2023年6月5日12時(shí)38分許，薊州區(qū)東施古鎮(zhèn)天津市合緣偉業(yè)輕質(zhì)建材有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)合緣偉業(yè)公司）工人在操作高位插拔釬吊機(jī)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“插釬機(jī)”）過(guò)程中，網(wǎng)籠框架墜落，砸中正在下方工作的3名工人，造成1人死亡、2人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失（不含事故罰款）1978821.72元。

事故發(fā)生后，市、區(qū)領(lǐng)導(dǎo)高度重視，并先后做出批示，要求及時(shí)救治傷員，壓實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，依法依規(guī)從嚴(yán)查處，妥處善后。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)令）和《天津市安全生產(chǎn)條例》等法律法規(guī)，經(jīng)區(qū)政府批準(zhǔn)，區(qū)應(yīng)急局會(huì)同公安薊州分局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)工業(yè)和信息化局、東施古鎮(zhèn)政府等部門(mén)組成合緣偉業(yè)公司“6·5”一般起重傷害事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“事故調(diào)查組”），并邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)委監(jiān)委派員參加。事故調(diào)查組下設(shè)管理調(diào)查組和技術(shù)調(diào)查組開(kāi)展調(diào)查，并聘請(qǐng)?zhí)旖蚴械掳彩毎踩l(wèi)生評(píng)價(jià)監(jiān)測(cè)有限公司的事故調(diào)查專(zhuān)家提供技術(shù)支持。6月12日，天津市安委會(huì)對(duì)該起事故的調(diào)查處理工作實(shí)行掛牌督辦（津安生督〔2023〕6號(hào)）。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，薊州東施古合緣偉業(yè)公司“6·5”一般事故是一起因工人違規(guī)作業(yè)造成起重傷害的生產(chǎn)安全責(zé)任事故?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位概況

合緣偉業(yè)公司，2011年1月4日成立，法定代表人張某悅，注冊(cè)地址為天津市薊州區(qū)東施古鎮(zhèn)宏閣村西，注冊(cè)資本1500萬(wàn)元，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91120225566130541U，公司性質(zhì)為私營(yíng)企業(yè)，公司類(lèi)型為有限責(zé)任公司。經(jīng)營(yíng)范圍：（1）一般項(xiàng)目：建筑砌塊制造，建筑砌塊銷(xiāo)售，輕質(zhì)建筑材料制造，輕質(zhì)建筑材料銷(xiāo)售，石灰和石膏銷(xiāo)售，金屬材料銷(xiāo)售，砼結(jié)構(gòu)構(gòu)件制造，砼結(jié)構(gòu)構(gòu)件銷(xiāo)售。（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照依法自主開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。（2）許可項(xiàng)目：道路貨物運(yùn)輸（不含危險(xiǎn)貨物）。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，具體經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目以相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn)）。

（二）事故發(fā)生單位安全管理情況

1.建筑情況

合緣偉業(yè)公司總占地面積19081.4㎡，建筑面積18060㎡，分為綜合車(chē)間、倉(cāng)庫(kù)、辦公室等區(qū)域，生產(chǎn)蒸壓砂加氣混凝土板材和蒸壓灰加氣混凝土板材和砌塊。

生產(chǎn)工藝分為四個(gè)工段：

（1）配料與儲(chǔ)運(yùn)工段：將石灰、散裝水泥、粉煤灰（尾砂）和鋁粉膏分別配好備用；

（2）攪拌與澆筑工段：將水泥等原材料按比例配好后攪拌，混合成坯體料漿，經(jīng)澆注槽澆注到?？蛑校?jīng)初養(yǎng)發(fā)氣，料漿稠化、硬化成加氣混凝土坯體。生產(chǎn)板材時(shí)，全自動(dòng)鋼筋網(wǎng)片專(zhuān)用點(diǎn)焊生產(chǎn)線點(diǎn)焊成網(wǎng)片或網(wǎng)籠，后經(jīng)防腐液處理及烘干后，由擺渡車(chē)輸送到組裝框自動(dòng)循環(huán)駕，插釬機(jī)構(gòu)吊運(yùn)至攪拌混合好的料漿?？蛏线M(jìn)行插釬。

（3）配體初樣與切割工段：將?？蛲迫氲介_(kāi)模位置，由拔釬機(jī)將組裝框連同鋼釬拔出模框，翻轉(zhuǎn)移坯機(jī)吊運(yùn)至切割機(jī)工位上，將坯體向下旋轉(zhuǎn)90度進(jìn)行切割、切邊。

（4）成品工段。

合緣偉業(yè)公司共有2車(chē)間，每車(chē)間分白班和夜班2個(gè)班組，每組24人，每半月一輪換。生產(chǎn)線為非自動(dòng)性流水線作業(yè)，每輪生產(chǎn)24塊未切割的成品，每24小時(shí)生產(chǎn)6輪次144塊成品，每班組可生產(chǎn)3輪次未切割的成品。事發(fā)車(chē)間為2號(hào)車(chē)間白班組，班組長(zhǎng)為翟某松。

2.設(shè)施情況

涉事機(jī)器為合緣偉業(yè)公司2車(chē)間內(nèi)插釬機(jī)，為起重設(shè)備。設(shè)備由行車(chē)軌道支架、行車(chē)及導(dǎo)向架、吊具三部分組成。吊具包括框架體、鎖緊機(jī)構(gòu)及提升導(dǎo)向機(jī)構(gòu)，提升導(dǎo)向采用菱形架，在高位處采用軸套導(dǎo)向架；行車(chē)運(yùn)行導(dǎo)向采用導(dǎo)向輪形式，行車(chē)運(yùn)行位置精度高；吊具配置自動(dòng)開(kāi)鎖機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)鋼釬自動(dòng)開(kāi)鎖。設(shè)備配套4.8×1.2×0.6米規(guī)格模箱網(wǎng)籠框架插拔釬工作，使用380伏、50赫茲交流電源，利用無(wú)線遙控器控制氣動(dòng)鎖緊裝置進(jìn)行鎖緊和放松操作。

（三）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2023年6月5日12時(shí)33分，因3#?？驖仓蠞{偏少，生產(chǎn)出的成品不合格，翟某松認(rèn)為3#?？騽傔M(jìn)入靜養(yǎng)室時(shí)間不長(zhǎng)，料漿未完全固化，想利用插釬機(jī)將模框上方的網(wǎng)籠框架和植入?？騼?nèi)的鋼筋網(wǎng)片吊出，遂和工人劉某賓、王某將3#?？驈撵o養(yǎng)室中拽出，通過(guò)滑道推回到插釬機(jī)位置處，并安排插釬機(jī)操作工劉某利操作插釬機(jī)吊起網(wǎng)籠框架。按照要求澆筑不合格的?？驊?yīng)在靜養(yǎng)室后，依然完成配體初樣與切割程序，最后作為廢品處理，在廠區(qū)外圍將磚體破碎取出網(wǎng)片筋重復(fù)使用，翟某松組織的本次操作為該車(chē)間第一次在此區(qū)域采用該種方式取出網(wǎng)片筋。在劉某利操作插釬機(jī)吊起網(wǎng)籠框架時(shí)，因料漿在靜養(yǎng)室內(nèi)已稠化，僅將網(wǎng)籠框架吊起，而網(wǎng)片鋼筋則留在?？騼?nèi)。翟某松爬上?？騻?cè)板準(zhǔn)備手工去撈?？蚶锏匿摻罹W(wǎng)片。12時(shí)35分，劉某賓也爬上南側(cè)側(cè)板上沿打撈留在?？蚶锏匿摻罹W(wǎng)片并遞至二樓的掛網(wǎng)工楊某引、吳某秀和蒙某慧以便重復(fù)利用，王某、李某站在下方用鐵棍等工具協(xié)助打撈。12時(shí)36分，王某爬上?？蚰蟼?cè)側(cè)板。12時(shí)38分，翟某松站到?？蛭鱾?cè)側(cè)板上沿彎腰打撈，王某站到?？虮眰?cè)側(cè)板上沿、劉某賓站到模框南側(cè)側(cè)板上沿向上遞打撈上來(lái)的鋼筋網(wǎng)片，劉某利感覺(jué)網(wǎng)籠框架懸停在上方比較危險(xiǎn)，欲操作插釬機(jī)將網(wǎng)籠框架移至北側(cè)停放處，劉某利按下操作按鈕后，網(wǎng)籠框架突然掉落砸中下方的劉某賓、翟某松和王某，劉某賓頭部被擊中后跌落至擺渡溝內(nèi)側(cè)身蜷伏著，王某胸部、翟某松腹部被擠壓在網(wǎng)籠框架和模框中間。

（四）事故現(xiàn)場(chǎng)情況

合緣偉業(yè)公司地處平原地區(qū)，周邊無(wú)林場(chǎng)和林區(qū)，事故發(fā)生后未破壞事故現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)周邊環(huán)境無(wú)影響。

（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成1人死亡，2人重傷。截至6月30日，直接經(jīng)濟(jì)損失1978821.72元。

死者劉某賓，男，天津市薊州區(qū)禮明莊鎮(zhèn)人，合緣偉業(yè)公司2車(chē)間維修工。

傷者翟某松，男，天津市薊州區(qū)東施古鎮(zhèn)人，合緣偉業(yè)公司2車(chē)間班組長(zhǎng)。

傷者王某，男，天津市薊州區(qū)侯家營(yíng)鎮(zhèn)人，合緣偉業(yè)公司澆鑄工。

二、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況

（一）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況

1.企業(yè)上報(bào)情況

6月5日12時(shí)44分，合緣偉業(yè)公司工人張某靜電話報(bào)告廠長(zhǎng)王某昌；12時(shí)49分，王某昌電話報(bào)告公司副總經(jīng)理孫某；13時(shí)16分，孫某電話分別報(bào)告公司董事長(zhǎng)張某生和法定代表人張某悅；14時(shí)2分，張某生電話報(bào)告區(qū)應(yīng)急局。

2.屬地政府上報(bào)情況

6月5日14時(shí)4分，東施古鎮(zhèn)綜合治理中心主任何某敏接區(qū)應(yīng)急局電話通報(bào)，立即電話報(bào)告鎮(zhèn)黨委委員、副鎮(zhèn)長(zhǎng)楊某合；14時(shí)8分，楊某合向鎮(zhèn)黨委書(shū)記王某軍電話報(bào)告情況，王某軍、鎮(zhèn)長(zhǎng)高某、楊某合等人立即趕往現(xiàn)場(chǎng)處置；15時(shí)30分，東施古鎮(zhèn)辦公室電話上報(bào)區(qū)委辦、區(qū)政府辦和區(qū)應(yīng)急局。

3.應(yīng)急部門(mén)上報(bào)情況

6月5日14時(shí)25分，區(qū)應(yīng)急局電話上報(bào)市應(yīng)急局；14時(shí)58分，書(shū)面上報(bào)市應(yīng)急局。

該起事故各部門(mén)報(bào)告時(shí)效均正常，事故單位及政府相關(guān)部門(mén)不存在遲報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)或瞞報(bào)。

（二）事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)工人迅速施救。工人欲用鐵棍將?？蚯碎_(kāi)未果，劉某利操作插釬機(jī)欲將網(wǎng)籠框架吊起，由于網(wǎng)籠框架發(fā)生位移也未成功。12時(shí)42分，多名工人利用鐵棍將網(wǎng)籠框架撬開(kāi)縫隙，工人李某將王某從網(wǎng)籠框架和?？蛑虚g抱出，眾人將王某抬到擺渡溝北側(cè)空地上，王某無(wú)法說(shuō)話，左腿骨折，楊某引等女工用水將其臉上料漿洗凈。12時(shí)43分，蒙某慧等人先后撥打120。工人用鐵棍等工具多次翹網(wǎng)籠框架，均未成功。技術(shù)員蘇某友用繩子連接網(wǎng)籠框架和插釬機(jī)西段，劉某利操作機(jī)器將網(wǎng)籠框架西側(cè)吊起，12時(shí)47分，眾人合力將翟某松救出并抬至擺渡溝北側(cè)空地上，翟某松意識(shí)不清，雙臂被石灰和水化學(xué)反應(yīng)后溫度約60度的料漿燙傷。12時(shí)48分，工人發(fā)現(xiàn)劉某賓躺在擺渡溝南側(cè)，4名工人將劉某賓亦抬至擺渡溝北側(cè)空地上，劉某賓頭部損傷嚴(yán)重，下巴脫落，意識(shí)不清。12時(shí)55分、12時(shí)57時(shí)、13時(shí)03分，三輛救護(hù)車(chē)先后到達(dá)，分別將劉某賓、翟某松和王某依次送往區(qū)人民醫(yī)院搶救。區(qū)應(yīng)急局、公安部門(mén)和東施古鎮(zhèn)接報(bào)后分別趕赴現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查核實(shí)。

（三）醫(yī)療救治和善后情況

救護(hù)車(chē)將劉某賓、翟某松和王某依次送往區(qū)人民醫(yī)院搶救，13時(shí)17分，劉某賓送往醫(yī)院途中死亡。王某目前正在天津骨科醫(yī)院接受治療，翟某松目前在北京積水潭醫(yī)院接受治療，均無(wú)生命危險(xiǎn)。合緣偉業(yè)公司積極安撫家屬，于6月7日與劉某賓家屬簽訂《工傷賠償協(xié)議書(shū)》，賠償金額140萬(wàn)元，死者尸體已火化并安葬，社情輿情平穩(wěn)。

（四）事故應(yīng)急處置評(píng)估

事故救援過(guò)程中，事故單位采取救援措施合理，救援人員安全防護(hù)到位，未發(fā)生盲目施救、擴(kuò)大事故情況。區(qū)委、區(qū)政府和有關(guān)部門(mén)事故信息報(bào)送渠道通暢，信息流轉(zhuǎn)及時(shí)，應(yīng)急指揮得當(dāng)，協(xié)調(diào)有序。各級(jí)政府和相關(guān)部門(mén)響應(yīng)迅速，響應(yīng)程序合法，應(yīng)急處置措施得當(dāng)。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

合緣偉業(yè)公司生產(chǎn)車(chē)間在組織工人撈取?？騼?nèi)鋼筋網(wǎng)片時(shí)，操作工劉某利違規(guī)操作?？蛏戏酵７诺牟邂F機(jī)時(shí)，最大可能誤釋放載荷導(dǎo)致網(wǎng)籠框架墜落，砸中正在下方工作的3名工人是事故發(fā)生的直接原因。

（二）事故相關(guān)檢測(cè)和鑒定情況

2023年9月23日，天津市質(zhì)量檢驗(yàn)協(xié)會(huì)有關(guān)專(zhuān)家到合緣偉業(yè)公司對(duì)事故設(shè)備插釬機(jī)機(jī)械和電路方面進(jìn)行鑒定，并出具《天津市質(zhì)量檢驗(yàn)協(xié)會(huì)質(zhì)量鑒定報(bào)告》（津質(zhì)協(xié)鑒〔2023〕鑒字第056號(hào)），專(zhuān)家組鑒定意見(jiàn)如下：

1.涉案插釬吊機(jī)事故可排除機(jī)械結(jié)構(gòu)失效和電路故障的可能。

2.涉案插釬吊機(jī)配套手持式無(wú)線遙控器功能標(biāo)識(shí)不符合GB/T 5226.1-2019《機(jī)械電氣安全?機(jī)械電氣設(shè)備?第1部分:通用技術(shù)條件》標(biāo)準(zhǔn)要求，標(biāo)識(shí)不清或錯(cuò)誤存在誤導(dǎo)操作的可能。

綜合事故監(jiān)控錄像視頻中遙控器位置及功能追溯的分析內(nèi)容，鑒定專(zhuān)家組研判不排除人為誤操作引起?？驂嬄涫鹿实目赡?。

6月19日，公安薊州分局物證鑒定所出具《法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)鑒定書(shū)》（津公薊技鑒字〔2023〕第00338號(hào)），劉某賓為重型顱腦損傷死亡。翟某松、王某傷情以公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明為準(zhǔn)。

（三）其他可能因素排除

事故調(diào)查組通過(guò)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘查、取樣、實(shí)測(cè)，排除了人為破壞、地震、氣象等可能導(dǎo)致高處墜落的因素，無(wú)社會(huì)輿情。

（四）間接原因分析

1.無(wú)線操控手柄上文字不清，且未在手柄上設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，存在可能造成誤操作的安全隱患，同時(shí)現(xiàn)場(chǎng)未設(shè)置安全警示標(biāo)志，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十五條和《起重機(jī)械安全規(guī)程?第一部分：總則》GB 6067.1-2010 ?10.1.4款。

2.操作工劉某利在插釬機(jī)下方站有人員時(shí)，操作插釬機(jī)，存在違章作業(yè)行為，違反了該公司《插釬機(jī)安全操作規(guī)程》第二條規(guī)定。

3.工人在起吊懸停物下方進(jìn)行作業(yè)，違反了《起重機(jī)械安全規(guī)程 第 1 部分：總則》GB6067.1—2010 ?17.2.4款，違章作業(yè)。

4.合緣偉業(yè)公司未按要求對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)；未教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程。

5.合緣偉業(yè)公司未辨識(shí)起重傷害風(fēng)險(xiǎn)，隱患排查不到位，安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制未落實(shí)到崗位。

6.張某悅作為合緣偉業(yè)公司的主要負(fù)責(zé)人，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；督促、檢查安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問(wèn)題

（一）合緣偉業(yè)公司

合緣偉業(yè)公司履行企業(yè)主體責(zé)任不到位，未監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動(dòng)防護(hù)用品；未按要求對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)；未教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程；未辨識(shí)起重傷害風(fēng)險(xiǎn)，隱患排查不到位，安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制未落實(shí)到崗位。

（二）東施古鎮(zhèn)政府

作為屬地政府，東施古鎮(zhèn)政府落實(shí)政府監(jiān)管責(zé)任不力，僅以召開(kāi)黨委會(huì)傳達(dá)學(xué)習(xí)等方式落實(shí)安全生產(chǎn)“十五條硬措施”；落實(shí)我區(qū)安全生產(chǎn)工作遲緩，未及時(shí)落實(shí)工貿(mào)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任三檢查三報(bào)告制度。日常監(jiān)管中未能督促企業(yè)及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

五、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）刑事責(zé)任追究

插釬機(jī)操作工劉某利違規(guī)操作機(jī)器導(dǎo)致懸吊物（網(wǎng)籠框架）墜落，造成下方3名作業(yè)人員1死2傷，涉嫌重大責(zé)任事故罪，公安機(jī)關(guān)已對(duì)其立案調(diào)查。

（二）事故相關(guān)公職人員的處理建議

楊某合，中共黨員，東施古鎮(zhèn)黨委委員、副鎮(zhèn)長(zhǎng)，作為分管安全生產(chǎn)工作副職，未及時(shí)推動(dòng)?xùn)|施古鎮(zhèn)黨委、政府研究落實(shí)上級(jí)政府關(guān)于安全生產(chǎn)的安排部署；組織安全生產(chǎn)監(jiān)督管理不到位，對(duì)事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對(duì)其批評(píng)教育。

何某敏，中共黨員，東施古鎮(zhèn)綜合治理中心主任，作為負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)工作的具體負(fù)責(zé)人，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，有效遏制事故發(fā)生，對(duì)事故負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，建議對(duì)其進(jìn)行政務(wù)警告處分。

（三）事故單位和有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

1.合緣偉業(yè)公司，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位，未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)考核結(jié)果等情況；未教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程；未監(jiān)督從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動(dòng)防護(hù)用品；安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制落實(shí)不到位，對(duì)事故負(fù)有管理責(zé)任，建議區(qū)應(yīng)急局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（1）項(xiàng)對(duì)其處以35萬(wàn)元人民幣的罰款。

2.張某悅，群眾，合緣偉業(yè)公司主要負(fù)責(zé)人。履行安全管理職責(zé)不力，督促、檢查安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，建議區(qū)應(yīng)急局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第（1）項(xiàng)給予其2022年年收入6.047萬(wàn)元的40%即2.4188萬(wàn)元人民幣的罰款。

六、事故主要教訓(xùn)

（一）安全發(fā)展理念不牢，紅線意識(shí)不強(qiáng)

東施古鎮(zhèn)政府的安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不足，沒(méi)有把好安全關(guān)。全鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作責(zé)任分工不細(xì)，存在監(jiān)管漏洞和盲區(qū)，沒(méi)有守住安全紅線。實(shí)行“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”是黨中央提出的明確要求，健全和嚴(yán)格落實(shí)黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制是做好安全生產(chǎn)工作的關(guān)鍵和保障，如果這一制度形同虛設(shè)，重視安全生產(chǎn)也就成為一句空話。

（二）企業(yè)主體責(zé)任不落實(shí)，違法違規(guī)問(wèn)題突出

主要負(fù)責(zé)人安全意識(shí)淡薄，未開(kāi)展全面危險(xiǎn)因素分析，制定有針對(duì)性的安全防護(hù)措施，未監(jiān)督作業(yè)人員正確佩戴、使用安全防護(hù)用品。

七、防范和整改措施建議

事故調(diào)查組針對(duì)該起事故暴露出的問(wèn)題，對(duì)相關(guān)部門(mén)和單位提出如下整改措施建議：

（一）加強(qiáng)警示教育，強(qiáng)化問(wèn)題隱患整改落實(shí)

合緣偉業(yè)公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)并舉一反三，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全主體責(zé)任，做好安全生產(chǎn)管理工作。要召開(kāi)全體人員參加的警示教育大會(huì)，切實(shí)把工作落實(shí)在前，把風(fēng)險(xiǎn)控制在前，把事故防范在前，要實(shí)行問(wèn)題隱患臺(tái)賬式管理，逐條落實(shí)責(zé)任人和整改時(shí)限，確保問(wèn)題隱患整改到位；嚴(yán)格督促?gòu)臉I(yè)人員遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，提高從業(yè)人員安全意識(shí)；要明確廠長(zhǎng)、安全員和班組長(zhǎng)等各崗位的責(zé)任人員、責(zé)任范圍和考核標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容；企業(yè)主要負(fù)責(zé)人要切實(shí)承擔(dān)起安全生產(chǎn)第一責(zé)任人責(zé)任，組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；嚴(yán)格督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。企業(yè)安全員要強(qiáng)化責(zé)任落實(shí)，提升發(fā)現(xiàn)問(wèn)題隱患的能力，切實(shí)為企業(yè)分憂解難。

（二）嚴(yán)格檢查督導(dǎo)，強(qiáng)化屬地政府責(zé)任落實(shí)

東施古鎮(zhèn)要充分認(rèn)清當(dāng)前安全生產(chǎn)工作面臨的嚴(yán)峻形勢(shì)，牢固樹(shù)立安全生產(chǎn)紅線意識(shí)，按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”的要求，嚴(yán)格落實(shí)屬地管理責(zé)任。要結(jié)合安全生產(chǎn)全鏈條排查整治活動(dòng)，主動(dòng)分析研判，加強(qiáng)信息化預(yù)警監(jiān)測(cè)，強(qiáng)化重要節(jié)日、重大活動(dòng)以及重要時(shí)段安全防范措施，把重大事故隱患排查整治專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)貫穿于各行業(yè)領(lǐng)域開(kāi)展常態(tài)化安全生產(chǎn)隱患排查整治的全過(guò)程、全環(huán)節(jié)，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的隱患，督促企業(yè)制訂整改方案，明確整改措施、責(zé)任人、整改時(shí)限以及臨時(shí)管控措施，做到隱患排查不清楚不放過(guò)、問(wèn)題整改不徹底不放過(guò)、整治效果不理想不放過(guò)，確保隱患動(dòng)態(tài)清零。

（三）加強(qiáng)監(jiān)督管理，強(qiáng)化部門(mén)執(zhí)法檢查

區(qū)應(yīng)急局要依法加大對(duì)建材行業(yè)監(jiān)督檢查力度，嚴(yán)格執(zhí)法、持續(xù)高壓，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，增強(qiáng)企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的內(nèi)生動(dòng)力。區(qū)工業(yè)和信息化局作為行業(yè)主管部門(mén)，要嚴(yán)格督導(dǎo)工業(yè)企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)管理，結(jié)合行業(yè)規(guī)劃、產(chǎn)業(yè)政策執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)，增強(qiáng)建材行業(yè)安全生產(chǎn)工作管理水平，要堅(jiān)持以案為鑒、舉一反三、以案促改，從根本上消除事故隱患。