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有限空間作業(yè)中毒死亡事故

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“講述安全人自己的故事” – 《蛇口國際安全論壇事故系列匯編之一》
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案例 26： 有限空間作業(yè)中毒死亡事故
（本案例由中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)安全科學(xué)與工程系陳寧提供）
地 點(diǎn)：湖南 常德
發(fā)生日期：2015 年8 月28 日
事故概述：
8 月28 日10 時(shí)左右，某紙業(yè)有限責(zé)任公司廠房廢紙制漿車間在停產(chǎn)后恢復(fù)生產(chǎn)的過
程中，其1#漿池發(fā)生中毒窒息死亡事故。
該企業(yè)在停產(chǎn)休息2 月之后，于28 日上午組織員工對生產(chǎn)設(shè)施進(jìn)行清理、清洗及檢修
維護(hù)。9 點(diǎn)多，數(shù)名工人發(fā)現(xiàn)1#漿池內(nèi)有停產(chǎn)時(shí)掉入的屋頂舊木板，遂即由工人鄧某扶梯
子，熊某沿池壁下行準(zhǔn)備清理，此過程中熊某暈倒跌入池內(nèi)并失去行動能力，鄧某見狀便
伸手施救，試圖拽起掉入池內(nèi)的熊某并一并掉入池內(nèi)。此時(shí)，漿池區(qū)下方的制漿工劉某急
忙大聲呼救四周工人，車間內(nèi)的進(jìn)行叉車裝卸作業(yè)的李某、陳某及其他5 名工友立即跑過
來，爬進(jìn)漿池準(zhǔn)備施救，也相繼倒入池中。機(jī)修工任志平以為事故源于電擊，即快速跑去
總開關(guān)處斷電。這時(shí)，廠內(nèi)其他人員均趕到現(xiàn)場，但因情況不明且傷亡已經(jīng)過大不敢施救
而立即報(bào)警。
10 時(shí)58 分，縣消防大隊(duì)接到報(bào)警趕赴現(xiàn)場救援，先后救出9 人，并送往縣人民醫(yī)院
進(jìn)行搶救。13 時(shí)左右，熊某、鄧某等7 人先后經(jīng)醫(yī)院判明死亡，31 日18 時(shí)05 分，陳友良
經(jīng)醫(yī)院判明死亡。
實(shí)際后果：造成8 人死亡1 人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失399.3 萬元。
事故直接原因：
? 硫化氫中毒。該造紙廠房以葦渣、廢舊紙箱為主要原材料，同時(shí)使用了一部分廢棄
煙花包裝箱，紙漿料中存在硫元素，具備產(chǎn)生硫化氫氣體的基礎(chǔ)條件。停產(chǎn)休息期
為夏季高溫季節(jié)，事故池中廢紙漿液已經(jīng)存放50 余天，發(fā)酵后產(chǎn)生硫化氫氣體。
? 窒息。事故池發(fā)酵產(chǎn)生沼氣環(huán)境，生成大量甲烷和二氧化碳等有毒有害氣體；該事
故池內(nèi)部空間結(jié)構(gòu)為有限空間，甲烷充斥其間不能逸散，且大量密度大于空氣的氣
體（如二氧化碳等）沉積池底，導(dǎo)致氧含量嚴(yán)重不足，形成窒息環(huán)境。
? 違章作業(yè)。進(jìn)入有限空間作業(yè)違反了《有限空間安全作業(yè)五條規(guī)定》（國家安全監(jiān)
管總局令第69 號）中“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”的規(guī)定。
事故間接原因：
? 企業(yè)安全文化建設(shè)缺失：企業(yè)有限空間作業(yè)管理規(guī)定不到位，未編制落實(shí)安全操作
規(guī)程，恢復(fù)生產(chǎn)未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估與隱患排查，未對員工進(jìn)行相應(yīng)的安全教育培訓(xùn)，
“講述安全人自己的故事” – 《蛇口國際安全論壇事故系列匯編之一》
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主體責(zé)任未落實(shí)，安全文化建設(shè)嚴(yán)重缺失。
? 員工安全意識淡薄：員工對有限空間作業(yè)危險(xiǎn)性缺乏常識認(rèn)知和基本自我保護(hù)能力，
安全意識淡薄。作業(yè)前沒有進(jìn)行危險(xiǎn)有害因素辨識，未對現(xiàn)場有毒有害氣體進(jìn)行監(jiān)
測；未采取有效的個(gè)體防護(hù)措施。
? 應(yīng)急救援措施不當(dāng)：發(fā)生作業(yè)人員中毒窒息后，在場人員未及時(shí)報(bào)警，未分析分辨
事故原因，在未配備防毒面具、安全繩索等應(yīng)急裝備和器材情況下盲目施救，導(dǎo)致
事故人員傷亡擴(kuò)大。
? 監(jiān)管責(zé)任未落實(shí)：職能部門安全監(jiān)管不到位，項(xiàng)目設(shè)計(jì)、施工和投入生產(chǎn)等環(huán)節(jié)為
有效把關(guān)。如：根據(jù)造紙行業(yè)作業(yè)安全規(guī)定，長時(shí)間停產(chǎn)時(shí)應(yīng)將紙漿池放空，并將
紙漿池清洗干凈，防止產(chǎn)生有毒氣體。
事故啟發(fā)：
? 杜絕此類事故的再生需要全民安全意識、安全認(rèn)知水平的提高。從企業(yè)來說，有限
空間作業(yè)單位應(yīng)加強(qiáng)對員工的教育培訓(xùn)，使其了解硫化氫、一氧化碳等有毒有害氣
體的危害性和特點(diǎn)，掌握自救互救知識，避免盲目施救；從員工個(gè)人來看，應(yīng)具備
基本的自我保護(hù)意識，不再是基于本能的反應(yīng)，而是進(jìn)階到自主管理、協(xié)調(diào)互助，
從而規(guī)范關(guān)鍵行為。
? 應(yīng)嚴(yán)格遵循《有限空間作業(yè)安全技術(shù)規(guī)程》(DB33/ 707-2008)、《有限空間安全作
業(yè)五條規(guī)定》等相關(guān)規(guī)定，使員工熟悉作業(yè)程序。
? 根據(jù)行業(yè)特點(diǎn)配備必要應(yīng)急裝備，加強(qiáng)監(jiān)測檢測，編制應(yīng)急預(yù)案，進(jìn)行應(yīng)急演練，
提高應(yīng)急能力。
? 落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任和職能部門的監(jiān)管責(zé)任。
事發(fā)現(xiàn)場的圖：
圖1 事故池現(xiàn)場圖
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圖2 事故池所在制漿車間

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