把“三同時”看成了項目順利進展的一個程序，看成了制約項目建設的一個環(huán)節(jié)，沒有領會“三同時”的真諦，也進行了安全評價，但是不求甚解，流于形式，失去了評價的意義。

一個裝置在設計上留下這么多隱患，事故發(fā)生也就不奇怪了。我們也不得不懷疑設計單位的設計能力和工作態(tài)度,以及我們的設計管理水平。設計上存在這么多問題，都沒有發(fā)現(xiàn)，設計審查如何進行的，簡直不可思議。

第五，勞動紀律松散，員工責任心不強，用工管理不嚴，技術培訓有差距。

22日至23日，裝置幾次停電，多次降負荷，就是在生產(chǎn)波動的情況下，裝置值班長不請假，只是向當班班長電話通知一聲就不上班了，甚至當班員工有的還在洗澡。在一個易燃易爆、高度危險的石化裝置，操作如此不精心，勞動紀律如此渙散，安全生產(chǎn)根本無法保證！

這起事故造成8人死亡，其中4人是臨時工，重傷的1人也是臨時工，還有1 名臨時工受了輕傷。死亡的4名臨時工，是在裝置清掃衛(wèi)生的，是誰讓他們進裝置的，沒有人能講清楚。裝置生產(chǎn)區(qū)域內逗留這么多的臨時工，加大了傷亡代價。

另外，聚乙烯新線的一名員工技術考核只得38分，在沒有進行再培訓考核的情況下，仍然可以上崗操作。技術素質如此低劣的員工上崗操作怎么能讓裝置平穩(wěn)，怎能處理好突發(fā)事件！

這次事故同時也暴露了我們在其他管理上存在著差距。聚乙烯新線在開車前做了風險評價，也識別出聚合釜爆聚、沸騰床粉塵爆炸、工藝管線泄漏等風險因素，但對視鏡的破碎、沸騰床引風機的入口吸入可燃氣體等危險因素沒有識別出來。這說明在風險分析上只是憑經(jīng)驗，對風險因素識別還不細致、不到位，存在漏項。

那么，從以上五個方面管理方面的原因的分析中，我們也深深地感到，這起事故，反映了我們從分廠到公司各管理層，各級領導干部，特別是主要領導同志，沒有真正樹立以人為本，安全第一的思想，對安全生產(chǎn)重視程度不夠，工作不細，管理不嚴，安全生產(chǎn)的弦繃得不緊。對安全工作，強調得多，落實得不足，執(zhí)行力不強，沒有把安全工作真正落到實處。對干部教育也不到位，從嚴要求力度不夠。存在重生產(chǎn)、抓產(chǎn)量、抓效益、抓扭虧解困，但忽視了各項管理和安全工作，特別是在標本兼治上力度不夠，盡管大家一直強調安全，也層層簽訂了責任狀，但是，責任還沒有真真切切地落到實處，安全生產(chǎn)和遵章守紀意識還沒有成為廣大員工的自覺行動。這還需要我們公司上下加大力度，做更加深入和細致的工作。

對于“2.23”事故，地方政府高度重視，事故當天，遼寧省經(jīng)貿(mào)委、遼寧省公安廳、遼寧省總工會等部門聯(lián)合成立了事故調查組，開始了事故調查。到2002年8月16日，事故調查組完成了事故調查處理報告。最后，按事故處理“四不放過”的原則，對33名責任者進行了嚴肅處理，具體是這樣處理的：

一是對提供玻璃視鏡的原北京閥門總廠業(yè)務員，建議司法機關追究刑事