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奉賢杭州灣上海恒業(yè)微晶材料科技股份有限公司“9·5”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告

文檔來源：奉賢區(qū)區(qū)人民政府		點(diǎn) 擊數(shù)：	更新時(shí)間： 2026年01月04日
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奉賢杭州灣上海恒業(yè)微晶材料科技股份有限公司
“9·5”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告
奉賢區(qū)人民政府事故調(diào)查組
2025 年10 月
目錄
一、事故基本情況.............................................................................................................................2
（一）事故單位情況..................................................................................................................................2
（二）涉事產(chǎn)線基本情況..........................................................................................................................2
（三）事故發(fā)生單位安全管理情況..........................................................................................................3
（四）相關(guān)作業(yè)安排和事故發(fā)生經(jīng)過......................................................................................................3
（五）事故現(xiàn)場情況..................................................................................................................................5
（六）事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失..........................................................................................6
二、應(yīng)急處置及評(píng)估.......................................................................................................................... 6
（一）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況..............................................................................................................6
（二）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況..................................................................................................................6
（三）醫(yī)療救治和善后情況......................................................................................................................7
（四）事故應(yīng)急處置評(píng)估..........................................................................................................................7
三、事故原因及存在的問題............................................................................................................ 7
（一）直接原因分析..................................................................................................................................7
（二）事故相關(guān)鑒定情況..........................................................................................................................8
（三）事故暴露出的問題..........................................................................................................................8
四、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議.................................................................................... 9
（一）對(duì)事故責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定和處理建議..........................................................................................9
（二）對(duì)事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議................................................................................... 10
五、整改防范措施建議................................................................................................................... 11
（一）通報(bào)事故概況，加強(qiáng)警示教育................................................................................................... 11
（二）樹牢紅線意識(shí)，推進(jìn)隱患排查................................................................................................... 11
（三）加大監(jiān)管力度，壓實(shí)屬地責(zé)任................................................................................................... 11
— 1 —
奉賢杭州灣上海恒業(yè)微晶材料科技股份有限公司
“9·5”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告
2025 年9 月5 日12 時(shí)29 分許，位于奉賢區(qū)楚華支路669
號(hào)上海恒業(yè)微晶材料科技股份有限公司（以下簡稱“恒業(yè)公司”）
生產(chǎn)車間三樓西北角的5#成型線處發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造
成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約128 萬元。
事故發(fā)生后，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安
全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493 號(hào)）等法律法規(guī)
以及《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉的若干
規(guī)定》（滬府規(guī)〔2023〕5 號(hào)）《奉賢區(qū)人民政府關(guān)于生產(chǎn)安全
事故報(bào)告和調(diào)查評(píng)估統(tǒng)計(jì)有關(guān)事項(xiàng)的通知》（滬奉府發(fā)〔2024〕
13 號(hào)）等規(guī)定要求，經(jīng)奉賢區(qū)人民政府授權(quán)，成立了由區(qū)應(yīng)急
管理局牽頭，公安奉賢分局、區(qū)總工會(huì)參加的奉賢杭州灣上海恒
業(yè)微晶材料科技股份有限公司“9·5”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組
（以下簡稱“事故調(diào)查組”）開展事故調(diào)查工作，并邀請(qǐng)區(qū)檢察
院參與。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)
事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)閱監(jiān)控、查閱資
料、調(diào)查詢問和分析論證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員
傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和事故責(zé)任，提出
了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議，并針對(duì)事故原因以及暴露
— 2 —
出的有關(guān)問題，提出了事故整改和防范措施建議。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，奉賢杭州灣上海恒業(yè)微晶材料科技股份有限公
司“9·5”一般機(jī)械傷害事故是一起因現(xiàn)場安全管理不到位、作
業(yè)人員違章操作而導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
一、事故基本情況
（一）事故單位情況
上海恒業(yè)微晶材料科技股份有限公司，成立日期：2000 年8
月23 日；注冊(cè)地址：上海市奉賢區(qū)光大路12 號(hào)；統(tǒng)一社會(huì)信用
代碼：913100001321244277；法定代表人：戴聯(lián)平；企業(yè)類型：
其他股份有限公司（非上市）；注冊(cè)資本：6330.0273 萬元人民
幣；經(jīng)營范圍：一般項(xiàng)目：基礎(chǔ)化學(xué)原料制造（不含危險(xiǎn)化學(xué)品
等許可類化學(xué)品的制造）；專用化學(xué)產(chǎn)品制造（不含危險(xiǎn)化學(xué)品）；
合成材料制造（不含危險(xiǎn)化學(xué)品）；生態(tài)環(huán)境材料制造；化工產(chǎn)
品銷售（不含許可類化工產(chǎn)品）；技術(shù)服務(wù)、技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨
詢、技術(shù)交流、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)推廣；貨物進(jìn)出口。
（二）涉事產(chǎn)線基本情況
涉事產(chǎn)線名稱為5#成型產(chǎn)線，由手動(dòng)成型機(jī)、提升機(jī)、振
動(dòng)篩、拋光機(jī)和混合機(jī)5 部分組成，該涉事產(chǎn)線于2022 年9 月
20 日由該公司設(shè)備部完成安裝和調(diào)試工作。公司對(duì)設(shè)備操作人
員開展相關(guān)培訓(xùn)，開展設(shè)備操作方法以及常見故障維修方式的交
底。產(chǎn)線工作原理：根據(jù)生產(chǎn)工藝配方將一定量原粉及凹凸棒土
加入混合機(jī)內(nèi)混合60 分鐘左右，將混合好的原料放入中間料倉
— 3 —
內(nèi)?；旌戏弁ㄟ^加料星型閥，加入成球機(jī)內(nèi)，同時(shí)通過流量計(jì)時(shí)
成球機(jī)內(nèi)打入一定量的工藝水進(jìn)行連續(xù)滾動(dòng)成型。成球機(jī)出料
后，通過振動(dòng)篩多級(jí)篩分。規(guī)格不符合要求的回流至成球機(jī)，規(guī)
格符合要求的產(chǎn)品裝入大包。
（三）事故發(fā)生單位安全管理情況
恒業(yè)公司現(xiàn)有員工189 人，法定代表人為戴聯(lián)平，主要負(fù)責(zé)
人為副總經(jīng)理嚴(yán)敏，安全負(fù)責(zé)人為朱華。公司成立了安全生產(chǎn)管
理委員會(huì)，由嚴(yán)敏擔(dān)任主任，委員會(huì)成員包括趙衛(wèi)強(qiáng)、阮春雷、
朱華、陳江濤、黃詩舒。公司的安全生產(chǎn)管理部門為安全部（EHS
部），負(fù)責(zé)人為阮春雷，共有專職安全員2 人，分別為朱華和何
兆帥，均持有安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證。恒業(yè)公司建
立了相關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和崗位操作規(guī)程，包括：全員安全生
產(chǎn)責(zé)任制、安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制、作
業(yè)審批制度、事故應(yīng)急救援預(yù)案及混合機(jī)清理安全操作規(guī)程。恒
業(yè)公司對(duì)全體從業(yè)人員完成了安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，并留有相應(yīng)教
育培訓(xùn)和考核記錄。公司相關(guān)負(fù)責(zé)人定期牽頭開展隱患排查和整
改工作。事發(fā)車間為生產(chǎn)車間，車間主任為黃詩舒，事發(fā)產(chǎn)線為
5#成型產(chǎn)線，該車間配備安全生產(chǎn)管理人員楊圣暉、蘇明明。
（四）相關(guān)作業(yè)安排和事故發(fā)生經(jīng)過
1.作業(yè)安排
2025 年9 月4 日12 時(shí)許，恒業(yè)公司生產(chǎn)主管黃詩舒根據(jù)公
司生產(chǎn)計(jì)劃，電話通知生產(chǎn)車間安全管理人員楊圣暉組織5#成
— 4 —
型線的清理工作。楊圣暉安排產(chǎn)線員工田永強(qiáng)、周鐵成、趙仁玉、
王艷紅和張建明5 人開展清理作業(yè)。其中，田永強(qiáng)和周鐵成負(fù)責(zé)
清理混合機(jī)。趙仁玉、王艷紅和張建明負(fù)責(zé)清理產(chǎn)線提升機(jī)、傳
送帶、球缸和地面。
2.作業(yè)準(zhǔn)備
2025 年9 月4 日19 時(shí)30 分許，王艷紅收到楊圣暉通知，
將混合機(jī)關(guān)停后斷開控制柜電閘。隨后，田永強(qiáng)和周鐵成根據(jù)作
業(yè)安排打開混合機(jī)上端人員進(jìn)出口和下端卸料口，對(duì)艙體內(nèi)部進(jìn)
行通風(fēng)。9 月5 日7 時(shí)30 分許，楊圣暉在混合機(jī)控制柜電閘處
掛上“設(shè)備檢測、禁止合閘”的標(biāo)識(shí)，并向田永強(qiáng)和周鐵成告知
混合機(jī)控制電閘已斷開，嚴(yán)禁在機(jī)械清理期間合閘啟動(dòng)設(shè)備，隨
后向生產(chǎn)主管黃詩舒提交作業(yè)審批單。
3.事故發(fā)生經(jīng)過
2025 年9 月5 日8 時(shí)許，5#成型線清理作業(yè)審批通過，該
班組5 名人員按照各自分工開始作業(yè)。上午8 時(shí)至10 時(shí)50 分，
田永強(qiáng)和周鐵成在混合機(jī)外手持長柄鐵鏟，伸進(jìn)艙體人員出入口
清理艙內(nèi)上表面及側(cè)面的殘留粉塊，趙仁玉、王艷紅和張建明3
人使用掃把、吹風(fēng)機(jī)和吸塵器清掃周邊設(shè)備及地面。
12 時(shí)許午休結(jié)束，該班組5 人受楊圣暉安排，繼續(xù)按照原
先分工作業(yè)。其中，田永強(qiáng)從人員出入口爬進(jìn)混合機(jī)，手持短柄
鐵鏟清理艙體內(nèi)壁的殘留粉塊。周鐵成擔(dān)任現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人員，手持
氣管從人員出入口插入機(jī)艙輸送壓縮空氣。12 時(shí)26 分許，田永
— 5 —
強(qiáng)從出入口爬出機(jī)艙，周鐵成放下手中壓縮氣管，從混合機(jī)南側(cè)
電機(jī)外殼上端爬下，返回混合機(jī)平臺(tái)，準(zhǔn)備通過出入口爬進(jìn)機(jī)艙
進(jìn)行清掃。12 時(shí)29 分許，田永強(qiáng)徑直走向混合機(jī)控制柜電箱前，
取下電閘上掛放的禁止標(biāo)識(shí)，隨后合上電閘并上按下設(shè)備控制面
板的啟動(dòng)按鍵，在機(jī)艙內(nèi)清理的周鐵成被混合機(jī)的絞籠和不銹鋼
刀片傷害致死，導(dǎo)致本起事件發(fā)生。
（五）事故現(xiàn)場情況
根據(jù)奉賢區(qū)氣象局提供的有關(guān)氣象資料，事發(fā)當(dāng)天天氣多
云，南到西南風(fēng)，風(fēng)力3-4 級(jí)，氣溫28℃至35℃。事故現(xiàn)場位
于恒業(yè)公司廠區(qū)西側(cè)生產(chǎn)車間三樓西北角的5#成型產(chǎn)線混合機(jī)
機(jī)艙內(nèi)。經(jīng)現(xiàn)場勘驗(yàn)：5#成型線由混合機(jī)、提升機(jī)、傳送帶和球
缸等設(shè)備組成。其中，混合機(jī)額定電壓380V，長3 米，寬1.5
米，高1 米，設(shè)備頂端開有圓形人員出入口，直徑約0.8 米，與
生產(chǎn)車間四樓的進(jìn)料口通過管道相連，機(jī)艙內(nèi)設(shè)有絞籠和不銹鋼
刀片。
圖1 5#成型線概況圖圖2 混合機(jī)頂部概況圖
— 6 —
（六）事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
1.人員傷亡情況：事故造成1 人死亡，死者：周鐵成，男，
55 歲，四川省人，身份證號(hào)：51012119701029687X，恒業(yè)公司
員工，于2021 年11 月1 日進(jìn)入公司，最新于2025 年9 月1 日
與恒業(yè)公司續(xù)簽勞動(dòng)合同，擔(dān)任生產(chǎn)車間操作工。
2.直接經(jīng)濟(jì)損失情況：按照《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)
計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）核定，本起事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失
約128 萬元。
二、應(yīng)急處置及評(píng)估
（一）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況
事故發(fā)生后，12 時(shí)30 分許，田永強(qiáng)在混合機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的過程中
發(fā)現(xiàn)卸料口掉出一只手套，隨即關(guān)停機(jī)器并爬上混合機(jī)人員出入
口，通過出入口看到機(jī)艙內(nèi)周鐵成受困于粉團(tuán)下失去意識(shí)，立即
上報(bào)楊圣暉，楊圣暉即刻撥打公司生產(chǎn)主管黃詩舒電話進(jìn)行匯
報(bào)。黃詩舒接報(bào)后趕赴事發(fā)現(xiàn)場，并依次撥打了120、119 和110
電話。12 時(shí)55 分許，120 急救人員抵達(dá)事發(fā)現(xiàn)場，因周鐵成受
困于機(jī)艙內(nèi)，第一時(shí)間無法對(duì)其采取急救措施。13 時(shí)許，消防
救援人員抵達(dá)后對(duì)混合機(jī)進(jìn)行破拆行動(dòng)。13 時(shí)20 分許，區(qū)應(yīng)急
局、公安奉賢分局以及杭州灣開發(fā)區(qū)等相關(guān)部門、單位接報(bào)后相
繼抵達(dá)事發(fā)現(xiàn)場，隨即開展應(yīng)急處置和事故調(diào)查工作。
（二）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況
12 時(shí)35 分許，黃詩舒撥打完應(yīng)急救援電話后，立即組織恒
— 7 —
業(yè)公司啟動(dòng)事故應(yīng)急預(yù)案，聯(lián)系混合機(jī)供應(yīng)商組織人員趕赴現(xiàn)場
配合消防救援人員使用等離子切割機(jī)進(jìn)行機(jī)艙破拆救援。13 時(shí)
50 分許，區(qū)應(yīng)急局會(huì)同公安奉賢分局向恒業(yè)公司調(diào)閱了事發(fā)區(qū)
域監(jiān)控錄像，并在該區(qū)域周邊設(shè)置警戒區(qū)域，嚴(yán)禁無關(guān)人員進(jìn)入，
對(duì)現(xiàn)場進(jìn)行封鎖、取證。
（三）醫(yī)療救治和善后情況
16 時(shí)30 分許，周鐵成經(jīng)現(xiàn)場破拆從機(jī)艙內(nèi)救出時(shí)已無生命
體征，經(jīng)120 急救人員現(xiàn)場判斷死亡。事故發(fā)生后，恒業(yè)公司第
一時(shí)間成立善后處置工作組，與死者家屬積極協(xié)商溝通相關(guān)賠償
事宜。9 月13 日，恒業(yè)公司與死者家屬簽署了協(xié)議書，達(dá)成賠
付協(xié)議，本起事故的善后處置工作全部結(jié)束。
（四）事故應(yīng)急處置評(píng)估
經(jīng)評(píng)估，接到事故報(bào)告后，各單位、部門迅速趕赴事發(fā)現(xiàn)場，
應(yīng)急處置工作指揮得當(dāng)、安全有序；現(xiàn)場相關(guān)人員及時(shí)報(bào)告事故
情況，企業(yè)及時(shí)穩(wěn)妥處理善后；未造成較大社會(huì)影響，應(yīng)急處置
得當(dāng)。
三、事故原因及存在的問題
（一）直接原因分析
結(jié)合現(xiàn)場勘查、調(diào)查詢問和綜合分析，該起事故的直接原因
是：周鐵成通過混合機(jī)出入口爬進(jìn)機(jī)艙后，田永強(qiáng)在未確定周鐵
成安全的前提下啟動(dòng)混合機(jī)，致使周鐵成被機(jī)艙內(nèi)的絞籠和不銹
鋼刀片擠壓、切割致死，導(dǎo)致事故發(fā)生。
— 8 —
（二）事故相關(guān)鑒定情況
根據(jù)《司法鑒定科學(xué)研究院司法鑒定意見書》（司鑒院〔2025〕
病鑒字第335 號(hào)），尸表檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：死者額部至左側(cè)顳頂部皮膚
擦挫傷，右側(cè)額顳部至頸部右側(cè)皮膚撕脫創(chuàng)，左顴部至左耳前撕
裂創(chuàng)，右顴部皮膚擦挫傷；頸部右側(cè)巨大撕裂創(chuàng)伴部分胸腔器官
外露；左肩峰皮膚挫裂創(chuàng)，胸腹部廣泛性皮膚擦挫傷，左側(cè)腹股
溝區(qū)巨大開放性撕裂創(chuàng)；右肱骨中段、右股骨及雙側(cè)脛腓骨骨折，
四肢散在多處皮膚擦挫傷、挫裂創(chuàng)及撕裂創(chuàng)。結(jié)合案情，鈍性物
體（混合機(jī)）擠壓可以形成；且損傷廣泛、嚴(yán)重，構(gòu)成致命傷。
根據(jù)尸表檢驗(yàn)所見并結(jié)合案情分析：周鐵成的死亡原因符合鈍性
物體（混合機(jī)）擠壓致全身多發(fā)損傷。
（三）事故暴露出的問題
1.安全教育交底不到位。恒業(yè)公司雖對(duì)全體從業(yè)人員開展過
安全教育培訓(xùn)以及崗位操作規(guī)程培訓(xùn)，但未能達(dá)到培訓(xùn)效果，確
保公司操作工田永強(qiáng)具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，掌握本崗位的安
全操作技能，熟悉并嚴(yán)格遵守有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操
作規(guī)程[1]。
2.作業(yè)人員違章操作。恒業(yè)公司制定了《混合機(jī)清理規(guī)程》
（編號(hào)：HY-WI-SC-01-226），規(guī)定清理過程中禁止取下警示牌
[1] 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，
保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作
技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人
員，不得上崗作業(yè)。
— 9 —
后合閘啟動(dòng)機(jī)器[2]。公司操作工田永強(qiáng)在明知該項(xiàng)操作規(guī)程的前
提下違章操作，在混合機(jī)的清理過程中擅自取下警示牌并啟動(dòng)機(jī)
械，導(dǎo)致事故發(fā)生。
3.現(xiàn)場安全管理缺失。恒業(yè)公司安全管理不到位，未能對(duì)作
業(yè)場所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素進(jìn)行充分辨識(shí)?，F(xiàn)場安全生產(chǎn)
管理人員未能對(duì)現(xiàn)場違章操作的行為進(jìn)行有效監(jiān)督和制止，亦未
能督促作業(yè)人員嚴(yán)格落實(shí)公司安全生產(chǎn)管理制度及崗位操作規(guī)
程[3]，及時(shí)消除事故隱患。
四、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議
（一）對(duì)事故責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定和處理建議
1.田永強(qiáng)，男，群眾，恒業(yè)公司生產(chǎn)車間操作工。作為5#
成型產(chǎn)線的混合機(jī)清理人員，在本起事故中，作業(yè)前已接受公司
針對(duì)混合機(jī)清理工作開展的安全交底，在清理過程中違規(guī)取下警
示牌并擅自啟動(dòng)機(jī)械，違反公司安全生產(chǎn)操作規(guī)程[4]，對(duì)事故發(fā)
生負(fù)有直接責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議移送司法機(jī)關(guān)追究
其相關(guān)刑事責(zé)任。
2.嚴(yán)敏，男，群眾，恒業(yè)公司主要負(fù)責(zé)人。作為公司安全生
[2] 《混合機(jī)清理規(guī)程》（編號(hào)：HY-WI-SC-01-226）第5.2.1 項(xiàng)和5.2.7 項(xiàng)；領(lǐng)班確認(rèn)將混合機(jī)電源切斷并懸掛
警示牌；清理完成后，蓋上人孔，清點(diǎn)工具，通知領(lǐng)班現(xiàn)場確認(rèn)清理工作已完成，人員安全撤離，拿走警示牌，
推上電源，并對(duì)機(jī)器進(jìn)行試機(jī)。
[3] 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十四條第一項(xiàng)：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的
安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及
事故應(yīng)急措施。
[4] 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條： 從業(yè)人員在作業(yè)過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)崗位安全責(zé)任，遵守本
單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，服從管理，正確佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品。
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產(chǎn)第一責(zé)任人，在本起事故中，未能有效落實(shí)公司全員安全生產(chǎn)
責(zé)任制[5]以及安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作
機(jī)制，督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故
隱患[6]，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議奉賢區(qū)應(yīng)急管理局按照
相關(guān)規(guī)定對(duì)其予以行政處罰。
3.楊圣暉，男，群眾，恒業(yè)公司化工區(qū)生產(chǎn)車間安全管理人
員，在本起事故中作為車間安全負(fù)責(zé)人，未能有效落實(shí)現(xiàn)場安全
管理工作，全面檢查作業(yè)現(xiàn)場安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全
事故隱患[7]，制止和糾正作業(yè)人員的違章操作行為[8]，對(duì)事故發(fā)
生負(fù)有管理責(zé)任，建議奉賢區(qū)應(yīng)急管理局按照相關(guān)規(guī)定對(duì)其予以
行政處罰。
（二）對(duì)事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
恒業(yè)公司作為安全生產(chǎn)的責(zé)任主體，在本起事故中，對(duì)生產(chǎn)
車間的現(xiàn)場安全管理不到位，未能嚴(yán)格落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排
查治理制度，采取有效的技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故
隱患[9]，亦未能確保作業(yè)人員嚴(yán)格遵守單位安全管理制度和崗位
[5] 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第一項(xiàng)：生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下
列職責(zé)：建立健全并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。
[6] 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第五項(xiàng)：生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下
列職責(zé)：組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工
作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。
[7] 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五第一款條第五項(xiàng)：生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)以及安全生產(chǎn)管
理人員履行下列職責(zé)：檢查本單位安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議。
[8] 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五第一款條第六項(xiàng)：生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)以及安全生產(chǎn)管
理人員履行下列職責(zé)：制止和糾正違章指揮、強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為。
[9] 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查
治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。
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操作規(guī)程[10]，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議奉賢區(qū)應(yīng)急管理局按照
相關(guān)規(guī)定對(duì)其予以行政處罰。
五、整改防范措施建議
（一）吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)警示教育
恒業(yè)公司要就本起事故情況立即召開全員警示工作會(huì)，及時(shí)
通報(bào)本起事故中的違章操作行為，深入剖析事故原因，舉一反三，
堅(jiān)決遏制此類事故發(fā)生。要參照相應(yīng)的使用說明書健全設(shè)備安全
操作規(guī)程，定期組織開展全員安全事故警示教育，全面辨別作業(yè)
環(huán)節(jié)中的風(fēng)險(xiǎn)因素，增強(qiáng)全員安全意識(shí)，杜絕違規(guī)操作行為，確
保各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位操作規(guī)程落到實(shí)處。
（二）樹牢紅線意識(shí)，推進(jìn)隱患排查
恒業(yè)公司要牢固樹立安全生產(chǎn)紅線意識(shí)，認(rèn)真夯實(shí)安全生產(chǎn)
根基，全面推行安全風(fēng)險(xiǎn)分類分級(jí)管控制度，深入辨識(shí)崗位風(fēng)險(xiǎn)，
逐一明確并落實(shí)到崗、到人，緊盯重大風(fēng)險(xiǎn)，危險(xiǎn)區(qū)域、高危作
業(yè)等環(huán)節(jié)，嚴(yán)格落實(shí)隱患排查和風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控雙重預(yù)防機(jī)制。要
推進(jìn)企業(yè)內(nèi)部隱患報(bào)告獎(jiǎng)勵(lì)制度建設(shè)，充分提升全員排查和上報(bào)
各類風(fēng)險(xiǎn)隱患的積極性，形成“相互督促、及時(shí)報(bào)告、按時(shí)整改”
的隱患治理制度，提升公司本質(zhì)安全管理水平。
（三）加大監(jiān)管力度，壓實(shí)屬地責(zé)任
屬地安全監(jiān)管部門要深刻吸取本起事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加大安
[10] 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十四條第一款：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位
的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以
及事故應(yīng)急措施。
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全監(jiān)管力度，明確工作重點(diǎn)，充分排查現(xiàn)場薄弱環(huán)節(jié)和突出問題
并登記在冊(cè)，做到“一企一檔、逐一整改、逐一銷號(hào)”，實(shí)現(xiàn)整
治閉環(huán)管理。對(duì)整改不力或拒不整改的單位，依法上報(bào)至行業(yè)主
管部門，由其采取責(zé)令停工、行政處罰等行政措施，確保事故隱
患整改閉環(huán)，除險(xiǎn)固安，壓實(shí)屬地安全監(jiān)管責(zé)任，防止類似事故
再次發(fā)生。
附件：奉賢杭州灣上海恒業(yè)微晶材料科技股份有限公司
“9·5”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組名單
奉賢區(qū)人民政府事故調(diào)查組
2025 年10 月

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