2020年9月4日9時30分左右，遼寧澎輝鑄業(yè)有限公司軋鋼廠在檢修過程中，發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約118萬元。

事故發(fā)生后，按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）的規(guī)定，受市政府委托，遼陽市應(yīng)急管理局會同市紀(jì)委監(jiān)委、市總工會、遼陽縣公安局成立了事故調(diào)查組,并聘請有關(guān)專家參與事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、詢問相關(guān)人員等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和事故防范措施?，F(xiàn)將事故情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位情況

1.遼寧澎輝鑄業(yè)有限公司（以下簡稱澎輝鑄業(yè)公司）成立于2012年9月，有限責(zé)任公司，位于遼陽市遼陽縣劉二堡鎮(zhèn)喇叭村，占地1030畝，注冊資金5000萬元，現(xiàn)有職工1200人，年產(chǎn)鐵水85萬噸、鋼水89萬噸。經(jīng)營范圍為黑色金屬鑄造，鋼壓延加工，煉鐵、煉鋼，鋼筋混凝土用熱軋鋼筋生產(chǎn)，余熱氣發(fā)電；金屬及金屬礦、非金屬礦及其制品銷售。

(二)現(xiàn)場情況

1.事發(fā)現(xiàn)場環(huán)境勘察：事發(fā)車間機(jī)械噪音較大，影響現(xiàn)場

作業(yè)人員聽覺能力。

2.事發(fā)現(xiàn)場設(shè)施勘察：北數(shù)59號和60號三跨、四跨橋式

起重機(jī)共用柱腿間三跨平臺南北縱向長約5米，東西橫向?qū)捈s1米，起重機(jī)大梁外側(cè)與柱腿間間距約0.09米；柱腿間平臺面上有電纜通過；平臺上部兩柱腿間有兩根斜交叉雙角鋼拉桿，兩拉桿交匯于平臺上部兩柱腿中線約1.5米處。四跨配電箱位于57號和58號柱腿間。

3.事發(fā)現(xiàn)場設(shè)備勘察：三跨有一臺10噸橋式雙梁起重機(jī)，

起重機(jī)由地面人員操控；在四跨有一臺25噸橋式雙梁起重機(jī)，起重機(jī)操控室在事發(fā)地點(diǎn)的東側(cè)主梁端下部，兩起重機(jī)軌道水平高差約2.5米；兩起重機(jī)走臺和大梁護(hù)欄高度均為1.05米，三跨起重機(jī)軌道水平與四跨起重機(jī)大梁面高差約1.5米，四跨起重機(jī)大梁面與軌道水平約1米。

4.事發(fā)現(xiàn)場痕跡勘察：三跨起重機(jī)左側(cè)大梁外側(cè)面中部距北側(cè)行走輪2.4米處有血跡，北側(cè)行走輪前50×50角鐵框式防護(hù)欄變型，三跨起重機(jī)軌道水平60號柱腿根部南側(cè)有新焊割的約0.02×0.01米電纜穿孔。

事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

9月4日7時，軋鋼廠廠長劉士同組織召開早會，因為沒有原料，所以廠長劉士同安排了檢修任務(wù)，并強(qiáng)調(diào)了安全注意事項。電工王震、宋鵬飛負(fù)責(zé)更換四跨天車電源線，甲班班長楊毅，工人王明伍配合，楊毅同時負(fù)責(zé)現(xiàn)場監(jiān)護(hù)。同時，還安排了車間外吊車組裝和二跨工作臺補(bǔ)焊兩項工作。維修工周朋政正常例行檢查一至四跨設(shè)備油位，為缺油設(shè)備注油。

早會后，王震、宋鵬飛、楊毅、王明伍準(zhǔn)備好作業(yè)工具和安全帶等個人防護(hù)用品，到達(dá)四跨作業(yè)現(xiàn)場，四跨起重機(jī)停在配電箱南側(cè)，安全員李賓在現(xiàn)場又強(qiáng)調(diào)了安全注意事項。電工將四跨全部停電后，王震等4名維修人員通過四跨起重機(jī)到達(dá)與三跨相鄰的四跨作業(yè)平臺，并開始作業(yè)。王震、宋鵬飛把舊電源線卸下后，宋鵬飛下到地面到三高線后區(qū)配電室接電源線，王震繼續(xù)在上面配電箱接電源線，楊毅、王明伍配合王震。事故發(fā)生前，楊毅看到王明伍站在四跨起重機(jī)上，楊毅沒有在意，繼續(xù)配合電工作業(yè)。

大約9時30分左右，維修工周朋政在3跨南側(cè)向集卷站設(shè)備加完油后，操作10噸起重機(jī)吊著加油泵向北行走。當(dāng)起重機(jī)行走到59號和60號柱腿之間處時，將擅自進(jìn)入三跨起重機(jī)作業(yè)平臺的王明伍撞擊并擠壓在起重機(jī)和斜交叉角鋼拉桿及59號柱腿之間。被撞擊的王明伍大喊了一聲。正在配合電工作業(yè)的楊毅聽到喊聲，回頭沒有看到四跨起重機(jī)站著的王明伍，就立即爬上四跨起重機(jī)，看到王明伍倒在三跨起重機(jī)平臺上，接著就爬到三跨平臺，看到王明伍胸部、腹部都已經(jīng)開了，內(nèi)臟也出來了。楊毅立即給廠長劉士同打電話報告事故情況，劉士同接到報告后立即趕到事故現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)人已經(jīng)沒有生命體征。劉士同馬上上報總經(jīng)理許峰，然后組織人將王明伍抬到地面，爾后將其送到殯儀館。

三、事故原因

（一）直接原因

三跨起重機(jī)運(yùn)行事發(fā)區(qū)間時，將擅自進(jìn)入三跨平臺上的王明伍撞擊和擠碾壓到平臺上部斜交叉角鋼拉桿、59號柱腿和起重機(jī)左大梁間，導(dǎo)致了此起機(jī)械傷害事故的發(fā)生。

（二）間接原因

1.事發(fā)現(xiàn)場機(jī)械噪聲較大，音頻信號傳遞音量低，人員遇到險情時緊急避險環(huán)境差。

2.澎輝鑄業(yè)公司對工人的安全教育培訓(xùn)不到位，導(dǎo)致工人安全意識不強(qiáng)，作業(yè)時忽視安全，違反檢修作業(yè)要求，擅自攀爬進(jìn)入危險非作業(yè)區(qū)域。

3.澎輝鑄業(yè)公司對檢修現(xiàn)場安全管理不到位，不認(rèn)真執(zhí)行《檢修作業(yè)安全管理制度》，監(jiān)護(hù)人員監(jiān)護(hù)不到位，沒有及時發(fā)現(xiàn)并制止擅自攀爬到非作業(yè)區(qū)的作業(yè)人員；對不得進(jìn)入的非作業(yè)區(qū)域沒有設(shè)立安全警示牌；起重機(jī)操作人員在無專人監(jiān)護(hù)的情況下，違章操作，最終導(dǎo)致事故的發(fā)生。

四、事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故有關(guān)責(zé)任者的處理建議

（一）有關(guān)責(zé)任人員

1.王明伍，澎輝鑄業(yè)公司軋鋼廠工人，負(fù)責(zé)配合電工更換四跨電源線。安全意識淡漠，違反檢修作業(yè)要求，擅自攀爬進(jìn)入三跨危險非作業(yè)區(qū)域，站在起重機(jī)行走平臺上的軌道旁，忽視行走的起重機(jī)，被起重機(jī)撞擊致死，對該起事故負(fù)有主要責(zé)任，鑒于其在事故中已經(jīng)死亡，故不再追究其責(zé)任。

2.周朋政，澎輝鑄業(yè)公司軋鋼廠維修工，負(fù)責(zé)給缺油設(shè)備注油。在無專人監(jiān)護(hù)的情況下遙控操作起重機(jī)，操作過程中忽視瞭望，沒有及時發(fā)現(xiàn)起重機(jī)軌道上的工人，違反公司《遙控起重機(jī)安全操作規(guī)程》，對該起事故負(fù)有直接責(zé)任，建議公安機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

3.楊毅，澎輝鑄業(yè)公司軋鋼廠甲班班長，負(fù)責(zé)配合電工更換四跨電源線和現(xiàn)場安全監(jiān)護(hù)。沒有認(rèn)真履行現(xiàn)場安全監(jiān)護(hù)職責(zé)，對該起事故負(fù)有重要責(zé)任。責(zé)成澎輝鑄業(yè)公司予以處理，并將處理結(jié)果報市應(yīng)急管理局。

4.李賓，澎輝鑄業(yè)公司安全副部長兼軋鋼廠安全員，負(fù)責(zé)公司安全內(nèi)頁管理、安全教育培訓(xùn)和軋鋼廠安全管理等工作。對工人安全教育不到位，落實公司安全管理規(guī)章制度不到位，對該起事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。責(zé)成澎輝鑄業(yè)公司予以處理，并將處理結(jié)果報市應(yīng)急管理局。

5.劉士同，澎輝鑄業(yè)公司軋鋼廠廠長，負(fù)責(zé)軋鋼廠的全面工作。對軋鋼廠工人的安全教育培訓(xùn)不到位，規(guī)章制度落實不到位，對現(xiàn)場管理和監(jiān)督檢查不到位，對該起事故負(fù)有重要責(zé)任。責(zé)成澎輝鑄業(yè)公司予以處理，并將處理結(jié)果報市應(yīng)急管理局。

6.郝玉柱，澎輝鑄業(yè)公司安環(huán)部部長，負(fù)責(zé)公司安全和環(huán)保工作。對軋鋼廠的安全監(jiān)督管理不到位，對該起事故負(fù)有責(zé)任。責(zé)成澎輝鑄業(yè)公司予以處理，并將處理結(jié)果報市應(yīng)急管理局。

7.許峰，澎輝鑄業(yè)公司總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司全面工作。督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患不到位，對該起事故負(fù)有責(zé)任。建議依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款之規(guī)定，給予其處上年年收入30%罰款的行政處罰。

(二)有關(guān)責(zé)任單位

澎輝鑄業(yè)公司對職工的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，致使起重機(jī)操作人員作業(yè)時，違反公司《遙控起重機(jī)安全操作規(guī)程》。對作業(yè)人員安全監(jiān)護(hù)不到位，監(jiān)督檢查不到位，沒有及時發(fā)現(xiàn)并消除安全隱患，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項規(guī)定，給予澎輝鑄業(yè)公司處人民幣30萬元罰款的行政處罰。

六、事故防范和整改措施

1.澎輝鑄業(yè)公司要嚴(yán)格按規(guī)定加強(qiáng)對工人的安全教育培訓(xùn)，要將教育培訓(xùn)工作切實落到實處，避免走過場，搞形式，進(jìn)一步提高工人的安全意識和安全風(fēng)險識別能力，嚴(yán)格執(zhí)行公司和車間的各項安全管理制度和作業(yè)要求。

2.澎輝鑄業(yè)公司要加強(qiáng)對作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，特殊作業(yè)要設(shè)置專職安全監(jiān)護(hù)人員，嚴(yán)格執(zhí)行崗位安全操作規(guī)程。加強(qiáng)對作業(yè)現(xiàn)場的安全檢查，及時發(fā)現(xiàn)并制止違章作業(yè)行為，保證各項安全管理規(guī)章制度得到有效落實，及時消除安全隱患，防止事故發(fā)生。

3.澎輝鑄業(yè)公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，對全廠職工進(jìn)行事故警示教育。同時，要開展安全大檢查，全面排查安全事故隱患，加強(qiáng)隱患治理，防止事故發(fā)生。