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長(zhǎng)春市九臺(tái)吉林省宇光營(yíng)城礦業(yè)有限公司“5·18”一般機(jī)電事故調(diào)查報(bào)告

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長(zhǎng)春九臺(tái)吉林省宇光營(yíng)城礦業(yè)有限公司
“5·18”一般機(jī)電事故調(diào)查報(bào)告
2025 年5 月18 日6 時(shí)55 分，吉林省宇光營(yíng)城礦業(yè)有限公司
（以下簡(jiǎn)稱營(yíng)城煤礦）發(fā)生一起機(jī)電事故，造成1 人死亡，直接
經(jīng)濟(jì)損失178 萬(wàn)元。
事故發(fā)生后，國(guó)家礦山安全監(jiān)察局吉林局（以下簡(jiǎn)稱吉林局）
依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查
處理?xiàng)l例》《煤礦安全生產(chǎn)條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，依法組織
開(kāi)展事故調(diào)查，2025 年5 月19 日吉林局會(huì)同長(zhǎng)春市九臺(tái)區(qū)政府，
組織區(qū)應(yīng)急管理局、發(fā)改局、公安局、總工會(huì)依法成立了吉林省
宇光營(yíng)城礦業(yè)有限公司“5·18”一般機(jī)電事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事
故調(diào)查組），開(kāi)展事故調(diào)查工作，邀請(qǐng)長(zhǎng)春市九臺(tái)區(qū)紀(jì)委監(jiān)委介
入。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”
的原則和“四不放過(guò)”要求，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、查閱資料、
綜合分析等方式，查清了事故經(jīng)過(guò)、人員傷亡、直接經(jīng)濟(jì)損失，
確定了事故等級(jí)和事故類別，評(píng)估了事故應(yīng)急處置工作，分析了
事故原因、查明了事故性質(zhì)、認(rèn)定了事故責(zé)任，提出了對(duì)事故責(zé)
任單位和人員的處理建議，總結(jié)了事故教訓(xùn)，提出了事故整改和
防范措施建議，形成了事故調(diào)查報(bào)告，并由事故調(diào)查組全體成員
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簽名確認(rèn)。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，營(yíng)城煤礦“5·18”機(jī)電事故是一起因作業(yè)人員違
規(guī)送電，造成正在接線人員觸電死亡的生產(chǎn)安全事故。
一、事故基本情況
（一）事故發(fā)生單位概況
營(yíng)城煤礦位于長(zhǎng)春市九臺(tái)區(qū)東部，是吉林省宇光能源集團(tuán)股
份有限公司全資子公司，正常生產(chǎn)礦井，證照齊全有效。營(yíng)業(yè)執(zhí)
照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為91220181593399494A，長(zhǎng)期有效，采礦許
可證證號(hào)：C2200002009041120009822，有效期為2015 年3 月7
日至2037 年12 月7 日；安全生產(chǎn)許可證證號(hào)：（吉）MK 安許
證字〔2022〕0007，有效期為2022 年11 月11 日至2025 年11
月10 日；法定代表人賈兆財(cái)，安全生產(chǎn)知識(shí)和能力考核合格證：
Q22000023124000002，有效期為2024 年1 月29 日至2027 年1
月28 日。公司主營(yíng)煤炭開(kāi)采、洗選加工等業(yè)務(wù)，一礦兩區(qū)管理模
式，核定生產(chǎn)能力120 萬(wàn)噸/年。
礦井采用斜井、立井混合開(kāi)拓方式，共有五條立井、兩條斜
井，工業(yè)廣場(chǎng)地表標(biāo)高為+172.5m。其中：一區(qū)有兩條立井、兩
條斜井，二區(qū)有三條立井。一區(qū)生產(chǎn)水平在-610m，布置運(yùn)輸大
巷及回風(fēng)大巷，通過(guò)-610m 水平布置上下山開(kāi)拓，共有八個(gè)采區(qū)，
一至七采區(qū)已開(kāi)采完畢，目前生產(chǎn)采區(qū)為八采區(qū)。二區(qū)井底標(biāo)高
為-800m，通過(guò)軌道、皮帶、回風(fēng)三條暗斜井延伸至-900m 生產(chǎn)水
平，共布置7 個(gè)采區(qū)，生產(chǎn)采區(qū)為新二采區(qū)。礦井采用走向長(zhǎng)壁
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后退式采煤方法，綜合機(jī)械化放頂煤回采工藝；掘進(jìn)工藝為炮掘，
錨網(wǎng)索鋼帶支護(hù)方式。
事故發(fā)生時(shí)，井下共布置2 個(gè)生產(chǎn)區(qū)，八采區(qū)有1 個(gè)安裝準(zhǔn)
備工作面，新二采區(qū)有1 個(gè)采煤工作面和1 個(gè)掘進(jìn)工作面。
營(yíng)城煤礦為煤與二氧化碳突出礦井，水文地質(zhì)類型為中等，
正常涌水量為93m³/h，煤層自然發(fā)火傾向性為Ⅱ類自燃，煤塵有
爆炸性，煤層評(píng)價(jià)具有弱沖擊危險(xiǎn)性。礦井現(xiàn)開(kāi)采煤層為三號(hào)煤
層，全區(qū)發(fā)育，煤層平均厚度5.71m，平均傾角15°。
（二）營(yíng)城煤礦安全管理情況
營(yíng)城煤礦現(xiàn)有從業(yè)人員1078 人，其中管理人員96 人。配有
董事長(zhǎng)、總經(jīng)理、總工程師及安全、機(jī)電、生產(chǎn)、通防、防沖、
掘進(jìn)副總經(jīng)理和技術(shù)、地測(cè)、通風(fēng)、機(jī)電、防沖、生產(chǎn)、安全等
10 名專業(yè)副總工程師。設(shè)置有技術(shù)、安全管理、機(jī)電、通防、防
沖、地測(cè)6 個(gè)安全生產(chǎn)職能部室。設(shè)置有采煤一隊(duì)、采煤二隊(duì)、
開(kāi)拓隊(duì)、掘進(jìn)一隊(duì)、掘進(jìn)二隊(duì)5 個(gè)生產(chǎn)段隊(duì)，機(jī)電、運(yùn)輸，通風(fēng)、
防火、巷修、災(zāi)害治理6 個(gè)輔助段隊(duì)。建立了安全生產(chǎn)責(zé)任體系，
制定了安全生產(chǎn)規(guī)章制度及相關(guān)操作規(guī)程、作業(yè)規(guī)程。勞動(dòng)組織
形式為“三八制”，即甲班（0 時(shí)至8 時(shí)）、乙班（8 時(shí)至16 時(shí)）、
丙班（16 時(shí)至24 時(shí)）。
（三）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
掘進(jìn)一隊(duì)共47 人，配有5 名安全管理人員分別是隊(duì)長(zhǎng)1 人、
技術(shù)副隊(duì)長(zhǎng)1 人、跟班副隊(duì)長(zhǎng)3 人，另有班長(zhǎng)3 人。5 月18 日，
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掘進(jìn)一隊(duì)甲班出勤9 人。17 日22 時(shí)20 分，隊(duì)長(zhǎng)趙某喜主持召開(kāi)
班前會(huì)，明確崗位職責(zé)及安全注意事項(xiàng)，安排2306 回風(fēng)巷掘進(jìn)工
作面掘進(jìn)作業(yè)。23 時(shí)30 分，副隊(duì)長(zhǎng)曹某帶領(lǐng)班組作業(yè)人員到達(dá)
工作面并進(jìn)行分工：曹某、班長(zhǎng)曲某安及工人白某艷負(fù)責(zé)工作面
作業(yè)，瓦斯檢查工苗某雍負(fù)責(zé)瓦斯檢查，工人周某勝負(fù)責(zé)灑水降
塵，工人馬某軍、宮某軍、胡某立、朱某分別負(fù)責(zé)帶式輸送機(jī)和
刮板輸送機(jī)運(yùn)行。
18 日6 時(shí)10 分，完成打眼、放炮、支護(hù)后，進(jìn)入出貨階段。
曹某操作側(cè)卸裝煤機(jī)出貨，曲某安負(fù)責(zé)理順側(cè)卸裝煤機(jī)供電電纜，
白某艷負(fù)責(zé)工作面刮板輸送機(jī)運(yùn)行。6 時(shí)20 分，曹某駕駛側(cè)卸裝
煤機(jī)裝貨后退時(shí)，因曲某安未及時(shí)整理電纜，導(dǎo)致電纜被履帶輾
軋，觸發(fā)2306 回風(fēng)巷饋電及總饋電開(kāi)關(guān)跳閘。曹某發(fā)現(xiàn)斷電后，
安排白某艷聯(lián)系帶式輸送機(jī)司機(jī)馬某軍送電。馬某軍接到白某艷
電話后去臨時(shí)配電點(diǎn)送電，給2306 回風(fēng)巷饋電開(kāi)關(guān)送電未果。曹
某在等待一段時(shí)間后，工作面一直沒(méi)電，便前往刮板輸送機(jī)機(jī)頭
處取來(lái)自己的電工工具，將履帶下破損的電纜用壁紙刀切斷甩掉，
打開(kāi)側(cè)卸裝煤機(jī)車載開(kāi)關(guān)（型號(hào)為QJZ2-80）接線腔蓋板，拆除
原接入電纜，將重新整理好的電纜穿入開(kāi)關(guān)上部接線腔固定好，
剝開(kāi)電纜外皮露出四根芯線，又剝開(kāi)藍(lán)色芯線外皮，露出300mm
長(zhǎng)銅線芯（其他三根芯線未被剝開(kāi)）。
馬某軍送電未果，返回途中在限員站遇到瓦斯檢查工苗某
雍，遂請(qǐng)求協(xié)助送電。二人來(lái)到配電點(diǎn)后，苗某雍先給總饋電開(kāi)
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關(guān)送上電，隨后嘗試給2306 回風(fēng)巷饋電開(kāi)關(guān)送電，此時(shí)曹某正手
持銅線芯進(jìn)行接線操作，線路突然恢復(fù)供電，導(dǎo)致其直接觸電。
事故現(xiàn)場(chǎng)照片1 事故現(xiàn)場(chǎng)照片2
（四）事故現(xiàn)場(chǎng)情況
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2306 回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面電源來(lái)自二采區(qū)變電所（電壓等級(jí)為
6000V），由高壓電纜（型號(hào)為MYJV223×70）引入2306 臨時(shí)配
電點(diǎn)移動(dòng)變電站，二次電壓為660V，配送至2306 回風(fēng)巷掘進(jìn)工
作面。2306 臨時(shí)配電點(diǎn)有四臺(tái)開(kāi)關(guān)，一臺(tái)總饋電開(kāi)關(guān)，兩臺(tái)分饋
電開(kāi)關(guān)，其中一臺(tái)分開(kāi)關(guān)為2306 回風(fēng)巷饋電開(kāi)關(guān)，另一臺(tái)分開(kāi)關(guān)
為2306 入風(fēng)巷饋電開(kāi)關(guān)，另有一臺(tái)備用開(kāi)關(guān)（未接電）。
2306 回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面支護(hù)完好，左幫敷設(shè)一條長(zhǎng)約50m
的刮板運(yùn)輸機(jī)，上方懸掛供風(fēng)風(fēng)筒（直徑為600mm）。工作面迎
頭堆積有未清理完的半煤巖。一臺(tái)側(cè)卸裝煤機(jī)（ 型號(hào)為
ZMCY45R）停放在迎頭后方5m 處巷道中央，其尾部上方有電工
鉗子、扳手（12 吋）和壁紙刀等電工工具。側(cè)卸裝煤機(jī)右側(cè)履帶
下方壓有一段4.5 米長(zhǎng)切斷的側(cè)卸裝煤機(jī)電源電纜（型號(hào)為
MYP0.66/1.14KV 3×16+1×10 ） 。該設(shè)備車載開(kāi)關(guān)（ 型號(hào)為
QJZ2-80）接線腔上蓋被拆卸，置于右后方巷道底板上。開(kāi)關(guān)接
線腔內(nèi)可見(jiàn)新接入的電纜，外皮已剝除露出四根芯線，其中藍(lán)色
芯線外皮被剝開(kāi)300mm，銅芯裸露，其余三根芯線外皮還未拆開(kāi)。
現(xiàn)場(chǎng)顯示正在進(jìn)行側(cè)卸裝煤機(jī)電源電纜接線作業(yè)。
二、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況
（一）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況
5 月18 日6 時(shí)55 分，營(yíng)城煤礦值班調(diào)度員接到白某艷報(bào)告
事故，立即向主要負(fù)責(zé)人報(bào)告事故情況，礦井立即啟動(dòng)了《生產(chǎn)
安全事故應(yīng)急預(yù)案》，通知營(yíng)城煤礦救護(hù)隊(duì)下井開(kāi)展救援工作。
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隨后向長(zhǎng)春市九臺(tái)區(qū)應(yīng)急管理局、吉林局報(bào)告事故情況。吉林局、
吉林省應(yīng)急管理廳、長(zhǎng)春市應(yīng)急管理局、長(zhǎng)春市九臺(tái)區(qū)政府相關(guān)
領(lǐng)導(dǎo)同志分別于當(dāng)日趕赴現(xiàn)場(chǎng)。
（二）事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況
曲某安存放工具返回工作面時(shí)，發(fā)現(xiàn)曹某身體抽搐，呼吸微
弱，立即采取人工呼吸和心肺復(fù)蘇等急救措施。得知事故情況的
白某艷向調(diào)度匯報(bào)后又電話通知馬某軍，接到電話通知的馬某軍
和苗某雍立即趕往事故現(xiàn)場(chǎng)支援，同時(shí)班組其他人員制作簡(jiǎn)易擔(dān)
架，將曹某抬運(yùn)至二采區(qū)變電所。
7 時(shí)50 分許，現(xiàn)場(chǎng)救援人員在-900m 底部車場(chǎng)與趕到的營(yíng)城
煤礦救護(hù)隊(duì)員會(huì)合，協(xié)助現(xiàn)場(chǎng)救援人員護(hù)送傷者，于8 時(shí)21 分
護(hù)送至地面，隨即由救護(hù)車緊急送往長(zhǎng)春市九臺(tái)區(qū)人民醫(yī)院。
（三）醫(yī)療救治和善后情況
8 時(shí)40 分到達(dá)醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院檢查確認(rèn)，曹某在轉(zhuǎn)運(yùn)途中已無(wú)
生命體征，確認(rèn)曹某臨床死亡。
長(zhǎng)春市九臺(tái)區(qū)政府相關(guān)部門指導(dǎo)營(yíng)城煤礦啟動(dòng)善后處理工
作，妥善安撫遇難礦工家屬，家屬情緒穩(wěn)定，未引起社會(huì)輿情，
礦區(qū)社會(huì)生活穩(wěn)定。
（四）事故應(yīng)急處置評(píng)估
事故發(fā)生后，屬地黨委政府高度重視，領(lǐng)導(dǎo)干部靠前指揮，
煤礦企業(yè)迅速啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，積極組織搶險(xiǎn)救援工作，應(yīng)急處置
得當(dāng)。
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三、事故原因分析
（一）直接原因
2306 回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面?zhèn)刃堆b煤機(jī)在倒車卸載過(guò)程中，將本
機(jī)電源電纜輾軋漏電，導(dǎo)致向其供電的饋電開(kāi)關(guān)跳閘斷電，側(cè)卸
裝煤機(jī)司機(jī)截?cái)嚯娎|，擅自重新接線，瓦斯檢查工違規(guī)送電，導(dǎo)
致正在接線的側(cè)卸裝煤機(jī)司機(jī)觸電，造成事故。
（二）直接原因分析
1.作業(yè)中電纜使用不規(guī)范?！禯MCY45R 型側(cè)卸裝煤機(jī)使用
說(shuō)明書(shū)》明確規(guī)定：“作業(yè)電纜必須規(guī)范懸掛使用，嚴(yán)禁在巷道
底板上拖拽摩擦”。但實(shí)際作業(yè)中，操作人員未按要求對(duì)電纜進(jìn)
行懸掛管理，電纜直接拖置于巷道底板，在移動(dòng)過(guò)程中被側(cè)卸裝
煤機(jī)履帶碾軋破損，導(dǎo)致饋電開(kāi)關(guān)跳閘，造成工作面斷電。
2.擅自開(kāi)展電氣維修作業(yè)。側(cè)卸裝煤機(jī)司機(jī)違反停送電安全
管理規(guī)定，在未執(zhí)行停電閉鎖、懸掛警示牌、驗(yàn)電放電等基本安
全措施的情況下，擅自開(kāi)展電氣維修作業(yè)，造成維修人員直接觸
電。
3.違規(guī)送電。當(dāng)班瓦斯檢查工苗某雍嚴(yán)重違反《煤礦安全規(guī)
程》非專職人員或者非值班電氣人員不得操作電氣設(shè)備的規(guī)定，
擅自違規(guī)送電。這一行為直接導(dǎo)致正在接線的曹某觸電身亡。
四、間接原因及事故暴露出的問(wèn)題
（一）營(yíng)城煤礦落實(shí)“八條硬措施”不到位
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1.企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實(shí)。一是未配備足夠數(shù)量的特
種作業(yè)人員，掘進(jìn)一隊(duì)僅有2 名煤礦井下電氣作業(yè)人員，且都上
乙班，甲班和丙班無(wú)煤礦井下電氣作業(yè)人員入井作業(yè)，難以滿足
安全生產(chǎn)需要；二是《井下停送電制度》《礦井安全用電管理制
度》形同虛設(shè)，未執(zhí)行“誰(shuí)停電誰(shuí)送電”的送電原則，其他作業(yè)
人員多次違規(guī)送電。
2.隱患排查治理工作流于形式。一是雖然礦井每周安排組織
隱患排查治理工作，安管部室周五進(jìn)行兜底監(jiān)督檢查，但掘進(jìn)工
作面其他作業(yè)人員多次違規(guī)進(jìn)行送電、側(cè)卸裝煤機(jī)電纜在巷道底
板拖拉摩擦的隱患沒(méi)有被發(fā)現(xiàn)和治理。二是現(xiàn)場(chǎng)檢查人員隱患排
查治理復(fù)查驗(yàn)收走過(guò)場(chǎng)，弄虛作假。
3.營(yíng)城煤礦安全教育培訓(xùn)工作不足，從業(yè)人員素質(zhì)不高。一
是對(duì)崗位工種的培訓(xùn)內(nèi)容缺乏針對(duì)性，未能結(jié)合各崗位實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)
特點(diǎn)開(kāi)展差異化培訓(xùn)；二是制度學(xué)習(xí)不到位，對(duì)《安全生產(chǎn)規(guī)章
制度》《全員安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制》《崗位標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》等核
心制度未制定具體的學(xué)習(xí)實(shí)施方案，缺乏明確的學(xué)習(xí)方式、方法
和考核標(biāo)準(zhǔn)。三是從業(yè)人員素質(zhì)不高，未從根本上解決“看慣了、
干慣了”的習(xí)慣性違章問(wèn)題。
（二）長(zhǎng)春市九臺(tái)區(qū)應(yīng)急管理局日常駐礦安全監(jiān)管工作不到
位
長(zhǎng)春市九臺(tái)區(qū)應(yīng)急局日常駐礦安全監(jiān)管工作存在漏洞，未能
發(fā)現(xiàn)企業(yè)存在的規(guī)章制度落實(shí)不到位、特種作業(yè)人員人數(shù)不足，
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掘進(jìn)一隊(duì)作業(yè)區(qū)域甲班和丙班無(wú)煤礦井下電氣作業(yè)人員入井作
業(yè)，其他作業(yè)人員多次違規(guī)送電等問(wèn)題。
五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議
根據(jù)事故原因調(diào)查和事故責(zé)任認(rèn)定，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，對(duì)
事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位提出如下處理建議：
（一）建議移交司法機(jī)關(guān)處理人員1 人。
（二）建議給予行政處罰人員12 人。
（三）建議對(duì)事故責(zé)任單位處65 萬(wàn)元罰款。
（四）建議對(duì)有關(guān)公職人員的處理1 人
六、事故整改和防范措施
（一）進(jìn)一步深入學(xué)習(xí)“八條硬措施”，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主
體責(zé)任。一是煤礦企業(yè)要建立健全安全管理機(jī)構(gòu)、配齊安全管理
人員及特種作業(yè)人員，認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制，進(jìn)一步壓
實(shí)各層級(jí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。二是煤礦企業(yè)必須建立健全安全風(fēng)
險(xiǎn)分級(jí)管控制度和重大事故隱患自查自改常態(tài)化機(jī)制，常態(tài)化開(kāi)
展“三違”行為自查自糾，嚴(yán)格運(yùn)輸提升、停送電等關(guān)鍵環(huán)節(jié)風(fēng)
險(xiǎn)管控，提高隱患排查治理質(zhì)量，解決從業(yè)人員習(xí)慣性違章等問(wèn)
題，從根本上提升安全生產(chǎn)水平。
（二）不斷強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)安全管理工作。加強(qiáng)對(duì)采掘工作面現(xiàn)場(chǎng)
管控，重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)崗位要專人盯守，督促?gòu)臉I(yè)人員強(qiáng)化規(guī)章
制度和操作規(guī)程的落實(shí)，“上標(biāo)準(zhǔn)崗、干標(biāo)準(zhǔn)活”，自覺(jué)養(yǎng)成規(guī)
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范操作、按章作業(yè)的良好習(xí)慣。同時(shí)嚴(yán)肅查處“三違”行為，要
切實(shí)加大隱患排查治理力度，嚴(yán)防隱患排查治理等制度流于形式。
（三）提升全員安全意識(shí)和能力素質(zhì)。加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)工
作，堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，著力提升從業(yè)人員自身素質(zhì)和能力水平，強(qiáng)
化崗位責(zé)任和規(guī)范操作意識(shí)，增強(qiáng)安全自?；ケ：惋L(fēng)險(xiǎn)意識(shí)；深
刻反思事故教訓(xùn)，開(kāi)展多種形式警示教育，引以為戒、警鐘長(zhǎng)鳴，
防止重蹈覆轍。
（四）堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，強(qiáng)化安全監(jiān)管責(zé)任落實(shí)。要進(jìn)一步加
強(qiáng)對(duì)煤礦安全監(jiān)管人員的責(zé)任意識(shí)教育。嚴(yán)格落實(shí)國(guó)務(wù)院安委會(huì)
關(guān)于進(jìn)一步強(qiáng)化安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)、堅(jiān)決防范遏制重特大事故的
要求，督促各部門及有關(guān)人員認(rèn)真履行監(jiān)管職責(zé)，要拓寬專業(yè)人
員納入渠道，配齊配強(qiáng)專業(yè)技術(shù)監(jiān)管人員，不斷提升駐礦監(jiān)管員
管理水平和業(yè)務(wù)能力，保證駐礦監(jiān)管責(zé)任落實(shí)到位。
長(zhǎng)春九臺(tái)吉林省宇光營(yíng)城礦業(yè)有限公司
“5·18”一般機(jī)電事故調(diào)查組
2025 年6 月4 日

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