2022年7月25日嵩縣應急管理局接丁某郵件舉報的《重大責任事故報案》，舉報內(nèi)容：7月3日丁某帶領王某某、劉某某、劉某某、王某某、程某某到洛陽潤源環(huán)?？萍加邢薰景惭b除塵設備過程中發(fā)生爆炸，造成兩人受傷，其中一人于7月18日死亡。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》國務院《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務院493號令)第十九條之規(guī)定和《河南省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》(省政府令第143號令)，嵩縣人民政府于2022年7月27日成立事故核查組，初步核查該事故為生產(chǎn)安全責任事故，8月3日成立事故調(diào)查組由縣應急管理局任組長單位，紀委監(jiān)委、公安局、科技工信局、總工會、先進制造業(yè)開發(fā)區(qū)、飯坡鎮(zhèn)人民政府、城關鎮(zhèn)人民政府及相關專家為成員，對該起事故進行調(diào)查。

事故調(diào)查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、查閱資料、詢問人員、專家論證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議，分析了事故暴露出來的突出問題和教訓，提出了事故防范和整改的措施建議。

一、事故涉及企業(yè)基本情況

1. 河南潤源環(huán)保材料有限公司概況

河南潤源環(huán)保材料有限公司成立于2019年4月22日，位于洛陽市嵩縣飯坡鎮(zhèn)工業(yè)園區(qū)，廠區(qū)占地10余畝，注冊資金2168萬元。統(tǒng)一社會信用代碼：91410325MA46M91C96，公司法人：楊某某，監(jiān)事：喬某某，公司高管：喬某某、楊某某，公司股東：楊某某，經(jīng)營范圍：環(huán)保材料的研發(fā)、生產(chǎn)、銷售;脫硫劑、污水處理劑、氫氧化鈣、氧化鈣的生產(chǎn)、銷售。

2. 洛陽綠仁環(huán)保設備有限公司概況

洛陽綠仁環(huán)保設備有限公司成立于2004年12月15日，位于嵩縣老城開發(fā)區(qū)，注冊資金為1689萬元，統(tǒng)一社會信用代碼：9141032577215072XG，所屬行業(yè)為其他制造業(yè)，法定代表人：肖某某，公司高管：肖某某、肖某某、丁某，公司股東：丁某、丁某、楊某某、楊某某、肖某某、肖某某、肖某某、肖某某、肖某某、肖某某，經(jīng)營范圍包含：環(huán)保產(chǎn)品的設計、生產(chǎn)、銷售、安裝、調(diào)試工程服務(法律法規(guī)規(guī)定禁止經(jīng)營的不得經(jīng)營;法律法規(guī)規(guī)定應經(jīng)審批的未獲批準前不得經(jīng)營);廢水、廢氣、噪聲、固體廢物、生活垃圾治理工程、環(huán)境工程設計、施工;環(huán)境技術咨詢。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

事故調(diào)查組通過調(diào)閱現(xiàn)場視頻記錄、人員問詢、證據(jù)收集等對事故過程進行了調(diào)查了解，2022年6月26日，河南潤源環(huán)保材料有限公司生產(chǎn)經(jīng)理高某某電話聯(lián)系洛陽綠仁環(huán)保設備有限公司生產(chǎn)經(jīng)理丁某，溝通除塵器訂購、安裝事項，2022年 6月26日丁某到河南潤源環(huán)保材料有限公司與高某某商談確定除塵器具體訂購事宜，河南潤源環(huán)保材料有限公司于2022年7月1日停產(chǎn)為安裝除塵器做準備，2022年7月3日，洛陽綠仁環(huán)保設備有限公司生產(chǎn)經(jīng)理丁某帶領員工王某某、劉某某、劉某某、王某某、程某某等五人攜帶鼓風機、氣割把線、角磨機等工具到河南潤源環(huán)保材料有限公司成品車間安裝除塵器，上午9時多，王某某、劉某某對3#儲罐頂棚彩鋼瓦拆除4塊，上午10時左右河南潤源環(huán)保材料有限公司生產(chǎn)經(jīng)理高某某安排河南潤源環(huán)保材料有限公司高某某接替正在清理3#儲罐頂積灰塵的劉某某對3#儲罐頂積灰塵進行清理。丁某帶領劉某某、劉某某二人先打開通風口法蘭，將通氣管蓋及濾袋拆掉，因丁某攜帶的鼓風機損壞不能使用，改用DN15的壓縮空氣管道通過通氣管口(DN800)向罐內(nèi)進行吹掃，吹掃約15分鐘左右。吹掃后丁某站到處于1#、2#儲罐頂之間的平臺上，劉某某、劉某某站到2#儲罐罐頂上，河南潤源環(huán)保材料有限公司高某某和高某某、張某某兩名工人站在4#儲罐頂處。王某某一人在3#儲罐頂棚C型鋼動火氣割作業(yè)約3分鐘后，上午10時58分發(fā)生爆炸事件，爆炸后整個罐區(qū)彌散大量粉塵。在3#儲罐棚頂?shù)耐跄衬潮槐_擊波沖到北側生產(chǎn)車間距地面12m高的頂棚上，王某某跌落處距工作位的水平距離10m，高差7m，跌落致傷，隨即王某某被120急救車送嵩縣人民醫(yī)院救治，2022年7月4日中午13時王某某轉院至河科大第一附屬醫(yī)院治療，2022年7月18日死亡。另外一名傷者劉某某送至嵩縣中醫(yī)院治療，2022年8月18日出院。

三、事故應急救援處置情況

(一)事故應急救援情況

2022年7月3日10時58分發(fā)生爆炸事故，河南潤源環(huán)保材料有限公司員工張某某在院里聽到響聲，11時05分撥打120急救中心電話。在4#儲罐頂?shù)母吣衬嘲l(fā)現(xiàn)王某某跌落在生產(chǎn)車間頂棚上受傷比較嚴重，喊人到房頂救人，程某某安排吊車司機救人，高某某、劉某某、劉某某、高某某4個人把傷者王某某抬到擔架上，利用吊車把王某某吊到地面。然后程某某、劉某某隨王某某坐著救護車到新區(qū)嵩縣人民醫(yī)院治療。傷者王某某于7月3日中午12時30分被120急救車送至嵩縣人民醫(yī)院治療，7月4日中午13時轉入河南科技大學第一附屬醫(yī)院，7月18日王某某搶救治療無效死亡，住院治療費約22萬元。傷者劉某某7月3日中午12時30分左右被120急救車送至嵩縣中醫(yī)院治療，2022年8月18日出院，住院費約5000元。

(二)事故善后處置情況

事故發(fā)生后，河南潤源環(huán)保材料有限公司生產(chǎn)經(jīng)理高某某、洛陽綠仁環(huán)保設備有限公司生產(chǎn)經(jīng)理丁某第一時間組織現(xiàn)場人員進行緊急救援。飯坡鎮(zhèn)政府7月23日下午接嵩縣政務服務便民熱線交辦單，飯坡鎮(zhèn)政府工作人員到企業(yè)核實相關情況，企業(yè)匯報事情經(jīng)過并提供情況說明。7月24日洛陽綠仁環(huán)保設備有限公司丁某與死者家屬協(xié)商達成協(xié)議，賠償死者家屬人民幣120萬元(已付60萬元，余款60萬元兩個月內(nèi)付)，死者王某某已安葬。傷者劉某某左眼受傷，在嵩縣中醫(yī)院治療，2022年8月18日出院。

7月25日上午，飯坡鎮(zhèn)政黨委副書記牛某某、應急辦趙某某主持召開協(xié)調(diào)會議，河南潤源環(huán)保有限公司經(jīng)理尚某某、生產(chǎn)經(jīng)理高某某，洛陽綠仁環(huán)保設備有限公司經(jīng)理肖某某、支部書記王某某、生產(chǎn)經(jīng)理、監(jiān)事丁某、股東肖某某參與協(xié)調(diào)。綠仁環(huán)保設備有限公司支部書記王某某提出賠償金150萬，雙方公司一方支付一半先行對受害者進行賠付，隨后有爭議部分可向人民法院進行訴訟，雙方企業(yè)口頭達成協(xié)議。7月25日12時11分丁某向嵩縣應急管理局舉報。7月25日下午，雙方企業(yè)在溝通如何賠付時，因洛陽綠仁環(huán)保設備有限公司拒絕提供與死者家屬簽訂的相關協(xié)議，故河南潤源環(huán)保材料有限公司拒絕支付上午口頭達成的協(xié)議。

四、事故人員傷亡及經(jīng)濟損失情況

(一)事故傷亡情況

該事故造成洛陽綠仁環(huán)保設備有限公司員工劉某某一人受傷、王某某一人死亡。

劉某某，男，漢族，1961年10月23日出生，

王某某，男，漢族，1977年10月30日出生，

(二)經(jīng)濟損失情況

1.此事故造成河南潤源環(huán)保材料有限公司直接經(jīng)濟損失15萬元。

2.此事故造成洛陽綠仁環(huán)保設備有限公司直接經(jīng)濟損失170萬元，其中王某某死亡賠償120萬元，治療費用約30萬元，傷者劉某某治療及補償約20萬元。

五、事故原因分析及性質認定

(一)直接原因分析

根據(jù)現(xiàn)場勘驗、調(diào)查詢問、現(xiàn)場監(jiān)控審查及專家組意見等情況，綜合分析認定：該起事故直接原因為王某某在拆除3#儲罐(3#儲罐設計存量300噸，實際存放有30噸電石渣粉，于2022年6月30日存入，至爆炸時有4天存放時間。又由河南潤源環(huán)保材料有限公司提供6月30日電石渣粉化驗單顯示，電石渣粉含水1.7%，水可與碳化鈣反應產(chǎn)生乙炔)頂棚C型鋼時使用氣割，切割方位位于3#儲罐通氣管口正上方偏東，使用氣割1-2分鐘后，造成切割火星掉入3#儲罐內(nèi)，電石渣粉(電石渣粉，其主要成分是氫氧化鈣、少量碳化鈣及殘余的乙炔。其中碳化鈣為遇水放出易燃氣體的物質和混合物,類別1遇濕易燃物;干燥時不燃，遇水或濕氣能迅速產(chǎn)生高度易燃的乙炔氣體，在空氣中達到一定的濃度時，可發(fā)生爆炸性災害。與酸類物質能發(fā)生劇烈反應)中殘余的乙炔(乙炔屬于易燃氣體,類別1，化學不穩(wěn)定性氣體,類別A、加壓氣體。極易燃燒爆炸，與空氣混合能形成爆炸性混合物。遇明火、高熱能引起燃燒爆炸。與氧化劑接觸會猛烈反應。閃點：<-50℃。又根據(jù)《乙炔站設計規(guī)范》1.0.4電石渣坑(含有乙炔氣)為甲類，為爆炸危險區(qū)。故判定儲罐內(nèi)空間為爆炸危險區(qū))和空氣的混合氣(在爆炸極限內(nèi))遇氣割火星發(fā)生爆炸。外來施工人員王某某違反有關規(guī)定，在未取得焊工證、違規(guī)動火作業(yè)的情況下，違章冒險對3#儲罐頂進行氣割作業(yè)，導致生產(chǎn)安全事故發(fā)生。

(二)間接原因分析

1.河南潤源環(huán)保材料有限公司。企業(yè)安全生產(chǎn)意識淡薄，安全生產(chǎn)責任制落實不到位，安全管理人員未按規(guī)定履職盡責，未對洛陽綠仁環(huán)保設備有限公司從事特種作業(yè)人員持證情況進行審核，未對作業(yè)人員持證情況進行審核，未按要求簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，導致無特種作業(yè)證人員進入廠區(qū)危險區(qū)域開展氣割作業(yè)。對外來臨時施工人員安全教育培訓、動火作業(yè)安全管理和現(xiàn)場安全管理不到位，對外來臨時施工人員管理松懈，致使外來臨時施工人員在不了解作業(yè)風險、未辦理動火作業(yè)票的情況下，違章冒險進行氣割作業(yè)，導致生產(chǎn)安全事故發(fā)生。

2.洛陽綠仁環(huán)保設備有限公司。企業(yè)安全生產(chǎn)意識淡薄，對安全生產(chǎn)工作不重視，安全管理工作不到位，安全生產(chǎn)責任制落實不到位，安全管理人員未按規(guī)定履職盡責;未對本公司特種作業(yè)人員持證情況進行審核，且安排無特種作業(yè)證人員進入河南潤源環(huán)保材料有限公司廠區(qū)危險區(qū)域開展氣割作業(yè);未對本公司員工特種作業(yè)前安全培訓，違章冒險作業(yè)，嚴重違犯《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關規(guī)定，導致生產(chǎn)安全事故發(fā)生。

3. 河南潤源環(huán)保材料有限公司施工現(xiàn)場負責人高某某。作為公司現(xiàn)場監(jiān)護人員，未對現(xiàn)場進行嚴格管理，致使洛陽綠仁環(huán)保設備有限公司無證人員現(xiàn)場動火作業(yè)，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故。

4.洛陽綠仁環(huán)保設備有限公司施工現(xiàn)場負責人生產(chǎn)經(jīng)理丁某。在明知無特種作業(yè)操作證和有危險未采取安全措施的情況下，仍然組織施工人員冒險作業(yè)且違章指揮王某某動火操作，導致生產(chǎn)安全事故發(fā)生。

(三)事故性質

經(jīng)調(diào)查認定，“2022·7·3”事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第九條規(guī)定：“企業(yè)應在事發(fā)后，事故現(xiàn)場有關人員應當立即向本單位負責人報告;單位負責人接到報告后，應當于1小時內(nèi)向事故發(fā)生地縣級以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的有關部門報告”;《生產(chǎn)安全事故罰款處罰暫行規(guī)定(試行)》第五條規(guī)定：“隱瞞已經(jīng)發(fā)生的事故，超過規(guī)定時限未向安全監(jiān)察監(jiān)管部門和有關部門報告，經(jīng)查證屬實的，屬于瞞報”。河南潤源環(huán)保材料有限公司作為事故發(fā)生地在事故發(fā)生后未及時上報，存在瞞報行為;洛陽綠仁環(huán)保設備有限公司在操作過程中存在嚴重的違規(guī)行為，并且事故發(fā)生后也未及時向上級主管部門上報，存在瞞報行為。該起事故屬于瞞報事故。

六、對事故責任人及責任單位的處理建議

(一)建議免予處罰人員

王某某，男，漢族，洛陽綠仁環(huán)保設備有限公司員工，此次事故動火特種作業(yè)人員在無氣割與焊接特種作業(yè)證，且動火作業(yè)未經(jīng)審批的情況下，違章動火作業(yè)。鑒于在本次事故中死亡，建議不再追究其責任。

(二)建議移送司法機關依法追究刑事責任人員

1、丁某，男，漢族，洛陽綠仁環(huán)保設備有限公司生產(chǎn)經(jīng)理。作為本次施工現(xiàn)場負責人，沒有履行好現(xiàn)場安全管理職責，在作業(yè)前明知有危險并在沒有采取安全措施的情況下，仍然組織無特種作業(yè)操作證的人員冒險作業(yè)，違章指揮王某某動火作業(yè)，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對該起事故負有主要責任。建議縣司法機關追究其刑事責任。

2、高某某，男，漢族，河南潤源環(huán)保材料有限公司生產(chǎn)經(jīng)理。作為現(xiàn)場監(jiān)護人員，履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未組織開展危險源辨識和評估;未檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，未及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，未提出改進安全生產(chǎn)管理的建議;未制止和糾正違章作業(yè)、冒險作業(yè)、違反操作規(guī)程;導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對該起事故負有主要責任。建議縣司法機關追究其刑事責任。

(三)對事故發(fā)生單位的行政處罰建議

1.河南潤源環(huán)保材料有限公司發(fā)生一起一般生產(chǎn)安全責任事故，建議縣應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項的規(guī)定，對該公司進行行政處罰。

2. 河南潤源環(huán)保材料有限公司發(fā)生生產(chǎn)安全責任事故后瞞報，建議縣應急管理局依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務院令第493號)第三十六條第一項的規(guī)定，對該公司進行行政處罰。

3.洛陽綠仁環(huán)保設備有限公司發(fā)生一起一般生產(chǎn)安全責任事故，建議縣應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項的規(guī)定，對該公司進行行政處罰。

4、洛陽綠仁環(huán)保設備有限公司發(fā)生生產(chǎn)安全責任事故后瞞報，企業(yè)拒不提供文件及相關資料、不積極配合調(diào)查工作，建議縣應急管理局依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務院令第493號)第三十六條第一項、第四項的規(guī)定，對該公司進行行政處罰。

(四)建議給予行政處罰的責任人員

1.楊某某，男，漢族，河南潤源環(huán)保材料有限公司法人代表，履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，瞞報生產(chǎn)安全事故。建議由縣應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項和第一百一十條第二款的規(guī)定，對其進行行政處罰。

2. 高某某，男，漢族，河南潤源環(huán)保材料有限公司生產(chǎn)經(jīng)理，履行安全生產(chǎn)管理職責不到位。建議由縣應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，對其進行行政處罰。

3. 肖某某，男，漢族，洛陽綠仁環(huán)保設備有限公司法人代表，履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，瞞報生產(chǎn)安全事故。建議由縣應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項和第一百一十條第二款的規(guī)定，對其進行行政處罰。

4. 丁某，男，漢族，洛陽綠仁環(huán)保設備有限公司生產(chǎn)經(jīng)理，履行安全生產(chǎn)管理職責不到位。建議由縣應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，對其進行行政處罰。

(五)其他

屬地政府及相關行業(yè)主管部門要舉一反三，摸清企業(yè)底數(shù)，建立企業(yè)信息臺賬，嚴管嚴控，強化部門聯(lián)動，切實履行職責，加大執(zhí)法監(jiān)察力度，嚴格落實責任追究機制，倒逼企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任。

七、事故教訓及防范措施

河南潤源環(huán)保材料有限公司、洛陽綠仁環(huán)保設備有限公司“2022·7·3”事故充分暴露出企業(yè)對安全生產(chǎn)工作不重視，事故發(fā)生后隱瞞不報。為有效防止類似事故發(fā)生，現(xiàn)提出如下建議和措施：

(一)守牢安全生產(chǎn)紅線意識。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、各相關單位深刻領會習近平總書記關于安全生產(chǎn)系列重要指示精神的核心要義，堅守紅線、恪守底線，以《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》為根本遵循，細化和落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的安全生產(chǎn)責任方案，層層壓緊壓實黨政領導責任、部門監(jiān)管責任和企業(yè)主體責任，及時分析研判安全風險，緊盯薄弱環(huán)節(jié)，制定契合實際的對策措施。

(二)深刻汲取事故教訓。在全縣開展以案促改警示教育，深刻汲取此次事故教訓。特別是瞞報的教訓，舉一反三。立即在本地區(qū)、本行業(yè)領域內(nèi)組織開展“7·3”事故警示教育活動和嚴肅查處遲報謊報瞞報事故專題教育活動，建立健全遲報謊報瞞報事故查處機制，充分發(fā)揮社會公眾和新聞媒體的監(jiān)督作用。要嚴格落實“七個一律”要求，對遲報謊報瞞報事故行為，發(fā)現(xiàn)一起，嚴查一起。要加大對遲報謊報瞞報事故的曝光力度，堅決震懾和警示遲報謊報瞞報事故行為。

以案為戒，警鐘長鳴。要大力推進安全生產(chǎn)標準化建設，落實安全生產(chǎn)責任制，切實加強安全管理。要健全安全管理組織架構，按規(guī)定要求配齊配強安全管理人員，明確各級各部門安全管理職責，認真履行各層級安全生產(chǎn)工作職責，加大安全生產(chǎn)隱患排查治理力度，建立臺賬，做到隱患整改“五落實”，實現(xiàn)隱患閉環(huán)管理，動態(tài)清零。

(三)加強制度化管理。各企業(yè)要定期組織開展安全生產(chǎn)制度落實情況檢查，加強對特種業(yè)人員無證上崗或持假證上崗作業(yè)等違法行為的處理力度，尤其對高危作業(yè)、高風險區(qū)域作業(yè)、特種作業(yè)等風險較大的作業(yè)，切實做到制定方案、作業(yè)審批、安全措施、應急處置措施的全面落實。嚴禁違章指揮和強令他人冒險作業(yè)，嚴禁違章作業(yè)、違反勞動紀律。

(四)強化風險辨識管控。加強安全風險的分析辨識，危險性分析，明確作業(yè)安全措施，落實作業(yè)審報制度，完善各作業(yè)環(huán)節(jié)安全管理。

(五)加強維修作業(yè)安全管控。開展現(xiàn)場作業(yè)活動前，核查作業(yè)人員是否人證合一;施工方案中必須進行安全技術交底，制定安全作業(yè)規(guī)程與應急預案，不具備安全條件的嚴禁進場作業(yè)。