險物品處理錯誤
事故間接原因分析
技術和設計上有缺陷
教育培訓不夠、未經培訓，缺乏或不懂安全操作技術知識
勞動組織不合理
對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導錯誤
沒有安全操作規(guī)程或不健全
沒有或不認真實施事故防范措施；對事故隱患整改不力
其他
事故致因理論
事故頻發(fā)傾向論（事故頻發(fā)傾向、事故遭遇傾向）
事故因果連續(xù)論（海因里希事故因果連鎖論、博德的事故因果連鎖、亞當斯的事故因果連鎖、北川徹三的事故因果連鎖、事故統(tǒng)計分析因果連鎖模型）
能量意外釋放論
事故頻發(fā)傾向論
事故頻發(fā)傾向：個別人容易發(fā)生事故的、穩(wěn)定的、個人的內在傾向
事故頻發(fā)傾向者是工業(yè)事故發(fā)生的主要原因
事故遭遇傾向：某些人員在某些生產作業(yè)條件下容易發(fā)生事故的傾向。
事故的發(fā)生不僅與個人因素有關，與工人的年齡有關，與工人的工作經驗、熟練程度有關
事故遭遇傾向是事故頻發(fā)傾向理論的修正
海里因希事故因果連鎖（１） 
海因里希最初提出的連鎖過程包括如下五個因素：
（1）遺傳及社會環(huán)境。可能造成魯莽、固執(zhí)、貪婪及其它性格上的缺點的遺傳因素，妨礙教育、助長性格上的缺點發(fā)展的社會環(huán)境，是造成性格上的缺點的原因。
（2）人的缺點。魯莽、過激、神經質、暴躁、輕率、缺乏安全操作知識等先天或后天的缺點，是產生不安全行動或造成物的危險狀態(tài)的直接原因。
（3）人的不安全行為為或物的不安全狀態(tài)。諸如在起重機的吊荷不停留、不發(fā)信號就啟動機器，工作時間打鬧或拆除安全防護裝置等不安全行為，沒有防護齒輪、扶手，照明不良等機械、物的不安全狀態(tài)，是事故的直接原因。
（4）事故。這里把事故定義為，由于物體、物質、人或放射線的作用或反作用，使人員受到傷害或能受到傷害的，出乎意料之外的，失去控制的事件。
（5）傷害。直接由于事故而產生的人中傷害。 
海里因希事故因果連鎖（２）
海里因希事故因果連鎖（３）
海因里希的因果連鎖關系。人們用多米諾骨牌來形象地描述這種因果連鎖關系，得到圖那樣的骨牌系列。多米諾骨牌系列中，一顆骨牌被碰倒了，則將發(fā)生連鎖反應，其余的幾顆骨牌相繼被碰倒。如果移去中間一顆骨牌，則系列被中斷，連鎖被破壞。企業(yè)安全工作的中心，就是防止入的不安全行為，消陳機械的或物質的不安全狀態(tài)，中斷事故連鎖的進程而避免事故的發(fā)生。
海因里希事故因果連鎖理論強調了消除不安全行為和不安全狀態(tài)在事故預防工作中的重要地位，這一點多少年來一直得到廣大安全工作者的贊同。但是，把不安全行為和不安全狀態(tài)的發(fā)生完全歸因于工人的缺點， 暴露了該理論的局限性。 
博德的因果連鎖 （１）
博德的因果連鎖 （２）
1.控制不足——管理。事故連鎖中一個最重要的因素是安全管理。安全管理人員應該充分理解，他們的工作要遵循專業(yè)管理的理論和原則。因此，安全管理人員應懂得管理的基本理論和原則?？刂剖枪芾頇C能(計劃，組織、指導、協(xié)調及控制)中的一種機能。安全管理中的控制是指損失控制，包括對人的不安全行為，物的不安全狀態(tài)的控制。它是安全管理工作的核心。 
2.基本原因——起源論。管理系統(tǒng)是隨著生產的發(fā)展而不斷完善的，十全十美的管理系統(tǒng)并不存在。出于管理的缺欠，使得導致事故的基本原因出現(xiàn)。這里，既包括個人原因，也包括與工作有關的原因。個人原因包括缺乏知識或技能，動機不正確，身體上或精神上的問題。工作方面的原因，包括操作規(guī)程不合適，設備、材料不合格，通常的磨損及異常的使用方法等。只有找出這些基本原因才能有效地控制事故的發(fā)生。 
博德的因果連鎖 （３）
3.直接原因——征兆。不安全行為或不安全狀態(tài)是事故的直接原因。這一直是最重要  的，必須加以追究的原因。但是，直接原因只不過是象基本原因那樣的深層原因的征兆，一種表面的現(xiàn)象。在實際工作中，如果只抓住了作為表面現(xiàn)象的直接原因而不追究其背后隱藏 的深層原因，就永遠不能從根本上杜絕事故的發(fā)生。另一方面，安全管理人員應該能夠預測  及發(fā)現(xiàn)這些作為管理缺欠的征兆的直接原因，采取恰當?shù)母纳拼胧煌瑫r，為了在經濟上可  能及實際可行的情況下采取長期的控制對策，必須努力找出其基本原因。 
4.事故——接觸。這里把事故定義為最終導致人員肉體損傷，死亡和財物損失的不希望約事件，是人的身體或構筑物、設備與超過其閾值的能量的接觸，或人體與妨礙正常生理活動的物質約接觸。于是，防止事故就是防止接觸。為了防止接觸，可以采取隔離、屏蔽、防護，吸收及稀釋等技術措施。 
博德的因果連鎖 （４）
5.傷害——損壞——損失。博德的模型中的傷害，包括工傷、職業(yè)病，以及對人員精神方面，神經方面或全身性的不利影響。人員傷害及財物損壞統(tǒng)稱為損失。 
亞當斯的事故因果連鎖（１）
核心：操作者的不安全行為及生產作業(yè)中的不安全狀態(tài)等致危因素，是由于企業(yè)領導者及事故預防工作人員的管理失誤造成的。
管理體制	管理失誤	管理失誤	現(xiàn)場失誤	事故	傷害或損壞
目 標
組 織
機 能	領導者在下述范圍決策錯誤或沒做決定

政       策
目        標
權        威
責        任
職        責
注意范圍
權限授予	安技人員在下述范圍管理失誤或疏忽
行    為
責    任
權    威
規(guī)    則
指    導
主動性
積極性
業(yè)務活動	不安全行為

不安全狀態(tài)

傷亡事故

損壞事故

無傷害事故	對人

對物

北川徹三的事故因果連鎖
基本原因	間接原因	直接原因	事故	傷害
	技術的原因		事故	傷害
學校教育的原因	教育的原因		事故	傷害
社會的原因	身體的原因	不安全行為	事故	傷害
歷史的原因	精神的原因	不安全狀態(tài)	事故	傷害
	管理的原因		事故	傷害
事故統(tǒng)計分析因果連鎖模型《企業(yè)職工傷亡事故分類》
能量意外釋放論（１）
能量類型	產生的傷害	事故類型
機械能	刺傷、割傷、撕裂、擠壓皮膚和肌肉、骨折、內部器官損傷	物體打擊、車輛傷害、機械傷害、起重傷害、高處墜落、坍塌、冒頂片幫、放炮、火藥爆炸、瓦斯爆炸、鍋爐爆炸、壓力容器爆炸
熱能	皮膚發(fā)炎、燒傷、燒焦、焚化、傷及全身	灼燙、火災
電能	干擾神經——肌肉功能、電傷	觸電
化學能	化學性皮炎、化學性燒傷、致癌、致遺傳突變、致畸胎、急性中毒、窒息	中毒和窒息、火災
                             能量類型與傷害
能量意外釋放論（２）
干擾能量交換與傷害
影響能量交換類型	產生的傷害	事故類型
氧的利用	局部或全身生理損害	中毒和窒息
其他	局部或全身生理損害（凍傷、凍死）、熱痙攣、熱衰竭、熱昏厥	
能量觀點的事故因果連鎖
美國   札別塔基斯
觀點：
１、傷亡事故都是因為過量的能量，或干擾人體與外界正常能量交換的危險物質的意外釋放引起的
２、過量能量或危險物質的釋放都是由于人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)造成

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