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["劳 动 能 力 鉴 定 申 请 表"]
[]
["工伤\n职工\n信息\n栏","工伤职工姓名：",{"$nulls":6},"\n\n一寸近期\n免冠彩色\n照片 \n        \n"]
[null,"工伤认定决定书编号："]
[null,"证件类型",null,"居民身份证",null,"□",null,"其他□"]
[null,"身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□"]
[null,"联系电话（必填一项）：            （手机）             （固话）"]
[null,"联系地址:"]
[{"$nulls":7},"邮编□□□□□□"]
["用人单位\n信息\n栏","用人单位名称："]
[null,"用人单位联系人：",{"$nulls":3},"联系电话："]
[null,"联系地址:"]
[{"$nulls":7},"邮编□□□□□□"]
["申报事项确认栏","申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）      "]
[null,"□1.初次鉴定；      □2.再次鉴定；     □3.复查鉴定；"]
[null,"□4.配置辅助器具确认，申请配置项目                      ；□5.其他"]
[null,"申请主体（请在□内打√单项选择）      "]
[null,"□1.用人单位； □2.工伤职工或者其近亲属； □3.社会保险经办机构。\n"]
[null,"申请人签名或者盖章 ：    ",{"$nulls":3},"申请单位盖章 ：    "]
[]
[]
[]
[null,null,"年   月   日 ",{"$nulls":4},"     年   月   日 "]
[]
[null,"劳动能力鉴定（结论）表"]
[]
[null,"伤情介绍："]
[]
[]
[null,"鉴定依据："]
[]
[]
[null,"专家组意见：","_________________________________________________________。"]
["1. 劳动功能障碍程度   经鉴定符合伤残                 级；"]
["2. 生活自理障碍程度   经鉴定符合               护理依赖；"]
[null,"a)进食；      □        ",{"$nulls":3},"d)穿衣、洗漱；  □"]
[null,"b)翻身；      □       ",{"$nulls":3},"e)自主行动。    □"]
[null,"c)大、小便 ； □"]
["3. 配置辅助器具确认   经鉴定                            。"]
["鉴定专家签名及意见：                                         。"]
[null,"专家1：",{"$nulls":3},"专家4："]
[null,"专家2：",{"$nulls":3},"专家5："]
[null,"专家3："]
[{"$nulls":4},"                         年   月   日 "]
["劳动能力鉴定委员会结论："]
[]
["经审定，符合：\n                               级伤残；\n                             护理依赖；\n  配置辅助器具确认                       。"]
[]
[]
["审核人签名(印章）：                                             年   月   日 "]
[]
[]
[]
[]
[null,"(注：本页劳动能力鉴定委员会留存)"]
[]
["    附件2"]
["初 次（复 查）鉴 定 结 论 书"]
[]
[{"$nulls":3},"省（自治区、直辖市）     市（区）劳鉴      年     号"]
[]
[]
[null,"被鉴定人                  "]
[null,"身份证号                            "]
[null,"居住地址                                 "]
[null,"用人单位                                 "]
[null,"伤残情况                                 "]
[]
[]
["    根据《劳动能力鉴定  职工工伤与职业病致残等级》国家标准 ，经劳动能力鉴定专家组鉴定，你目前的伤残情况，符合                               。"]
["    鉴定结论为                                         。"]
[]
["    对本鉴定结论不服的，可以自收到本鉴定结论书之日起15日内向     省（自治区、直辖市）劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。"]
[]
[]
[]
[]
[]
[{"$nulls":5},"X X X 劳动能力鉴定委员会"]
[{"$nulls":5}," 年   月   日 "]
[]
["注：本鉴定结论书一式四份，工伤职工、用人单位、社会保险经办机构、劳动能力鉴定委员会各一份。"]
[]
[]
[]
[]
[null,"附件3"]
["再 次 鉴 定 结 论 书"]
[]
[{"$nulls":4},"省（自治区、直辖市）   劳鉴      年     号"]
[]
[]
[null,"被鉴定人                 "]
[null,"身份证号                           "]
[null,"居住地址                                "]
[null,"用人单位                                 "]
[null,"伤残情况                                 "]
[]
[]
["    根据《劳动能力鉴定  职工工伤与职业病致残等级》国家标准，经劳动能力鉴定专家组鉴定，你目前的伤残情况，符合                               。"]
["    鉴定结论为                                         。"]
[]
["    本鉴定结论为最终结论。"]
{"$rows_empty":9}
[{"$nulls":5},"X X X 劳动能力鉴定委员会"]
[{"$nulls":5}," 年   月   日 "]
[]
["注：本鉴定结论书一式四份，工伤职工、用人单位、社会保险经办机构、劳动能力鉴定委员会各一份。"]
[]
[]
[]
[]
[null,"附件4"]
[]
[]
[{"$nulls":7},"编号："]
["劳动能力鉴定材料收讫补正告知书(存根）"]
["                  ："]
["    你（单位）提出的      劳动能力（初次鉴定/再次鉴定/复查鉴定/配置辅助器具确认）申请已于       年    月    日收到，经审核，"]
[null,"□1. 材料完整，予以收讫；"]
[null,"□2. 材料不完整,尚欠缺："]
[null,"①"]
[null,"②",{"$nulls":5}," "]
[null,"③"]
[null,"特此告知，请于     年  月  日前补正。"]
[]
[{"$nulls":7},"   X X X 劳动能力鉴定委员会"]
[{"$nulls":7},"       年   月   日"]
[]
[{"$nulls":7},"编号："]
["劳动能力鉴定材料收讫补正告知书"]
["                  ："]
["    你（单位）提出的      劳动能力（初次鉴定/再次鉴定/复查鉴定/配置辅助器具确认）申请已于       年    月    日收到，经审核,"]
[null,"□1. 材料完整，予以收讫；"]
[null,"□2. 材料不完整,尚欠缺："]
[null,"①"]
[null,"②",{"$nulls":5}," "]
[null,"③"]
[null,"特此告知，请于     年  月  日前补正。"]
[]
[{"$nulls":7},"   X X X 劳动能力鉴定委员会"]
[{"$nulls":7},"      年   月   日"]

{"sheet":"兼容性报表","index":1,"n_rows":0,"n_cols":0,"rows_kept":0,"flags":["formulas_cached_only"]}

{"sheet":"Sheet1","index":2,"n_rows":21,"n_cols":9,"rows_kept":21,"merged":[[0,0,0,8],[1,1,1,8],[2,0,7,0],[2,1,2,7],[2,8,4,8],[4,1,4,7],[5,1,5,8],[6,1,6,2],[6,3,6,8],[7,1,7,2],[7,7,7,8],[8,0,11,0],[8,1,8,8],[10,1,10,2],[10,3,10,8],[11,1,11,2],[11,7,11,8],[12,0,20,0],[12,1,12,7],[13,1,13,8],[14,1,14,7],[15,1,15,8]],"flags":["formulas_cached_only"]}
["劳 动 能 力 鉴 定 申 请 表"]
[]
["工伤\n职工\n信息\n栏","工伤职工姓名：",{"$nulls":6},"\n\n一寸近期\n免冠彩色\n照片 \n        \n"]
[null,"工伤认定书编号："]
[null,"身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□"]
[null,"联系电话（必填一项）：            （手机）             （固话）"]
[null,"现居住地址:"]
[{"$nulls":7},"邮编□□□□□□"]
["用人单位\n信息\n栏","用人单位名称："]
[null,"用人单位联系人：",{"$nulls":3},"联系电话："]
[null,"用人单位地址:"]
[{"$nulls":7},"邮编□□□□□□"]
["申报事项确认栏","申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）      "]
[null,"□1、初次鉴定；   □2、复查鉴定；   □3、再次鉴定。\n\n"]
[null,"申请主体选择（请在□内打√单项选择）      "]
[null,"□1、用人单位申请；   □2、工伤职工或其近亲属申请。\n"]
[null,"申请人签名或盖章 ：    ",{"$nulls":3},"用人单位印章 ：    "]
[]
[]
[]
[null,null,"年   月   日 ",{"$nulls":4},"     年   月   日 "]