2023年3月27日，廣西賀州市礦投智科碳酸鈣開發(fā)有限公司發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人死亡。

事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）、《廣西壯族自治區(qū)安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，平桂區(qū)人民政府成立了廣西賀州市礦投智科碳酸鈣開發(fā)有限公司“3·27”事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”）,由區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)經(jīng)貿(mào)局、市公安局平桂分局、區(qū)總工會(huì)和賀州高新開發(fā)區(qū)管委、望高鎮(zhèn)政府派員參加，全面負(fù)責(zé)事故調(diào)查工作。同時(shí)邀請(qǐng)平桂區(qū)紀(jì)委監(jiān)委機(jī)關(guān)派員參與事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理意見，以及加強(qiáng)和改進(jìn)工作的措施建議。

一、基本情況

（一）廣西賀州市礦投智科碳酸鈣開發(fā)有限公司概況

廣西賀州市礦投智科碳酸鈣開發(fā)有限公司（以下簡(jiǎn)稱“礦投智科公司”）位于賀州市旺高工業(yè)區(qū)（碳酸鈣千億元產(chǎn)業(yè)示范基地）西灣園,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91451103MA5N9KFM67(2-1)，類型為其他有限責(zé)任公司，法定代表人何*，經(jīng)營(yíng)范圍為礦業(yè)投資；礦產(chǎn)開采、加工、銷售；礦產(chǎn)品、礦山設(shè)備銷售。該公司計(jì)劃年產(chǎn)150萬(wàn)噸高端碳酸鈣粉體。

（二）勞務(wù)派遣用工情況

2022年1月1日，礦投智科公司與廣西宏豐人力資源有限公司（以下簡(jiǎn)稱“宏豐公司”）簽訂了勞務(wù)外包合同，由宏豐公司派出人員到礦投智科公司實(shí)施勞務(wù)用工服務(wù)。經(jīng)查，磨粉車間主管莫*芬、接粉工李*蘭（上崗時(shí)間為2023年3月13日）等均為宏豐公司勞務(wù)派遣人員。

莫*芬、李*蘭等勞務(wù)派遣人員到礦投智科公司工作后，人員的上崗工作安排、食宿安排、日常管理均由礦投智科公司組織實(shí)施。勞務(wù)派遣人員的工資薪金由礦投智科公司以實(shí)際出勤工作日計(jì)算；工資薪金結(jié)算時(shí)，由礦投智科公司將工資薪金轉(zhuǎn)至宏豐公司賬戶，再由宏豐公司全額發(fā)放至勞務(wù)派遣人員，宏豐公司的服務(wù)費(fèi)由礦投智科公司另行支付。

（三）礦投智科公司安全管理情況

1.2022年5月11日，礦投智科公司對(duì)公司經(jīng)營(yíng)班子成員的工作進(jìn)行了分工：總經(jīng)理柴*兵，全面負(fù)責(zé)公司的日常運(yùn)營(yíng)管理活動(dòng)；副總經(jīng)理汪*林，全面負(fù)責(zé)公司的安全生產(chǎn)管理、技術(shù)研發(fā)管理等工作；廠長(zhǎng)李*森，分管生產(chǎn)車間。

2022年5月18日，礦投智科公司設(shè)立生產(chǎn)技術(shù)和安全管理部，負(fù)責(zé)公司安全、培訓(xùn)、安全生產(chǎn)技術(shù)、職業(yè)衛(wèi)生管理工作，負(fù)責(zé)人為廖*強(qiáng)。在該公司安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)圖中，車間主管莫*芬負(fù)責(zé)磨粉車間安全檢查。

1. 礦投智科公司制定和建立有安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程、安全生產(chǎn)責(zé)任制。經(jīng)查，礦投智科公司在事故防范措施和法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)的貫徹執(zhí)行方面存在以下問題：

⑴主要負(fù)責(zé)人、分管領(lǐng)導(dǎo)、廠長(zhǎng)和安全員沒有按規(guī)定開展隱患排查治理工作，未能提供其本人組織開展的安全檢查、隱患排查治理記錄。

⑵使用新技術(shù)、新設(shè)備（機(jī)器人碼垛機(jī)）以來，沒有按規(guī)定對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行專門的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。未能提供對(duì)從業(yè)人員開展機(jī)器人碼垛機(jī)的崗位操作技能和安全防護(hù)措施的安全培訓(xùn)記錄。

⑶新上崗的從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位，崗前安全培訓(xùn)時(shí)間少于24學(xué)時(shí)。從業(yè)人員李*蘭、奉*勝、黃*林等人均只參加了2個(gè)小時(shí)的安全培訓(xùn)即上崗作業(yè)。

⑷安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)未如實(shí)記錄。李*蘭于2023年3月13日入職上班，但公司2023年2月1日起的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)簽到、考核已記錄李*蘭參加培訓(xùn)。

⑸沒有按照本單位安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控制度對(duì)車間內(nèi)存在的安全隱患進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)并采取相應(yīng)管控措施。

(四）現(xiàn)場(chǎng)勘查和調(diào)查情況

1.事故發(fā)生在礦投智科公司磨粉車間。磨粉車間工作時(shí)間為：白班8時(shí)至20時(shí)，夜班20時(shí)至第二天8時(shí)。

2.磨粉車間內(nèi)碳酸鈣粉體包裝工作流程為：接粉工人在包裝機(jī)處將包裝袋套入，包裝機(jī)自動(dòng)出粉、稱重、封口，隨后推包機(jī)將整包成品推入輸送帶并送至機(jī)器人碼垛機(jī)抓取感應(yīng)平臺(tái)。機(jī)器人碼垛機(jī)將成品碼垛夠一定數(shù)量后，用叉車運(yùn)輸至成品區(qū)。

3.磨粉車間內(nèi)共有7臺(tái)機(jī)器人碼垛機(jī)（分別命名為1至7號(hào)機(jī)）。機(jī)器人碼垛機(jī)在感應(yīng)平臺(tái)同時(shí)出現(xiàn)兩包成品時(shí)，即開始自動(dòng)抓?。▋H有一包時(shí)不工作）。機(jī)器人碼垛機(jī)的開啟和停止由叉車駕駛員負(fù)責(zé)，接粉工無需對(duì)機(jī)器人碼垛機(jī)進(jìn)行操作。

4.機(jī)器人碼垛機(jī)周圍設(shè)置有1.7米高的安全圍欄，圍欄上張貼有“禁止進(jìn)入”的警示標(biāo)志?？拷斔蛶肟谂赃?，安全圍欄設(shè)置有人員進(jìn)入的柵欄門。經(jīng)查，事故發(fā)生當(dāng)晚，7號(hào)機(jī)安全圍欄上的柵欄門為開啟狀態(tài)。

5.事故發(fā)生時(shí)，磨粉車間內(nèi)作業(yè)人員情況：接粉工人5人，分別是虞*花（負(fù)責(zé)5號(hào)機(jī)11倉(cāng)）、奉*勝（負(fù)責(zé)4號(hào)機(jī)）、江*醒（負(fù)責(zé)3號(hào)機(jī)）、黃*子（負(fù)責(zé)5號(hào)機(jī)12倉(cāng)）、李*蘭（負(fù)責(zé)7號(hào)機(jī)）。叉車司機(jī)2人，分別是黃*林、趙*斑。

6.安全管理人員的配備和管理上存在漏洞，夜班期間安全管理人員已下班，現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理缺失。

（五）事故現(xiàn)場(chǎng)圖片

二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援及傷亡損失情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

2023年3月27日夜班，礦投智科公司磨粉車間共5名接粉工和2名叉車司機(jī)在進(jìn)行作業(yè)。其中，李*蘭在7號(hào)碼垛線的包裝機(jī)旁負(fù)責(zé)接粉工作。21時(shí)51分，7號(hào)碼垛線最后一包成品進(jìn)入機(jī)器人碼垛機(jī)感應(yīng)平臺(tái)。因只有一包成品在感應(yīng)平臺(tái)，機(jī)械臂沒有動(dòng)作。李*蘭隨即在微信工作群中發(fā)出“7號(hào)機(jī)已接空”的信息。21時(shí)53分，李*蘭離開包裝機(jī)崗位，通過安全圍欄上開啟的柵欄門到達(dá)機(jī)器人碼垛機(jī)旁。從另一條運(yùn)輸帶上抱起一包成品放到感應(yīng)平臺(tái)上。此時(shí)，機(jī)器人碼垛機(jī)在感應(yīng)到平臺(tái)有兩包成品存在后，機(jī)械手便立即執(zhí)行抓取動(dòng)作，將站立于感應(yīng)平臺(tái)旁邊的李*蘭卡住后脖頸，面部朝下壓在成品袋上，隨后機(jī)械手未執(zhí)行其他動(dòng)作。李*蘭掙扎一會(huì)后不再動(dòng)彈。21時(shí)55分，叉車司機(jī)黃*林看到微信信息后，到達(dá)7號(hào)碼垛線準(zhǔn)備關(guān)閉電源，即看到李*蘭被機(jī)械手壓在感應(yīng)平臺(tái)上。黃*林立即向附近人員呼救并向公司管理人員報(bào)告。隨后，礦投智科公司組織人員進(jìn)行搶救。22時(shí)06分，搶救人員將機(jī)械手夾具拆卸后，把李*蘭搶救出來并進(jìn)行心肺復(fù)蘇措施。22時(shí)38分，120救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，隨隊(duì)醫(yī)護(hù)人員立即對(duì)李*蘭進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)急救處理。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)40分鐘急救后，醫(yī)生確認(rèn)李*蘭因擠壓傷已經(jīng)死亡。

（二）事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

事故造成1人死亡。死者李*蘭，女，43歲，廣西賀州市八步區(qū)望高鎮(zhèn)人,身份證號(hào)碼：452427198****50623，為礦投智科公司磨粉車間7號(hào)碼垛線接粉工。

這起事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失182.6萬(wàn)元。

三、事故原因分析和事故性質(zhì)

（一）事故直接原因

1.生產(chǎn)車間現(xiàn)場(chǎng)的警示標(biāo)志、隔離圍欄形同虛設(shè)，作業(yè)人員可隨意進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域。

2.李水蘭違反操作規(guī)程，忽視“禁止進(jìn)入”的警示標(biāo)志，冒險(xiǎn)進(jìn)入通電待機(jī)狀態(tài)下的機(jī)器人碼垛機(jī)運(yùn)行軌跡內(nèi)，被自動(dòng)抓取成品的機(jī)械手壓倒致死。

（二）事故間接原因

1.礦投智科公司違反生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全培訓(xùn)規(guī)定，沒有對(duì)新上崗從業(yè)人員進(jìn)行足時(shí)、全面的崗前安全培訓(xùn);沒有對(duì)新設(shè)備進(jìn)行專門的安全培訓(xùn)，從業(yè)人員不熟悉有關(guān)的安全操作規(guī)程，沒有掌握崗位安全操作技能。

2.安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全，夜班期間現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失；

3.礦投智科公司沒有按照本單位安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控制度對(duì)車間內(nèi)存在的安全隱患進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)并采取相應(yīng)管控措施。

4.礦投智科公司主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員、現(xiàn)場(chǎng)管理人員履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定，平桂望高礦投智科公司“3·27”一般機(jī)械傷害事故是一起作業(yè)人員違反安全操作規(guī)程、冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域而造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

1. 對(duì)事故責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）對(duì)事故責(zé)任人員的處理建議

1.李*蘭，礦投智科公司磨粉車間接粉工，安全意識(shí)薄弱，違反安全操作規(guī)程冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于李水蘭在事故中死亡，建議免于責(zé)任追究。

2.柴*兵，礦投智科公司總經(jīng)理，履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位；實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃不到位，沒有對(duì)新上崗從業(yè)人員進(jìn)行足時(shí)、全面的崗前安全培訓(xùn)，沒有對(duì)新設(shè)備安全操作規(guī)程方面進(jìn)行專門的安全培訓(xùn)；督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除機(jī)器人碼垛機(jī)危險(xiǎn)區(qū)域?yàn)槌ｉ_狀態(tài)的生產(chǎn)安全事故隱患；沒有按照本單位安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控制度對(duì)車間內(nèi)存在的安全隱患進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)并采取相應(yīng)管控措施，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由平桂區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)規(guī)定，對(duì)其給予行政處罰。

3.汪*林，礦投智科公司副總經(jīng)理，其作為分管安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人，履行負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位；實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃不到位，沒有對(duì)新上崗從業(yè)人員進(jìn)行足時(shí)、全面的崗前安全培訓(xùn)，沒有對(duì)新設(shè)備安全操作規(guī)程方面進(jìn)行專門的安全培訓(xùn)；督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除機(jī)器人碼垛機(jī)危險(xiǎn)區(qū)域?yàn)槌ｉ_狀態(tài)的生產(chǎn)安全事故隱患；沒有按照本單位安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控制度對(duì)車間內(nèi)存在的安全隱患進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)并采取相應(yīng)管控措施，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由平桂區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)規(guī)定，對(duì)其給予行政處罰。

4.李*森，礦投智科公司廠長(zhǎng)，履行負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位；實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃不到位，沒有對(duì)新上崗從業(yè)人員進(jìn)行足時(shí)、全面的崗前安全培訓(xùn)，沒有對(duì)新設(shè)備安全操作規(guī)程方面進(jìn)行專門的安全培訓(xùn)；督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除機(jī)器人碼垛機(jī)危險(xiǎn)區(qū)域?yàn)槌ｉ_狀態(tài)的生產(chǎn)安全事故隱患；沒有按照本單位安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控制度對(duì)車間內(nèi)存在的安全隱患進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)并采取相應(yīng)管控措施，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由平桂區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)規(guī)定，對(duì)其給予行政處罰。

5.廖*強(qiáng)，礦投智科公司安全生產(chǎn)管理人員，履行安全員的安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位；檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況不到位，沒有及時(shí)排查并發(fā)現(xiàn)機(jī)器人碼垛機(jī)危險(xiǎn)區(qū)域?yàn)槌ｉ_狀態(tài)的生產(chǎn)安全事故隱患；實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃不到位，沒有對(duì)新上崗從業(yè)人員進(jìn)行足時(shí)、全面的崗前安全培訓(xùn)，沒有對(duì)新設(shè)備安全操作規(guī)程方面進(jìn)行專門的安全培訓(xùn)，未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況；對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由平桂區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)規(guī)定，對(duì)其給予行政處罰。

6.莫*芬，礦投智科公司磨粉車間管理人員，未落實(shí)崗位安全生產(chǎn)職責(zé)，未對(duì)車間員工進(jìn)行崗位安全教育并做好相關(guān)原始記錄；沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止違反操作規(guī)程的行為，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由礦投智科公司依據(jù)本單位有關(guān)規(guī)章制度對(duì)其給予處分。

（二）對(duì)事故責(zé)任單位的處理建議

廣西賀州市礦投智科碳酸鈣開發(fā)有限公司，安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全，夜班期間現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失；落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度不到位，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除機(jī)器人碼垛機(jī)危險(xiǎn)區(qū)域?yàn)槌ｉ_狀態(tài)的生產(chǎn)安全事故隱患；安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，沒有對(duì)新上崗從業(yè)人員進(jìn)行足時(shí)、全面的崗前安全培訓(xùn)，沒有對(duì)新設(shè)備安全操作規(guī)程方面進(jìn)行專門的安全培訓(xùn)；沒有按照本單位安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控制度對(duì)車間內(nèi)存在的安全隱患進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)并采取相應(yīng)管控措施，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由平桂區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)規(guī)定，對(duì)該公司給予行政處罰。

（三）建議將該事故案卷移交公安機(jī)關(guān)進(jìn)一步調(diào)查。

五、整改防范措施建議

（一）廣西賀州市礦投智科碳酸鈣開發(fā)有限公司，應(yīng)立即開展全面的安全生產(chǎn)大檢查，排查和整改事故隱患。應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全培訓(xùn)規(guī)定，對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行崗位安全操作規(guī)程和安全操作技能的教育和培訓(xùn)。同時(shí)要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)，建立健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度及操作規(guī)程，組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，嚴(yán)格落實(shí)崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制，認(rèn)真做好安全隱患排查，加強(qiáng)日常檢查及安全管理工作，確保安全生產(chǎn)。

（二）平桂區(qū)經(jīng)貿(mào)局、平桂區(qū)應(yīng)急管理局、賀州高新開發(fā)區(qū)管委及望高鎮(zhèn)人民政府，要針對(duì)事故暴露出的各類突出問題，逐一研究和落實(shí)防范措施，及時(shí)向各自管理范圍的企業(yè)進(jìn)行通報(bào)。要嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，指導(dǎo)和督促企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任，完善安全生產(chǎn)管理制度及操作規(guī)程，并要求企業(yè)加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，以提高從業(yè)人員和管理人員的素質(zhì)，確保企業(yè)的安全生產(chǎn)。????

2023年3月27日，廣西賀州市礦投智科碳酸鈣開發(fā)有限公司發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人死亡。

事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）、《廣西壯族自治區(qū)安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，平桂區(qū)人民政府成立了廣西賀州市礦投智科碳酸鈣開發(fā)有限公司“3·27”事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”）,由區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)經(jīng)貿(mào)局、市公安局平桂分局、區(qū)總工會(huì)和賀州高新開發(fā)區(qū)管委、望高鎮(zhèn)政府派員參加，全面負(fù)責(zé)事故調(diào)查工作。同時(shí)邀請(qǐng)平桂區(qū)紀(jì)委監(jiān)委機(jī)關(guān)派員參與事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理意見，以及加強(qiáng)和改進(jìn)工作的措施建議。

一、基本情況

（一）廣西賀州市礦投智科碳酸鈣開發(fā)有限公司概況

廣西賀州市礦投智科碳酸鈣開發(fā)有限公司（以下簡(jiǎn)稱“礦投智科公司”）位于賀州市旺高工業(yè)區(qū)（碳酸鈣千億元產(chǎn)業(yè)示范基地）西灣園,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91451103MA5N9KFM67(2-1)，類型為其他有限責(zé)任公司，法定代表人何*，經(jīng)營(yíng)范圍為礦業(yè)投資；礦產(chǎn)開采、加工、銷售；礦產(chǎn)品、礦山設(shè)備銷售。該公司計(jì)劃年產(chǎn)150萬(wàn)噸高端碳酸鈣粉體。

（二）勞務(wù)派遣用工情況

2022年1月1日，礦投智科公司與廣西宏豐人力資源有限公司（以下簡(jiǎn)稱“宏豐公司”）簽訂了勞務(wù)外包合同，由宏豐公司派出人員到礦投智科公司實(shí)施勞務(wù)用工服務(wù)。經(jīng)查，磨粉車間主管莫*芬、接粉工李*蘭（上崗時(shí)間為2023年3月13日）等均為宏豐公司勞務(wù)派遣人員。

莫*芬、李*蘭等勞務(wù)派遣人員到礦投智科公司工作后，人員的上崗工作安排、食宿安排、日常管理均由礦投智科公司組織實(shí)施。勞務(wù)派遣人員的工資薪金由礦投智科公司以實(shí)際出勤工作日計(jì)算；工資薪金結(jié)算時(shí)，由礦投智科公司將工資薪金轉(zhuǎn)至宏豐公司賬戶，再由宏豐公司全額發(fā)放至勞務(wù)派遣人員，宏豐公司的服務(wù)費(fèi)由礦投智科公司另行支付。

（三）礦投智科公司安全管理情況

1.2022年5月11日，礦投智科公司對(duì)公司經(jīng)營(yíng)班子成員的工作進(jìn)行了分工：總經(jīng)理柴*兵，全面負(fù)責(zé)公司的日常運(yùn)營(yíng)管理活動(dòng)；副總經(jīng)理汪*林，全面負(fù)責(zé)公司的安全生產(chǎn)管理、技術(shù)研發(fā)管理等工作；廠長(zhǎng)李*森，分管生產(chǎn)車間。

2022年5月18日，礦投智科公司設(shè)立生產(chǎn)技術(shù)和安全管理部，負(fù)責(zé)公司安全、培訓(xùn)、安全生產(chǎn)技術(shù)、職業(yè)衛(wèi)生管理工作，負(fù)責(zé)人為廖*強(qiáng)。在該公司安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)圖中，車間主管莫*芬負(fù)責(zé)磨粉車間安全檢查。

礦投智科公司制定和建立有安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程、安全生產(chǎn)責(zé)任制。經(jīng)查，礦投智科公司在事故防范措施和法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)的貫徹執(zhí)行方面存在以下問題：

⑴主要負(fù)責(zé)人、分管領(lǐng)導(dǎo)、廠長(zhǎng)和安全員沒有按規(guī)定開展隱患排查治理工作，未能提供其本人組織開展的安全檢查、隱患排查治理記錄。

⑵使用新技術(shù)、新設(shè)備（機(jī)器人碼垛機(jī)）以來，沒有按規(guī)定對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行專門的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。未能提供對(duì)從業(yè)人員開展機(jī)器人碼垛機(jī)的崗位操作技能和安全防護(hù)措施的安全培訓(xùn)記錄。

⑶新上崗的從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位，崗前安全培訓(xùn)時(shí)間少于24學(xué)時(shí)。從業(yè)人員李*蘭、奉*勝、黃*林等人均只參加了2個(gè)小時(shí)的安全培訓(xùn)即上崗作業(yè)。

⑷安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)未如實(shí)記錄。李*蘭于2023年3月13日入職上班，但公司2023年2月1日起的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)簽到、考核已記錄李*蘭參加培訓(xùn)。

⑸沒有按照本單位安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控制度對(duì)車間內(nèi)存在的安全隱患進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)并采取相應(yīng)管控措施。

(四）現(xiàn)場(chǎng)勘查和調(diào)查情況

1.事故發(fā)生在礦投智科公司磨粉車間。磨粉車間工作時(shí)間為：白班8時(shí)至20時(shí)，夜班20時(shí)至第二天8時(shí)。

2.磨粉車間內(nèi)碳酸鈣粉體包裝工作流程為：接粉工人在包裝機(jī)處將包裝袋套入，包裝機(jī)自動(dòng)出粉、稱重、封口，隨后推包機(jī)將整包成品推入輸送帶并送至機(jī)器人碼垛機(jī)抓取感應(yīng)平臺(tái)。機(jī)器人碼垛機(jī)將成品碼垛夠一定數(shù)量后，用叉車運(yùn)輸至成品區(qū)。

3.磨粉車間內(nèi)共有7臺(tái)機(jī)器人碼垛機(jī)（分別命名為1至7號(hào)機(jī)）。機(jī)器人碼垛機(jī)在感應(yīng)平臺(tái)同時(shí)出現(xiàn)兩包成品時(shí)，即開始自動(dòng)抓?。▋H有一包時(shí)不工作）。機(jī)器人碼垛機(jī)的開啟和停止由叉車駕駛員負(fù)責(zé)，接粉工無需對(duì)機(jī)器人碼垛機(jī)進(jìn)行操作。

4.機(jī)器人碼垛機(jī)周圍設(shè)置有1.7米高的安全圍欄，圍欄上張貼有“禁止進(jìn)入”的警示標(biāo)志?？拷斔蛶肟谂赃?，安全圍欄設(shè)置有人員進(jìn)入的柵欄門。經(jīng)查，事故發(fā)生當(dāng)晚，7號(hào)機(jī)安全圍欄上的柵欄門為開啟狀態(tài)。

5.事故發(fā)生時(shí)，磨粉車間內(nèi)作業(yè)人員情況：接粉工人5人，分別是虞*花（負(fù)責(zé)5號(hào)機(jī)11倉(cāng)）、奉*勝（負(fù)責(zé)4號(hào)機(jī)）、江*醒（負(fù)責(zé)3號(hào)機(jī)）、黃*子（負(fù)責(zé)5號(hào)機(jī)12倉(cāng)）、李*蘭（負(fù)責(zé)7號(hào)機(jī)）。叉車司機(jī)2人，分別是黃*林、趙*斑。

6.安全管理人員的配備和管理上存在漏洞，夜班期間安全管理人員已下班，現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理缺失。

（五）事故現(xiàn)場(chǎng)圖片

二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援及傷亡損失情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

2023年3月27日夜班，礦投智科公司磨粉車間共5名接粉工和2名叉車司機(jī)在進(jìn)行作業(yè)。其中，李*蘭在7號(hào)碼垛線的包裝機(jī)旁負(fù)責(zé)接粉工作。21時(shí)51分，7號(hào)碼垛線最后一包成品進(jìn)入機(jī)器人碼垛機(jī)感應(yīng)平臺(tái)。因只有一包成品在感應(yīng)平臺(tái)，機(jī)械臂沒有動(dòng)作。李*蘭隨即在微信工作群中發(fā)出“7號(hào)機(jī)已接空”的信息。21時(shí)53分，李*蘭離開包裝機(jī)崗位，通過安全圍欄上開啟的柵欄門到達(dá)機(jī)器人碼垛機(jī)旁。從另一條運(yùn)輸帶上抱起一包成品放到感應(yīng)平臺(tái)上。此時(shí)，機(jī)器人碼垛機(jī)在感應(yīng)到平臺(tái)有兩包成品存在后，機(jī)械手便立即執(zhí)行抓取動(dòng)作，將站立于感應(yīng)平臺(tái)旁邊的李*蘭卡住后脖頸，面部朝下壓在成品袋上，隨后機(jī)械手未執(zhí)行其他動(dòng)作。李*蘭掙扎一會(huì)后不再動(dòng)彈。21時(shí)55分，叉車司機(jī)黃*林看到微信信息后，到達(dá)7號(hào)碼垛線準(zhǔn)備關(guān)閉電源，即看到李*蘭被機(jī)械手壓在感應(yīng)平臺(tái)上。黃*林立即向附近人員呼救并向公司管理人員報(bào)告。隨后，礦投智科公司組織人員進(jìn)行搶救。22時(shí)06分，搶救人員將機(jī)械手夾具拆卸后，把李*蘭搶救出來并進(jìn)行心肺復(fù)蘇措施。22時(shí)38分，120救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，隨隊(duì)醫(yī)護(hù)人員立即對(duì)李*蘭進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)急救處理。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)40分鐘急救后，醫(yī)生確認(rèn)李*蘭因擠壓傷已經(jīng)死亡。

（二）事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

事故造成1人死亡。死者李*蘭，女，43歲，廣西賀州市八步區(qū)望高鎮(zhèn)人,身份證號(hào)碼：452427198****50623，為礦投智科公司磨粉車間7號(hào)碼垛線接粉工。

這起事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失182.6萬(wàn)元。

三、事故原因分析和事故性質(zhì)

（一）事故直接原因

1.生產(chǎn)車間現(xiàn)場(chǎng)的警示標(biāo)志、隔離圍欄形同虛設(shè)，作業(yè)人員可隨意進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域。

2.李水蘭違反操作規(guī)程，忽視“禁止進(jìn)入”的警示標(biāo)志，冒險(xiǎn)進(jìn)入通電待機(jī)狀態(tài)下的機(jī)器人碼垛機(jī)運(yùn)行軌跡內(nèi)，被自動(dòng)抓取成品的機(jī)械手壓倒致死。

（二）事故間接原因

1.礦投智科公司違反生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全培訓(xùn)規(guī)定，沒有對(duì)新上崗從業(yè)人員進(jìn)行足時(shí)、全面的崗前安全培訓(xùn);沒有對(duì)新設(shè)備進(jìn)行專門的安全培訓(xùn)，從業(yè)人員不熟悉有關(guān)的安全操作規(guī)程，沒有掌握崗位安全操作技能。

2.安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全，夜班期間現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失；

3.礦投智科公司沒有按照本單位安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控制度對(duì)車間內(nèi)存在的安全隱患進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)并采取相應(yīng)管控措施。

4.礦投智科公司主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員、現(xiàn)場(chǎng)管理人員履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定，平桂望高礦投智科公司“3·27”一般機(jī)械傷害事故是一起作業(yè)人員違反安全操作規(guī)程、冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域而造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

對(duì)事故責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）對(duì)事故責(zé)任人員的處理建議

1.李*蘭，礦投智科公司磨粉車間接粉工，安全意識(shí)薄弱，違反安全操作規(guī)程冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于李水蘭在事故中死亡，建議免于責(zé)任追究。

2.柴*兵，礦投智科公司總經(jīng)理，履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位；實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃不到位，沒有對(duì)新上崗從業(yè)人員進(jìn)行足時(shí)、全面的崗前安全培訓(xùn)，沒有對(duì)新設(shè)備安全操作規(guī)程方面進(jìn)行專門的安全培訓(xùn)；督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除機(jī)器人碼垛機(jī)危險(xiǎn)區(qū)域?yàn)槌ｉ_狀態(tài)的生產(chǎn)安全事故隱患；沒有按照本單位安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控制度對(duì)車間內(nèi)存在的安全隱患進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)并采取相應(yīng)管控措施，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由平桂區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)規(guī)定，對(duì)其給予行政處罰。

3.汪*林，礦投智科公司副總經(jīng)理，其作為分管安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人，履行負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位；實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃不到位，沒有對(duì)新上崗從業(yè)人員進(jìn)行足時(shí)、全面的崗前安全培訓(xùn)，沒有對(duì)新設(shè)備安全操作規(guī)程方面進(jìn)行專門的安全培訓(xùn)；督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除機(jī)器人碼垛機(jī)危險(xiǎn)區(qū)域?yàn)槌ｉ_狀態(tài)的生產(chǎn)安全事故隱患；沒有按照本單位安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控制度對(duì)車間內(nèi)存在的安全隱患進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)并采取相應(yīng)管控措施，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由平桂區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)規(guī)定，對(duì)其給予行政處罰。

4.李*森，礦投智科公司廠長(zhǎng)，履行負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位；實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃不到位，沒有對(duì)新上崗從業(yè)人員進(jìn)行足時(shí)、全面的崗前安全培訓(xùn)，沒有對(duì)新設(shè)備安全操作規(guī)程方面進(jìn)行專門的安全培訓(xùn)；督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除機(jī)器人碼垛機(jī)危險(xiǎn)區(qū)域?yàn)槌ｉ_狀態(tài)的生產(chǎn)安全事故隱患；沒有按照本單位安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控制度對(duì)車間內(nèi)存在的安全隱患進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)并采取相應(yīng)管控措施，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由平桂區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)規(guī)定，對(duì)其給予行政處罰。

5.廖*強(qiáng)，礦投智科公司安全生產(chǎn)管理人員，履行安全員的安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位；檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況不到位，沒有及時(shí)排查并發(fā)現(xiàn)機(jī)器人碼垛機(jī)危險(xiǎn)區(qū)域?yàn)槌ｉ_狀態(tài)的生產(chǎn)安全事故隱患；實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃不到位，沒有對(duì)新上崗從業(yè)人員進(jìn)行足時(shí)、全面的崗前安全培訓(xùn)，沒有對(duì)新設(shè)備安全操作規(guī)程方面進(jìn)行專門的安全培訓(xùn)，未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況；對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由平桂區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)規(guī)定，對(duì)其給予行政處罰。

6.莫*芬，礦投智科公司磨粉車間管理人員，未落實(shí)崗位安全生產(chǎn)職責(zé)，未對(duì)車間員工進(jìn)行崗位安全教育并做好相關(guān)原始記錄；沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止違反操作規(guī)程的行為，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由礦投智科公司依據(jù)本單位有關(guān)規(guī)章制度對(duì)其給予處分。

（二）對(duì)事故責(zé)任單位的處理建議

廣西賀州市礦投智科碳酸鈣開發(fā)有限公司，安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全，夜班期間現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失；落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度不到位，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除機(jī)器人碼垛機(jī)危險(xiǎn)區(qū)域?yàn)槌ｉ_狀態(tài)的生產(chǎn)安全事故隱患；安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，沒有對(duì)新上崗從業(yè)人員進(jìn)行足時(shí)、全面的崗前安全培訓(xùn)，沒有對(duì)新設(shè)備安全操作規(guī)程方面進(jìn)行專門的安全培訓(xùn)；沒有按照本單位安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控制度對(duì)車間內(nèi)存在的安全隱患進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)并采取相應(yīng)管控措施，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由平桂區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)規(guī)定，對(duì)該公司給予行政處罰。

（三）建議將該事故案卷移交公安機(jī)關(guān)進(jìn)一步調(diào)查。

五、整改防范措施建議

（一）廣西賀州市礦投智科碳酸鈣開發(fā)有限公司，應(yīng)立即開展全面的安全生產(chǎn)大檢查，排查和整改事故隱患。應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全培訓(xùn)規(guī)定，對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行崗位安全操作規(guī)程和安全操作技能的教育和培訓(xùn)。同時(shí)要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)，建立健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度及操作規(guī)程，組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，嚴(yán)格落實(shí)崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制，認(rèn)真做好安全隱患排查，加強(qiáng)日常檢查及安全管理工作，確保安全生產(chǎn)。

（二）平桂區(qū)經(jīng)貿(mào)局、平桂區(qū)應(yīng)急管理局、賀州高新開發(fā)區(qū)管委及望高鎮(zhèn)人民政府，要針對(duì)事故暴露出的各類突出問題，逐一研究和落實(shí)防范措施，及時(shí)向各自管理范圍的企業(yè)進(jìn)行通報(bào)。要嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，指導(dǎo)和督促企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任，完善安全生產(chǎn)管理制度及操作規(guī)程，并要求企業(yè)加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，以提高從業(yè)人員和管理人員的素質(zhì)，確保企業(yè)的安全生產(chǎn)。