（一）事故經(jīng)過
    某年6月13日某廠熔蠟車間停工檢修，要把裝置內(nèi)的液氨經(jīng)專用線退到槽車內(nèi)存放。12;30送液氨時，發(fā)現(xiàn)連接專用線與槽車的21m長的鋼絲高壓膠帶接頭處漏氨。12：40生產(chǎn)班長和另一名操作工將膠帶兩端閥門關(guān)死，打開中間的導淋，排放膠帶內(nèi)的液氨，準備重新固定膠帶卡子。13:00左右，他們認為膠帶內(nèi)的液氨已排完，開始修理膠帶的管卡子。當換完三個螺絲（螺帽未擰緊），剩最后一個時，膠帶內(nèi)殘存的液氨噴出，使在現(xiàn)場作業(yè)的4人輕度急性氨中毒。
    （二）分析
    ①排放導淋開度不夠，使膠帶內(nèi)液氨排放不徹底；拆管卡子前又未徹底檢查，誤認為膠帶內(nèi)液氨已排凈，匆忙拆卸，造成殘氨噴出。
    ②專用線與膠帶接頭處長時間沒有檢查和更換，是造成漏氨的原因?？傊?，設(shè)備故障，加上盲目拆卸，導致了本次事故的發(fā)生。
    （三）防范措施
    ①檢修有中毒危險的容器、管線，務(wù)必要認真檢查，不能大意。應(yīng)該制定相應(yīng)操作順序或規(guī)范。
    ②從事有中毒危險的操作，必須佩戴防毒面具或口罩。