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寧波路寶科技實業(yè)集團(tuán)有限公司“1·5”機(jī)械傷害死亡事故調(diào)查報告

文檔來源：上海市崇明區(qū)應(yīng)急管理局		點(diǎn) 擊數(shù)：	更新時間： 2024年12月03日
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寧波路寶科技實業(yè)集團(tuán)有限公司“1?5”
機(jī)械傷害死亡事故調(diào)查報告

2021年1月5日12時50分,在位于崇明生態(tài)大道新建工程北陳公路路口，寧波路寶科技實業(yè)集團(tuán)有限公司在材料卸料過程中發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成一人死亡。
事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)及《上海市〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉的若干規(guī)定》（滬府規(guī)〔2018〕7號）等法律法規(guī)的規(guī)定，受上海市崇明區(qū)人民政府委托，由上海市崇明區(qū)應(yīng)急管理局（以下簡稱“區(qū)應(yīng)急局”）牽頭，會同上海市崇明區(qū)交通委員會、上海市崇明區(qū)市場監(jiān)督管理局、上海市崇明區(qū)總工會、上海市公安局崇明分局、陳家鎮(zhèn)人民政府組成寧波路寶科技實業(yè)集團(tuán)有限公司“1?5”機(jī)械傷害死亡事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），開展事故調(diào)查工作，并邀請中共上海市崇明區(qū)紀(jì)委（監(jiān)察委）派人參加。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：
一、事故單位及項目基本情況
（一）事故相關(guān)單位基本情況
1.寧波路寶科技實業(yè)集團(tuán)有限公司（以下簡稱路寶公司）。住所：浙江省寧波高新區(qū)木槿路96號；類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）；法定代表人：徐斌；經(jīng)營范圍：高分子材料研發(fā)、生產(chǎn)及銷售等；企業(yè)信用代碼：91330201720423634H；發(fā)證機(jī)關(guān)：寧波市市場監(jiān)督管理局；營業(yè)期限：2000年01月18日至2030年01月17日。
2.上海城建道路工程有限公司（以下簡稱城建公司）。住所：上海市寶山區(qū)泰和路1500號；類型：有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨(dú)資）；法定代表人：周翀凱；經(jīng)營范圍：公路工程，建筑工程施工等；企業(yè)信用代碼：913101176313405385；發(fā)證機(jī)關(guān)：上海市寶山區(qū)市場監(jiān)督管理局；營業(yè)期限：1999年01月29日至2033年12月25日。
3.上海公路橋梁（集團(tuán)）有限公司（以下簡稱公路橋梁公司）。住所：上海市楊浦區(qū)國科路36號；類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）；法定代表人：沈永東；經(jīng)營范圍：市政、公路及橋梁工程等；企業(yè)信用代碼：91310000132318272U；發(fā)證機(jī)關(guān)：上海市市場監(jiān)督管理局；營業(yè)期限：1993年08月30日至2026年11月12日。
4.江蘇交通工程咨詢監(jiān)理有限公司（以下簡稱江蘇交通工程公司）。住所：南京市豐富路163號民族大廈17層；類型：有限責(zé)任公司；法定代表人：王國華；經(jīng)營范圍：高等級公路的施工監(jiān)理等；企業(yè)信用代碼：913200001347697633；發(fā)證機(jī)關(guān)：南京市市場監(jiān)督管理局；營業(yè)期限：1993年05月11日至不約定期限。
5.上海市市政工程建設(shè)發(fā)展有限公司（以下簡稱上海市政公司）。住所：上海市黃浦區(qū)馬當(dāng)路430號；類型：有限責(zé)任人公司（非自然人投資或控股的法人獨(dú)資）；法定代表人：唐克；經(jīng)營范圍：各類工程建設(shè)活動；企業(yè)信用代碼：9131010113233589X1；發(fā)證機(jī)關(guān)：上海市黃浦區(qū)市場監(jiān)督管理局；營業(yè)期限：1993年08月30日至2027年08月29日。
（二）項目工程基本情況
1.項目工程名稱：崇明生態(tài)大道（城橋鎮(zhèn)-陳家鎮(zhèn)）新建工程6-2標(biāo)（附屬工程2標(biāo)（堡江公路-陳家鎮(zhèn)））段。
2.項目工程地址：上海市崇明區(qū)，西起堡江公路，東至北陳公路。
3.項目參建單位：建設(shè)單位是上海市崇明區(qū)交通委員會，代建單位是上海市政公司，總承包單位是公路橋梁公司，施工單位是城建公司，建筑材料供應(yīng)商是路寶公司，監(jiān)理單位是江蘇交通工程公司。
4.項目合同情況：2017年5月上海市崇明區(qū)交通委（委托人）與上海市政公司（代建人）簽訂了《上海市市級建設(shè)財力投資項目代理建設(shè)管理服務(wù)合同》，確定代建項目為崇明生態(tài)大道。
2018年12月21日，上海市崇明區(qū)交通委員會（發(fā)包人）與江蘇交通工程公司（監(jiān)理單位）簽訂了《施工監(jiān)理合同》，確定了監(jiān)理項目為崇明生態(tài)大道（城橋鎮(zhèn)-陳家鎮(zhèn)）新建工程施工監(jiān)理5標(biāo)（向化公路-北陳公路）段。
2020年，上海市崇明區(qū)交通委員會（發(fā)包人）與公路橋梁公司（承包人）簽訂了《施工承包合同》，確定了施工范圍為崇明生態(tài)大道（城橋鎮(zhèn)-陳家鎮(zhèn)）新建工程施工6-2標(biāo)（附屬工程2標(biāo)（堡江公路-陳家鎮(zhèn)））段
2020年11月30日，公路橋梁公司（承包人）與城建公司（分包人）簽訂了《建設(shè)工程專業(yè)分包合同》，確定了分包工程為崇明生態(tài)大道（城橋鎮(zhèn)-陳家鎮(zhèn)）新建工程施工6-2標(biāo)（附屬工程2標(biāo)）（堡江公路-陳家鎮(zhèn)））段路面攤鋪工程。
2020年12月，公路橋梁公司（需方）與路寶公司（供方）簽訂了《材料采購合同》，因崇明生態(tài)大道路段工程需要，由公路橋梁公司向路寶公司采購若干材料。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及事故救援情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過 
2021年1月5日上午，材料供應(yīng)商路寶公司使用自有叉車在陳家鎮(zhèn)北陳公路和攬海路交叉口進(jìn)行材料裝卸作業(yè)，卸貨結(jié)束后，路寶公司司機(jī)李本添發(fā)現(xiàn)叉齒無法復(fù)位。12時30分左右,李本添將叉車停在聚氨酯結(jié)合料邊，并將叉齒放置在聚氨酯材料（高約4.5m）上方，準(zhǔn)備午飯后處理。12時50分左右，李某某發(fā)現(xiàn)叉車升降裝置被塑料袋卡死，啟動叉車后，攀爬至聚氨酯結(jié)合料上方，用打火機(jī)點(diǎn)燃塑料袋后，叉車叉齒突然下落將李某某壓倒。
（二）事故救援情況
事故發(fā)生后，路寶公司楊龍聽到工人呼喊聲，隨即來到了事故現(xiàn)場并安排人員撥打了120。120急救人員趕到后，發(fā)現(xiàn)李某某已無生命體征。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
（一）事故傷亡情況
本起事故造成1人死亡，死者：李某某，男，自然人，路寶公司職工，51歲，戶口地址：河南省信陽市光山縣XX鎮(zhèn)XX村/XX組，身份證號：41152219690123XXXX。
（二）事故直接經(jīng)濟(jì)損失
本起事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣150萬元。
四、現(xiàn)場勘查情況
（一）事故發(fā)生在上海市崇明區(qū)陳家鎮(zhèn)北陳公路和攬海路交叉口崇明生態(tài)大道（城橋鎮(zhèn)-陳家鎮(zhèn)）新建工程施工6-2標(biāo)（附屬工程2標(biāo)（堡江公路-陳家鎮(zhèn)））段。
（二）現(xiàn)場有一輛叉車，安徽合力股份有限公司制造的內(nèi)燃平衡重式叉車，配置號：35-Q15K,額定起重3500kg,自重5300kg，制造日期：2020年8月12日，最大起重高度：6m，叉齒朝西北方向，離北陳公路和攬海路交叉口約15m，處在崇明大道北通道與非機(jī)動車道中間石子路上。
（三）靠崇明大道北側(cè)非機(jī)動車道中間有一個金屬框架內(nèi)塑料方型儲料桶，有一張標(biāo)簽“ECO-改性聚氨酯結(jié)合料，批號：102008319，含量ha≧1000kg”，儲物桶南側(cè)外壁留有紅色血跡。
（四）非機(jī)動車道北側(cè)堆放13個儲物桶，東西一字排成7排，每排上下2個儲物桶疊放，從西向東第3排只有一個儲物桶，桶南側(cè)外壁留有紅色血跡。 
（五）叉車叉齒向西8米處的非機(jī)動車道南側(cè)地面有一頂黃色塑料安全帽，損壞嚴(yán)重，內(nèi)扣已經(jīng)脫落。
（六）死者尸體腳向北，頭朝南，位于叉車叉齒與非機(jī)動車道儲物桶中間。
（七）2020年1月5日，經(jīng)上海市公安局崇明分局刑事科學(xué)技術(shù)研究所出具的《居民死亡確認(rèn)書》（No:2020-3-007359）載明，李某某，男，51歲，身份證號：41152219690123XXXX，主要死亡原因：顱腦損傷。死亡時間：2020年1月5日。
五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)
（一）事故發(fā)生原因
1.直接原因
路寶公司作業(yè)人員違反操作規(guī)程、無視叉車警告標(biāo)志，發(fā)現(xiàn)控制叉車叉齒升降的鏈條被塑料袋卡死后，便擅自啟動叉車，違規(guī)使用打火機(jī)點(diǎn)燃卡在叉車鏈條上的塑料袋，導(dǎo)致叉車叉齒突然下落將其壓倒，是事故發(fā)生的直接原因。
2.間接原因
（1）路寶公司企業(yè)主體責(zé)任落實不到位，未指派作業(yè)現(xiàn)場總體協(xié)調(diào)指揮人員，現(xiàn)場巡查檢查不到位，導(dǎo)致相關(guān)作業(yè)人員安全生產(chǎn)意識薄弱、自我保護(hù)意識不強(qiáng)，未對進(jìn)場設(shè)備進(jìn)行經(jīng)常性維護(hù)、保養(yǎng)，未能保證設(shè)備正常運(yùn)轉(zhuǎn)，未能制止違規(guī)操作行為，現(xiàn)場安全監(jiān)管不力，是事故發(fā)生的間接原因。
（2）城建公司對員工疏于管理，安全教育培訓(xùn)不到位，未建立、健全單位的安全生產(chǎn)責(zé)任制，未及時消除現(xiàn)場安全事故隱患，未能督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，是事故發(fā)生的間接原因。
（3）公路橋梁公司對施工和監(jiān)理單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不嚴(yán)格，疏于對材料供應(yīng)商的安全教育和管理，未對進(jìn)場機(jī)械設(shè)備進(jìn)行報審報驗，是事故發(fā)生的間接原因。
（4）江蘇交通工程公司在施工現(xiàn)場的監(jiān)管上有所缺失，未能及時掌握施工現(xiàn)場動態(tài)情況，未能排查施工現(xiàn)場隱患，安全監(jiān)督檢查流于形式，是事故發(fā)生的間接原因。
（5）上海市政公司對總包、監(jiān)理、材料供應(yīng)商的管理不嚴(yán)格，未能落實好安全生產(chǎn)責(zé)任制，平時的安全檢查流于形式，是事故發(fā)生的間接原因。
（二）事故性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
（一）對事故責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
1.李某某，路寶公司職工。自我保護(hù)意識不強(qiáng)，安全意識薄弱，擅自違規(guī)維修叉車，導(dǎo)致叉車叉齒墜落將其壓死，對于事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議不再追究其責(zé)任。
2.楊龍，路寶公司項目負(fù)責(zé)人。對施工現(xiàn)場的員工未進(jìn)行有效的安全教育培訓(xùn)和安全交底，日常疏于安全管理，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
3.徐斌，路寶公司法定代表人。對施工現(xiàn)場的人員安全管理不到位，對于施工現(xiàn)場的一線員工的安全教育培訓(xùn)不到位，對施工現(xiàn)場設(shè)備的隱患排查未落實，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
責(zé)成路寶公司對楊龍、徐斌，按照企業(yè)有關(guān)規(guī)定分別給予處理，并將處理結(jié)果報區(qū)應(yīng)急局。
4.高賽鋒，公路橋梁公司項目負(fù)責(zé)人。履行項目安全管理職責(zé)不到位，對施工現(xiàn)場存在的安全風(fēng)險、事故隱患、違章作業(yè)行為失察，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。責(zé)成公路橋梁公司對高賽鋒按照企業(yè)有關(guān)規(guī)定給予處理，并將處理結(jié)果報區(qū)應(yīng)急局。
5.湯嵩，江蘇交通工程公司項目總監(jiān)。履行監(jiān)理職責(zé)不到位，對施工現(xiàn)場存在的安全風(fēng)險、事故隱患、違章作業(yè)行為失察，對事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。責(zé)成江蘇交通工程公司對湯嵩按照企業(yè)有關(guān)規(guī)定給予處理，并將處理結(jié)果報區(qū)應(yīng)急局。
6.李堯，上海市政公司安全總監(jiān)。履行項目安全管理職責(zé)不到位，對總包單位和監(jiān)理單位的安全管理存在不足，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。責(zé)成上海市政公司對李堯按照企業(yè)有關(guān)規(guī)定給予處理，并將處理結(jié)果報區(qū)應(yīng)急局。
7.陸青清，城建公司常務(wù)總經(jīng)理。對于進(jìn)入施工現(xiàn)場的工作人員未能進(jìn)行有效的安全生產(chǎn)教育，缺乏必要的安全技術(shù)交底，未能督促、檢查及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，安全監(jiān)管不到位，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議區(qū)應(yīng)急局依法對城建公司常務(wù)總經(jīng)理陸青清給予行政處罰。
（二）對事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定和處理建議
路寶公司未嚴(yán)格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對從業(yè)人員進(jìn)行的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，現(xiàn)場檢查巡查不力，安全監(jiān)管缺失。建議區(qū)應(yīng)急局依法對路寶公司給予行政處罰。
七、事故防范措施建議
（一）路寶公司要切實加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，加強(qiáng)對公司員工的安全教育培訓(xùn)，提高公司員工的自我保護(hù)意識，規(guī)范員工的安全生產(chǎn)意識。杜絕在沒有施工方案和現(xiàn)場指揮人員的情況下盲目組織施工、冒險作業(yè)等行為。要建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，加強(qiáng)現(xiàn)場監(jiān)管，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除施工現(xiàn)場存在的事故隱患、違章作業(yè)行為。
（二）城建公司作為現(xiàn)場施工企業(yè)，要認(rèn)真履行施工現(xiàn)場安全管理職責(zé)和義務(wù)，對于外來進(jìn)入施工現(xiàn)場人員要進(jìn)行有效的安全交底，并安排人員陪同作業(yè)。施工現(xiàn)場管理人員要加大巡查力度，提高巡查頻率，及時發(fā)現(xiàn)施工過程中存在的安全風(fēng)險、事故隱患、違章作業(yè)行為，采取有效措施落實整改。
（三）項目各參建方要向全體項目管理和施工作業(yè)人員通報該起事故的經(jīng)過、原因，對全體員工進(jìn)行全方位的安全意識、安全生產(chǎn)知識和技能的教育和培訓(xùn)，增強(qiáng)作業(yè)人員的安全生產(chǎn)自覺性，提高防范事故的能力；要嚴(yán)格落實事故“四不放過”要求，嚴(yán)肅處理相關(guān)責(zé)任人；要吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，全面細(xì)致地在單位內(nèi)部組織開展事故隱患排查治理工作。

附件：1.直接經(jīng)濟(jì)損失明細(xì)
2.人員傷亡情況
3.事故調(diào)查組名單
4.事故現(xiàn)場圖片

寧波路寶科技實業(yè)集團(tuán)有限公司  
                        “1?5”機(jī)械傷害死亡事故調(diào)查組
                            2021年2月4日

附件1

寧波路寶科技實業(yè)有限公司“1?5”機(jī)械傷害死亡事故直接經(jīng)濟(jì)損失明細(xì)

項目	人身傷亡后
支出的費(fèi)用	善后處理費(fèi)用	財產(chǎn)損失價值
費(fèi)用（萬元）	0	150	0
合計（萬元）	壹佰伍拾萬（150萬元）

附件2

寧波路寶科技實業(yè)有限公司“1?5”機(jī)械傷害死亡事故人員傷亡情況

姓名	性別	年齡	工種	籍貫	家庭
地址	傷害
程度
李某某	男	51	雜工	河南	河南省信陽市光山縣XX鎮(zhèn)XX村/XX組	死亡
身份證：41152219690123XXXX

附件3

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