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靜海子牙經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)高新產(chǎn)業(yè)園多維綠建公司“7·13”一般機械傷害事故調(diào)查報告

文檔來源：天津市應(yīng)急管理局		更新日期： 2026年03月02日	點擊數(shù)：
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靜海子牙經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)高新產(chǎn)業(yè)園
多維綠建公司“7?13”一般機械傷害
事故調(diào)查報告

靜海區(qū)政府事故調(diào)查組
2024年8月

、

目 錄
一、事故基本情況	1
（一）事故單位情況	1
（二）事故單位安全管理情況	1
（三）事故現(xiàn)場相關(guān)情況	1
（四）相關(guān)人員情況	1
（五）清掃作業(yè)流程	1
二、事故發(fā)生的經(jīng)過及應(yīng)急處置情況	1
（一）事故經(jīng)過	1
（二）事故應(yīng)急處置和上報情況	1
三、事故傷亡情況及直接經(jīng)濟損失	1
（一）死亡人員情況	1
（二）事故直接經(jīng)濟損失	1
四、事故原因和性質(zhì)	1
（一）事故直接原因	1
（二）事故間接原因	1
（三）事故性質(zhì)	1
五、對事故責(zé)任單位及人員的處理建議	1
（一）建議給予行政處罰的單位	1
（二）建議給予行政處罰的責(zé)任人	1
（三）事故問責(zé)情況	1
六、事故防范和整改措施建議	1

2024年7月13日6時22分，位于天津市靜海子牙經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)高新產(chǎn)業(yè)園的多維綠建科技（天津）有限公司板材車間2號生產(chǎn)線碼垛機工段發(fā)生一起一般機械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約120.79萬元（不含事故罰款）。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，我區(qū)成立了靜海子牙經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)高新產(chǎn)業(yè)園多維綠建公司“7?13”一般機械傷害事故調(diào)查組（以下簡稱：事故調(diào)查組）。事故調(diào)查組由區(qū)應(yīng)急管理局、公安靜海分局、區(qū)工業(yè)和信息化局、區(qū)人社局、區(qū)總工會和子牙經(jīng)開區(qū)等單位組成，邀請西青區(qū)人民政府派人參加，邀請區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、區(qū)檢察院參加，聘請有關(guān)專家參與調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和直接經(jīng)濟損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故責(zé)任單位、人員的處理建議以及事故防范和整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、事故基本情況
（一）事故單位情況
1.多維綠建科技（天津）有限公司（以下簡稱：多維綠建公司）
位于天津市靜海經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)南區(qū)24號路泰安道交叉口，主要負(fù)責(zé)人：王某某，該公司成立于2016年10月20日，注冊資本2億元人民幣，經(jīng)營范圍：建材預(yù)制件等。
2.天津和利時科技有限公司（以下簡稱：和利時公司）
位于天津市西青區(qū)大寺鎮(zhèn)南里八口村墩子樓1號501-2，法定代表人：王某，該公司成立于2022年10月18日，注冊資本200萬元人民幣，主要從事勞務(wù)派遣服務(wù)等。持有天津市西青區(qū)行政審批局簽發(fā)的勞務(wù)派遣經(jīng)營許可證，許可經(jīng)營范圍：勞務(wù)派遣，有效期限：2022年10月14日至2025年10月13日。
（二）事故單位安全管理情況
多維綠建公司依法成立了安全管理辦公室，主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任該辦公室主任。安全管理辦公室負(fù)責(zé)具體的安全管理工作，配備專職安全管理人員4名。多維綠建公司建立了各崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制，編制了崗位操作規(guī)程和安全操作規(guī)程，建立了安全風(fēng)險分級管控制度及隱患排查治理制度，編制了風(fēng)險分級管控清單、隱患排查治理清單，并設(shè)置了相應(yīng)的獎懲制度等。編制了年度安全培訓(xùn)計劃，按要求開展了安全教育培訓(xùn)工作。
（三）事故現(xiàn)場相關(guān)情況
發(fā)生事故的板材車間位于廠區(qū)東側(cè)。板材車間東側(cè)為原輔料罐區(qū)；南側(cè)為排水渠；西側(cè)為鋼筋桁架板生產(chǎn)車間；北側(cè)為綜合管理中心及辦公樓。
板材車間建筑面積約43470.71平方米，建筑結(jié)構(gòu)為鋼結(jié)構(gòu)，耐火等級為二級，一層（局部二層），火災(zāi)危險性類別為戊類，共設(shè)置5個安全出口。多維綠建公司板材車間自東向西依次為輔機生產(chǎn)區(qū)、原料/半成品庫、夾芯板生產(chǎn)區(qū)、單板生產(chǎn)區(qū)、異型件生產(chǎn)區(qū)、C型鋼生產(chǎn)區(qū)。
其中夾芯板生產(chǎn)區(qū)東側(cè)布置一號聚氨酯金屬夾芯板生產(chǎn)線，西側(cè)布置二號聚氨酯金屬夾芯板生產(chǎn)線（以下簡稱：二號生產(chǎn)線），事故發(fā)生地位于二號生產(chǎn)線碼垛機處。碼垛機在二號生產(chǎn)線最南側(cè)。
碼垛機高為3.6m，長為14.2m，寬為8.75m，主要由機架、輥道、吸盤等三部分組成。其中機架由鋼件通過焊接、鉚接等方式制作成型，在碼垛機上部設(shè)置吸盤，下部設(shè)置輥道，輥軸東西兩側(cè)傳動部位設(shè)置防護(hù)罩。設(shè)備西側(cè)設(shè)置臺階，供清掃人員作業(yè)時站立，機架上設(shè)有輥道的急停按鈕，清掃作業(yè)附近無吸盤急停按鈕。
   
碼垛機作業(yè)流程為使用吸盤吸附東側(cè)輥道送來的夾芯板，將其運送到西側(cè)輥道上進(jìn)行碼垛，待碼垛層數(shù)達(dá)到設(shè)置要求，由輥道送至打包區(qū)。
碼垛機控制設(shè)備位于碼垛機北側(cè)，經(jīng)多維綠建公司設(shè)備管理人員現(xiàn)場確認(rèn)，事故發(fā)生時，碼垛機處于自動運行狀態(tài)。該控制設(shè)備無歷史記錄存儲功能。
發(fā)生事故時吸盤吸附的夾芯板為復(fù)合鋼板，夾芯為巖棉，兩邊為聚氨酯封邊鋼板。規(guī)格為長8.7m，寬1.2m，厚0.1m，重187kg。
（四）相關(guān)人員情況
1.趙某，男，46歲，7月9日、7月12日被和利時公司派往多維綠建公司進(jìn)行夜班工作，負(fù)責(zé)對二號生產(chǎn)線碼垛機送來的夾芯板進(jìn)行清掃作業(yè)。7月13日6時22分，在作業(yè)期間被碼垛機擠壓致傷，經(jīng)搶救無效死亡。
2.王某某，男，38歲，多維綠建公司總經(jīng)理，負(fù)責(zé)多維綠建公司全面管理工作。
（五）清掃作業(yè)流程
碼垛機吸盤上的夾芯板落到西側(cè)輥道上后，清掃工在碼垛機西側(cè)臺階上手持掃帚對夾芯板上碎屑進(jìn)行清掃，清掃干凈后等待下一塊夾芯板落位后，繼續(xù)清掃。
二、事故發(fā)生的經(jīng)過及應(yīng)急處置情況
（一）事故經(jīng)過
多維綠建公司板材車間二號生產(chǎn)線為兩班倒工作制，夜班作息時間為19時30分至次日7時30分。工作期間有1小時休息吃飯時間。
2024年7月12日19時35分，趙某來到碼垛機旁開始作業(yè)。13日6時21分，趙某站在碼垛機西側(cè)臺階上對處于輥道上的夾芯板進(jìn)行清掃作業(yè)，作業(yè)間隙，趙某坐在夾芯板上休息；6時22分，處于自動運行狀態(tài)的碼垛機吸盤從東側(cè)輥道吸附新的夾芯板，并向西橫移至輥道上方向下放置，將趙某擠壓在兩塊夾芯板之間。在一旁作業(yè)的毛某某看到后立即呼喊周圍作業(yè)人員，此時處于自動運行狀態(tài)的碼垛機吸盤放下夾芯板后抬起離開。在打包機附近作業(yè)的楊曉云聽到呼救后，立即跑到操作臺按下“停止”鍵，碼垛機停止運行，而后又跑到碼垛機處，眾人合力將趙某救出。
  
現(xiàn)場人員立即通知了板材車間安全員呂某、生產(chǎn)部經(jīng)理張某等人，呂某和張某等人到達(dá)現(xiàn)場后撥打了120急救電話。6時51分，120急救車趕到現(xiàn)場，初步診斷為胸部外傷，120急救車將趙某送至天津市第一中心醫(yī)院水西院區(qū)救治，經(jīng)搶救無效于7月13日10時41分死亡。
（二）事故應(yīng)急處置和上報情況
事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員毛某某、楊某某等人及時將事故情況上報車間內(nèi)相關(guān)負(fù)責(zé)人員，并積極開展救援，將傷者送到醫(yī)院救治。該起事故處置得當(dāng)，未造成事故擴大、次生災(zāi)害和網(wǎng)絡(luò)輿情等。
7月14日10時10分，區(qū)應(yīng)急管理局接到多維綠建公司上報的事故信息，稱7月13日6時許，該公司發(fā)生一起機械傷害致1人死亡情況。
三、事故傷亡情況及直接經(jīng)濟損失
（一）死亡人員情況
趙某，男，46歲，身份證號120105********0933，天津市河北區(qū)人，無固定工作單位。7月9日、7月12日被和利時公司派往多維綠建公司進(jìn)行夜班工作，負(fù)責(zé)對碼垛機送來的夾芯板進(jìn)行清掃作業(yè)；7月13日6時22分，在作業(yè)期間被碼垛機擠壓致傷，經(jīng)搶救無效死亡?！毒用袼劳鲠t(yī)學(xué)證明（推斷）書》（編號1201040112024000901）載明趙某死亡原因為失血性休克。
（二）事故直接經(jīng)濟損失
事故造成的直接經(jīng)濟損失約為120.79萬元人民幣（不含事故罰款）。
四、事故原因和性質(zhì)
事故調(diào)查組對靜海子牙經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)高新產(chǎn)業(yè)園多維綠建公司“7?13”一般機械傷害事故進(jìn)行了全面調(diào)查，通過調(diào)取視頻監(jiān)控、詢問相關(guān)人員、現(xiàn)場勘查、綜合分析，認(rèn)定了該事故發(fā)生的原因。
（一）事故直接原因
趙某在作業(yè)間隙坐在碼垛機輥道處的夾芯板上，此時碼垛機吸盤吸附一塊夾芯板并移動到該區(qū)域上方后向下放置，導(dǎo)致趙某被擠壓在兩塊夾芯板之間，經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。
（二）事故間接原因
一是多維綠建公司違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第一款 、《天津市生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任規(guī)定》第二十條第二項 的規(guī)定，未健全安全風(fēng)險分級管控制度，該公司雖然編制了隱患排查與安全風(fēng)險管控評估報告，但僅將碼垛機囊括在機械設(shè)備大類內(nèi)進(jìn)行了安全風(fēng)險辨識，且僅辨識出了傳動部位存在刺傷、絞傷等風(fēng)險；未對碼垛機等設(shè)備分別進(jìn)行辨識，也未辨識出碼垛機存在擠傷等風(fēng)險。
二是多維綠建公司違反了《天津市生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任規(guī)定》第十三條第二款 的規(guī)定，編制的安全生產(chǎn)操作規(guī)程不完善，該公司僅編制了碼垛機崗位安全操作規(guī)程，未編制清掃作業(yè)相關(guān)操作規(guī)程，或在碼垛機操作規(guī)程中包含清掃作業(yè)的內(nèi)容，未按規(guī)定編制安全操作要求、作業(yè)環(huán)境要求、作業(yè)防護(hù)要求、禁止事項、緊急情況現(xiàn)場處置措施等內(nèi)容。
三是多維綠建公司違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、第二款 的規(guī)定，安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作不到位，該公司在使用趙某等勞務(wù)派遣人員時未將趙某等被派遣勞動者納入公司從業(yè)人員統(tǒng)一管理，未對其進(jìn)行崗位安全操作規(guī)程和安全操作技能的教育和培訓(xùn)，僅在班前會上與正式員工一起接受了口頭教育培訓(xùn)。
四是多維綠建公司違反了《生產(chǎn)設(shè)備安全衛(wèi)生設(shè)計總則》（GB5083-1999）6.1.2 的規(guī)定，碼垛機內(nèi)安全防護(hù)措施不到位，未在實施清掃作業(yè)的碼垛機碼垛處設(shè)置安全防護(hù)裝置。
五是王某某作為多維綠建公司主要負(fù)責(zé)人，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第二項、第五項 的規(guī)定，組織建立并落實安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機制不到位，僅將發(fā)生事故的碼垛機囊括在機械設(shè)備大類內(nèi)進(jìn)行了安全風(fēng)險辨識，且僅辨識出了傳動部位存在刺傷、絞傷等風(fēng)險；未對碼垛機等設(shè)備分別進(jìn)行辨識；未組織制定清掃崗位安全操作規(guī)程。
（三）事故性質(zhì)
事故調(diào)查組認(rèn)定，靜海子牙經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)高新產(chǎn)業(yè)園多維綠建公司“7?13”一般機械傷害事故是一起因多維綠建公司落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。該事故發(fā)生于2024年7月13日6時22分，2024年7月14日10時10分，多維綠建公司主要負(fù)責(zé)人王某某向區(qū)應(yīng)急管理局上報了事故情況，多維綠建公司未在規(guī)定時限內(nèi)上報事故，屬遲報事故。
五、對事故責(zé)任單位及人員的處理建議
（一）建議給予行政處罰的單位
多維綠建公司未落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，存在未健全安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機制，編制安全生產(chǎn)操作規(guī)程不完善，安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作不到位問題，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項 、《生產(chǎn)安全事故罰款處理規(guī)定》第十四條第二項 的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理局對該公司給予人民幣60萬元罰款的行政處罰。
（二）建議給予行政處罰的責(zé)任人
王某某作為多維綠建公司主要負(fù)責(zé)人，未健全本單位安全操作規(guī)程，組織建立并落實安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機制工作不到位，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項 ，對其處上一年年收入40%的罰款；王某某作為公司主要負(fù)責(zé)人遲報事故，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十條第二款 、《生產(chǎn)安全事故罰款處理規(guī)定》第十一條第一項 的規(guī)定，對其處上一年年收入60%的罰款。建議由區(qū)應(yīng)急管理局對王某某合并處罰，共計處上一年年收入100%的罰款，共計人民幣20萬元。
（三）事故問責(zé)情況
2024年7月29日，區(qū)委副書記、區(qū)長曲海富召開約談會議，對天津子牙經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)高新產(chǎn)業(yè)園發(fā)展有限公司黨總支書記楊旭進(jìn)行提醒談話，楊旭同志對高新產(chǎn)業(yè)園安全生產(chǎn)工作存在的問題做出深刻書面檢討。
六、事故防范和整改措施建議
多維綠建公司及相關(guān)人員要嚴(yán)格遵守《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《天津市生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任規(guī)定》等法律法規(guī)的要求，認(rèn)真落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，將安全生產(chǎn)工作落到實處。
1.全方位、全過程辨識生產(chǎn)工藝存在的安全風(fēng)險和危害因素，對碼垛機處存在的危險因素重新辨識，對辨識出的全部安全風(fēng)險進(jìn)行分類管理，明確相關(guān)管控措施并全面落實到位，扎實推進(jìn)生產(chǎn)經(jīng)營單位、車間、班組和崗位的管控職責(zé)落地；制作崗位安全風(fēng)險告知卡，在車間顯著位置設(shè)置崗位風(fēng)險告知欄。
2.結(jié)合本單位生產(chǎn)工藝流程修訂安全操作規(guī)程，制定作業(yè)流程中全部崗位的安全操作規(guī)程，明確各崗位間如何銜接配合等安全操作要求；明確碼垛機作業(yè)時，碼垛機控制臺處的注意事項以及緊急情況現(xiàn)場處置措施等內(nèi)容，對從業(yè)人員進(jìn)行相關(guān)教育培訓(xùn)。
3.認(rèn)真組織實施本單位安全培訓(xùn)工作，將勞務(wù)派遣人員納入本單位從業(yè)人員統(tǒng)一管理，對被派遣勞動者進(jìn)行崗位操作規(guī)程和安全操作技能的教育培訓(xùn)和考核，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉、遵守安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，經(jīng)考核合格后，方可上崗作業(yè)，并建立健全包括勞務(wù)派遣人員在內(nèi)的從業(yè)人員安全教育和培訓(xùn)檔案。
4.對現(xiàn)有設(shè)備進(jìn)行檢查排查，對照有關(guān)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)及行業(yè)規(guī)定，對可能存在安全風(fēng)險的設(shè)備設(shè)施處安裝安全防護(hù)措施。通過技術(shù)手段，提升設(shè)備本質(zhì)安全。
5.加強《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，及時、如實報告生產(chǎn)安全事故。

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