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欒川石廟安置社區(qū)南地塊安置樓建設(shè)項(xiàng)目工地“8·7”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告

文檔來源：欒川縣應(yīng)急管理局		點(diǎn) 擊數(shù)：	更新時間： 2025年12月25日
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欒川石廟安置社區(qū)南地塊安置樓建設(shè)項(xiàng)目工地“8?7 ”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告

2024年8月7日，欒川石廟安置社區(qū)南地塊安置樓建設(shè)項(xiàng)目在建設(shè)施工時發(fā)生事故，造成一人死亡，一人輕傷。直接經(jīng)濟(jì)損失約180萬元。
該事故為舉報(bào)核實(shí)事故，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）和《河南省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》（省政府令第143號）等法律法規(guī)，2025年4月14日，欒川縣政府成立了由縣應(yīng)急管理局牽頭，縣總工會、縣公安局、縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、縣市場監(jiān)督管理局、縣人社局、石廟鎮(zhèn)人民政府及洛陽市老城區(qū)相關(guān)單位組成的事故調(diào)查組，邀請縣紀(jì)委監(jiān)委、縣檢察院參加，聘請2名建筑安全專家，對該起事故進(jìn)行聯(lián)合調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”原則和“四不放過”原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)閱資料、詢問相關(guān)人員、分析推理等方法，基本查清了事故發(fā)生經(jīng)過、原因和應(yīng)急處置情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)，分清了事故責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，并針對事故暴露出的問題，總結(jié)事故教訓(xùn)，提出了防范措施建議。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該事故是一起因工人違章作業(yè)、違反操作規(guī)程而造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
一、事故基本情況
（一）工程概況
欒川縣石廟農(nóng)旅發(fā)展有限公司為盤活石廟社區(qū)二組土地資源，加快集鎮(zhèn)建設(shè)，改善人居環(huán)境，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，有效解決居民拆遷安置問題，擬在欒川石廟鎮(zhèn)光明大道南北兩側(cè)，建設(shè)住宅樓10棟和商業(yè)綜合體2棟，可建安置房216套，項(xiàng)目總占地面積28000.50㎡（約合42.0畝）。
項(xiàng)目南地塊用地面積15793.76㎡（合23.69畝），規(guī)劃建設(shè)6層住宅樓5棟，安置房76套，商業(yè)綜合體2棟，3層。其中住宅樓臨路1-2層為配套商業(yè)網(wǎng)點(diǎn)，3-6層為住宅。規(guī)劃總建筑面積20859.06㎡，其中住宅建筑面積10824.42㎡，配套商業(yè)網(wǎng)點(diǎn)建筑面積（1#、3#、5#、6#1-2層）3934.02㎡，商業(yè)綜合體建筑面積6100.62 ㎡。
（二）事故發(fā)生相關(guān)單位情況
1.業(yè)主單位：欒川縣石廟農(nóng)旅發(fā)展有限公司（以下簡稱石廟農(nóng)旅），法定代表人李某，統(tǒng)一社會信用代碼為91410324MA9LQ9****，經(jīng)營項(xiàng)目包括：游覽景區(qū)管理；旅游開發(fā)項(xiàng)目策劃咨詢；休閑農(nóng)業(yè)和鄉(xiāng)村旅游資源的開發(fā)經(jīng)營等，是一家隸屬石廟鎮(zhèn)政府的平臺公司。
2.總承包：河南慈儉建筑工程有限公司（以下簡稱慈儉建筑），法定代表人王某巧， 統(tǒng)一社會信用代碼為91410300MA9G3C****，注冊地:中國(河南)自由貿(mào)易試驗(yàn)區(qū)洛陽片區(qū)(高新)自貿(mào)大廈5樓東區(qū)5-033號（集群注冊）。注冊資本:1000萬元人民幣。公司有建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書（編號D241310036），資質(zhì)類別及等級：消防設(shè)施工程專業(yè)承包貳級；建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包貳級；建筑工程施工總承包叁級；公路工程施工總承包叁級；電力工程施工總承包叁級；市政公用工程施工總承包叁級；機(jī)電工程施工總承包叁級；環(huán)保工程專業(yè)承包叁級；特種工程（結(jié)構(gòu)補(bǔ)強(qiáng)）專業(yè)承包不分等級；持有河南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)的安全生產(chǎn)許可證：編號（豫）JZ安許證字〔2022〕032427。
3.電梯銷售商：洛陽祥益得實(shí)業(yè)有限公司（以下簡稱祥益得），法定代表人張某娜，統(tǒng)一社會信用代碼91410324MA9GLE****,注冊地:河南欒川縣城關(guān)鎮(zhèn)興華東路003號。注冊資本:300萬元人民幣。公司許可范圍:特種設(shè)備銷售、機(jī)械設(shè)備銷售、安防設(shè)備銷售等。
4.電梯安裝單位：河南良諾電梯有限公司（以下簡稱良諾電梯），法定代表人李某強(qiáng)，統(tǒng)一社會信用代碼91410302317403****,注冊地:河南洛陽市老城區(qū)南關(guān)街道黃梅路36號。注冊資本:1580萬元人民幣。公司許可范圍:特種設(shè)備銷售、機(jī)械設(shè)備銷售、特種設(shè)備安裝改造修理等。
5.監(jiān)理單位：欒川縣工程建設(shè)監(jiān)理所（以下簡稱工程監(jiān)理所），法定代表人安某偉，統(tǒng)一社會信用代碼：91410324706554****,注冊地：欒川縣城長春路。許可項(xiàng)目：建設(shè)工程監(jiān)理。
（三）工程發(fā)包情況
2023年6月26日，慈儉建筑收到石廟農(nóng)旅的中標(biāo)通知書，并于7月30日與石廟農(nóng)旅簽訂了《欒川石廟安置社區(qū)南地塊安置樓建設(shè)項(xiàng)目建設(shè)工程施工合同》；2024年6月24日，慈儉建筑與祥益得簽訂了《電梯設(shè)備購銷合同》和《電梯設(shè)備安裝合同》；2024年7月15日，祥益得與良諾電梯簽訂了《電梯委托安裝業(yè)務(wù)協(xié)議書》(協(xié)議書上只有祥益得方印章和簽字)，之后良諾電梯在河南省政務(wù)服務(wù)網(wǎng)市場監(jiān)管局網(wǎng)頁，辦理了到欒川石廟安置小區(qū)安裝電梯的《特種設(shè)備安裝改造維修告知書》，申請開展電梯安裝業(yè)務(wù),申請書上申報(bào)的具備資質(zhì)的3名安裝工分別是衛(wèi)某喃、李某、朱某峰，技術(shù)負(fù)責(zé)人是陳某。申報(bào)的施工單位資質(zhì)是良諾電梯資質(zhì)（許可證編號TS3341649-2028），申報(bào)的施工單位聯(lián)系人是良諾電梯總經(jīng)理曹某威，安裝的設(shè)備名稱是曳引驅(qū)動乘客電梯，電梯設(shè)備制造單位是西子電梯科技有限公司。
2023年7月31日，石廟農(nóng)旅與欒川縣工程建設(shè)監(jiān)理所簽訂有監(jiān)理合同，該監(jiān)理所負(fù)責(zé)欒川石廟安置社區(qū)南地塊安置樓建設(shè)項(xiàng)目建設(shè)工程的監(jiān)理工作。監(jiān)理合同時間：2023年8月1日——2024年8月1日。
（四）事故發(fā)生經(jīng)過
2024年8月7日上午9時許，良諾電梯組織與報(bào)備不符且不具備安裝資質(zhì)的張某峰和楊某冰，到欒川石廟安置社區(qū)南地塊安置樓3號樓2單元6樓安裝電梯（電梯井道垂直高度約22.85米)，當(dāng)時電梯設(shè)備安裝工序已完成轎廂框架安裝、導(dǎo)軌安裝、對重配置等內(nèi)容，正在進(jìn)行鋼絲繩放置工作，兩位工人（均未佩戴安全繩）踏上電梯轎廂頂部作業(yè)面，因鋼絲繩滑落，導(dǎo)致兩人從電梯井道墜落到一樓。對面樓空調(diào)安裝工人郭某笑聽到聲響后到達(dá)事故現(xiàn)場，9時30分，郭某笑撥打了110報(bào)警電話，同時組織施救，將兩人送往欒川縣人民醫(yī)院救治，工人張某峰因其傷勢嚴(yán)重，經(jīng)搶救無效于當(dāng)日死亡，楊某冰經(jīng)搶救后，恢復(fù)較快，實(shí)際住院25天。
（五）事故現(xiàn)場情況

圖1事故位置示意圖

圖2 事故現(xiàn)場位置圖
（六）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
現(xiàn)場施工人員一死一傷，張某峰（男，32歲，河南省洛陽市嵩縣城關(guān)鎮(zhèn)人）死亡，楊某冰（男，25歲，河南省洛陽市嵩縣大章鄉(xiāng)人）輕傷，兩人與良諾電梯為臨時雇傭關(guān)系，在良諾電梯雇傭工人名單內(nèi)，不具備電梯安裝資質(zhì)。良諾電梯給兩人交納有雇主責(zé)任險(xiǎn)（有效期：2023年8月30日至2024年8月30日）。根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T6721-1986）的規(guī)定，該事故直接經(jīng)濟(jì)損失約180萬元。
（七）天氣情況
2024年8月7日，星期四，小雨，最低氣溫16℃，最高氣溫26℃。
二、事故應(yīng)急處置及評估情況
（一）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況
事故發(fā)生后，對面樓空調(diào)安裝工人郭某笑聽到聲音后，趕到現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場一名工人受傷、另一名工人卡在電梯轎廂頂部。9時30分，郭某笑撥打了120、110、119電話,后電話通知了祥益得委托管理人員張某偉。9時40分許，石廟派出所出警到達(dá)現(xiàn)場，稍后張某偉和第一輛120救護(hù)車到達(dá)了現(xiàn)場，將楊某冰送往縣人民醫(yī)院。9時48分許，119救援車輛和第二輛救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場。119的救援人員將卡在電梯轎廂頂部的張某峰救出，第二輛救護(hù)車將其送往醫(yī)院。張某峰搶救無效死亡，楊某冰病情穩(wěn)定無生命危險(xiǎn)。
（二）事故上報(bào)和善后情況
事故發(fā)生后，張某偉向祥益得負(fù)責(zé)人張某娜報(bào)告后，張某娜要求張某偉報(bào)警和聯(lián)系良諾電梯負(fù)責(zé)人并全力救治傷員。張某偉報(bào)警后，主動向石廟鎮(zhèn)主抓領(lǐng)導(dǎo)時任石廟鎮(zhèn)人大主席吳某鵬報(bào)告，吳某鵬及時組織良諾電梯和張新偉對死者家屬進(jìn)行了安撫，并積極督促兩家企業(yè)和死者家屬就賠償問題協(xié)商，但未按程序進(jìn)行上報(bào)。
三、事故直接原因分析
經(jīng)公安、安全專家現(xiàn)場勘察和調(diào)查組問詢有關(guān)人員、技術(shù)分析研判，事故直接原因：電梯施工人員張某峰、楊某冰未取得電梯安裝資格證書，且未采取安全措施（未系安全繩、安全帶，未佩戴安全帽），違規(guī)作業(yè)，而導(dǎo)致的一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、有關(guān)責(zé)任單位存在的問題
（一）良諾電梯。組織不具備安裝資格人員進(jìn)行電梯安裝；安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，施工現(xiàn)場安全管理缺失；現(xiàn)場未配備專職或兼職安全管理人員；未及時發(fā)現(xiàn)并制止違章作業(yè)行為；生產(chǎn)作業(yè)過程中對登高等環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)管控不到位，危險(xiǎn)作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位。
（二）祥益得。在不具備安裝資質(zhì)的情況下與慈儉建筑簽訂電梯安裝合同；與良諾電梯（電梯安裝公司）合同關(guān)系不明確，且未簽訂安全管理協(xié)議；在施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理缺失，導(dǎo)致施工人員違反安全繩使用規(guī)范，違規(guī)登高作業(yè)。
（三）慈儉建筑。作為該工程項(xiàng)目的施工總承包單位和電梯采購的發(fā)包單位，未嚴(yán)格履行建設(shè)工程施工總承包單位安全管理職責(zé)，安全責(zé)任落實(shí)不到位，違法分包，將工程分包給不具有電梯安裝資質(zhì)的祥益得，以包代管，對其發(fā)包的專項(xiàng)工程項(xiàng)目安全管理和協(xié)調(diào)指導(dǎo)不力，對施工現(xiàn)場安全檢查巡查不到位，對專業(yè)分包單位存在的諸多安全隱患和問題未及時督促整改。
（四）石廟農(nóng)旅。作為該項(xiàng)目業(yè)主單位，在與監(jiān)理單位監(jiān)理合同到期后，未及時續(xù)約，造成事發(fā)期間監(jiān)理缺失。
（五）石廟鎮(zhèn)人民政府。作為屬地政府，未落實(shí)好屬地監(jiān)管職責(zé)，對該項(xiàng)目安全檢查工作日常指導(dǎo)和督促不到位。
（六）欒川縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局。落實(shí)“三管三必須”的要求不到位；對該項(xiàng)目監(jiān)管不到位；未能及時發(fā)現(xiàn)并制止慈儉建筑違反分包和施工現(xiàn)場隱患問題。
五、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議
（一）建議免于處理的人員
張某峰，男，32歲，良諾電梯臨時雇傭人員（不具備電梯安裝資格證書），在電梯安裝過程中安全意識淡薄，未按照使用規(guī)則佩戴安全繩等勞動防護(hù)用品，未檢查電梯的鋼絲繩的狀態(tài)，冒險(xiǎn)登上電梯轎廂，以致轎廂墜落在事故中死亡，是該起事故的直接責(zé)任人，鑒于其在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任。
（二）建議給予處理的人員
1.李某強(qiáng)，男，35歲，事發(fā)時系良諾電梯法定代表人。在安裝電梯過程中未履行企業(yè)主要負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，未制定現(xiàn)場施工方案，組織不具備電梯安裝資格人員替換已報(bào)備的有資格證書人員到現(xiàn)場進(jìn)行電梯安裝，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條[ ]之規(guī)定，建議由欒川縣應(yīng)急管理局對其實(shí)施行政處罰。
2.張某娜，女，37歲，祥益得法定代表人。與良諾電梯簽訂的安裝合同不明確，未對良諾電梯安裝過程進(jìn)行安全管理，現(xiàn)場未明確安排管理人員。對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條[ ]之規(guī)定，建議由欒川縣應(yīng)急管理局對其實(shí)施行政處罰。
3.張某偉，男，49歲，石廟鎮(zhèn)產(chǎn)業(yè)發(fā)展服務(wù)中心科員。受其內(nèi)弟妻子張某娜委托負(fù)責(zé)電梯安裝現(xiàn)場事宜，作為公職人員利用工作時間替親屬工作，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議石廟鎮(zhèn)紀(jì)委對其進(jìn)行黨政紀(jì)處分。
4.吳某鵬，男，49歲，事發(fā)時系石廟鎮(zhèn)人大主席。在接到事故報(bào)告后未主動要求企業(yè)進(jìn)行上報(bào)，自己也未按要求上報(bào)。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十一條[ ]之規(guī)定，建議縣紀(jì)委對其黨政紀(jì)處分。
5.張*偉，男，44歲，欒川縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局綜合業(yè)務(wù)股一室主任。作為行業(yè)監(jiān)管部門科室負(fù)責(zé)人對該建設(shè)項(xiàng)目檢查督查不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)并制止慈儉建筑違法分包和施工現(xiàn)場隱患問題，建議其向欒川縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局作出書面檢查。
（三）對相關(guān)單位的處理建議
1.良諾電梯。未嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，組織不具備電梯安裝資格人員施工，在教育培訓(xùn)、現(xiàn)場作業(yè)監(jiān)管等方面存在漏洞，對該起事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條[ ]之規(guī)定，建議由欒川縣應(yīng)急管理局對其實(shí)施行政處罰。
2.慈儉建筑。未嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未配備現(xiàn)場安全管理人員，作為總承包單位將工程分包給不具備相應(yīng)資質(zhì)條件的單位。依據(jù)《中華人民共和國建筑法》相關(guān)規(guī)定，建議由欒川縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局對其依法依規(guī)處理。
3.祥益得。未配備現(xiàn)場安全管理人員，在承包工程時未持有依法取得的資質(zhì)證書，并在其資質(zhì)等級許可的業(yè)務(wù)范圍內(nèi)承攬工程。依據(jù)《中華人民共和國建筑法》相關(guān)規(guī)定，建議由欒川縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局對其依法依規(guī)處理。
4.石廟農(nóng)旅。作為工程業(yè)主單位，在與監(jiān)理公司的合同到期后，工程未竣工，工地仍然在收尾施工，該期間監(jiān)理缺失。依據(jù)《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》的規(guī)定，建議由欒川縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局對其依法依規(guī)處理。
5.石廟鎮(zhèn)人民政府。未履行好安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責(zé)，建議向欒川縣人民政府作出書面檢查。
6.欒川縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局。落實(shí)“三管三必須”的要求不到位；未能及時發(fā)現(xiàn)并制止慈儉建筑違規(guī)分包和施工現(xiàn)場隱患問題。建議向欒川縣人民政府作出書面檢查。
六、事故主要教訓(xùn)
欒川石廟安置社區(qū)南地塊安置樓建設(shè)項(xiàng)目“8?7”一般高處墜落事故的發(fā)生，反映出我縣部分建筑企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，主要負(fù)責(zé)人安全意識淡薄、未嚴(yán)格落實(shí)高處作業(yè)規(guī)程，工人違規(guī)登高作業(yè)，未嚴(yán)格審核從業(yè)人員的特種作業(yè)資格證，對從業(yè)人員缺少基本的安全教育培訓(xùn)。  
七、事故整改和防范措施
為深刻吸取事故教訓(xùn)，強(qiáng)化建筑企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，堵塞監(jiān)督管理漏洞，杜絕類似事故再次發(fā)生，提出以下措施建議：
（一）嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任
建筑企業(yè)要深刻汲取本次事故的教訓(xùn)，舉一反三，認(rèn)真分析事故原因，加強(qiáng)對企業(yè)內(nèi)部項(xiàng)目及分包項(xiàng)目的安全管理。建立健全并落實(shí)本單位的安全生產(chǎn)責(zé)任制及安全管理制度，切實(shí)防范和杜絕此類生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。
（二）強(qiáng)化安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任
石廟鎮(zhèn)要切實(shí)履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責(zé)，全面加強(qiáng)安全宣傳教育培訓(xùn)和規(guī)范特種作業(yè)程序等工作，使廣大從業(yè)人員了解每個崗位存在的危險(xiǎn)因素，掌握相關(guān)的操作規(guī)程和緊急情況下的處置方法，正確使用安全設(shè)施和勞動防護(hù)用品，切實(shí)提高安全防范意識，大幅減少非法違法和違規(guī)違章操作造成的事故。
（三）行業(yè)監(jiān)管部門要加強(qiáng)監(jiān)管力度
欒川縣建筑領(lǐng)域行業(yè)監(jiān)管部門要深刻汲取事故血的教訓(xùn)，加大對建筑企業(yè)分包工程檢查力度，督促企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任。要進(jìn)一步增強(qiáng)安全生產(chǎn)意識，牢固樹立安全發(fā)展理念，引以為戒，切實(shí)落實(shí)相關(guān)監(jiān)管部門責(zé)任，切實(shí)維護(hù)人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全。

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