2023年7月22日18時許,銅梁區(qū)東城街道辦事處安全村8隊轄區(qū)，由重慶賢坤建筑勞務有限公司承包的路基土石方工程項目工地，發(fā)生一起推土機后溜致人死亡的一般車輛傷害事故，直接經(jīng)濟損失130萬元。

事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等法律法規(guī)要求及區(qū)政府授權（銅府〔2020〕167號），決定成立由區(qū)應急管理局牽頭，區(qū)公安局、區(qū)總工會、區(qū)交通局、區(qū)東城街道辦事處等單位組成，并邀請區(qū)人民檢察院、區(qū)紀委監(jiān)委參加的重慶賢坤建筑勞務有限公司“7·22”一般車輛傷害事故調查組（以下簡稱調查組），開展事故調查工作。調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調查取證、綜合分析和技術論證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人及責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關情況報告如下：

一、事故單位基本情況

重慶賢坤建筑勞務有限公司，成立于2019年3月23日，統(tǒng)一社會信用代碼91500107MA60BXUL0C，公司類型為有限責任公司，注冊資本壹仟萬元整，住所：重慶市九龍坡區(qū)火炬大道，法定代表人夏于琴。公司主要經(jīng)營范圍：建筑勞務分包（須經(jīng)審批的經(jīng)營項目，取得審批后方可從事經(jīng)營），園林綠化工程設計（須經(jīng)審批的經(jīng)營項目，取得審批后方可從事經(jīng)營）、施工，園林綠化養(yǎng)護，土石方工程、房屋建筑工程、室內外裝飾工程、防水防腐保溫工程、模板腳架工程、隧道工程、橋梁工程、港口工程、鐵路工程、公路工程、環(huán)保工程、通訊工程、市政工程施工（以上項目須經(jīng)審批的經(jīng)營項目，取得審批后方可從事經(jīng)營），工程造價咨詢，工程項目管理，市政設施維護，護欄、標牌、標識設計、制作、安裝，水電安裝，建設設備租賃（依法須經(jīng)批準的經(jīng)營項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。該公司于2019年7月12日取得重慶市高新技術產業(yè)開發(fā)區(qū)管理委員會建設管理局頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質證書》，證書編號D350152375，資質類別及等級：施工勞務不分等級；模板腳手架專業(yè)承包不分等級。該證有效期至2024年7月11日。該公司于2022年8月25日取得重慶市住房和城鄉(xiāng)建設委員會頒發(fā)的《安全生產許可證》，證件編號：（渝）JZ安許可證字〔2019〕012687-01；該證有效期至2024年8月24日。

二、事故經(jīng)過及救援過程

2023年7月22日13時30分許，重慶賢坤建筑勞務有限公司施工員朱渝和壓路機操作工陳仕海、推土機操作工張循軼等在該公司承包的路基土石方項目工地作業(yè)。張循軼操作推土機在項目工地涵洞上方地面平整路基面，陳仕海操作壓路機在涵洞（露天）內壓實路基面，施工員朱渝在現(xiàn)場負責人員設備調配等工作。7月22日18時許，陳仕海在涵洞內工作已經(jīng)結束，駕駛壓路機從涵洞內工作面駛出，在經(jīng)過一段長15米左右，寬8米左右，坡度近30度上坡路段時，壓路機未能駛出上坡路段，陳仕海將壓路機熄停在上坡路段與涵洞平面路面結合處，打電話給張循軼請其開推土機去牽引一下，經(jīng)現(xiàn)場施工員朱渝同意后，陳仕海指揮倒車，張循軼即操作推土機倒車從斜坡路段往陳仕海壓路機?？课恢民偨?，距離壓路機約0.5米左右剎車停在上坡路段，陳仕海即進入兩車之間，準備去把壓路機上的鋼絲繩套到推土機插銷上面，張循軼操作的推土機突然發(fā)生后溜，將撤退不及的陳仕海擠壓到壓路機左前方保險杠和推土機之間。

施工員朱渝發(fā)現(xiàn)情況后，站在路基面邊沿上方大聲喊叫推土機駕駛員張循軼，命其立即將推土機駛離開，張循軼聽到后立即將推土機駛出并?？吭诼坊矫媛范?。此時，陳仕海被擠壓倒地后已無意識，張循軼立即撥打了120急救電話，朱渝向公司項目負責人周勝撥打電話報告了情況，18時30分許，120急救到達現(xiàn)場，對陳仕海進行了現(xiàn)場急救，陳仕海經(jīng)急救無效被宣布已當場死亡。

三、事故死者基本情況

死者陳仕海，男，身份證號：5102**********5432，漢族，現(xiàn)年59歲，生前戶籍所在地：重慶市銅梁區(qū)（區(qū)）少云鎮(zhèn)石梁村。2023年5月20入職重慶賢坤建筑勞務有限公司，從事壓路機操作工種，個人具有壓路機操作資質。與該公司簽訂有《建筑勞務人員用工合同》，公司為其購買有意外傷害保險。

四、事故的原因和性質

（一）直接原因。通過現(xiàn)場查勘和相關詢問筆錄，事故調查組認為：陳仕海違規(guī)使用鋼絲繩連接推土機和壓路機牽引上坡道，并將自己置身于推土機與壓路機之間作業(yè)，安全意識不強，被后溜的推土機擠壓，是導致此次事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因。經(jīng)調查，事故企業(yè)未教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位制定的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。該單位《機械安全操作規(guī)程》中規(guī)定：推土機牽引重物時，應設專人指揮，危險區(qū)域內不得有人，在坡道上牽引時應用牽引桿連接。此次事故發(fā)生時，該施工作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)并制止工人違章作業(yè)行為，是導致此次事故發(fā)生的間接原因。

（三）事故性質。經(jīng)調查組認真調查及綜合分析認定，重慶賢坤建筑勞務有限公司“7.22”車輛傷害事故是一起一般生產安全責任事故。

五、行業(yè)主管部門及屬地監(jiān)管單位履職情況

（一）銅梁區(qū)交通局

該局交通工程質量安全事務中心承擔全區(qū)交通建設質量安全管理，資質審查，交通工程驗收評比，質量安全有關培訓，交通工程信用評價，協(xié)助交通工程事故調查等職能職責。近三年來該單位均制定有交通在建工程項目安全生產監(jiān)督檢查計劃，并報經(jīng)區(qū)交通局批復同意；制定有高鐵、高速公路項目建設安全生產專項檢查方案。全區(qū)目前共有46個區(qū)級交通工程在建項目，另有兩條高速公路建設項目，一條高鐵建設項目，截至目前所有在建交通工程項目已完成全覆蓋安全檢查，共檢查出安全隱患104個，已全部完成整改閉合，檢查記錄臺賬清晰；該單位于2023年4月19日組織專家分2個組共10名執(zhí)法人員對事故工程項目工地進行了質量安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全隱患7個，下達了限期整改指令，并于2023年5月5日復查整改驗收合格。調查中未發(fā)現(xiàn)銅梁區(qū)交通局行業(yè)（屬地）監(jiān)督管理中有履職不到位的情況。

（二）銅梁區(qū)東城街道辦事處

該單位近三年均制定有年度安全監(jiān)督檢查計劃，2023年度轄區(qū)在建項目工地共二十余處，辦事處規(guī)劃建設管理環(huán)保辦負責建設項目的日常監(jiān)督檢查，辦事處主要負責人及分管領導按照年度安全監(jiān)督檢查計劃均參與了轄區(qū)在建設項目的安全檢查工作，制定有安全檢查工作方案，安全檢查記錄臺賬清晰。調查中未發(fā)現(xiàn)銅梁區(qū)東城街道辦事處屬地監(jiān)督管理中有履職不到位的情況。

六、對事故責任單位及有關責任人員的處理建議

（一）對事故責任單位的處理建議

重慶賢坤建筑勞務有限公司。經(jīng)查，該公司建立有安全管理制度，配備有專職安全管理人員，建立有日、周、月安全檢查記錄臺賬，制定有應急救援預案并進行過應急救援演練，對崗位作業(yè)人員進行了風險崗位安全技術交底和安全教育培訓，辦理了全部員工的工傷保險，制定有《機械安全操作規(guī)程》。事故發(fā)生時該公司項目負責人和專職安全管理員均不在現(xiàn)場，只有一名施工員在現(xiàn)場履行施工員管理職責，安全管理不到位，未能督促作業(yè)人員嚴格執(zhí)行公司制定的《機械安全操作規(guī)程》，未能及時發(fā)現(xiàn)和制止作業(yè)人員違反公司操作規(guī)程的違章作業(yè)行為，未能及時消除事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款中“生產經(jīng)營單位應當建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患”和第四十四條第一款中“生產經(jīng)營單位應當教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程”的規(guī)定。重慶賢坤建筑勞務有限公司對本次事故的發(fā)生負有責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第（一）項“發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款”的規(guī)定，建議由區(qū)應急局對其實施行政處罰。

（二）對事故有關責任人的處理建議

1.夏于琴，女、49歲，身份證號5123**********8161，戶籍所在地重慶市涪陵區(qū)雙寶路，重慶賢坤建筑勞務有限公司法定代表人，對公司安全管理負總責，事故發(fā)生時在外省出差，于2023年7月23日到達銅梁處理事故善后事宜。其公司任命的銅梁項目工程代理人和安全生產管理人員事發(fā)時都因故不在現(xiàn)場，施工項目工地現(xiàn)場安全管理存在漏洞，未發(fā)現(xiàn)和制止作業(yè)人員違反本單位的安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程的行為，違反《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第五項“組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患”之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項“發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款”規(guī)定，建議由區(qū)應急局對其實施行政處罰。

2.周勝，男、50歲、身份證號5102**********0816，戶籍所在地重慶市長壽區(qū)文苑大道，2021年12月8日被重慶賢坤建筑工程有限公司授權委托負責銅梁區(qū)項目《路基土石方工程專業(yè)作業(yè)分包》代理人，其職責包括但不限于工程現(xiàn)場管理、人員管理、工程質量、安全進度、驗工計價等，有效期至合同工程竣工結算結束。事故發(fā)生時周勝在公司駐銅梁區(qū)項目部處理其他事務，專職安全管理員朱小剛已請假回家，未安排其他安全管理員負責施工現(xiàn)場安全管理，只有施工員在現(xiàn)場履職，施工現(xiàn)場安全管理存在漏洞，未有效落實崗位安全責任，未有效制止作業(yè)人員違反規(guī)章制度和操作規(guī)程的行為。違反《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第（六）項“制止和糾正違章指揮、強令冒險作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為”之規(guī)定。依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十六條“生產經(jīng)營單位的其他負責人和安全生產管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產管理職責的，責令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款；導致發(fā)生生產安全事故的，暫停或者吊銷其與安全生產有關的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款”的規(guī)定。事故發(fā)生后周勝接到報告立即到達現(xiàn)場組織救治傷者，積極處理事故善后事宜，賠償及時到位，事故未造成不良社會影響，建議由區(qū)應急局對其實施行政處罰。

3.朱渝，男，50歲，身份證號5102**********4916，戶籍所在地重慶市長壽區(qū)紅土地村。2023年5月28日入職重慶賢坤建筑勞務有限公司，任銅梁工程項目施工員，其主要職責是負責施工現(xiàn)場的協(xié)調、對作業(yè)人員工作進行安排，協(xié)助安全員對施工現(xiàn)場進行安全管理。事故發(fā)生時在現(xiàn)場，事故發(fā)生后立即組織現(xiàn)場救援并向公司項目負責人報告事故情況，其現(xiàn)場安全管理存在的問題，建議由其公司按內部規(guī)章制度進行處理。

4.張循軼，男，34歲，身份證號5002**********7116，戶籍所在地重慶市長壽區(qū)長壽鎮(zhèn)，于2022年12月入職重慶賢坤建筑勞務有限公司從事推土機操作，個人具有推土機操作資質。事故發(fā)生前受壓路機駕駛員請求并經(jīng)施工員同意操作推土機倒車下坡，在松軟坡道倒車過程致推土機發(fā)生后溜，將站在兩車之間指揮倒車的陳仕海擠壓并致其死亡，經(jīng)查其并無主觀故意及操作不當?shù)男袨椋ㄗh由其公司按內部管理制度處理。

5.陳仕海，重慶賢坤建筑勞務有限公司壓路機操作工，事發(fā)時違規(guī)使用鋼絲繩連接推土機和壓路機牽引上坡道，并將自己置身于推土機與壓路機之間作業(yè)，安全意識不強，被后溜的推土機擠壓致死，鑒于其已在事故中死亡，建議免于責任追究。

七、防范措施和整改建議

（一）事故單位重慶賢坤建筑勞務有限公司要深刻反思事故教訓，嚴格落實企業(yè)安全生產主體責任，建立健全安全生產管理制度；要嚴格制定日、周、月安全檢查工作方案并組織實施，強化安全技術交底；加強安全教育培訓，嚴格把控從業(yè)人員資質關，督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，加強施工作業(yè)現(xiàn)場安全管理，加大監(jiān)控管理措施。

（二）區(qū)交通局和東城街道辦事處要進一步加強轄區(qū)內交通建設施工項目監(jiān)督管理力度，嚴格制定安全生產工作檢查方案，切實落實監(jiān)管職責，對交通工程建設項目施工作業(yè)現(xiàn)場管理跟班作業(yè)不到位、作業(yè)人員違反操作規(guī)程、安全設施缺失等行為加大查處力度；督促相關行業(yè)單位認真開展安全隱患排查；采取技術、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。