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燈塔市東方白云灰有限公司“12·25”一般窒息事故調(diào)查報(bào)告

文檔來源：遼陽市應(yīng)急管理局		點(diǎn) 擊數(shù)：	更新時(shí)間： 2026年02月04日
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燈塔市東方白云灰有限公司 “12?25”一般窒息事故調(diào)查報(bào)告

燈塔市東方白云灰有限公司 “12?25”
一般窒息事故調(diào)查組
2025年2月 
目錄
一、事故基本情況	2
（一）事故發(fā)生單位情況	2
（二）事故發(fā)生單位安全管理情況	2
（三）事故發(fā)生經(jīng)過	2
(四)人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況	3
二、事故應(yīng)急處置及評估情況	4
（一）事故施救及處置情況	4
（二）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況	4
（三）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況	5
（四）事故應(yīng)急處置評估	5
（五）事故原因分析	6
（六）有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題	7
（七）對有關(guān)責(zé)任人員和有關(guān)責(zé)任單位的處理建議	7
（八）事故主要教訓(xùn)	9
（九）事故整改和防范措施	10

燈塔市東方白云灰有限公司 “12?25”
一般窒息事故調(diào)查報(bào)告

2024年12月25日23時(shí)左右，燈塔市東方白云灰有限公司發(fā)生一起窒息事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約200萬元。
事故發(fā)生后，按照《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）、《遼寧省安全生產(chǎn)條例》規(guī)定，受燈塔市政府委托，由市應(yīng)急管理局、市公安局、市總工會、市紀(jì)委監(jiān)委、西大窯鎮(zhèn)政府組成了燈塔市東方白云灰有限公司 “12?25”一般窒息事故調(diào)查組（以下簡稱調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作。
在該起事故調(diào)查中，調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、詢問相關(guān)人員等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對相關(guān)責(zé)任人員的處理建議和事故防范措施。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，燈塔市東方白云灰有限公司 “12?25”一般窒息事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。現(xiàn)將事故調(diào)查處理情況報(bào)告如下：
一、事故基本情況
（一）事故發(fā)生單位情況
燈塔市東方白云灰有限公司
公司類型：有限責(zé)任公司  法定代表人：張金才
統(tǒng)一社會信用代碼：91211022740764321Q
經(jīng)營范圍：生產(chǎn)白灰、碎石；建筑石料用灰?guī)r開采。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。
（二）事故發(fā)生單位安全管理情況
公司各項(xiàng)制度基本齊全，已建立了公司全員安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，定期組織員工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，制定了安全生產(chǎn)投入計(jì)劃并實(shí)施，進(jìn)行了風(fēng)險(xiǎn)源辨識并定期進(jìn)行隱患排查與治理，制定了生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案并定期組織應(yīng)急演練。
（三）事故發(fā)生經(jīng)過
2024年12月25日18時(shí)，劃料工鐘玉德（死者）和楊秀偉上崗，檢查設(shè)備，大概半小時(shí)后啟動設(shè)備開始生產(chǎn)作業(yè)。鐘玉德安排兩人輪換休息，一小時(shí)左右換崗，在崗人員負(fù)責(zé)觀察料口下料情況，在下料緩慢或不下料的情況下對料口進(jìn)行疏通，疏通時(shí)需設(shè)立警戒線，防止意外發(fā)生，休息人員在料倉東側(cè)房屋內(nèi)休息。期間貨車將石料卸在料倉口處，鏟車將料倉外剩余石料推進(jìn)料倉內(nèi)。
22時(shí)30分左右楊秀偉與鐘玉德?lián)Q班，鐘玉德上崗，楊秀偉去休息，約10分鐘后，楊秀偉去衛(wèi)生間看見鐘玉德在料倉的石料上面拿著撓耙干活。 23時(shí)左右，楊秀偉去衛(wèi)生間回來想找鐘玉德?lián)Q崗，看見料倉內(nèi)石料已經(jīng)堆滿，未看見鐘玉德，在房屋內(nèi)也未看見鐘玉德，楊秀偉開始在料倉附近尋找，也未找到鐘玉德，于是給廠長王俊強(qiáng)打電話，告知鐘玉德不見了。王俊強(qiáng)到現(xiàn)場后將現(xiàn)場設(shè)備停下并給鐘玉德打電話，隨后在料倉內(nèi)聽見電話鈴聲，于是帶領(lǐng)工人開始清理料倉內(nèi)石料，先用鉤機(jī)清理料倉上部石料，后由人工清理料倉底部石料，并將料倉底部鐵板切開一個(gè)開口，加快石料清理速度，23時(shí)30分左右在料倉底部料口處發(fā)現(xiàn)了被掩埋在石料中的鐘玉德，王俊偉帶領(lǐng)工人將鐘玉德抬到地面，隨后撥打120，30分鐘后120到達(dá)現(xiàn)場，確認(rèn)鐘玉德已經(jīng)死亡。
(四)人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
1.人員傷亡情況
該事故造成1人死亡，死者：鐘玉德，系東方白云灰有限公司劃料工，身份證號：211022196102031031，戶籍住址：遼寧省燈塔市西大窯鎮(zhèn)上缸窯村256號 。             
2.直接經(jīng)濟(jì)損失情況
該事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失約170萬元，含事故死亡賠償金（含一次性死亡賠償金、喪葬補(bǔ)助和親屬供養(yǎng)費(fèi)用）、處罰金及其他損失。
二、事故應(yīng)急處置及評估情況
（一）事故施救及處置情況
在發(fā)現(xiàn)劃料工鐘玉德失蹤后，東方白云灰有限公司立即組織現(xiàn)場員工在廠區(qū)內(nèi)尋找，之后在料倉內(nèi)發(fā)現(xiàn)死者，通過機(jī)械和人工清理料倉內(nèi)石料，將鐘玉德救出，待120到達(dá)現(xiàn)場后確認(rèn)鐘玉德已經(jīng)死亡。
（二）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況
12月25日23時(shí)，楊秀偉報(bào)告王俊強(qiáng)發(fā)現(xiàn)鐘玉德失蹤；
12月25日23時(shí)30分，王俊強(qiáng)報(bào)告企業(yè)主要負(fù)責(zé)人張金昌，發(fā)現(xiàn)鐘玉德被掩埋在料倉內(nèi)。
12月26日8時(shí)50分，張金昌報(bào)告燈塔市應(yīng)急管理局，在燈塔市西大窯鎮(zhèn)上缸窯村東方白云灰有限公司于12月25日23時(shí)左右發(fā)生一起生產(chǎn)安全事故，因事故發(fā)生時(shí)間較晚，擔(dān)心應(yīng)急管理局無人，所以等26日上班后報(bào)告，企業(yè)存在遲報(bào)行為。
12月26日9時(shí)，燈塔市應(yīng)急管理局將事故發(fā)生情況分別向燈塔市委、市政府、遼陽市應(yīng)急管理局進(jìn)行了報(bào)告。燈塔市委、市政府高度重視，立即成立事故調(diào)查組，展開事故調(diào)查工作。
（三）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況
 120確認(rèn)鐘玉德已經(jīng)死亡后，立即與家屬取得聯(lián)系，待家屬到達(dá)現(xiàn)場后將尸體送到殯儀館，并與積極其家屬溝通善后事宜，家屬情緒穩(wěn)定，未造成不良社會影響。
（四）事故應(yīng)急處置評估
燈塔市人民政府接到報(bào)告后組織市應(yīng)急局、市公安局、市總工會、西大窯鎮(zhèn)政府等部門相關(guān)人員立即開展事故調(diào)查，責(zé)成燈塔市東方白云灰有限公司立即停止發(fā)生事故的生產(chǎn)線作業(yè)。企業(yè)、政府采取聯(lián)動措施迅速及時(shí)，避免事態(tài)進(jìn)一步擴(kuò)大。
（五）事故原因分析    
1、直接原因
劃料工鐘玉德，安全意識薄弱，未嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程，未執(zhí)行兩人同時(shí)在崗的規(guī)定，清理料倉時(shí)未按照要求設(shè)置警戒線，違規(guī)進(jìn)入料倉內(nèi)作業(yè)是造成這起事故的直接原因。
2、間接原因
燈塔市東方白云灰有限公司對規(guī)章制度落實(shí)不到位，安全管理人員履職不認(rèn)真，對工作人員安全培訓(xùn)、教育、督查、檢查不到位，作業(yè)現(xiàn)場管理不規(guī)范，是造成這起事故的間接原因。
3、事故相關(guān)檢驗(yàn)檢測和鑒定情況
根據(jù)遼陽襄平法醫(yī)司法鑒定所司法鑒定意見書（遼襄鑒[2025]病理檢鑒字第1號）出具鑒定意見，鐘玉德（死者）系因呼吸舒展功能受限，至窒息而死亡。
4、其他可能因素排除
“12?25”事故調(diào)查組通過對事故現(xiàn)場勘查、詢問相關(guān)當(dāng)事人、公安局偵查等分析，排除刑事案件、突發(fā)災(zāi)害因素等影響。
（六）有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題
燈塔市東方白云灰有限公司對規(guī)章制度落實(shí)不到位,對員工安全作業(yè)行為督促檢查不到位，未及時(shí)消除事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。
（七）對有關(guān)責(zé)任人員和有關(guān)責(zé)任單位的處理建議
1、鐘玉德，男，群眾，東方白云灰有限公司劃料工。安全意識淡薄，未認(rèn)真辨識作業(yè)現(xiàn)場安全風(fēng)險(xiǎn)，未嚴(yán)格執(zhí)行劃料工操作規(guī)程是造成這起事故的直接原因。因其在事故中已經(jīng)死亡，故不再追究其責(zé)任。
2、燈塔市東方白云灰有限公司，對規(guī)章制度落實(shí)不到位，對員工安全操作行為督促檢查不到位，未及時(shí)消除事故隱患，作業(yè)現(xiàn)場管理不規(guī)范，對事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十四條第一款 規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項(xiàng) 和《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第十四條第二項(xiàng) 的規(guī)定，建議應(yīng)急管理部門給予其處人民幣51萬元罰款的行政處罰。
3、張金昌，男，群眾，東方白云灰有限公司股東、實(shí)際控制人，負(fù)責(zé)公司的全面工作。未能有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，未及時(shí)報(bào)告生產(chǎn)安全事故，對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）、（七）項(xiàng) 規(guī)定，建議應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十條第（二）項(xiàng) 和《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第十一條 規(guī)定，給予其處上一年年收入61%罰款的行政處罰。
4、王俊強(qiáng)，男，群眾，東方白云灰有限公司廠長，負(fù)責(zé)項(xiàng)白灰廠的生產(chǎn)和安全管理工作。作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)督檢查不到位，未制止和糾正違反勞動規(guī)程的行為；未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（五）、（六）項(xiàng) 規(guī)定，建議應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條 和《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第二十條第一項(xiàng) 規(guī)定，暫停其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格3個(gè)月，并處上一年年收入20%罰款的行政處罰。
 （八）事故主要教訓(xùn)
1、全市制造業(yè)企業(yè)要對此次事故進(jìn)行深刻反思，舉一反三，查找本單位存在的問題和隱患，切實(shí)加強(qiáng)對企業(yè)的安全管理，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，全面落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和政策規(guī)定，全面加強(qiáng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程的制定和落實(shí)，進(jìn)一步健全安全生產(chǎn)體制機(jī)制。各企業(yè)要全面加強(qiáng)對員工的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，采取務(wù)實(shí)的舉措，保證員工的安全知識、應(yīng)急處置、操作規(guī)程、企業(yè)的規(guī)章制度等知識入心入腦，并轉(zhuǎn)變?yōu)閱T工自覺行動，切實(shí)提高全員安全意識。各企業(yè)要加強(qiáng)安全生產(chǎn)投入等保障能力建設(shè)，全面提升安全生產(chǎn)技術(shù)和裝備水平，不斷提升企業(yè)的安全生產(chǎn)管理水平，堅(jiān)決守住安全紅線，避免各類事故發(fā)生。
2、各行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管部門，要認(rèn)真總結(jié)此次事故的教訓(xùn)，發(fā)揮好“一廠出事故，萬廠受教育”的作用，嚴(yán)格落實(shí)“三管三必須”，扛起對企業(yè)的安全監(jiān)管責(zé)任，同時(shí)要加強(qiáng)對企業(yè)安全生產(chǎn)的指導(dǎo)和服務(wù)，為企業(yè)加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作、改進(jìn)安全生產(chǎn)管理技術(shù)和設(shè)備提供保障和幫助，全面提升整個(gè)行業(yè)，乃至全市企業(yè)的安全生產(chǎn)能力，堅(jiān)持安全第一，生命至上，統(tǒng)籌發(fā)展和安全，切實(shí)保障企業(yè)實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展，取得經(jīng)濟(jì)和社會效益雙豐收。
（九）事故整改和防范措施
1、燈塔市東方白云灰有限公司要認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)企業(yè)主體責(zé)任，針對事故暴露出的問題開展全面整治，進(jìn)一步加強(qiáng)對從業(yè)人員的教育培訓(xùn)，切實(shí)提高從業(yè)人員安全意識，增強(qiáng)從業(yè)人員的自我保護(hù)意識、危險(xiǎn)辨識和防范事故的能力。
2、燈塔市東方白云灰有限公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，認(rèn)真貫徹落實(shí)“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的安全生產(chǎn)方針，嚴(yán)格落實(shí)各崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全技術(shù)操作規(guī)程、安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加強(qiáng)對作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)督檢查，杜絕“三違”行為，全面加強(qiáng)隱患排查治理，及時(shí)消除事故隱患，確保企業(yè)生產(chǎn)安全。
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“12?25”一般窒息事故調(diào)查組
2025年2月24日

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