2016年12月9日8時(shí)左右，在和平區(qū)北安橋兩側(cè)在建的合生國(guó)際大廈2號(hào)樓建設(shè)工地，發(fā)生一起電梯安裝施工人員從4層4號(hào)電梯井道門口墜落于負(fù)一層井坑的高處墜落事故，該事故致1人當(dāng)場(chǎng)死亡。和平區(qū)安監(jiān)局在接到事故報(bào)告后，迅速派員開展事故的調(diào)查認(rèn)證，判定是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故，并按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的要求，組織成立了由區(qū)安監(jiān)局牽頭，區(qū)建委、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)總工會(huì)、公安和平分局，并邀請(qǐng)區(qū)檢察院參加的“合生國(guó)際大廈建設(shè)工地“12.9”電梯井道一般高處墜落事故調(diào)查組”（以下簡(jiǎn)稱：事故調(diào)查組）。經(jīng)過調(diào)查組成員的通力協(xié)作和周密調(diào)查，現(xiàn)將該起事故的有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故死亡人員及有關(guān)單位的基本情況：

該起事故的死者，朱某某，男，26歲，系北京中奧北方電梯工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱：北京中奧電梯公司）電梯安裝工人，自2016年12月6日起，在合生國(guó)際大廈停工后，從事電梯部件的轉(zhuǎn)運(yùn)工作。

合生國(guó)際大廈建設(shè)項(xiàng)目由天津合生濱海房地產(chǎn)開發(fā)有限公司投資建設(shè)、江蘇中南建筑產(chǎn)業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司為施工總包、天津市華泰建設(shè)監(jiān)理有限公司監(jiān)理、由和平區(qū)建委監(jiān)管的建筑施工項(xiàng)目。其中，電梯安裝工程由天津日立電梯工程技術(shù)服務(wù)有限公司承包后，分包給北京中奧電梯公司施工。按照合同約定，天津日立電梯公司負(fù)責(zé)該施工項(xiàng)目的技術(shù)指導(dǎo)服務(wù)，北京中奧電梯公司負(fù)責(zé)該施工項(xiàng)目的具體施工和管理。按照天津市政府美麗天津一號(hào)工程的文件精神，合生國(guó)際大廈建設(shè)施工項(xiàng)目自11月15日起，已停止施工，該起事故發(fā)生在停工期間。

北京中奧北方電梯工程有限公司成立于1994年4月，注冊(cè)資金500萬(wàn)元，是一家從事電梯安裝、維修等項(xiàng)目的工程服務(wù)企業(yè)，持有有效的《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備（電梯）安裝改造維修許可證》。該企業(yè)注冊(cè)于北京市大興區(qū)舊宮鎮(zhèn)九宮東路53號(hào)，實(shí)際經(jīng)營(yíng)地為：北京市豐臺(tái)區(qū)南三環(huán)東路6號(hào)嘉業(yè)大廈B座1403室，姬某為該公司副總經(jīng)理，是該施工項(xiàng)目的主要負(fù)責(zé)人。

二、事故發(fā)生的經(jīng)過及救援情況：

2016年12月9日7時(shí)，北京中奧電梯公司7名員工，在姬某的安排下，由班組長(zhǎng)李某報(bào)帶領(lǐng)，到達(dá)2號(hào)樓施工現(xiàn)場(chǎng)，從事停工后的善后工作。其中三人負(fù)責(zé)電梯零部件的轉(zhuǎn)移，以防雨雪侵蝕；朱某某、應(yīng)某某、張某某三人被安排測(cè)量電梯井口樣板線，并恢復(fù)、完善井道門口的安全防護(hù)。朱某某等3人從11層開始工作，每層測(cè)量六個(gè)電梯井道門口的樣板線。8時(shí)左右，他們持續(xù)工作到4層4號(hào)電梯井道門口，此時(shí)，朱某某負(fù)責(zé)拆除電梯井道門口的模板支撐，以便對(duì)樣板線進(jìn)行測(cè)量，應(yīng)某某負(fù)責(zé)記錄測(cè)量數(shù)據(jù)，張某某負(fù)責(zé)恢復(fù)模板支撐和井道門口防護(hù)。在朱某某拆除井道門口的模板支撐時(shí)，因操作失誤，致使朱某某和懷抱的模板支撐木板一起墜入電梯井道，一直墜落到負(fù)一層井坑（見示意圖，落差25米左右）。一起作業(yè)的應(yīng)某某聽到異常的聲響后，迅速查看井道門口現(xiàn)場(chǎng)，已不見朱某某蹤影。他意識(shí)到朱某某可能墜落于井坑了，就和張某某一起下樓尋找，最后在負(fù)一層井坑找到，并實(shí)施了緊急救助。在發(fā)現(xiàn)朱某某已無(wú)反應(yīng)后，迅速報(bào)告現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人和120急救，約10分鐘后120急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，確認(rèn)朱某某已無(wú)生命體征，后送南開醫(yī)院搶救無(wú)效，宣布死亡。

三、事故發(fā)生的原因分析及性質(zhì)

（一）作業(yè)人員在井道門口進(jìn)行臨邊作業(yè)時(shí)，未按要求佩戴安全防護(hù)用品（安全帶）是事故發(fā)生的直接原因。

電梯安裝人員測(cè)量井口樣板線是一項(xiàng)臨邊危險(xiǎn)作業(yè)。北京中奧電梯公司的作業(yè)規(guī)范和安全技術(shù)交底對(duì)此提出了明確的要求。要求將安全帶固定在牢固的掛點(diǎn)或其他人員輔助拉住安全帶。在此次作業(yè)中，他們要進(jìn)行臨邊測(cè)量，就先要拆除底層的模板支撐件，而且被拆除的支撐件不能散落于井道，就必須傾斜身體，臨邊抱住支撐件后撤，方能完成模板支撐的拆除工作。因此，該項(xiàng)施工作業(yè)難度大、要求高、危險(xiǎn)性大，稍有不慎就會(huì)失衡墜落，施工過程中必須佩帶安全帶是最基本的要求，員工也清楚此項(xiàng)規(guī)定。本次事故就發(fā)生在傾斜身體，懷抱支撐物件之際，由于未佩戴安全帶，身體失衡，以致墜落于井底，這是事故發(fā)生的直接原因。

（二）作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失是事故發(fā)生的主要原因。

北京中奧電梯公司，在整個(gè)建設(shè)工地停工期間，利用善后維護(hù)，倒運(yùn)電梯零部件之際，擅自安排施工作業(yè)。此時(shí)，由于建設(shè)工程已全部停工，總包、監(jiān)理等安全監(jiān)督管理已不復(fù)存在，作業(yè)人員忽視安全、心存僥幸的心理占了上風(fēng)；而班組長(zhǎng)李某某，在交代完當(dāng)日的工作任務(wù)后未跟班作業(yè)，三名從事測(cè)量作業(yè)的施工人員未佩戴（也未攜帶）勞動(dòng)防護(hù)用品的隱患沒有得到及時(shí)的發(fā)現(xiàn)和消除，公司的安全作業(yè)規(guī)范未得到有效的落實(shí)。因此，北京中奧電梯公司的作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，安全管理缺失是事故發(fā)生的主要原因。

綜上所述，該起事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故的責(zé)任認(rèn)定及處理建議：

（一）北京中奧電梯公司在合生國(guó)際大廈建設(shè)項(xiàng)目整體停工期間，忽視安全生產(chǎn)工作，擅自組織電梯安裝的相關(guān)施工作業(yè)；作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，以致員工從事危險(xiǎn)作業(yè)未按照作業(yè)規(guī)范佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品，其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十二條之規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)全部責(zé)任。（第四十二條??生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位必須為從業(yè)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用。）

（二）北京中奧電梯公司副總經(jīng)理姬帥，在建設(shè)項(xiàng)目停工期間，擅自安排電梯安裝相關(guān)施工作業(yè)活動(dòng)，未督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除事故隱患。其行為違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項(xiàng)之規(guī)定，未完全履行該項(xiàng)目主要負(fù)責(zé)人的職責(zé)。

（三）北京中奧電梯公司施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人李某某，忽視安全生產(chǎn)工作，不跟班作業(yè)，未能制止和糾正施工現(xiàn)場(chǎng)違反操作規(guī)程的行為，未能完全履行施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理人員的職責(zé)，其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第（六）項(xiàng)之規(guī)定。

（四）天津合生濱海房地產(chǎn)開發(fā)有限公司、江蘇中南建筑產(chǎn)業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司作為該工程項(xiàng)目的建設(shè)方和施工總包單位，雖然依照天津市人民政府的相關(guān)指令，實(shí)施了停工安排，但管控不嚴(yán)，監(jiān)督不力，致使場(chǎng)內(nèi)仍有施工行為發(fā)生。建議由和平區(qū)建委督促兩單位制定相關(guān)措施，確保停工落實(shí)到位，并給予通報(bào)批評(píng)。

五、應(yīng)吸取的事故教訓(xùn)和整改措施

（一）要嚴(yán)格落實(shí)安全操作規(guī)程。本起事故的作業(yè)員工，清楚地知道臨邊測(cè)量作業(yè)要佩戴安全帶，而事實(shí)上他們不但沒有佩戴，也沒有攜帶，存在麻痹大意和僥幸心理。

（二）現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失。安全管理人員沒有跟班作業(yè)，不知道現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)的安全狀況，臨邊測(cè)量作業(yè)沒佩戴安全帶的問題沒有被及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

（三）停工期間施工危險(xiǎn)性極大。停工期間，工地的各類安全管理已基本停滯，監(jiān)理人員、安全監(jiān)管人員已撤離現(xiàn)場(chǎng)。此時(shí)作業(yè)，正常的管理約束已不復(fù)存在，施工人員容易出現(xiàn)麻痹放松心理，易發(fā)生平時(shí)不易發(fā)生的事故。

（四）對(duì)作業(yè)人員的專業(yè)化要求不能放松。電梯安裝人員進(jìn)行測(cè)量作業(yè)是一項(xiàng)專業(yè)性工作，而對(duì)于安全防護(hù)設(shè)施的搭建和拆除就不一定熟悉，特別是對(duì)模板支撐的拆除就更不熟悉。在本起事故中，作業(yè)人員要正確地拆除模板支撐而不使支撐件掉入井道，需要一定的專業(yè)技能。因此，施工作業(yè)專業(yè)化是安全管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容。

為此，對(duì)該施工項(xiàng)目的安全生產(chǎn)工作提出如下整改措施：一是切實(shí)完成停工準(zhǔn)備工作，做到停工停產(chǎn)停作業(yè)。建設(shè)單位要對(duì)停止施工負(fù)主體責(zé)任，確保停工后停止一切作業(yè)活動(dòng)。二是要加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，及時(shí)制止違章違規(guī)作業(yè)和違反操作規(guī)程的行為，督促作業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動(dòng)防護(hù)用品。三是要加強(qiáng)對(duì)班組長(zhǎng)及一線安全生產(chǎn)管理人員的教育培訓(xùn)，使他們熟悉安全管理的知識(shí)和責(zé)任，明晰失職失責(zé)的法律責(zé)任，教育他們盡職盡責(zé)、盡職免責(zé)、失職追責(zé)，使其把好安全生產(chǎn)第一關(guān)。四是進(jìn)一步強(qiáng)化停工期間的管理?？偘鼏挝灰?fù)起管理責(zé)任，明確工地值守人員的工作職責(zé)，發(fā)現(xiàn)入場(chǎng)施工現(xiàn)象，及時(shí)向有關(guān)負(fù)責(zé)人報(bào)告，及時(shí)處置停工期間的施工作業(yè)行為。