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唐山鑫水源水利工程有限公司北京分公司“9·10”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告

文檔來源：延慶區(qū)應(yīng)急管理局		點擊數(shù)：	更新時間： 2025年03月30日
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唐山鑫水源水利工程有限公司北京分公司
“9·10”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告
延慶區(qū)政府事故調(diào)查組
2025 年1 月
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唐山鑫水源水利工程有限公司北京分公司
“9·10”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告
2024 年9 月10 日，在延慶區(qū)康莊鎮(zhèn)小豐營村南“北京市地
面沉降監(jiān)測網(wǎng)建設(shè)工程-鉆探工程F34-YQ3-XSS”鉆探作業(yè)現(xiàn)場，
工人在進行提鉆作業(yè)過程中，鉆桿失控造成一名工人身體多處受
傷，后經(jīng)區(qū)醫(yī)院搶救無效死亡。
9 月18 日，經(jīng)北京市延慶區(qū)人民政府批準，成立了由區(qū)應(yīng)
急局、延慶公安分局、區(qū)總工會、區(qū)人力資源社會保障局、市規(guī)
劃自然資源委延慶分局、康莊鎮(zhèn)政府等單位組成的事故調(diào)查組，
并邀請區(qū)紀委區(qū)監(jiān)委機關(guān)、區(qū)檢察院派員參加。
事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實
效”和“四不放過”的原則，多次深入勘查事故現(xiàn)場，詢問相關(guān)
當事人、查閱有關(guān)資料，邀請地質(zhì)勘探方面的專家成立專家組，
在綜合當事人陳述、現(xiàn)場勘驗筆錄、證人證言、書證、專家組意
見等證據(jù)的基礎(chǔ)上，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定了事故
性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位的處理建議，針對事故暴露
出的問題提出了整改和防范措施。
經(jīng)調(diào)查認定，此事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。
一、事故基本情況
（一）事故相關(guān)單位基本情況
1.建設(shè)單位
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北京市地質(zhì)環(huán)境監(jiān)測所。統(tǒng)一社會信用代碼：
121100004000101957；法定代表人：江劍；住所：北京市海淀區(qū)
八里莊北洼路90 號；宗旨和業(yè)務(wù)范圍：承擔本市國土空間生態(tài)
修復(fù)相關(guān)地質(zhì)環(huán)境調(diào)查、監(jiān)測、綜合研究工作；承擔地下水地質(zhì)
環(huán)境和地面沉降監(jiān)測、防控等綜合研究工作；承擔地面沉降監(jiān)測
網(wǎng)和地下水監(jiān)測網(wǎng)的建設(shè)、運行和管理等事務(wù)性工作。
2.承包單位
北京市地質(zhì)工程勘察院有限責任公司（以下簡稱北京地勘院
公司）。統(tǒng)一社會信用代碼：911101081020058063；法定代表人：
黃驍；住所：北京市海淀區(qū)八里莊北洼路90 號；經(jīng)營范圍：對
外承包工程、基礎(chǔ)地質(zhì)勘查、地質(zhì)勘查技術(shù)服務(wù)等。
3.施工單位（包含設(shè)備租賃）
唐山鑫水源水利工程有限公司北京分公司（以下簡稱鑫水源
北京分公司）。統(tǒng)一社會信用代碼：91110228MA01NHTY2Y；法定
代表人：董起民；住所：北京市密云區(qū)巨各莊鎮(zhèn)政府208 室-937
（巨各莊鎮(zhèn)集中辦公區(qū)）；經(jīng)營范圍：在隸屬企業(yè)授權(quán)范圍內(nèi)從
事工程勘察設(shè)計活動、租賃建筑工程機械、地質(zhì)災(zāi)害治理等。該
公司實際控制人（負責人）為唐山鑫水源水利工程有限公司法定
代表人董某輝。
4.監(jiān)理單位
北京市一零一地質(zhì)有限公司（以下簡稱一零一公司）。統(tǒng)一
社會信用代碼：91110228103011167R；法定代表人：段石敦；住
所：北京市密云區(qū)密云鎮(zhèn)西大橋園林東路6 號；經(jīng)營范圍：基礎(chǔ)
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地質(zhì)勘查、地質(zhì)災(zāi)害治理工程監(jiān)理等。具有地質(zhì)災(zāi)害治理工程監(jiān)
理甲級資質(zhì)。
（二）“北京市地面沉降監(jiān)測網(wǎng)建設(shè)工程-鉆探工程”項目
情況
1.項目概況
北京市地質(zhì)環(huán)境監(jiān)測所（建設(shè)單位）根據(jù)北京市地面沉降嚴
重區(qū)、地下水超采區(qū)、重大戰(zhàn)略區(qū)、重大工程等特大城市地面沉
降防控工作需求，分別在北京市通州區(qū)、朝陽區(qū)、延慶區(qū)等建設(shè)
10 個基巖標和34 個分層標組，并配備自動監(jiān)測傳輸儀器、設(shè)施
保護裝置等附屬設(shè)施。
2.項目承發(fā)包情況
2024 年5 月24 日，北京市地質(zhì)環(huán)境監(jiān)測所與北京地勘院公
司簽訂了《“北京市地面沉降監(jiān)測網(wǎng)建設(shè)工程-鉆探工程”合同
書》，約定由北京地勘院公司在通州、朝陽、延慶等8 個區(qū)建設(shè)
分層標組并完成相關(guān)所有配套工作。北京地勘院公司成立項目部
后將施工內(nèi)容分為34 個場地分別進行施工。
3.延慶小豐營村南“F34-YQ3-XSS”場地鉆探施工發(fā)包情況
2024 年6 月17 日，北京地勘院公司與鑫水源北京分公司簽
訂了《機械設(shè)備租賃協(xié)議》（內(nèi)容以租賃機械設(shè)備為主，但實際
施工作業(yè)任務(wù)是由鑫水源北京分公司承擔，實際施工單位是鑫水
源北京分公司），約定由鑫水源北京分公司向延慶區(qū)小豐營村南
“F34-YQ3-XSS”場地提供鉆探施工需要的相關(guān)設(shè)備；同時，配
備管理人員1 名（董某輝），機械設(shè)備操作人員1 名，其他輔助
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人員16 名。在實際施工中，鑫水源北京分公司在該項目設(shè)置了
管理人員2 名（董某輝和溫某斌，分別負責總體工作和現(xiàn)場管
理），機械設(shè)備操作人員（司鉆）3 名，其他輔助人員12 名；
機械設(shè)備操作人員和其他輔助人員均為實際施工作業(yè)人員。
（三）事故現(xiàn)場情況
事發(fā)機械設(shè)備為“YT600 型水源鉆機”，是董某輝購買的多
次轉(zhuǎn)手設(shè)備，無法提供設(shè)備生產(chǎn)廠家及相關(guān)參數(shù)信息。經(jīng)現(xiàn)場勘
驗，該設(shè)備為塔架式結(jié)構(gòu)，由電動機、司鉆操作臺、傳動軸、提
引器、轉(zhuǎn)盤等組成，設(shè)備正前方由鑫水源北京分公司鋪設(shè)自制金
屬軌道一條，軌道上設(shè)置有一輛專門用于輔助卸鉆桿的金屬小車
（45cm×41cm）。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
圖1 事發(fā)設(shè)備（水源鉆機）
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鑫水源北京分公司事發(fā)“YT600 型水源鉆機”分為兩個班組
進行作業(yè)，白班作業(yè)人員凌晨3 時上班，下午15 時下班；夜班
作業(yè)人員下午15 時上班，次日凌晨3 時下班。正常情況下，兩
個班組人員提前10 分鐘進場進行交接班。
2024 年9 月10 日凌晨3 時左右，鑫水源北京分公司鉆探作
業(yè)人員董某強、馮某全、任某使用“YT600 型水源鉆機”進行鉆
探作業(yè)；13 時左右，鉆探結(jié)束，開始進行提鉆；14 時左右，機
長（現(xiàn)場負責人）溫某斌安排劉某振輔助提鉆。14 時50 分左右，
該公司鉆探作業(yè)人員李某德、胡某、李某、任某飛、包某貴到作
業(yè)現(xiàn)場接替董某強、馮某全、任某繼續(xù)進行提鉆，李某德負責操
控鉆機，胡某、李某、任某飛、包某貴、劉某振進行輔助，安排
妥當后溫某斌駕車外出；14 時56 分，李某德等人在進行提鉆時，
正在被放倒的鉆桿與提引器脫離后失控，砸至設(shè)備上反彈并擊中
輔助作業(yè)的任某飛，導(dǎo)致其當場昏迷。
（二）事故救援情況
圖2 任某飛事發(fā)站立位置
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事發(fā)后，溫某波（溫某斌之子，為該項目工人；事發(fā)時在現(xiàn)
場清洗其他設(shè)備）立即電話通知外出的溫某斌，并撥打了120 急
救電話。溫某斌趕回事故現(xiàn)場后，組織人員用床板將任某飛抬到
小豐營南路等待120 急救人員，并電話向董某輝匯報了相關(guān)情況。
（三）事故死亡人員基本情況
任某飛，男，51 周歲，河北省張家口市人，身份證號：
13252519720919****。經(jīng)北京市延慶區(qū)公安司法鑒定中心鑒定：
任某飛符合創(chuàng)傷性休克死亡（編號YQ2024BL0047）。
三、事故的直接原因
1.公安機關(guān)結(jié)合現(xiàn)場勘查、調(diào)查訊問等分析，排除人為故意
刑事犯罪嫌疑。
2.在通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查詢問、專家組論證等情況分析后，
判斷此次事故的直接原因為：本次事故中所使用的“YT600 型水
源鉆機”在提鉆過程中，提引器安全鎖環(huán)移位，造成鉆桿上端從
提引器脫落，導(dǎo)致事故發(fā)生。
四、有關(guān)責任單位存在的主要問題
圖3 提引器和安全鎖環(huán)
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鑫水源北京分公司作為“北京市地面沉降監(jiān)測網(wǎng)建設(shè)工程-
鉆探工程”F34-YQ3-XSS 場地施工作業(yè)單位，未制定“交接班管
理制度”，導(dǎo)致事發(fā)前班組間工作交接不清，且無交接記錄；未
采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除提引器安全鎖環(huán)移位的事
故隱患，對事故發(fā)生負有管理責任。
五、有關(guān)責任單位的處理建議
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和
調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，依據(jù)事故調(diào)查核實的情
況和事故原因分析，認定了責任單位應(yīng)承擔的相應(yīng)責任，并提出
如下處理建議：
（一）對事故責任單位的處理建議
鑫水源北京分公司違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四
十一條第二款的規(guī)定，對事故發(fā)生負有管理責任。依據(jù)《中華人
民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項的規(guī)定，
建議區(qū)應(yīng)急局對鑫水源北京分公司依法進行行政處罰。
（二）建議公安機關(guān)依據(jù)刑事法律法規(guī)對該事故中涉嫌犯罪
的人員進行立案偵查。
六、事故防范和整改措施
（一）責成鑫水源北京分公司落實如下整改建議：要健全安
全生產(chǎn)管理制度，制定并落實《交接班管理制度》，負責人在交
接班時要對作業(yè)區(qū)域進行詳細檢查，明確向作業(yè)人員告知施工現(xiàn)
場的安全情況和機械設(shè)備運轉(zhuǎn)情況，并做好記錄。要加大安全生
產(chǎn)投入，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。
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（二）建議康莊鎮(zhèn)政府落實如下整改建議：要舉一反三，對
轄區(qū)內(nèi)的地質(zhì)勘察作業(yè)加大安全生產(chǎn)檢查力度，在履行屬地安全
管理職責過程中，發(fā)現(xiàn)無權(quán)處理的事項要依法及時報告或者移送
相關(guān)部門進行處理，防止再次發(fā)生類似事故。
（三）建議市規(guī)劃自然資源委延慶分局落實如下整改建議：
將此次事故情況通報在延進行勘探作業(yè)的相關(guān)單位，督促各勘探
施工作業(yè)單位落實安全生產(chǎn)主體責任，同時監(jiān)督事故責任單位落
實整改措施。
延慶區(qū)政府事故調(diào)查組
2025 年1 月15 日

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