2018年10月10日14:07左右，湖南天人安裝建設有限公司在中鹽湖南株洲化工集團有限公司環(huán)保分廠板框式壓濾機拆除過程中發(fā)生一起燃爆傷害事故，事故造成1人死亡，1人受傷，傷者經(jīng)搶救于2018年10月31日凌晨1點左右不治身亡。直接經(jīng)濟損失300余萬元。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和經(jīng)濟損失情況，認定了此次事故的性質(zhì)和責任，提出了對責任單位和有關責任人的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關情況報告如下：

一、事故相關單位、項目、人員基本情況

（一）事故發(fā)生單位：湖南天人安裝建設有限公司

湖南天人安裝建設有限公司位于長沙市天心區(qū)芙蓉南路一段,成立于2007年12月26日，營業(yè)期限為2007年12月26日至2027年12月25日。法定代表人喻*秋。公司作為安裝建設企業(yè)，有中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設部頒發(fā)的建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書。

2018年，湖南天人安裝建設有限公司列入株洲市清水塘老工業(yè)區(qū)涉危涉化企業(yè)拆除工作《驗收程序手冊》名錄并中標，承擔中鹽株化系統(tǒng)處理項目施工工作。

（二）事故相關單位：中鹽湖南株洲化工集團有限公司

中鹽湖南株洲化工集團有限責任公司（簡稱中鹽株化）位于株洲市石峰區(qū)清水塘，始建于1956年，是湖南省大型化工企業(yè)集團，2007年5月23 日，中鹽株化正式掛牌成立，由中國鹽業(yè)總公司控股（占65%）法定代表人：陳*華，2001年，從誠信公司分立組建了湖南永利化工股份有限公司。自2011年集團公司強力啟動改革，暫實行中鹽株化集團、誠信公司、永利公司三塊牌子、一套人馬運作，再通過股權調(diào)整過渡到一塊牌子、一套人馬。

2014年公司全線停止生產(chǎn)，2015年12月宣告破產(chǎn)，2016年1月成立了中鹽湖南株洲化工集團有限公司破產(chǎn)管理人，法定代表人為尹*明。2017年中鹽湖南株洲化工集團有限公司破產(chǎn)管理人簽訂《收儲合同》，資產(chǎn)全部移交株洲市清水塘投資集團有限公司。

根據(jù)株洲市清水塘搬遷改造指揮部工作要求，中鹽湖南株洲化工集團有限公司破產(chǎn)管理人于2017年12月28日下發(fā)了關于印發(fā)《中鹽株化場地遺留危險化學品及殘渣廢液處置工作安排》的通知，開始對遺留危險化學品及殘渣廢液進行處置。

（三）項目基本情況

2018年4月，中鹽湖南株洲化工集團有限公司破產(chǎn)管理人通過中介機構湖南建業(yè)管理咨詢有限公司組織的公開招標，產(chǎn)生施工單位湖南天人安裝建設有限公司（因企業(yè)出資，無需招投標備案手續(xù)）。6月1日簽訂了系統(tǒng)處理項目施工合同安全責任合同，主要是對遺留危險化學品及殘渣廢液進行處置，為全面拆除作準備。? ? ? 2018年7月10日株洲市清水塘投資集團有限公司出具《委托函》，委托中鹽湖南株洲化工集團有限公司破產(chǎn)管理人對不可搬遷設備、管道進行拆除。7月19日該項目在株洲市石峰區(qū)發(fā)展和改革局進行了備案，7月25日編制了不可搬遷設備、管道拆除項目實施方案，并于8月7日上報至株洲市環(huán)境保護局、株洲市安監(jiān)局備案。9月下旬開始拆除翔宇公司、乙炔站等生產(chǎn)裝置，事故發(fā)生時正在處理環(huán)保廠生產(chǎn)裝置。

（四）環(huán)保廠具體項目情況

環(huán)保廠主要功能是對進廠的化工、化肥片區(qū)工藝廢水進行處置；

板框壓濾機對廢水的進行預處理，通過對污泥進行壓榨達到廢水的固液分離目的，便于廢水滿足進入下一步處理的要求。板框壓濾機由機架部分、過濾部分、液壓系統(tǒng)、電控系統(tǒng)組成。該處作業(yè)主要是危險臺面的清理、所有管道的斷開，把壓濾機的板框清理出來，把泥巴清理干凈。事故發(fā)生前兩天已完成臺面和管道清理，只剩下板框及泥巴清理。

（五）相關人員情況

1、賀*男，50歲，原中鹽株化職工。2018年6月1日與湖南天人安裝建設有限公司簽訂了勞動合同，任清理作業(yè)小組組長。

2、周利*。男，50歲，原中鹽株化職工。與湖南天人安裝建設有限公司簽訂了勞動合同，為清理作業(yè)小組成員。

二、事故經(jīng)過及救援情況

(一）事故經(jīng)過

2018年10月10日8時左右，湖南天人安裝建設有限公司現(xiàn)場施工負責人艾*飛安排賀*、周*二人用手動葫蘆拉開壓濾板的方法對原環(huán)保處理廠的板框壓濾機里的污泥進行清理，二人準備好手拉葫蘆、鋼絲繩等工具后便開始工作，艾*飛從壓濾機廠房離開到其它作業(yè)點協(xié)調(diào)工作。10時左右，湖南天人安裝建設有限公司外聘安全管理人員華*祥進行安全巡查時，看到賀*、周*正在用手拉葫蘆拉壓濾機濾板，現(xiàn)場無異常。

14時左右，華*祥再次來到現(xiàn)場進行安全巡查時，聽說壓濾機濾板已拉開了一點，就決定上平臺去看，剛上到平臺左邊就聽到一聲巨響，看到一陣黑煙。屋頂哄哄響。過了一分鐘左右，跑到外面使勁喊周*，周*應了一聲，身上有火焰，外面工人徐*初跑過來拿滅火器對周*進行滅火。又到周圍四處找賀*，發(fā)現(xiàn)賀*倒在地上，沒動靜。華*祥馬上打電話給中鹽株化安全負責人羅*強，要他快點過來。

（二）救援救治情況

事故發(fā)生后，湖南天人安裝建設有限公司施工現(xiàn)場管理人員顏*軍立即趕至現(xiàn)場并于14:09撥打了120，接著撥打了中鹽株化集團主管項目的文*報告現(xiàn)場發(fā)生閃爆；約14:15分左右120救護車趕至現(xiàn)場，說賀*沒有生命體征了，后對周*立即搶救，并立即送往二醫(yī)院后轉(zhuǎn)至中心醫(yī)院救治。10月20日因傷情嚴重轉(zhuǎn)至長沙湘雅醫(yī)院救治，10月31日凌晨1點左右救治無效身亡。

（三）事故報告及處置情況

事故發(fā)生后，湖南天人安裝建設有限公司將事故情況報告了中鹽株化，但未按照法律規(guī)定及時向當?shù)匕脖O(jiān)部門和其他負有安全監(jiān)管職責的部門報告。16:00左右石峰區(qū)應急辦接到市應急辦詢問信息后，立即報告區(qū)委、區(qū)政府主要領導，安排副區(qū)長、區(qū)公安分局局長、副區(qū)長，及安監(jiān)、環(huán)保、公安相關部門負責人迅速趕至現(xiàn)場，核實事故情況，安排相關人員拉起警戒線，疏散無關人員，責令立即停止所有拆除和清理工作，全力搶救受傷人員，妥善處置身亡人員并安撫好家屬情緒；同時按要求上報事故信息，隨后成立事故調(diào)查組安排開展事故調(diào)查。

湖南天人安裝建設有限公司先后于10月12日和11月4日與賀*、周*家屬達成賠償協(xié)議，并已全部支付到位，目前死者家屬情緒穩(wěn)定。

四、事故原因分析和事故性質(zhì)

（一）直接原因

經(jīng)過查閱資料、調(diào)閱當事人的談話筆錄、現(xiàn)場勘察和取樣分析，專家組認為本次事故的直接原因為：在拆卸壓濾機的過程中，現(xiàn)場作業(yè)人員擅自改變原定施工方案，錯誤使用氧氣作為加壓氣體輸入油缸內(nèi)驅(qū)動活塞，以此去頂開壓路機的板框壓蓋。結果氧氣與油缸內(nèi)殘留的油質(zhì)接觸，發(fā)生化學反應，放出大量熱量，導致油缸內(nèi)壓力集聚上升無法排泄，最后發(fā)生爆炸。

（二）間接原因

1、湖南天人安裝建設有限公司安全管理混亂：主體責任落實不力，作業(yè)人員安全生產(chǎn)培訓教育不到位，未經(jīng)考核合格就安排上崗作業(yè)；安全責任制落實不力，安全監(jiān)管流于形式；風險評估嚴重失職，未有效制定風險的消減和控制、應急處理措施，并組織進行交底，使員工了解掌握所拆除的設備存在的危險有害因素和對策措施，熟悉掌握控制危險和應急處理的技能。

2、湖南天人安裝建設有限公司違反施工方案組織施工：違反《系統(tǒng)處置方案》中的人員構成要求，違規(guī)安排賀*、周*到環(huán)保廠進行作業(yè)。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查核實，湖南天人安裝建設有限公司在中鹽株化系統(tǒng)處理項目中安全管理混亂，違反施工方案組織施工，對事故負有責任，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告與調(diào)查處理條例》等有關法律法規(guī)的規(guī)定，認定此次燃爆事故為一起生產(chǎn)安全責任事故，事故等級為一般事故。

五、事故責任認定及對事故責任者的處理建議

（一）免于處理的人員

賀*、周*。違反《系統(tǒng)處置方案》中施工安全控制體系第10項要求（如遇不明情況，應立即停止作業(yè)，并及時向有關人員匯報，視特殊情況撤出現(xiàn)場，采取相應安全防護措施，并經(jīng)廠方或?qū)I(yè)安全人員同意后方能作業(yè)），在板框拉開受阻的情況下，擅自決定采用氣壓沖開方式，錯誤使用氧氣作為加壓氣體輸入油缸內(nèi)驅(qū)動活塞，導致事故發(fā)生，對事故負有主要責任。因其已死亡，建議不再追究。

（二）給予行政處罰的單位和個人

1、湖南天人安裝建設有限公司。在中鹽株化系統(tǒng)處理項目中安全管理混亂，違反施工方案組織施工，對事故負有責任，同時遲報事故信息，建議由區(qū)安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第109條予以行政處罰。

2、喻*秋。湖南天人安裝建設有限公司董事長，公司安全生產(chǎn)第一責任人，落實主體責任不力，事故發(fā)生1小時內(nèi)未按規(guī)定向事故發(fā)生地縣級以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門報告。建議由區(qū)安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第106條予以行政處罰。

（三）企業(yè)內(nèi)部予以處理的人員

1、曹*洲。湖南天人安裝建設有限公司副總經(jīng)理，主管公司安全生產(chǎn)工作。對本次施工項目的安全風險評估審批不嚴，對株化項目的安全檢查不到位；對事故發(fā)生負有直接領導責任，建議由湖南天人安裝建設有限公司給予處罰。

2、朱*祥。湖南天人安裝建設有限公司株洲分公司副總經(jīng)理，負責工地的安全檢查。對株化項目的安全管理工作不到位。對事故的發(fā)生負有主要管理責任，建議由湖南天人安裝建設有限公司給予處罰。

3、顏*軍。湖南天人安裝建設有限公司施工現(xiàn)場管理人員，負責株化系統(tǒng)處理項目協(xié)調(diào)工作?，F(xiàn)場管理工作不到位，安全巡查不力。對事故的發(fā)生負有直接管理責任，建議由湖南天人安裝建設有限公司給予處罰。

4、艾*飛。湖南天人安裝建設有限公司現(xiàn)場施工班長，負責安排施工班組的工作任務，調(diào)度班組人員。作業(yè)風險識別不到位，安全巡查不力。對事故的發(fā)生負有直接管理責任，建議由湖南天人安裝建設有限公司給予處罰。

5、華*祥。湖南天人安裝建設有限公司現(xiàn)場安全員。負責施工現(xiàn)場的安全管理工作。安全管理不力，作業(yè)風險識別不充分，編制安全措施不全面。對事故的發(fā)生負有直接管理責任，建議由湖南天人安裝建設有限公司給予處罰。

六、防范措施

（一）進一步落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。企業(yè)的主要負責人既要對企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營負責,又要對企業(yè)的安全生產(chǎn)負責。企業(yè)要依據(jù)“四不放過”原則，認真組織學習安全生產(chǎn)的有關法律法規(guī)，加強安全生產(chǎn)制度建設，加強安全生產(chǎn)管理，并把安全生產(chǎn)各項規(guī)章制度嚴格落實到每個環(huán)節(jié)、每個崗位、每個人。

（二）加強安全生產(chǎn)培訓教育。要加強對企業(yè)各級管理人員和員工的安全知識的教育培訓,提高從業(yè)人員事故隱患辨識能力，杜絕類似事故的發(fā)生。

（三）加強對清水塘老工業(yè)區(qū)搬遷企業(yè)在拆除過程的安全監(jiān)管。清水塘老工業(yè)區(qū)搬遷改造的化工、冶煉企業(yè)多，危化物品處置和涉危涉化設施設備眾多，在搬遷改造過程中要督促企業(yè)制定詳細拆除方案，聘請有資質(zhì)的專業(yè)隊伍和人員進行施工和監(jiān)理。嚴格落實各項安全措施，確保設備管道置換清洗干凈徹底后再進行施工，保證拆除安全，杜絕類似事故發(fā)生。