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福鼎9.29“粵東莞貨0989”輪與“浙甬工浚905”輪碰撞事故調(diào)查報(bào)告

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本報(bào)告不得用作民事、行政和刑事判責(zé)及責(zé)任追究
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福鼎“9·29”“粵東莞貨0989”輪
與“浙甬工浚905”輪碰撞事故調(diào)查報(bào)告
一、事故和調(diào)查概況
（一）事故概況
2016年9月29日1840時(shí)，東莞市某船務(wù)有限公司所屬“粵東莞貨0989”輪空載出港航行過(guò)程中，在寧德福鼎市龍安流江錨地附近水域（概位：27°11′.662N/120°23′.132E），與寧波某疏浚有限公司所屬錨泊工程船“浙甬工浚905”輪（其右舷并靠同公司泥駁船“浙甬工駁9051”輪）發(fā)生碰撞，事故造成“浙甬工浚905”輪沉沒(méi)，共8名在船人員落水，其中1人獲救、7人死亡，屬較大水上交通事故。
（二）調(diào)查概況
福建海事局于2016年9月30日成立事故調(diào)查組，依法主要開(kāi)展以下調(diào)查取證工作：
1.調(diào)查詢問(wèn)“粵東莞貨0989”輪船員，“浙甬工浚905”輪與“浙甬工駁9051”輪船員，當(dāng)事船舶雙方船東，以及事發(fā)水域附近錨泊船“海吉28”輪、“蘇連海機(jī)66”輪現(xiàn)場(chǎng)目擊證人等。
2.調(diào)取福建海事局綜合執(zhí)法系統(tǒng)關(guān)于雙方船舶的AIS軌跡記錄、中國(guó)海事局電視監(jiān)控系統(tǒng)視頻資料，但未能提取到“粵東莞貨0989”輪事發(fā)前后AIS航行軌跡資料。
3.收集當(dāng)事雙方《水上交通事故報(bào)告書》，船舶檢驗(yàn)技術(shù)資料、船舶及船員證書復(fù)印件，福建正力海洋工程有限公司出具
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的《“浙甬工浚905”輪難船探摸報(bào)告》，寧德市氣象局出具的《寧德市氣象災(zāi)害證明》等。
4.現(xiàn)場(chǎng)勘察“粵東莞貨0989”輪、整體打撈起浮的“浙甬工浚905”輪及其并靠船“浙甬工駁9051”輪，提取以上船舶油漆樣品。
5.赴東莞、寧波分別調(diào)查雙方船舶公司安全管理情況，收集公司安全管理相關(guān)資料。
調(diào)查共獲得：詢問(wèn)調(diào)查筆錄33份；“粵東莞貨0989”與“浙甬工浚905”輪AIS軌跡、龍安電視監(jiān)控系統(tǒng)視頻各1份；《水上交通事故報(bào)告書》2份；《“浙甬工浚905”輪難船探摸報(bào)告》、《寧德市氣象災(zāi)害證明》資料各1份；現(xiàn)場(chǎng)勘查記錄4份；油漆樣品3份，樣品分析檢測(cè)報(bào)告1份；船舶與船員證書、公司安全管理制度、船舶有關(guān)圖紙、《船舶檢驗(yàn)技術(shù)檔案》資料復(fù)印件等資料若干份。
二、船舶、船員和公司概況
（一）船舶概況
1．船舶主要技術(shù)數(shù)據(jù)資料
（1）“粵東莞貨0989”輪
船名
粵東莞貨0989
船籍港
東莞
登記號(hào)碼
0902150000XX
曾用名
粵東江2號(hào)
航區(qū)
內(nèi)河A級(jí)
MMSI
4125741XX
總噸
5153
材料
鋼質(zhì)
種類
散貨船
凈噸
2825
載重量
8526.8噸
主機(jī)功率
2208KW
船長(zhǎng)
108.0米
船寬
21.5米
型深
6.0米
貨艙數(shù)
1個(gè)
滿載吃水
5.36米
空載吃水
1.254米
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建造廠家/日期
東莞市眾興船舶制造有限公司/ 2011-01-17
所有人/地址
東莞市某船務(wù)有限公司/東莞市萬(wàn)江區(qū)
經(jīng)營(yíng)人/地址
東莞市某船務(wù)有限公司/東莞市萬(wàn)江區(qū)
（2）“浙甬工浚905”輪
船名
浙甬工浚905
船籍港
寧波
登記號(hào)碼
0701050801XX
航區(qū)
沿海（A1+A2）
呼號(hào)
-- --
MMSI
4127505XX
總噸
317
材料
鋼質(zhì)
種類
抓斗式挖泥船
凈噸
95
載重量
-- --噸
主機(jī)功率
331KW
船長(zhǎng)
33.55米
船寬
10.0米
型深
2.60米
貨艙數(shù)
-- --
滿載吃水
1.5米
船級(jí)社
寧波檢驗(yàn)處
改造廠家/改造日期
寧波市北侖康達(dá)船舶修造廠/ 2005-12-30
所有人/地址
寧波某疏浚工程有限公司/寧波江北區(qū)
經(jīng)營(yíng)人/地址
寧波某疏浚工程有限公司/寧波江北區(qū)
2．船舶檢驗(yàn)情況
（1）“粵東莞貨0989”輪：廣東省船舶檢驗(yàn)局東莞分局于2015年4月16日簽發(fā)了有效期至2017年1月17日的《內(nèi)河船舶適航證書》等技術(shù)證書，最近一次于2016年2月5日在福鼎港對(duì)該輪進(jìn)行了年度檢驗(yàn)。該輪船舶法定證書與技術(shù)檢驗(yàn)證書均齊全有效。
（2）“浙甬工浚905”輪：2005年，寧波某疏浚工程有限公司委托寧德東方船舶設(shè)計(jì)有限公司對(duì)該輪進(jìn)行了改建設(shè)計(jì)，并在寧波北侖康達(dá)船舶修造廠完成了改建工作，主要改建項(xiàng)目：將2立方非自航抓斗挖泥船改裝成2立方自航式抓斗挖泥船，在沿海水域作業(yè)。2005年7月28日，該公司向浙江省船舶檢
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驗(yàn)局寧波檢驗(yàn)處申請(qǐng)了改裝檢驗(yàn)；同年12月27日，寧波檢驗(yàn)處在寧波港對(duì)該輪進(jìn)行了改建檢驗(yàn)，并簽發(fā)了船舶營(yíng)運(yùn)檢驗(yàn)技術(shù)證書。
2016年1月14日，浙江省船舶檢驗(yàn)局寧波檢驗(yàn)處在寧波港對(duì)該輪進(jìn)行換證檢驗(yàn)，并簽發(fā)了有效期至2020年12月26日的《海上貨船適航證書》等檢驗(yàn)證書。該輪船舶法定證書與技術(shù)檢驗(yàn)證書齊全有效。
3.船舶安全檢查和簽證情況
（1）“粵東莞貨0989”輪：自2015年10月至事發(fā)當(dāng)日，該輪均未辦理船舶進(jìn)出港簽證和接受船舶安全檢查。
（2）“浙甬工浚905”輪：2016年1月28日，該輪在霞浦海事處辦理了船舶進(jìn)港簽證手續(xù)。2016年1月20日，寧波海事局在寧波港對(duì)該輪進(jìn)行最近一次船舶安全檢查，共發(fā)現(xiàn)5項(xiàng)缺陷，處理代碼均為17（開(kāi)航前糾正），缺陷與事故原因無(wú)關(guān)。
4.船舶航次情況
（1）“粵東莞貨0989”輪：事發(fā)航次該輪空載從溫州水域開(kāi)出、計(jì)劃南下。受“鲇魚”臺(tái)風(fēng)影響，該輪中途到福鼎龍安附近水域錨泊避風(fēng)；9月29日1800時(shí)許該輪開(kāi)航出港。
（2）“浙甬工浚905”輪：事發(fā)航次該輪空載從寧德霞浦長(zhǎng)表島水域駛往福鼎市沙埕港防避“鲇魚”臺(tái)風(fēng)，于9月26日0800時(shí)在福鼎流江錨地附近水域錨泊。
5.船舶其他情況
（1）“粵東莞貨0989”輪：該輪為自吸自卸運(yùn)砂船，配備駕控主機(jī)和舵機(jī)各2部，發(fā)電機(jī)組4臺(tái)，錨及其錨鏈2個(gè)，信
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號(hào)設(shè)備1套，AIS、雷達(dá)、測(cè)深儀與磁羅經(jīng)各一臺(tái)，搜救雷達(dá)應(yīng)答器和衛(wèi)星應(yīng)急無(wú)線電示位標(biāo)各1部，甚高頻設(shè)備（簡(jiǎn)稱VHF）2部等。
（2）“浙甬工浚905”輪：該輪配置20人救生筏1只、救生圈4只；配備駕控主機(jī)和舵機(jī)各1部，發(fā)電機(jī)組3臺(tái)，24V390AH蓄電池2組，錨及其錨鏈（Φ28mmXL300m）2套，信號(hào)設(shè)備1套，AIS與磁羅經(jīng)各一臺(tái)，搜救雷達(dá)應(yīng)答器和衛(wèi)星應(yīng)急無(wú)線電示位標(biāo)各1部，甚高頻設(shè)備（VHF）2部等。
（二）船員情況
1．“粵東莞貨0989”輪
《船舶最低安全配員證書》要求應(yīng)至少配備9名內(nèi)河一類適任證書船員，分別為船長(zhǎng)、大副、三副、輪機(jī)長(zhǎng)、大管輪各1名，值班水手3名，值班機(jī)工1名；當(dāng)連續(xù)航行作業(yè)時(shí)間超過(guò)16小時(shí)，該輪須增加一類二副、值班水手各1人。
經(jīng)查，本航次實(shí)際配備11名船員。其中僅1人持有500總噸以下丁類大副證書，其余10人員均未持有效船員適任證書。事發(fā)前，該輪僅有一人（大副林某勇）在駕駛臺(tái)值班；而后林某勇又因上廁所，臨時(shí)由水手王某康頂替值班駕駛。綜上，該輪配員及航行值班均不滿足要求。
2．“浙甬工浚905”輪
《船舶最低安全配員證書》要求應(yīng)至少配備4名適任船員，分別為船長(zhǎng)、輪機(jī)長(zhǎng)、值班水手、值班機(jī)工各1名，1名兼職操作員；連續(xù)航行時(shí)間不超過(guò)4小時(shí)時(shí)，減免三副、三管輪、值班水手和值班機(jī)工各1人。
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該輪于2016年1月28日在霞浦海事處辦理的進(jìn)港簽證記錄顯示，船上有6名船員持有相應(yīng)等級(jí)適任證書。本航次該輪自霞浦長(zhǎng)表島水域駛往沙埕港航程不超過(guò)四小時(shí)，實(shí)際配備10名船員，與簽證船員名單不符。其中1人持有500總噸以下值班水手適任證書，1人持到齡失效輪機(jī)長(zhǎng)證書（朱某虎），其余8名船員均未持有船員適任證書；事發(fā)時(shí)值班船員王某榮不在駕駛臺(tái)值班。綜上，該輪配員及錨泊值班均不滿足要求。
3.“浙甬工駁9051”輪
《船舶最低安全配員證書》要求配備4名船員，分別為船長(zhǎng)、輪機(jī)長(zhǎng)、值班水手、值班機(jī)工各1名。本航次實(shí)際配備5名船員（詳見(jiàn)附件4），其中3人持有相應(yīng)等級(jí)證書，其余2名船員未持有船員適任證書在船任職值班機(jī)工。
4.事發(fā)時(shí)“浙甬工浚905”輪在船人員情況
經(jīng)查，事發(fā)前“浙甬工浚905”輪4名船員到其并靠船“浙甬工駁9051”輪船上聊天，“浙甬工駁9051”輪2名船員到“浙甬工浚905”輪聊天。事發(fā)時(shí)“浙甬工浚905”輪船上共8名人員（詳見(jiàn)附件4）。
（三）公司經(jīng)營(yíng)管理概況
1.東莞市某船務(wù)有限公司
該公司于2013年11月12日成立，持有效注冊(cè)編號(hào)914419000825992XXX《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》、編號(hào)201520231130XXX《交通運(yùn)輸企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化達(dá)標(biāo)等級(jí)證書》和編號(hào)粵港澳《水路運(yùn)輸許可證》資質(zhì)，注冊(cè)資金1000萬(wàn)元，法人代表吳某貴。公司主要經(jīng)營(yíng)水路運(yùn)輸、船舶技術(shù)咨詢、船舶專業(yè)技術(shù)服務(wù)、
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港口及航運(yùn)設(shè)施工程、船員技術(shù)培訓(xùn)、船舶租賃服務(wù)、船舶設(shè)計(jì)。公司內(nèi)設(shè)總經(jīng)理、副經(jīng)理、安技部、海務(wù)部、機(jī)務(wù)部、辦公室等管理人員共8人，其中海務(wù)與機(jī)務(wù)主管各有2人具備船長(zhǎng)、輪機(jī)長(zhǎng)資歷。公司擁有500總噸以上內(nèi)河運(yùn)輸船舶12艘，其中受委托管理船舶共計(jì)9艘，實(shí)際自有股份船舶3艘；“粵東莞貨0989”輪為委托管理，其《船舶營(yíng)業(yè)運(yùn)輸證》核定的經(jīng)營(yíng)范圍為“從事廣東省內(nèi)河各港間普通貨船運(yùn)輸”。
東莞市某船務(wù)有限公司名義持有并經(jīng)營(yíng)“粵東莞貨0989”輪，但日常實(shí)際為盧某樂(lè)等5人所有、經(jīng)營(yíng)。雙方于2015年1月1日訂立有效期為5年的《股權(quán)協(xié)議書》和《船舶代管協(xié)議》，協(xié)議規(guī)定：該輪實(shí)際船東委托該公司管理，以公司名義對(duì)外經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧，負(fù)責(zé)配備足額的持證船員，并正確調(diào)度使用船舶，確保船舶、船員安全；公司全權(quán)負(fù)責(zé)該輪安全和防污染管理，協(xié)助船東辦理船舶營(yíng)運(yùn)的所有證件申領(lǐng)、證件年審和續(xù)期等手續(xù)，開(kāi)展日常安全監(jiān)督檢查，督促船方整改落實(shí)事故隱患，收取管理費(fèi)12萬(wàn)元/每年。
經(jīng)查，公司在安全管理過(guò)程中未嚴(yán)格履行其建立的管理規(guī)章制度，未跟蹤該輪日常經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，對(duì)其未按規(guī)定配員、船員不適任、超航區(qū)航行等影響船舶安全的隱患督促整改不到位，未有效履行法定所有人、經(jīng)營(yíng)人、管理人安全管理職責(zé)，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位。
2.寧波某疏浚工程有限公司
該公司于2005年2月3日成立，持有效注冊(cè)編號(hào)913302057685419XXX《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》、編號(hào)（浙）JZ安許證字
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[2014]120XXX-2/2《安全生產(chǎn)許可證》和編號(hào)D333089XXX《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》資質(zhì)，注冊(cè)資金500萬(wàn)元，法人代表陳某達(dá)。公司主要經(jīng)營(yíng)內(nèi)河及沿海航道及港口、碼頭疏浚工程，水陸測(cè)量，碼頭維修，港口技術(shù)咨詢。公司內(nèi)設(shè)總經(jīng)理、副經(jīng)理、安全部（海務(wù)部和機(jī)務(wù)部）、綜合部等管理崗位，管理人員共9人，其中海務(wù)與機(jī)務(wù)主管各有2人具備船長(zhǎng)、輪機(jī)長(zhǎng)資歷。公司擁有“浙甬工浚905”輪、“浙甬工駁9051”輪等4艘沿海疏浚工程船，日常管理中公司還派安全管理人員在現(xiàn)場(chǎng)駐點(diǎn)進(jìn)行調(diào)度和管理。
經(jīng)查，公司在管理過(guò)程中未按規(guī)定配足適任的船員在船任職，未建立動(dòng)態(tài)跟蹤、船員調(diào)度等安全生產(chǎn)管理制度和臺(tái)賬，未為船舶提供有效岸基支持，公司安全管理不到位。
三、氣象海況和通航環(huán)境
（一）氣象海況
9月28日0440時(shí)前后，201617號(hào)臺(tái)風(fēng)“鲇魚”以臺(tái)風(fēng)等級(jí)登陸泉州市惠安縣沿海，并給福建大部、浙江東南部、臺(tái)灣大部等地的部分地區(qū)帶來(lái)大暴雨，局地特大暴雨。
根據(jù)寧德市氣象局氣象資料及船員陳述：9月29日夜間，龍安水域小雨，東北風(fēng)5-6級(jí)，能見(jiàn)度良好。
根據(jù)三沙潮汐站資料：9月29日0245時(shí)潮高152厘米，0843時(shí)潮高615厘米，1503時(shí)潮高113厘米,2111時(shí)潮高646厘米。沙埕港區(qū)潮水參照三沙潮汐站，約推遲半小時(shí)。事發(fā)時(shí)為漲潮中期，漲潮流流速約1.3節(jié)。
（二）事故水域通航環(huán)境
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根據(jù)《中國(guó)航路指南》：沙埕港位于浙閩沿海交界處，四面環(huán)山，港長(zhǎng)水深，避風(fēng)條件較優(yōu)越，為中國(guó)東南沿海避風(fēng)良港之一。航道兩岸高山對(duì)峙，山高100～700米，水深13～30米，為天然航道，日常航道通航密度較小。港外入口航道位于福建頭與虎頭鼻之間，寬約1600米。
事發(fā)水域位于沙埕港龍安水域附近，該水域較寬闊，水深約13米～21米，進(jìn)港航道No.13號(hào)燈浮右側(cè)設(shè)置有流江錨地、舊城錨地。該水域漲潮流向西北、最大流速2.1節(jié)，落潮流向東南、最大流速2.6節(jié)。
事發(fā)時(shí)，事發(fā)周邊水域有“海吉28”輪等4-5艘船舶錨泊避風(fēng)，除“粵東莞貨0989”輪外，未發(fā)現(xiàn)其它船舶與當(dāng)事錨泊船存在避讓關(guān)系。
四、事故基本要素分析認(rèn)定
根據(jù)AIS軌跡回放資料、流江渡口視頻監(jiān)控記錄，當(dāng)事雙方船員供述、“浙甬工駁9051”船員及附近錨泊船“海吉28”輪、“蘇連海吉66”輪等目擊證人指證，結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)勘查等證據(jù)綜合認(rèn)定如下：
（一）“粵東莞貨0989”輪為肇事船舶
1.據(jù)獲救輪機(jī)長(zhǎng)朱某虎、“浙甬工駁9051”輪等7名當(dāng)事船員及現(xiàn)場(chǎng)目擊證人指證：肇事船舶特征是船型很大、船頭有突出的架子、船艙上有架子。“粵東莞貨0989”輪值班水手、大副及船舶管理員等船上11名船員供述均承認(rèn)9月29日約1840時(shí)在事發(fā)水域與他船發(fā)生碰撞事實(shí)。且“粵東莞貨0989”輪是該時(shí)間段唯一一艘經(jīng)過(guò)事發(fā)水域的砂石運(yùn)輸船舶。
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2.根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)筆錄，“粵東莞貨0989”輪船艏右錨附近（距水面高度約5.4米）、卸砂輸送帶支架下緣中部（距水面高度約5.4米）有明顯碰撞痕跡。
3.根據(jù)福建省分析測(cè)試中心檢測(cè)報(bào)告，在“浙甬工浚905”輪左舷生活區(qū)三層甲板外沿、“浙甬工駁9051”輪前桅端部采集的外來(lái)油漆樣品，與“粵東莞貨0989”輪油漆樣品元素種類相同、譜圖相似、無(wú)機(jī)成分相同。
綜上，認(rèn)定“粵東莞貨0989”輪為肇事船舶。
“粵東莞貨0989”輪碰撞痕跡
（二）碰撞時(shí)間和位置
根據(jù)“浙甬工浚905”輪AIS軌跡、流江渡口視頻監(jiān)控記錄及當(dāng)事船員筆錄供述：碰撞發(fā)生時(shí)間為9月29日1840時(shí)，
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且碰撞后快速沉沒(méi)，該輪AIS信號(hào)最后消失時(shí)間為1841時(shí)。因此，本報(bào)告采信的碰撞時(shí)間為1840時(shí)，對(duì)應(yīng)碰撞概位為27°11′.662N/120°23′.132E。
（三）碰撞部位、角度與沉沒(méi)概況分析
根據(jù)《“浙甬工浚905”輪難船探摸報(bào)告》及現(xiàn)場(chǎng)勘察記錄，其二層、三層生活區(qū)左側(cè)舷墻變形嚴(yán)重，綜合“粵東莞貨0989”輪碰撞痕跡，認(rèn)定“粵東莞貨0989”輪船艏卸砂輸送帶支架下緣中部、右舷錨鏈孔右側(cè)分別碰撞“浙甬工浚905”輪船艉生活區(qū)左舷第二層甲板舷墻、第三層圍板，碰撞角度約0度。碰撞后，“浙甬工浚905”輪船舯后部受外部頓力下壓、船艏上翹影響，舷外海水瞬間大量漫過(guò)其后部艙室，該輪喪失浮力后快速沉沒(méi)；同時(shí)該輪被撞壓后纜繩斷裂，致使“浙甬工駁9051”輪纜樁斷損并劇烈搖晃。
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（四）船舶航行、錨泊動(dòng)態(tài)
根據(jù)“粵東莞貨0989”輪當(dāng)事船員詢問(wèn)筆錄，該輪至碰撞前主機(jī)保持轉(zhuǎn)速600轉(zhuǎn)，航速約6節(jié)，航向南偏西出港；發(fā)生碰撞前，該船因偏航而將航向向出港航道左側(cè)稍作調(diào)整，擬從本船船艏航向前方左右兩側(cè)的兩條錨泊船中間空擋水域穿過(guò)，駕駛過(guò)程中與其右側(cè)錨泊船“浙甬工浚905”輪發(fā)生碰撞。碰撞后，“粵東莞貨0989”輪續(xù)沿蓮花嶼右側(cè)水域出港。
根據(jù)獲救船員、“浙甬工駁9051”輪及附近錨泊船目擊證人的詢問(wèn)筆錄及AIS記錄：事發(fā)時(shí)，“浙甬工浚905”輪錨泊于沙埕進(jìn)港航道13號(hào)綠標(biāo)右側(cè)水域（龍安流江錨地邊緣），錨位位于航道右外側(cè)，概位27°11′.662N/120°23′.132E；駕駛臺(tái)上桅桿顯示一盞錨燈信號(hào)，事發(fā)時(shí)值班船員王某榮未在駕駛臺(tái)值班；“浙甬工駁9051”輪系靠其右側(cè)，正常顯示錨燈信號(hào)。
五、碰撞事故經(jīng)過(guò)
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根據(jù)AIS軌跡、流江渡口視頻監(jiān)控記錄及船員詢問(wèn)筆錄等相關(guān)證據(jù)材料，綜合分析事故經(jīng)過(guò)如下（碰撞示意圖見(jiàn)附件5）：
（一）“粵東莞貨0989”輪
2016年9月26日約0600時(shí)，“粵東莞貨0989”輪自溫州市龍灣水域空載計(jì)劃沿福建沿海水域南下。
受201617號(hào)“鲇魚”超強(qiáng)臺(tái)風(fēng)預(yù)計(jì)登陸福建南部沿海水域影響，該輪中途拐到福鼎龍安水域錨泊防抗臺(tái)風(fēng)，并于26日約1600時(shí)抵龍安水域錨泊。
“粵東莞貨0989”輪AIS軌跡截圖
臺(tái)風(fēng)“鲇魚”于28日約0500時(shí)登陸后沙埕港風(fēng)力逐漸減小，該輪于29日約1600時(shí)準(zhǔn)備駛離沙埕港，起錨期間發(fā)現(xiàn)錨機(jī)油泵故障，隨后航行至江南船廠附近水域錨泊修理。
約1800時(shí)修復(fù)錨機(jī)，該輪起錨續(xù)航出港，由大副林某勇一人在駕駛臺(tái)值班指揮并操縱船舶。船員陳述該輪開(kāi)啟雷達(dá)、電子海圖、VHF16頻道、航行燈。
約1830時(shí)，航行至楊岐碼頭附近水域，航向南偏西，航速
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約6節(jié)，水手王某康餐后到駕駛臺(tái)替班當(dāng)值、船舶續(xù)航；值班大副交代替班水手注意聯(lián)系和避讓距其航向前方約1海里的一艘進(jìn)港船舶，隨后大副因肚子不舒服上衛(wèi)生間并到餐廳就餐。
約1830時(shí)～1840時(shí)，航行至流江錨地水域附近時(shí)，該輪因偏航而將航向向出港航道左側(cè)稍作調(diào)整。期間，值班水手王某康發(fā)現(xiàn)其船艏航向前方左右各有兩艘錨泊船，并試圖從兩艘錨泊船空擋水域中間穿過(guò)。
約1840時(shí)，該輪船艏右側(cè)及其卸砂輸送帶支架碰撞航向右側(cè)錨泊船（“浙甬工浚905”輪）。此時(shí)，值班水手王某康、大副林某勇、管理員兼二副盧某樂(lè)等人均感覺(jué)船體震動(dòng)、發(fā)生碰撞刮擦聲。隨后，管理員與大副到駕駛臺(tái)查看情況，但該輪未停航，沿蓮花嶼右側(cè)航道續(xù)航擬出港。
約1900時(shí)，船位在蓮花嶼下游附近水域，該輪收聽(tīng)到甚高頻無(wú)線電話通報(bào)疑似本船發(fā)生碰撞后，管理員下令返回事發(fā)水域，該輪由大副指揮調(diào)頭返航。
約1950時(shí)，該輪航經(jīng)事發(fā)水域后，未及時(shí)報(bào)警，繼續(xù)駛往沙埕港八尺門水域。
約2230時(shí)，該輪抵達(dá)八尺門水域錨泊。
（二）“浙甬工浚905”輪
2016年9月25日約1600時(shí)，該輪自寧德霞浦長(zhǎng)表島水域駛往福鼎市沙埕港防避201617號(hào)“鲇魚”臺(tái)風(fēng)，約2300時(shí)在福鼎沙埕港流江錨地錨泊。
27日約0800時(shí)，受“鲇魚”臺(tái)風(fēng)影響，風(fēng)力逐漸加大，該輪改拋八字雙錨防抗臺(tái)風(fēng)，隨后“浙甬工駁9051”輪（記錄
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其錨位為27°11′.662N/120°23′.055E）并靠系泊其右舷。
臺(tái)風(fēng)登陸后，該輪于29日約1200時(shí)絞起左錨繼續(xù)錨泊，擬待風(fēng)浪較小時(shí)出港返回霞浦長(zhǎng)表島水域。約1800時(shí)至1840時(shí)，該輪安排水手王某榮值錨泊班，開(kāi)啟錨泊信號(hào)燈。
約1700時(shí)左右，“浙甬工浚905”船上四名人員朱某良、陳某壽、莫某明、俞某根到“浙甬工駁9051”船上聊天；“浙甬工駁9051”輪上兩名人員邵某根、朱某明到“浙甬工浚905”船上聊天。
約1830至1840時(shí)，水手王某榮在其他艙室與人聊天，未在駕駛臺(tái)值班。
“浙甬工浚905”輪AIS軌跡截圖
約1840時(shí)，該輪受到“粵東莞貨0989”輪撞擊發(fā)出“嘭”的大響聲，隨后該輪快速沉沒(méi)，船上船員全部落水。
六、救助簡(jiǎn)況
9月29日1911時(shí)，福建省、寧德市兩級(jí)海上搜救中心接到險(xiǎn)情報(bào)告后，立即啟動(dòng)海上搜救應(yīng)急預(yù)案，一是組織事發(fā)水域附近的“浙甬工駁9051”、“海吉6”、“海吉12”、“蘇連海機(jī)
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66”和“海吉28”等7艘船舶開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)搜救；二是協(xié)調(diào)“東海救116”專業(yè)救助船前往現(xiàn)場(chǎng)搜尋；三是協(xié)調(diào)組織海事、海洋、邊防、福鼎市政府、海警三大隊(duì)等單位派出公務(wù)船、農(nóng)用船和漁船等近30艘船舶開(kāi)展海上搜尋；四是組織附近鄉(xiāng)鎮(zhèn)力量對(duì)沿岸進(jìn)行搜尋，并組織潛水隊(duì)于29日2400時(shí)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行探摸。經(jīng)全力救助，“浙甬工浚905”輪輪機(jī)長(zhǎng)成功獲救。10月4日，7名失蹤人員全部找到，均確認(rèn)死亡，搜救行動(dòng)結(jié)束。
七、事故損害情況
事故造成“浙甬工浚905”輪船艉受損并沉沒(méi)，并靠船“浙甬工駁9051”輪纜樁斷損，兩船共7名船員死亡?！盎洊|莞貨0989”輪右船艏、輸送帶支架等部位凹陷。
八、事故原因分析
（一）事故原因分析基礎(chǔ)
根據(jù)當(dāng)事船舶船員及“海吉28”等目擊證人詢問(wèn)筆錄、AIS軌跡回放與監(jiān)控視頻資料、現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)筆錄、探摸報(bào)告、氣象資料、水上交通事故報(bào)告書等證據(jù)資料，經(jīng)調(diào)查組及有關(guān)專家討論，綜合分析事故原因。本起事故適用《1972年國(guó)際海上避碰規(guī)則》（以下簡(jiǎn)稱《避碰規(guī)則》等有關(guān)規(guī)定。
（二）事故原因分析
1．“粵東莞貨0989”輪駕駛?cè)藛T不適任且駕駛臺(tái)未保持有效值班，出港航行過(guò)程中瞭望疏忽、未充分判斷碰撞危險(xiǎn)并謹(jǐn)慎駕駛；“浙甬工浚905”輪錨泊期間未遵守錨泊值班規(guī)定并保持連續(xù)瞭望。以上是事故發(fā)生的直接原因。
（1）“粵東莞貨0989”輪。
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該輪值班大副林某勇、值班水手王某康（事發(fā)時(shí)負(fù)責(zé)駕駛船舶）均未持有船員適任證書，不具備駕駛值班資質(zhì)。該輪在夜間出港重要時(shí)期，先后都僅有一人在駕駛臺(tái)值班，違反船舶航行值班規(guī)定，導(dǎo)致在瞭望、操縱避讓、應(yīng)急處置等方面均無(wú)法滿足安全要求。
該輪駛近錨地水域前，未能采取適合當(dāng)時(shí)環(huán)境和情況下的一切有效手段保持正規(guī)的瞭望和連續(xù)的觀察，以致未能及早發(fā)現(xiàn)錨泊船“浙甬工浚905”輪；在船舶航行至流江錨地時(shí)，未充分觀察判斷是否存在碰撞危險(xiǎn)，未謹(jǐn)慎駕駛，冒險(xiǎn)從兩艘錨泊船空檔水域間穿越，導(dǎo)致碰撞事故發(fā)生。
（2）“浙甬工浚905”輪
錨泊期間，該輪值班水手王某榮未保持連續(xù)值班瞭望，事發(fā)前不在駕駛臺(tái)值班，以致過(guò)往船舶“粵東莞貨0989”輪駛近構(gòu)成碰撞危險(xiǎn)局面和緊迫碰撞危險(xiǎn)時(shí)，該輪未能提前采取警告等一切有效措施避免碰撞危險(xiǎn)發(fā)生。
2.晨昏蒙影影響“粵東莞貨0989”輪視覺(jué)瞭望是事故發(fā)生的客觀原因。
事發(fā)海域能見(jiàn)度良好，但事發(fā)時(shí)正處于晨昏蒙影階段，“浙甬工浚905”輪錨泊信號(hào)燈受蒙影影響顯示不明顯，導(dǎo)致“粵東莞貨0989”輪駕駛?cè)藛T視覺(jué)了望不佳、判斷困難。
3.“粵東莞貨0989”輪實(shí)際船東非法經(jīng)營(yíng)管理船舶，公司未履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任、安全管理不到位；“浙甬工浚905”輪公司安全管理不到位。以上是事故發(fā)生的間接原因。
（1）“粵東莞貨0989”輪
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該輪實(shí)際所有人、經(jīng)營(yíng)人代表盧某樂(lè)，在日常安全生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)管理過(guò)程中，雇傭不適任船員上船任職，對(duì)代管公司發(fā)出的隱患整改置之不理，為本次事故發(fā)生埋下了重大隱患。
東莞市某船務(wù)有限公司作為法定所有人與經(jīng)營(yíng)人，未履行公司安全管理法定職責(zé)，盡管與該輪所有人簽訂了船舶委托管理協(xié)議、建立了相關(guān)安全管理制度，但安全管理不到位，未有效掌握該輪營(yíng)運(yùn)動(dòng)態(tài)和船員配備等情況，未提供有效的岸基支持。
（2）“浙甬工浚905”輪
“浙甬工浚905”輪及其并靠船“浙甬工駁9051”輪在錨泊避風(fēng)期間，未按規(guī)定配足適任船員，兩船15名船員中共有11名未持有效適任證書在船任職。寧波某疏浚工程有限公司未建立動(dòng)態(tài)跟蹤、船員調(diào)度等安全生產(chǎn)管理制度和臺(tái)賬記錄，對(duì)船舶的日常安全管理不到位。
九、事故責(zé)任判定
（一）雙方過(guò)失情況
1.“粵東莞貨0989”輪：事發(fā)前值班大副林某勇、負(fù)責(zé)駕駛值班人員王某康無(wú)證任職且未保持駕駛臺(tái)有效值班，違反了《配員規(guī)則》第4、5條和《值班規(guī)則》第11、12、21、25條規(guī)定。出港航行過(guò)程中瞭望疏忽、未充分判斷碰撞危險(xiǎn)并謹(jǐn)慎駕駛，違反《避碰規(guī)則》第5、7、8條規(guī)定。
2.“浙甬工浚905”輪：錨泊期間未遵守錨泊值班規(guī)定并保持連續(xù)瞭望，違反了《值班規(guī)則》第11、21、46條和《避碰規(guī)則》第5、34條規(guī)定。
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（二）責(zé)任判定
綜上，認(rèn)定本起事故屬雙方責(zé)任事故，“粵東莞貨0989”輪負(fù)事故主要責(zé)任，“浙甬工浚906”輪負(fù)事故次要責(zé)任?！盎洊|莞貨0989”輪值班水手王某康是事故主要責(zé)任人，實(shí)際船東盧某樂(lè)和公司法定代表人吳某貴是事故重要責(zé)任人；“浙甬工浚905”輪值班水手王某榮是事故次要責(zé)任人。
十、調(diào)查發(fā)現(xiàn)的其他問(wèn)題
“粵東莞貨0989”輪超航區(qū)航行。該輪本航次航經(jīng)水域?yàn)殚}浙沿海水域，超出其《船舶營(yíng)業(yè)運(yùn)輸證》許可其“從事廣東省內(nèi)河各港間普通貨船運(yùn)輸”的核定經(jīng)營(yíng)范圍，違反了《國(guó)內(nèi)水路運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)資質(zhì)管理規(guī)定》第4條規(guī)定。
十一、安全管理建議
MAIR 080205201601：東莞市某船務(wù)有限公司、寧波某疏浚工程有限公司要吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，將事故通報(bào)公司所屬船隊(duì)，加強(qiáng)公司所屬船舶的安全管理；加強(qiáng)船員安全知識(shí)教育和操作技能培訓(xùn)，確保嚴(yán)格遵守《1972年國(guó)際海上避碰規(guī)則》、《中華人民共和國(guó)海船船員值班規(guī)則》等法律法規(guī)規(guī)定。
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附件
粵東莞貨0989輪與浙甬工浚905輪碰撞事故示意圖（1）
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粵東莞貨0989輪與浙甬工浚905輪碰撞事故示意圖（2）

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