2023年3月22日12時50分，吉水縣工業(yè)園區(qū)江西旭昇電子有限公司制造一部一棟二樓防焊無塵車間發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失138萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規(guī)的規(guī)定，3月31日，吉水縣人民政府成立了由縣應急管理局牽頭，縣公安局、縣總工會、縣工信局、縣工業(yè)園區(qū)管委會等單位組成的吉水江西旭昇電子有限公司“3·22”一般機械傷害事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），根據(jù)工作需要邀請了縣紀委監(jiān)委和吉安市安全生產(chǎn)專家?guī)鞂＜覅⒓颖敬问鹿收{(diào)查。

事故調(diào)查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，深入開展事故調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、事故原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對責任單位及有關責任人的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關情況報告如下：

一、事故發(fā)生單位基本情況

（一）公司基本情況

江西旭昇電子有限公司，位于吉水縣工業(yè)園區(qū)城西工業(yè)園金工大道東側(cè)、黃金大道南側(cè)，企業(yè)成立于2017年11月6日，注冊資金壹億零伍佰壹拾萬元整，企業(yè)類型為其他有限責任公司，法定代表人為盧重陽，實際負責人為盧祥錘，統(tǒng)一社會信用代碼91360822MA36WYH97U，經(jīng)營范圍為印制電路板研發(fā)、印制、生產(chǎn)、加工及銷售；集成電路、電子元件、電子設備生產(chǎn)及銷售；貨物及技術進出口等。公司占地面積約380畝，總投資20億元，建筑總面積24萬㎡，達產(chǎn)后可年產(chǎn)中高端PCB板1350萬㎡，現(xiàn)有員工2100人。

（二）發(fā)生事故單位班組管理及生產(chǎn)工序情況

事故車間為制造一部一棟二樓防焊無塵車間，該車間共有全自動金瑪絲印機三臺，半自動絲印機二臺，包括班組長在內(nèi)編制人員12名，其中全自動金瑪絲印機設置崗位三名，分別是技術員一名、作業(yè)員一名、輔助工一名，半自動絲印機設技術員各一名，死者為全自動金瑪絲印機二號線技術員。為規(guī)范員工作業(yè)，企業(yè)制定了《金瑪絲印機標準化作業(yè)流程》和《掛牌作業(yè)制度》等規(guī)章制度。

金瑪絲印機全稱三合一全自動塞孔絲印機，它是通過絲網(wǎng)把焊錫膏或油墨印到電路板上的一種設備，經(jīng)傳動機構(gòu)傳遞動力，讓刮墨板在運動中擠壓油墨和絲網(wǎng)印版，使絲網(wǎng)印版與承印物形成一條壓印線，通過網(wǎng)孔，從運動著的壓印線漏印到承印物上。具體操作流程為:開機→新建配方→架塞孔鋁片→塞孔鋁片對位→架網(wǎng)→調(diào)機→CCD抓點→放板→自檢→接板。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應急處置及善后工作情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2023年3月22日12時50分，江西旭昇電子有限公司制造一部防焊無塵車間二號金瑪絲印機技術員李三妹，在金瑪絲印機自動運轉(zhuǎn)模式下探身進入絲印設備內(nèi)腔進行封網(wǎng)作業(yè)，被金瑪絲印機網(wǎng)框架擠壓腹部以上部位，經(jīng)搶救無效后死亡。

（二）事故現(xiàn)場應急處置情況

事故發(fā)生后，周邊工友在制造一部防焊無塵車間組長的指揮下，有的就近打開安全門迫使機器停止運行，有的按急停開關，有的切斷機器電源。確定機器處于停止狀態(tài)對李三妹不會造成二次傷害后，12時52分，組長夏菲菲將事故情況電話向防焊部長肖化連進行了報告，肖化連接報后第一時間將情況向制造一部總監(jiān)楊振川進行了報告。12時55分，肖化連、楊振川先后到達事故現(xiàn)場，楊振川核實情況后將事故情況向公司工務部、應急管理部和總經(jīng)辦負責人進行了通報，要求立即趕到現(xiàn)場應急處置，同時撥打了120急救電話。在楊振川的組織下，在場的男員工首先嘗試徒手抬起壓在傷者身上的網(wǎng)框架，后又用枕木和撬棍深入設備底板和網(wǎng)框架縫隙試圖撬動網(wǎng)框架，由于金瑪絲印機采用的是螺桿型制，以上兩種方法均未取得任何救援效果。此時三名120急救人員、工務部總監(jiān)劉志強、應急管理部經(jīng)理周小根、總經(jīng)辦盧祥錘、工務部干區(qū)負責人及干區(qū)組的三名機修人員已陸續(xù)到場，大家進行會商后決定對金瑪絲印機實施強拆。13時05分，強拆正式開始，工務部干區(qū)組負責具體實施。強拆人員先對網(wǎng)框螺絲進行拆解，由于傷者被壓在網(wǎng)框下面導致網(wǎng)框活動范圍不足而取不出來，強拆組被迫改變方案，對四柱螺絲進行拆解，拆解過程采取邊拆邊用木方進行支柱保護。經(jīng)過19分鐘強拆，13時24分順利將傷者從網(wǎng)框架下抬出，現(xiàn)場120醫(yī)務人員簡單進行處理后，第一時間將傷者送至吉水縣人民醫(yī)院ICU進行搶救。由于李三妹傷情嚴重，經(jīng)吉水縣人民醫(yī)院全力搶救無效后，于3月23日9時30分死亡。

（三）事故善后工作情況

事故發(fā)生后，江西旭昇電子有限公司積極與死者家屬溝通，妥善處理善后事宜，3月24日，在吉水縣重大矛盾糾紛人民調(diào)解委員會的調(diào)解下與死者家屬簽訂了人民調(diào)解協(xié)議書，并一次性支付了賠償款132萬元。由于事故善后處理措施得力，死者家屬情緒穩(wěn)定，未出現(xiàn)負面輿情。

三、事故信息報告及應急處置評估情況

事故發(fā)生后，事故單位第一時間向吉水縣工業(yè)園區(qū)管委會和吉水縣應急管理局就事故情況進行了報告?？h應急管理局接報后，按照程序以事故快報傳真至市應急管理局值班室和縣委縣政府總值班室，同時在應急管理部《生產(chǎn)安全事故統(tǒng)計信息直報系統(tǒng)》進行了錄入上報。

經(jīng)調(diào)查評估，事故發(fā)生后，縣人民醫(yī)院120醫(yī)護人員、縣公安局金灘派出所和縣消防救援大隊接報后立即趕赴現(xiàn)場應急救援，妥善做好了現(xiàn)場救護和善后處置工作，未發(fā)生次生事故?？h工業(yè)園區(qū)管委會和縣直相關部門接報后積極履職，依法依規(guī)妥善處理，未產(chǎn)生負面輿情。

四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

（一）死亡人員情況

李三妹，女，45歲，身份證號碼：36242219******2541，住址：江西省吉安市吉水縣文峰鎮(zhèn)文化中路131號，系江西旭昇電子有限公司制造一部防焊無塵車間技術員。

(二）直接經(jīng)濟損失情況

依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》（GB6721-1986）等標準和規(guī)定統(tǒng)計，核定本起事故直接經(jīng)濟損失138萬元人民幣（不含事故罰款）。

五、事故原因分析

（一）直接原因

李三妹在金瑪絲印機自動運轉(zhuǎn)模式下，違規(guī)屏蔽安全光柵，未按操作規(guī)程按“停機鍵”，冒險探身進入設備內(nèi)腔進行封網(wǎng)作業(yè)，被金瑪絲印機網(wǎng)框架擠壓腹部以上部位，經(jīng)搶救無效后死亡，是這起事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1.江西旭昇電子有限公司安全教育培訓不到位，缺失針對機械傷害事故的培訓，操作員工不清楚機械傷害事故的預防措施十二條相關內(nèi)容（“四必有”“四不修”“四停用”），是這起事故發(fā)生的間接原因之一。

2.江西旭昇電子有限公司安全風險辨識不到位，開展的設備設施安全風險評估，未辨識出絲印機可能造成的機械傷害風險并制定相應的防范措施，是這起事故發(fā)生的間接原因之二。

3.江西旭昇電子有限公司安全管理不到位，未能落實崗位安全職責，督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度及操作規(guī)程，是這起事故發(fā)生的間接原因之三。

4.江西旭昇電子有限公司應急救援組織不到位，從公司組織開展的應急預案演練來看，演練內(nèi)容比較單一，未針對企業(yè)辯識出的重點隱患有針對性開展應急演練；從事故發(fā)生時應急處置來看，應急處置方式方法不多，現(xiàn)場指揮協(xié)調(diào)能力不強，應急救援物資不足，是這起事故發(fā)生的間接原因之四。

六、事故性質(zhì)認定

經(jīng)調(diào)查認定，吉水江西旭昇電子有限公司“3·22”機械傷害事故是一起因操作人員違章操作，冒險作業(yè)造成的一般生產(chǎn)安全責任事故。

七、事故責任認定及處理建議

根據(jù)事故原因調(diào)查、事實認定和事故性質(zhì)，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）《江西省應急管理部門安全生產(chǎn)行政處罰裁量適用細則》等有關法律法規(guī)規(guī)定，對有關事故責任單位和責任人提出處理意見。

(一)對有關責任人的責任認定及處理建議

1.李三妹，身份證：36242219******2541，女，江西旭昇電子有限公司制造一部防焊無塵車間技術員。安全意識淡薄，無視操作規(guī)程冒險探身進入設備內(nèi)腔進行封網(wǎng)作業(yè)，對此事故的發(fā)生負有主要責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條規(guī)定，鑒于李三妹在事故中死亡，免于追究其責任。

2.盧祥錘，身份證：35042519******1010，男，江西旭昇電子有限公司總經(jīng)理辦公室負責人（企業(yè)實際負責人，履行安全生產(chǎn)第一責任人責任）。未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，事故發(fā)生后未有效組織實施應急救援，對此事故的發(fā)生負有主要領導責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第五項1規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項2之規(guī)定，建議由吉

1.《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人對本單位安全生產(chǎn)工作負有下列職責：（五）組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。

2.《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款：生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款。

水縣應急管理局對其處罰。

3.楊振川，身份證：62242819******1919，男，江西旭昇電子有限公司制造一部總監(jiān)。未認真檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，未及時排查生產(chǎn)安全事故隱患并提出改進安全生產(chǎn)管理的建議，對此事故的發(fā)生負有重要領導責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第五項1規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條2之規(guī)定，建議由吉水縣應急管理局對其處罰。

4.劉志強，身份證：35042519******1610，男，江西旭昇電子有限公司工務部總監(jiān)。未認真檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，未及時排查生產(chǎn)安全事故隱患并提出改進安全生產(chǎn)管理的建議，對此事故的發(fā)生負有重要領導責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第五項規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議由吉水縣應急管理局對其處罰。

5.周小根，身份證：36242219******4318，男，江西旭昇電子有限公司應急管理部經(jīng)理。未認真檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，未及時排查生產(chǎn)安全事故隱患并提出改進安全生產(chǎn)管理的建議，對此事故的發(fā)生負有重要領導責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第五項規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國

1.《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第五項：生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責：（五）檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進安全生產(chǎn)管理的建議。

2.《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的其他負責人和安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責的，責令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款；導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫?；蛘叩蹁N其與安全生產(chǎn)有關的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關規(guī)定追究刑事責任。

和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議由吉水縣應急管理局對其處罰。

6.肖化連，女，江西旭昇電子有限公司制造一部防焊無塵車間部長。對本單位的安全生產(chǎn)狀況不明，排查生產(chǎn)安全事故隱患不力，督促員工落實安全責任不嚴，導致作業(yè)人員未能嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度及操作規(guī)程，對此事故的發(fā)生負有重要領導責任。建議由江西旭昇電子有限公司按照企業(yè)管理規(guī)章制度對其處理（處理結(jié)果報吉水縣應急管理局）。

7.夏菲菲，男，江西旭昇電子有限公司制造一部防焊無塵車間組長。對本單位的安全生產(chǎn)狀況不明，排查生產(chǎn)安全事故隱患不力，督促員工落實安全責任不嚴，導致作業(yè)人員未能嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度及操作規(guī)程，對此事故的發(fā)生負有重要領導責任。建議由江西旭昇電子有限公司按照企業(yè)管理規(guī)章制度對其處理（處理結(jié)果報吉水縣應急管理局）。

（二）對事故發(fā)生單位的責任認定及處理建議

江西旭昇電子有限公司，安全生產(chǎn)主體責任落實不到位。對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓不實，導致從業(yè)人員對本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程不夠熟悉，掌握本崗位的安全操作技能不夠；未健全完善生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術和管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患工作不到位；未嚴格落實崗位安全生產(chǎn)責任并防范從業(yè)人員行為異常；對本單位風險辨識不到位，事故應急預案制定及演練針對性不強，對本起事故的發(fā)生負有重要責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款1、第四十一條第二款2、第四十四條第二款3規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項4，建議由吉水縣應急管理局對其處罰。

八、整改措施建議

該事故暴露的主要問題:一是安全教育培訓針對性實效性不強；二是企業(yè)安全風險辨識能力不足；三是壓實全員安全責任舉措不力；四是缺失機械傷害應急救援演練。為此，建議整改措施如下：

（一）江西旭昇電子有限公司應認真汲取事故教訓，嚴格落實企業(yè)主體責任，舉一反三分析事故原因，進一步加強從業(yè)人員安全教育培訓，切實提高從業(yè)人員安全意識、安全操作技能和應急處置能力；進一步健全并落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取升級或更換事故設備，對標對表認真查找并解決安全生產(chǎn)管

1.《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款：生產(chǎn)經(jīng)營單位應當對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權利和義務。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。

2.《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款：生產(chǎn)經(jīng)營單位應當建立健全并落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實記錄，并通過職工大會或者職工代表大會、信息公示欄等方式向從業(yè)人員通報。其中，重大事故隱患排查治理情況應當及時向負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的部門和職工大會或者職工代表大會報告。

3.《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十四條第二款：生產(chǎn)經(jīng)營單位應當關注從業(yè)人員的身體、心理狀況和行為習慣，加強對從業(yè)人員的心理疏導、精神慰藉，嚴格落實崗位安全生產(chǎn)責任，防范從業(yè)人員行為異常導致事故發(fā)生。

4.《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項：生生產(chǎn)安全事故，對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔相應的賠償?shù)蓉熑瓮猓蓱惫芾聿块T依照下列規(guī)定處以罰款:（一）發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款；

理漏洞等方式來提高企業(yè)本質(zhì)安全；進一步健全全員安全生產(chǎn)責任制，將責任制的落實作為安全生產(chǎn)基礎工作來抓，把安全生產(chǎn)管理過程變成責任落實過程，確保安全生產(chǎn)責任落實不出現(xiàn)“真空”；進一步開展風險辯識，針對辯識出的重點風險及時修訂應急預案，并依法組織開展應急演練。

（二）縣工業(yè)和信息化局、縣工業(yè)園區(qū)管委會、縣應急管理局等負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責部門單位要吸取事故教訓，舉一反三完善相關工作。一是要組織相近業(yè)態(tài)企業(yè)到事故單位開展事故現(xiàn)場警示教育，用身邊的事來教育身邊的人。二是要進一步組織企業(yè)開展學習觀看《生命重于泰山》《讓教訓刻骨銘心》《讓悲劇不再重演》等安全生產(chǎn)警示教育宣傳視頻，扎實開展《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的宣貫增強企業(yè)員工安全意識，讓企業(yè)知法、敬法、懂法、守法。三是要進一步常態(tài)化開展“企業(yè)安全日”活動，扎實開展安全生產(chǎn)“五個一”活動，通過系列活動的開展全面消除各類安全隱患。四是要迅速組織開展一次專項安全隱患排查治理，用嚴執(zhí)法來倒逼企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任，堅決防范事故的發(fā)生。