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于能特科技有限公司“11?28”一般爆炸事故調(diào)查報(bào)告

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能特科技有限公司“11?28”
一般爆炸事故調(diào)查報(bào)告

2015年11月28日22時(shí)01分，位于荊州開發(fā)區(qū)東方大道197號(hào)的能特科技有限公司老廠區(qū)第7車間的混合溶劑（為尾氣回收冷凝液，企業(yè)又簡(jiǎn)稱為“爪式溶劑”）酸堿中和反應(yīng)釜（編號(hào)為F713）發(fā)生爆炸，事故造成1死6傷，其中1名重傷,直接經(jīng)濟(jì)損失160萬元。
事故發(fā)生后，國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)及湖北省委、省政府和國(guó)家安監(jiān)總局、省安監(jiān)局領(lǐng)導(dǎo)高度重視，分別作出重要批示。荊州市政府呂曉華副市長(zhǎng)和荊州開發(fā)區(qū)管委會(huì)有關(guān)負(fù)責(zé)人以及市安監(jiān)、公安、消防、環(huán)保等有關(guān)部門人員第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)參與和指揮應(yīng)急救援處置工作。
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）、《湖北省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》（湖北省人民政府令第354號(hào)）和荊政辦發(fā)〔2007〕37號(hào)文件規(guī)定，11月29日，市政府成立了由市安監(jiān)局牽頭，市監(jiān)察局、市總工會(huì)、市公安局組成的“11?28”事故調(diào)查組，邀請(qǐng)市檢察院派員參加事故調(diào)查工作，并委托專家對(duì)爆炸原因進(jìn)行技術(shù)分析。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，深入事故現(xiàn)場(chǎng)勘查，調(diào)查取證、查閱資料、詢問有關(guān)人員，經(jīng)綜合分析和專家技術(shù)論證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，并提出了對(duì)事故相關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人的處理意見及事故防范措施和整改建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、	基本情況。
（一）	事發(fā)單位概況。
能特科技股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱能特科技），住所位于國(guó)家級(jí)開發(fā)區(qū)－湖北荊州經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)，共占地375畝，有老區(qū)和新區(qū)兩個(gè)廠區(qū)，老區(qū)75畝，位于荊州開發(fā)區(qū)東方大道197號(hào)，新區(qū)300畝，位于荊州開發(fā)區(qū)深圳大道108號(hào)，法人代表：陳烈權(quán)，公司類型為有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨(dú)資），經(jīng)營(yíng)范圍為非國(guó)家禁止類、限制類新型醫(yī)藥中間技術(shù)產(chǎn)品的研發(fā)、生產(chǎn)、銷售，相關(guān)技術(shù)服務(wù)與技術(shù)轉(zhuǎn)讓；非國(guó)家禁止無污染的其它化工產(chǎn)品研發(fā)、生產(chǎn)與銷售；進(jìn)出口業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)，注冊(cè)資本貳億貳仟萬圓整，成立日期為2010年5月31日，現(xiàn)有員工665人，其中各類技術(shù)人員80多名。營(yíng)業(yè)期限為長(zhǎng)期，注冊(cè)號(hào)：421000000074403（1-1），登記機(jī)關(guān)：荊州市工商行政管理局。該單位組織機(jī)構(gòu)代碼證代碼：55394739-2，發(fā)證機(jī)關(guān)：荊州市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局，有效期自2014年12月7日至2018年12月14日。
能特科技于2010年7月重組美中能特醫(yī)藥化學(xué)科技（荊州）有限公司，并以其原有生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、研發(fā)業(yè)務(wù)為基礎(chǔ)，擴(kuò)大范圍進(jìn)行經(jīng)營(yíng)。
（二）事發(fā)單位建設(shè)項(xiàng)目、生產(chǎn)裝置情況。
1、建設(shè)項(xiàng)目情況：能特科技老廠區(qū)主要建設(shè)項(xiàng)目為年產(chǎn)100噸MK5項(xiàng)目（其為治療哮喘和抗過敏的特效藥－孟魯司特鈉中間體）。2013年2月開始建設(shè)，2013年4月試生產(chǎn)，2013年12月竣工驗(yàn)收。
2、生產(chǎn)裝置情況：基于MK5項(xiàng)目，能特科技于老廠區(qū)新建了5、6、8、9生產(chǎn)車間以及精餾塔、鍋爐房、制氮空壓、烘房。
（三）事發(fā)的車間和反應(yīng)釜情況。
1、事發(fā)工段情況：能特科技有限公司于2010年7月重組美中能特醫(yī)藥化學(xué)科技（荊州）有限公司之后，為了便于建筑物管理，將原有美中能特醫(yī)藥化學(xué)科技（荊州）有限公司研發(fā)（中試）車間重新命名為第7車間，由于其布置與公司后來開發(fā)生產(chǎn)的MK5（為孟魯司特鈉中間體）產(chǎn)品不符，該車間吸收合并后一直閑置。由于美中能特科技（荊州）有限公司始建于2007年，其股東幾經(jīng)變動(dòng)，在能特科技吸收合并后，第7車間的相關(guān)設(shè)備資料沒有進(jìn)行移交。MK5產(chǎn)品的生產(chǎn)過程共分為五個(gè)步驟，第一步中間產(chǎn)品簡(jiǎn)稱為MK1，其它后續(xù)步驟中間產(chǎn)品分別簡(jiǎn)稱為MK2、MK3、MK4，第五步產(chǎn)物為企業(yè)產(chǎn)品簡(jiǎn)稱為MK5。2015年9月，因MK4尾氣處置工藝調(diào)整，企業(yè)在7車間更換了一個(gè)新的搪瓷反應(yīng)釜，即此次爆炸的編號(hào)為F713釜，用于MK4尾氣冷凝回收混合溶劑（主要組成為四氫呋喃，詳見實(shí)驗(yàn)分析報(bào)告）的酸堿中和反應(yīng)。與此同時(shí)，對(duì)7車間一些蒸氣管道閥門等進(jìn)行了更換， 7車間其它反應(yīng)釜未投入使用。
2、事發(fā)反應(yīng)釜產(chǎn)品編號(hào)：15B-15-5，產(chǎn)品名稱：搪玻璃反應(yīng)罐，制造單位：山東淄博太極工業(yè)搪瓷有限工司，設(shè)備代碼：211063020，公稱容積：1500L,設(shè)計(jì)日期：2012年3月1日，制造許可證編號(hào)：TS2210630－20，制造日期：2015年9月1日，2015年9月1日經(jīng)山東省特種設(shè)備檢驗(yàn)研究院淄博分院檢驗(yàn)合格，檢驗(yàn)編號(hào)：ZBRCJ20151805-31，檢驗(yàn)合格證編號(hào)：15B-15-5。能特科技編號(hào)：F713。	
（四）100噸MK5項(xiàng)目中MK4運(yùn)行情況。
能特科技原MK5生產(chǎn)的第四步（即MK4的生產(chǎn)過程）反應(yīng)過程為：低溫下，在蒎烯中加入硼氫化鈉，通三氯化硼，配制成還原劑，嚴(yán)格控制水含量。在反應(yīng)釜（抽真空并氮?dú)庵脫Q）中投入四氫呋喃溶劑，后投入中間體MK3，然后壓入上述配制好的還原劑進(jìn)行反應(yīng)，反應(yīng)完成后滴加一定量的石油醚進(jìn)行析晶，離心后加入甲醇進(jìn)行精制干燥得到中間體MK4。，過程產(chǎn)生的尾氣通過水環(huán)真空泵吸收形成待處理排放廢水。2015年7月，企業(yè)考慮到環(huán)保要求和降低生產(chǎn)成本，決定調(diào)整尾氣處置工藝。調(diào)整工藝后，整個(gè)MK4工藝過程同上，僅將尾氣處置的水環(huán)真空泵改成了爪式真空泵，將真空捕集的尾氣通過冷凝回收進(jìn)入尾氣回收罐，形成待處理混合溶劑。由于MK4反應(yīng)過程中，低沸點(diǎn)物質(zhì)有三氯化硼、四氫呋喃、石油醚、甲醇、氯化氫，則尾氣真空捕集冷凝溶劑為混合溶劑（其中四氫呋喃占90%）。調(diào)整后，MK5第四步回收的混合溶劑中存在氯化氫為酸性，為減少混合溶劑在精餾純化的過程中對(duì)精餾釜的腐蝕作用，在進(jìn)入精餾釜進(jìn)行溶劑回收利用之前，需將溶劑用堿進(jìn)行中和調(diào)節(jié)pH值。
中和反應(yīng)（即于F713釜中進(jìn)行的反應(yīng)）的工序如下：一、從液堿儲(chǔ)罐取30 kg 30%的液堿，用水1:3稀釋后，抽入位于F713上方的堿液高位槽；二、將中和釜抽真空后，通過負(fù)壓將混合溶劑抽至中和釜，開啟中和釜夾套冷卻鹽水，將中和釜抽真空后，用氮?dú)庵脫Q三次，并保持釜內(nèi)微正壓的情況下，往中和釜內(nèi)滴加配制的氫氧化鈉堿溶液進(jìn)行中和反應(yīng)。通過從釜底取樣來監(jiān)測(cè)pH值的變化。當(dāng)PH≥8，攪拌半小時(shí)后pH值無降低即中和完畢，轉(zhuǎn)入下一工序（即精餾）。
MK4尾氣回收工藝于2015年8月改造完成2015年9月11日，企業(yè)第一次將MK4反應(yīng)過程中真空捕集混合溶劑通過200 L的鐵桶運(yùn)輸至7車間進(jìn)行中和反應(yīng),然后于10月初反應(yīng)了第二批，11月初反應(yīng)了第三批，11月28為反應(yīng)的第四批。
（五）能特科技100噸MK5項(xiàng)目前期工作情況
2013年2月5日，荊州市安監(jiān)局下達(dá)《能特科技100噸MK5項(xiàng)目危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全條件審查意見書》（荊安監(jiān)?；?xiàng)目安條審字【2013】1號(hào)）和《能特科技100噸MK5項(xiàng)目危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查意見書》（荊安監(jiān)?；?xiàng)目安設(shè)審字【2013】1號(hào)）。
2013年3月27日荊州市環(huán)保局對(duì)能特科技100噸MK5項(xiàng)目環(huán)境影響報(bào)告書進(jìn)行批復(fù)（荊環(huán)保審文【2013】33號(hào)）。
2013年4月28日荊州市環(huán)保局荊州開發(fā)區(qū)分局對(duì)能特科技下達(dá)關(guān)于同意能特科技股份有限公司年產(chǎn)100噸MK5項(xiàng)目試生產(chǎn)的函。
2013年12月11日荊州市環(huán)保局對(duì)能特科技下發(fā)《關(guān)于能特科技股份有限公司年產(chǎn)100噸MK5項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收意見》（荊環(huán)保審文【2013】183號(hào)）。
2013年12月16日，荊州開發(fā)區(qū)安監(jiān)局下達(dá)《能特科技100噸MK5項(xiàng)目危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施竣工驗(yàn)收審查意見書》。
（六）當(dāng)天天氣情況及照明情況。
白天最高溫度9℃，最低溫度6℃，多云，東南風(fēng)一級(jí)，夜間溫度為6℃，無持續(xù)風(fēng)向，微風(fēng)，車間室內(nèi)視線良好。
（七）死傷者情況。
1、劉潛陵（死亡），男，43歲，住江陵縣熊河鎮(zhèn)兩橋村二組，身份證號(hào)：422421197211054910，能特科技員工，該單位入職3年。
2、黃發(fā)貴（重傷），男，42歲，住沙市區(qū)岑河鎮(zhèn)桂花路66號(hào)，身份證號(hào)：422421197310083530，能特科技員工，該單位入職2個(gè)月。
3、熊鮮榮（輕傷），男，40歲，住沙市區(qū)江津東路玉橋B區(qū)9棟，身份證號(hào)：420400197504070515，能特科技員工，該單位入職4年。
4、王忠紅（輕傷），女，39歲，住沙市區(qū)觀音垱鎮(zhèn)五一村五組，身份證號(hào):421002197605155026,能特科技員工，該單位入職3年。
5、廖曾波（輕傷），男，40歲，住沙市區(qū)東岳小區(qū)玉堂苑10門501，身份證號(hào)：420500197509232830，能特科技員工，該單位入職3年。
6、楊貴明（輕傷），男，43歲，住沙市區(qū)航空路2號(hào)，身份證號(hào)：420400197209271816，能特科技員工，該單位入職3年。
7、張中洲（輕傷），男，47歲，住荊州區(qū)紀(jì)南鎮(zhèn)三紅村四組，身份證號(hào)：422421196803172035，能特科技員工，該單位入職1個(gè)月。
 二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況。
（一）事故發(fā)生經(jīng)過。
2015年11月28日17時(shí)，能特科技MK4和MK5工序的車間主任楊祥坤安排5車間帶班主任熊鮮榮當(dāng)晚要進(jìn)行混合溶劑（尾氣回收冷凝液）酸堿中和反應(yīng)，隨后熊鮮榮安排輔助工廖曾波和實(shí)習(xí)工張中洲將已經(jīng)裝桶的待中和處理混合溶劑3桶運(yùn)輸至7車間，并安排中班（16時(shí)至24時(shí)）員工劉潛陵和實(shí)習(xí)工黃發(fā)貴進(jìn)行中和反應(yīng)。此次中和反應(yīng)，為劉潛陵和黃發(fā)貴操作的第二批（他倆于11月初操作了第一批）。19時(shí)左右，廖曾波和張中洲將3桶（每桶約200 L）混合溶劑分三次運(yùn)至7車間，約20時(shí)張中洲在7車間幫忙配制氫氧化鈉稀釋溶液。劉潛陵和黃發(fā)貴在清洗完反應(yīng)釜后，對(duì)反應(yīng)釜進(jìn)行氮?dú)庵脫Q，經(jīng)當(dāng)班主任熊鮮榮（受傷）核實(shí)運(yùn)來的三桶混合溶劑，在氮?dú)獗Ｗo(hù)和負(fù)壓狀態(tài)下抽入F713反應(yīng)釜中。約21時(shí)20分抽料完畢，關(guān)閉抽料閥，開啟反應(yīng)釜夾套冷卻水、攪拌、氮?dú)獗Ｗo(hù)后，約21時(shí)50分從高位槽往反應(yīng)釜中滴加氫氧化鈉。滴加過程中，劉潛陵和熊鮮榮就發(fā)現(xiàn)大量氣泡從示壓瓶往外冒，立即調(diào)小氮?dú)饬髁坎p慢氫氧化鈉的滴加速度，但效果不明顯，從反應(yīng)釜蓋的連接處發(fā)現(xiàn)有氣體冒出，劉潛陵下意識(shí)用扳手去擰緊釜蓋螺絲，熊鮮榮發(fā)現(xiàn)反應(yīng)釜內(nèi)大量氣體冒出并伴有尖叫聲，通知大家跑，但此時(shí)已來不及，約22時(shí)01分，F(xiàn)713搪瓷反應(yīng)釜由于釜內(nèi)高壓高能量不能釋放發(fā)生了爆炸產(chǎn)生氣浪，緊接著大量液體從反應(yīng)釜中噴出，并開始燃燒，氣浪將黃發(fā)貴和熊鮮榮從七車間的二樓的工作平臺(tái)掀倒至一樓，噴出混合溶劑將黃發(fā)貴和熊鮮榮灼傷，而此時(shí)劉潛陵被沖擊損壞的設(shè)備設(shè)施卡住留在二樓工作平臺(tái)，離反應(yīng)釜僅一兩米，被氣浪沖擊后燒傷至死。與此同時(shí)，廖曾波和張中洲從七車間運(yùn)空桶至五車間，行至七車間大門時(shí)，被氣浪把他們推倒，噴出的液體使其身著衣物燃燒，并灼傷裸露的皮膚。此時(shí)，王忠紅在七車間旁邊的冷凍車間值班，查看冰機(jī)運(yùn)行情況、楊貴明因五車間F528反應(yīng)釜需降溫，到冷凍車間銜接冷凍水事宜，正走到七車間大門東測(cè)，倆人均被氣浪推倒，被噴出的液體燃燒灼傷。
爆炸使反應(yīng)釜蓋以及蓋上的管件飛離現(xiàn)場(chǎng)約150米，反應(yīng)釜從二樓工作平臺(tái)向下沖擊，下沉至一樓地面以下約1.5米，7車間內(nèi)玻璃全部震碎，車間內(nèi)其它反應(yīng)釜基本未受影響（見圖1）。

圖1 事故現(xiàn)場(chǎng)
（二）事故應(yīng)急救援和善后處置情況。
能特科技值班人員二車間主任謝虎發(fā)現(xiàn)出事后立即向公司副總經(jīng)理郭小勇報(bào)告,同時(shí)撥打120急救電話和119消防報(bào)警電話，22時(shí)15分左右119消防車和120急救車相繼趕到，急救醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)檢查診斷劉潛陵已經(jīng)死亡，其他受傷人員立即被送往市第三人民醫(yī)院搶救。22時(shí)20分左右公司董事長(zhǎng)、總經(jīng)理陳烈權(quán)和副總經(jīng)理張光忠、陳強(qiáng)、郭小勇趕到現(xiàn)場(chǎng)組織救援工作,聯(lián)系死者家屬,積極與死傷者家屬處理善后事宜。
事故發(fā)生后，荊州市人民政府、開發(fā)區(qū)管委會(huì)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。副市長(zhǎng)呂曉華和荊州開發(fā)區(qū)管委會(huì)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及市安監(jiān)、公安、消防、環(huán)保等有關(guān)部門負(fù)責(zé)人第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)事故調(diào)查處理和善后工作進(jìn)行了安排部署。成立了工作專班，迅速控制事故現(xiàn)場(chǎng)，救助遇險(xiǎn)人員，消除次生事故隱患，盡最大努力救助受傷人員，妥善安撫死者家屬，穩(wěn)定家屬情緒，做好善后處置，11月30日，賠款到位，死者遺體火化、安葬，傷者得到妥善救治和安置，善后處置工作基本結(jié)束，整個(gè)處理過程平穩(wěn)有序，未造成不良社會(huì)影響。
三、事故原因和性質(zhì)。
（一）直接原因。
事故發(fā)生后，事故調(diào)查組委托專家到事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行技術(shù)鑒定。專家通過分析管道閥門的開啟情況、進(jìn)出料情況、詢問相關(guān)人員操作程序、采集殘留物和進(jìn)料樣品進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其直接原因?yàn)椋?
四氫呋喃在強(qiáng)酸性條件、三氯化硼和金屬離子以及局部升溫作用下引發(fā)聚合，聚合引發(fā)后開始爆聚，由此引起高溫高壓，形成高壓爆炸沖擊波，使釜內(nèi)液體噴出燃燒。   
能特科技在對(duì)混合溶劑（MK4尾氣回收冷凝液）回收再利用生產(chǎn)新工藝的安全技術(shù)特性認(rèn)識(shí)不足，風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不全的情況下進(jìn)行該工藝中的中和反應(yīng)；工藝管控不到位是導(dǎo)致此次事故的直接原因。
（二）管理原因。
1、能特科技安全生產(chǎn)主體責(zé)任和安全生產(chǎn)管理制度不落實(shí)。安全意識(shí)淡薄，安全法規(guī)、制度不落實(shí)。未認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)和危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)的有關(guān)規(guī)定。工藝危險(xiǎn)性分析和工藝管控不到位。未嚴(yán)格執(zhí)行《化工企業(yè)工藝安全管理實(shí)施導(dǎo)則》（AQ/T3034-2010）要求，對(duì)新增尾氣冷凝回收溶劑的處置未經(jīng)嚴(yán)格的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和安全論證，相關(guān)工藝安全信息檔案不全。
2、教育培訓(xùn)不實(shí)。能特科技在MK4尾氣回收裝置投用前安全操作培訓(xùn)不到位，未告知從業(yè)人員作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素，造成從業(yè)人員缺乏異常工況識(shí)別判定、應(yīng)急處置、避險(xiǎn)避災(zāi)、自救互救的技能和方法。
3、尾氣冷凝回收溶劑的酸堿中和反應(yīng)工序無規(guī)范的崗位操作規(guī)程。
4、荊州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)在項(xiàng)目建設(shè)中不重視安全生產(chǎn)，對(duì)區(qū)域內(nèi)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不力。開發(fā)區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展局行業(yè)監(jiān)管不到位，對(duì)能特科技安全生產(chǎn)重視不夠，強(qiáng)化安全生產(chǎn)的組織協(xié)調(diào)機(jī)制不健全，安全生產(chǎn)的監(jiān)督管理還存在薄弱環(huán)節(jié)。開發(fā)區(qū)聯(lián)合街道黨委、辦事處落實(shí)安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管不到位，沒有落實(shí)安全生產(chǎn)巡查管理制度，沒有明確安全生產(chǎn)巡查人員，組織安全生產(chǎn)大檢查工作不扎實(shí)，對(duì)能特科技MK4尾氣回收再利用生產(chǎn)工藝改變失查。開發(fā)區(qū)安監(jiān)局落實(shí)安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管不到位，沒有認(rèn)真督促有關(guān)部門、街辦落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，對(duì)能特科技未履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任的檢查及糾正不力。
（三）事故性質(zhì)。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，能特科技有限公司“11?28”一般爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員的處理建議。
（一）建議追究刑事責(zé)任人員。
郭小勇，男，能特科技生產(chǎn)副總經(jīng)理，全面負(fù)責(zé)能特科技老廠區(qū)工作，老廠區(qū)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。履行安全生產(chǎn)職責(zé)不到位，在MK4尾氣回收真空捕集工藝風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不足、未制訂混合溶劑再利用生產(chǎn)操作規(guī)程、員工安全教育不到位的情況下組織生產(chǎn)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。其行為涉嫌犯罪，建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。
（二）建議追究事故單位責(zé)任人員。
1、陳烈權(quán)，男，能特科技主要負(fù)責(zé)人，作為能特科技安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，沒有認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，未依法督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全隱患，對(duì)此起事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
2、陳強(qiáng)，男，能特科技開發(fā)副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司新產(chǎn)品、新項(xiàng)目改造、工藝設(shè)計(jì)與建設(shè)。對(duì)MK4尾氣回收再利用生產(chǎn)新工藝的安全技術(shù)特性掌握不夠，風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不徹底，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
3、楊祥坤，男，能特科技老廠區(qū)五車間主任，作為車間安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。在尾氣冷凝回收溶劑的酸堿中和反應(yīng)工序無規(guī)范的崗位操作規(guī)程的情況下組織尾氣冷凝回收溶劑的酸堿中和反應(yīng)作業(yè)，履行安全生產(chǎn)職責(zé)不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
責(zé)成荊州市安監(jiān)局依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，給予陳烈權(quán)相應(yīng)的行政處罰。責(zé)成能特科技依據(jù)本公司有關(guān)規(guī)章制度給予陳烈權(quán)、陳強(qiáng)、楊祥坤相應(yīng)的處理，并將處理結(jié)果在收到本報(bào)告之后10日內(nèi)報(bào)荊州市安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室備案。
（三）建議追究黨紀(jì)政紀(jì)責(zé)任人員。
1、彭同國(guó)，男，中共黨員，荊州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展局局長(zhǎng)，負(fù)責(zé)能特科技安全生產(chǎn)的行業(yè)監(jiān)管工作。未認(rèn)真指導(dǎo)能特科技安全生產(chǎn)自查自糾工作，未嚴(yán)格督促能特科技貫徹落實(shí)布置的安全生產(chǎn)工作和要求，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有行業(yè)監(jiān)管責(zé)任。建議給予誡勉談話處理。
2、劉軍平，男，荊州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)聯(lián)合街道辦事處黨委委員，分管所轄區(qū)域內(nèi)安全生產(chǎn)工作。履行職責(zé)不到位，未組織加強(qiáng)對(duì)所轄區(qū)域內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)狀況的監(jiān)督檢查，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有屬地監(jiān)管責(zé)任。建議給予誡勉談話處理。
3、劉建平，男，中共黨員，荊州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局局長(zhǎng)，負(fù)責(zé)開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管工作。督促部門、街道辦事處貫徹落實(shí)國(guó)家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級(jí)文件要求不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有綜合監(jiān)管責(zé)任。建議給予誡勉談話處理。
五、事故責(zé)任單位處理建議。
能特科技安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，尾氣冷凝回收溶劑的酸堿中和反應(yīng)工序無規(guī)范的崗位操作規(guī)程，尾氣冷凝回收溶劑的酸堿中和反應(yīng)工序風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不徹底，現(xiàn)場(chǎng)管理中對(duì)操作人員安全技術(shù)交底不到位，隱患排查不力，缺乏對(duì)員工的安全生產(chǎn)教育、管理和安全技能培訓(xùn)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故。責(zé)成荊州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定對(duì)能特科技處以規(guī)定的上限經(jīng)濟(jì)處罰。
六、對(duì)相關(guān)政府及部門追責(zé)建議。
（一）荊州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)黨工委、管委會(huì)。
未認(rèn)真貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制。對(duì)所轄區(qū)域內(nèi)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作不到位，督促企業(yè)安全生產(chǎn)隱患排查工作不力，責(zé)成開發(fā)區(qū)黨工委、管委會(huì)向荊州市委、市政府作出書面檢查。
（二）荊州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展局。
行業(yè)安全管理責(zé)任不落實(shí)，對(duì)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作督促檢查不力，未督促企業(yè)認(rèn)真貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)各項(xiàng)責(zé)任制。建議荊州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展局向荊州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管理委員會(huì)做出書面檢查。
（三）荊州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)聯(lián)合街道黨委、辦事處。
落實(shí)安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管不到位。沒有落實(shí)安全生產(chǎn)巡查管理制度，沒有明確安全生產(chǎn)巡查人員。組織安全生產(chǎn)大檢查工作不扎實(shí)。建議聯(lián)合街道黨委、辦事處向荊州市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)黨工委、管委會(huì)作出書面檢查。
（四）荊州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。
落實(shí)安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管不到位，沒有認(rèn)真督促有關(guān)部門、街辦落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，對(duì)能特科技未履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任的檢查及糾正不力，工作重點(diǎn)不夠突出。建議荊州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局向荊州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局做出書面檢查。
七、事故防范及整改措施。
為認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，深入查找安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，強(qiáng)化生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)管理，促進(jìn)生產(chǎn)企業(yè)安全健康發(fā)展，提出如下措施建議：                             
(一)能特科技各級(jí)各類人員要層層落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，加強(qiáng)生產(chǎn)作業(yè)過程的管控，及時(shí)督促加強(qiáng)企業(yè)內(nèi)部管理，對(duì)各類作業(yè)加強(qiáng)監(jiān)管，防止安全事故發(fā)生。針對(duì)此次事故特性，提出如下具體措施：
1、通過干式真空泵及配套的冷凝系統(tǒng)回收的主要含四氫呋喃溶劑接收罐，在每次接收溶液前加入堿水，以接收罐觀察玻璃管見到水為標(biāo)準(zhǔn)，占接收罐容積的15%以上。一是持續(xù)分解可能從反應(yīng)釜中及入的三氯化硼，減少其聚集分解放熱效果；二是通過堿液持續(xù)中和逐漸產(chǎn)生的氯化氫，使溶液保持在堿性條件下，從而阻斷四氫呋喃聚合條件； 
2、三個(gè)接收罐全部用氮?dú)饷芊?，安裝氮?dú)鉁p壓閥，保證進(jìn)入接收罐的氮?dú)夥€(wěn)定在800 Pa，阻斷空氣進(jìn)入接收罐。與此同時(shí)，在接收罐中加入抗氧化劑，進(jìn)一步阻斷四氫呋喃的過氧化物生成；
3、舉一反三，往工藝前后延伸，進(jìn)行詳細(xì)的工藝危險(xiǎn)性分析，分析MK5生產(chǎn)過程中是否可能存在引發(fā)聚合的可能性；
4、全面進(jìn)行工藝論證，建立健全工藝安全信息檔案，制訂規(guī)范的操作規(guī)程。
(二)能特科技進(jìn)一步提高現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員安全意識(shí)和操作技能，要對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行再教育、再交底，同時(shí)要加強(qiáng)制度的執(zhí)行力，加大培訓(xùn)力度，進(jìn)一步完善安全技術(shù)措施，確保不再發(fā)生各類安全事故，同時(shí)要針對(duì)本單位的特性制定詳盡的事故隱患排查及預(yù)防制度，對(duì)生產(chǎn)安全事故隱患及時(shí)采取有效措施，落實(shí)整改，杜絕各類事故的發(fā)生。
(三)荊州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)黨工委、管委會(huì)各級(jí)、各部門領(lǐng)導(dǎo)干部要牢固樹立科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展理念，始終把生命安全放在第一位。“管行業(yè)必須管安全”，荊州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展局要認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)行業(yè)監(jiān)管職責(zé)，荊州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)聯(lián)合街道黨委、辦事處要認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責(zé)，荊州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局要進(jìn)一步加大安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管力度。深入學(xué)習(xí)貫徹中央和省委省政府關(guān)于安全生產(chǎn)的統(tǒng)一決策部署，健全完善安全生產(chǎn)責(zé)任體系。黨政一把手必須親力親為、親自動(dòng)手抓好安全生產(chǎn)這件大事，要堅(jiān)持依法行政，執(zhí)政為民，嚴(yán)格依法規(guī)范市場(chǎng)秩序，優(yōu)化投資和發(fā)展環(huán)境。堅(jiān)持安全生產(chǎn)高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求，要嚴(yán)把安全生產(chǎn)關(guān)，加大安全生產(chǎn)指標(biāo)考核權(quán)重，實(shí)行安全生產(chǎn)和重大安全生產(chǎn)事故風(fēng)險(xiǎn)“一票否決”，建立健全安全生產(chǎn)長(zhǎng)效機(jī)制。積極推進(jìn)所轄企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，進(jìn)一步規(guī)范企業(yè)安全生產(chǎn)行為。
(四)全市各類生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)特別是化工企業(yè)必須深刻吸取事故教訓(xùn)，堅(jiān)持安全發(fā)展。要嚴(yán)格遵守《安全生產(chǎn)法》、《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的規(guī)定，強(qiáng)化安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度；在項(xiàng)目建設(shè)中把安全生產(chǎn)放在首位，保障安全生產(chǎn)投入，確保滿足安全生產(chǎn)環(huán)境和條件；嚴(yán)禁在危險(xiǎn)化學(xué)品工業(yè)化生產(chǎn)裝置上進(jìn)行試驗(yàn)性生產(chǎn)，新產(chǎn)品和新工藝的研發(fā)必須進(jìn)行嚴(yán)格的工藝安全論證，進(jìn)行工藝危險(xiǎn)性分析，需要在相關(guān)部門進(jìn)行設(shè)計(jì)變更的要依法進(jìn)行變更；要進(jìn)一步強(qiáng)化生產(chǎn)安全管理，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)程，選派責(zé)任心強(qiáng)、經(jīng)驗(yàn)豐富的管理和生產(chǎn)技術(shù)人員跟班作業(yè)，及時(shí)處置生產(chǎn)過程中的異常和突發(fā)情況。

市政府能特科技有限公司“11?28”一般爆炸事故調(diào)查組
2016年1月29日

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